BAB IILEUS OBSTRUKSI MEKANIKPENDAHULUAN Ileusobstruksi mekanikadalahgangguanpasaseususatauperistalticususakibat adanyasumbatanbagi jalandistal isi usus. Ileusjugadidefinisikansebagai jenis obstruksi apapun, tetapi istilah ini umumnya telah berartiketidakmampuanisi menujuke distal terhadapkelainansementaradalammotilitas.Terdapat 2 jenis obstruksi :1.Ileus paralitik ( ileus adinamik ), dimana peristaltik usus dihambat sebagian akibat pengaruh toksin trauma yang mempengaruhi kontrol otonom pergerakan usus.2.bstruksi mekanik ( ileus dinamik ) dimana didapat obstruksi intralumen misalnya oleh strangulasi, in!aginasi atau sumbatan di dalam lumen usus."ada obstruksi halus dibedakan lagi obstruksi sederhana dari obstruksi stangulasi. bstruksi sederhana ialah obstruksi yang tidak disertai terjepitnya pembuluh darah. "ada strangulasi ada pembuluh darah yang terjepit sehingga terjadi iskemia yang akan berakhir dengan nekrosis atau gangren yangditandai dengan gejala umum berat yang disebabkan oleh toksin dari jaringan gangren. #adi strangulasi memperlihatkan kombinasi gejala obstruktif dan gejala sistemik akibat adanya toksin dan sepsis.$alam perkembangannya, saluran cerna hanya berupa suatu tabung sederhana dengan beberapa benjolan. "ada usia foetus bulan kedua dan ketiga usus tumbuh dengan cepat dan berada di dalam tali pusat.%sus halus mencakup duodenum, jejunum dan ileum, yang mencakup panjangusus yang terbentang dari pylorus sampai &al!a Ileocaecalis, ia bertanggungja'ab bagi sebagian besar panjang saluran pencernaan dan luas permukaanmukosanyayangluasmerupakantempat absorpsi bahanmakanan, airdanmineral yang memungkinkan pemeliharaan normal, pertumbuhan danperkembangan. ()*bagian atas usus halus setelah duodenum adalah yeyunum dan 60% bagian bawah disebut ileum.Usus halus diliputi olehmembranmukosayangterdiri dari vilus-vilus. Disetiapvilus terdapat perluasanotot polos lapisansubmukosayangberjalanlongitudinal sampai keujungvilus. Ujungbebas sel-sel epitel vilus dibagimenjadi mikrovili yanghalus yangmembentukbrushborder. Lapisanluarmembranmukosamengandungbanyakenzimyangberperandalamproses-proses penernaan yang diawali oleh kelenjar liur! lambung dan panreas.Usushalusmerupakantabungkomplekdanberlipat-lipat. "adaoranghiduppanjang usus halus sekitar #$ kaki. Usus ini mengisi bagian tengah dan bawahronggaabdomenujungproksimalnyabergaristengahsekitar %!&m! tetapisemakinkebawahlambat laungaris tengahnyaberkurangsampai menjadisekitar $!' m.Duodenumpanjangnyasekitar $'m! mulai dari pylorus sampai jejunum."emisahan duodenum dan jejunum ditandai oleh ligamentum ()*+(,!suatupitamuskulo-ibrosayangberorigopadaictusde+tradiafragmadekat hiatuseso-agus danberinsereiopadaperbatasanduedenumdanjejunum. .ejunumterletakdiregioabdominalismediasebelahkirisedangkanileumenderungterletak di regio abdominalis sebelah kanan./esenterium merupakan lipatan peritoneum yang lebar! menyerupai kipas yangmenggantung jejunum dan ileumdari dinding posterior abdomen ! danmemungkinkan usus bergerak dengan leluasa. /esenterium menyokongpembuluhdarahdanlim-e yangmensuplai usus. 0lirandarahkolalateralmelalui arade mesenterium dipinggir usus halus ukup banyak! ini yang antaralain menjamin penyembuhan luka. 1mentum mayus merupakan lapisan gandaperitoneumyangmenggantungdari kurvaturamayor lambungdanberjalanturun didepan visera abdomen seperti elemek. 1mentum biasanyamengandungbanyaklemakdankelenjar lim-eyangmembantumelindungirongga peritoneumterhadap in-eksi. 1mentumminus merupakan lipatanperitoneumyangterbentangdari kurvaturaminor lambungdanbagianatasduodenum! menuju ke hati! membentuk ligamentumhepatogastrikumdanligamentumhepatoduodenal. 2alahsatu-ungsi duodenumadalahmenegahpergerakan antara organ-organ yang berdekatan dengan mensekresi airanserosa yang berperanan sebagai pelumas.1tot yang meliputi usus halus mempunyai dua lapisan3 lapisan luar terdiri atasserabut-serabut longitudinal yang lebih tipis! dan lapisan dalam berupa serabut-serabut sirkular. "enataan demikian membantu gerakan peristaltik usus halus.Lapisan submukosa terdiri atas jaringan penyambung! sedangkan lapisanmukosa bagian dalam tebal! banyak mengandung pembuluh darah dan kelenjar.Perdarahan dan Persarafan/esenteriummengandungpembuluhdarah! pembuluhlim-e! kelenjar lim-edan sara- autonom. 0liran darah kolateral melalui arade mesenteriumdipinggir usus halus ukup banyak! ini yang antara lain menjaminpenyembuhan luka. 0rteria /esenterika 2uperior diabangkan dari aorta tepatdibawah0rteri 2eliaka. 0rteri ini memperdarahi seluruhusushaluskeualiduodenumyang diperdarahi oleh arteria gastroduodenalis dan abangnya0rteria "ankreatikoduodenalis 2uperior. Darah dikembalikan lewat 4ena/esenterika2uperior yangmenyatudenganvenalienalis membentuk4ena"orta.2elainituterdapat perdarahankolateral antara0rteri 5olika/ediasebagaiabangdari 0rteri /esentrika 2uperior dan0rteri 5olika 2inistra sebagaiabang 0rteri /esenterika +n-erior. 6ubungan kolateral ini terletak di pinggirkolon tranversus dan kolon desenden. Disamping ini terdapat hubungankolateral antara pangkal a. mesenterika superior dan pangkal 0rteri/esenterika +n-erior melalui lengkung pembuluh yang disebut 0rkus )iolan.Lengkung pembuluh kolateral ini menjadi vital bila timbul gangguanperdarahan melalui salah satu dari kedua arteri tersebut.Usus halus dipersara-i abang-abang kedua sara- otonom. )angsanganparasimpatis merangsang aktivitas sekresi dan pergerakan! sedangkanrangsangansimpatis menghambat pergerkanusus. 2erabut-serabut sensoriksistemsimpatismenghantarkannyeri! sedangkanserabut-serabut parsimpatismengatur re-leks usus. 2uplai sara- intrinsik! yang menimbulkan -ungsimotorik! berjalan melalui pleksus 0uerbah yang terletak dalamlapisanmuskularis! dan pleksus /eissner di lapisan submukosa.FisiologiUsushalusmempunyai dua-ungsi utama3 penernaandanabsorbsi bahan-bahannutrisidanair.2emuaaktivitaslainnyamengaturataumempermudahberlangsungnya proses ini. "roses penernaan dimulai dimulai dari mulutdanlambung oleh kerja ptialin! asam klorida! dan pepsin terhadap makanan yangmasuk. "roses dilanjutkan didalam duodenum terutama oleh kerja enzim-enzimpankreas yang mneghidrolisis karbohidrat! lemak! dan protein menjadi zat-zatyanglebihsederhana. 0danyabikarbonat dalamsekret pankreasmembantumenetralkan asamdan memberikan p6optimal untuk kerja enzim-enzim.2ekresi empedu dari hati membantu proses penernaan dengan mengemulsikanlemaksehingga memberikanpermukaanyanglebihluas bagi kerja lipasepankreas."roses penernaan disempurnakan oleh sejumlah enzimdalamgetah usus7sukus enterikus8. 9anyak diantara enzim-enzim ini terdapat pada brush bordervili dan menernakan zat-zat makanan sambil diabsorbsi. Dua hormon pentingdalampengaturanpenernaanusushalus. Lemak! yangbersentuhandenganmukosa duodenum menyebabkan kontraksi kandung empedu yang diperantaraiolehkerja kolesistokinin. 6asil-hasil penernaanproteintaklengkapyangbersentuhandenganmukosaduodenummerangsangsekresi getahpankreasyang kaya akan enzim: hal ini diperantarai oleh kerja pankreozim.0bsorbsi adalah pemindahan hasil-hasil akhir penernaan karbohidrat! lemak!dan protein 7gula sederhana! asam-asam lemak dan asam-asam amino8 melaluididning usus ke sirkulasi darah dan lim-e untuk digunakan oleh sel-sel tubuh.2elain itu air! elektrolit dan vitamin juga diabsorbsi. 9esi dan kalsium sebagianbesar diabsorbsi di dalamduodenum! asam-olat danvitamin-vitaminjugadiabsorbsi didalamduodenum.0bsorbsi gula! asam-asamamino! danlemaksebagian besar diselesaikan menjelang kimus menapai jejunum. 0bsorbsivitamin9#$berlangsungpadaileumterminal melalui mekanismetransporkhusus yang memerlukan -aktor intrinsik lambung."ertukarankeluarmasuknyaairanterjadi denganaradi-usi! osmosis! ataudibawah pengaruh tekanan hidrostatik. Dalam usus halus terdapat sekitar ; literair setiap hari! $ liter berasal dari makanan dan < liter dari hasil sekresi saluranerna! namun hanya #-$ liter yang diteruskan ke olon.=ontraksi usus dikoordinasikan oleh gelombang usus! suatu gelombangdepolarisasi otot polos yang bergerak menuju kaudal dari otot polos sirkulerduodenum. >rekuensigelombanglambatmenurundarisekitar#$?@menitdiyeyunum menjadi sekitar ; ?@menit di ileum. (erdapat $ jenis pergerakan yaitukonraksi segmental dan gelombang peristaltik yang diatur oleh sara- otonom.=ontraksi segmental merupakankontraksi yangber-ungsi mendorongmajumundurnya kimus dan meningkatkan pajanannya ke permukaan mukosa.Etiologi1bstruksi ileus mekanik dapat disebabkan oleh 3-adhesi-hernia inkarserata-massa aing-tumor primer maupun metastase-lain-lain peradangan! divertikulum /ekel! invaginasi! volvulus! atau obstruksi makananAdhesi+leus karena adesi umumnya tidak disertai strangulasi. 0desi umumnya berasal dari rangsangan peritoneum akibat peritonitis setempat atau umum atau pasa operasi. 0desi dapat berupa perlengketan mungkin dalam bentuk tunggal maupun multiple! mungkin setempat maupun luas. 2ering juga ditemukan bentuk pita. "ada operasi! perlengketan dilepaskan dan pita dipotong agar pasase usus pulih kembali. 0desi yang kambuh mungkin akan menjadi masalahbesar.Hernia Inkaserata1bstruksi akibat hernia inkaserata pada anak dapat dikelola seara konservati-dengan posisi tidurTrendelenbur. .ika reduksi gaya berat ini tidak berhasildalam waktu & jam! harus diadakan herniotomi segera.!"l#ulus4olvulusadalahkeadaandimanaususterpuntir. 4olvulusdiusushalusagakjarang ditemukan. 2ebagai kausanya biasanya pita ongenital atau adesidikambinghitamkan! tetapi adaoperasi seringtidakditemukan. =ebanyakanvolvulus di dapat di bagianileumyangdiperdarahi oleha. ileosekalisdanmudah mengalami strangulasi. Aambaran kliniknya merupakan gambaran ileusobstruksi tinggi dengan atau tanpa gejala dan tanda strangulasi.Di#erti$ulu% Me$kel)egresi yang tidak sempurna pada duktus om-alomesenterikus7duktus vetelinus8 dapat meninggalkan bermaam-maamkelainan antara lain divertiulum /ekel. Divertiulum /ekelmerupakandivertikulumyangseringditemukandi usushalusdan berasal dari bagian intraabdomen duktus vitelinus.1bstruksi ini disebabkan olehinvaginasi danhernia internaakibat kelok usus dibelakang divertikulumdan pitanya keumbilius. Divertikulum/ekel sendiri tidak menunjukkantanda dan gejala. 9aru bila ada divertikulitistimbul keluhan dantanda yang mirip sekali dengan appendiitis akut walaupunletaknya dapat berbeda. "er-orasi disertai dengan peritonitisyang dapat meluas sampai peritonitis purulenta generalisatasama dengan kejadian pada appendiitis per-orata.Patofisiologi0da tiga jenis dasar obstruksi mekanis 3#.1bstruksi 2ederhana$.1bstruksi dengan 2trangulasi%.1bstruksi jenis gelung tertutupObstruksi Sederhana1bstruksi usus halus merupakan obstruksi saluran erna tinggi! artinya disertaidenganpengeluaranbanyakairandanelektrolit baikdi dalamlumenususmaupun oleh muntah. =eadaan umum akan memburuk dalam waktu singkat."ada anamnesis obstruksi letak tinggi sering dapat ditemukan penyebabmisalnya berupa adesi dalamperut karena pernah dioperasi atau terdapathernia. "adapemeriksaanditemukantandadangejalayangbergantungpadatahap perkembangan obstruksi.Gambaran klinikAejala umumberupa syok! oliguri! dan gangguan elektrolit. 2elanjutnyaditemukanmeteorismedankelebihanairandiusus. 6iperperistaltisberkalaberupa kolik yangdisertai mual danmuntah. =oliktersebut terlihat padainspeksi perut sebagai gerakanusus ataukejangusus! danpadaauskultasisewaktuserangankolik! hiperperistaltiskedengaranjelassebagaibunyinadatinggi 7metallicsound8. "enderitatampakgelisahdanmenggeliat sewaktukolik dan setelah satu atau dua kali de-ekasi.Bilai laboratorium pada awalnya normal! kemudian akan terjadihemokonsentrasi! leukositosis dan gangguan elekterolit.Obstruksi denan Stranulasi"ada strangulasi terdapat jepitanataulilitanyangmenyebabkangangguanperedarandarahsehingga terjadi iskemia! nekrosis ataugangren. Aangrenmenyebabkantanda toksis yangtejadi pada sepsis yaitutakhikardia! syoksepti! dengan leukositosis. 1bstruksi demikian menakup volvulus! pita lekat!hernia dan distensi. Disamping airan dan gas yang mendistensi lumen dalamobstruksi sederhana! dengan strangulasi ada juga gerakan darah dan plasma kedalam lumen dan dinding usus. "lasma bisa juga dieksudasi dari sisi dindingususkedalamavitasperitonealis. /ukosaususyangnormalnyabertindaksebagai sawar bagi penyerapan bakteri dan produk toksinnya! merupakanbagiandindingusus yangpalingsensiti- terhadapperubahanalirandarah.Denganstrangulasimemanjangtimbuliskemidansawarrusak. 9akteribisamasukmelalui dinding usus ke dalamavitas peritonealis. Disampingitukehilangan darah dan plasma maupun air ke dalamlumen usus epatmenimbulkan syok. .ika keadaan ini tidak dinilai seara dini dapatmenimbulkan kematian pasien.9ila dijumpai tanda-tanda strangulasi maka diperlukan tindakan operasi segerauntuk menegah terjadinya nekrosis usus.Obstruksi&enis 'elun Tertutu(1bstruksigelungtertutuptimbulapabilajalanmasukdanjalankeluarsuatugelung usus tersumbat. .enis obstruksi ini banyak menyimpan bahayadibandingkan kebanyakan obstruksi karena ia berlanjut dengan strangulasidengan epat sebelum terbukti tanda klinik dan obstruksi. "enyebab obstruksigelung tertutup menakup pita lekat melintasi suatu gelung usus! volvulus ataudistensi sederhana. "ada keadaan terakhir ini! sekresi ke dalam gelung tertutupdapat menyebabkan peningkatan epat tekanan instralmumen! yangmenyebabkan obstruksi aliran vena.0dhesi! hernia inkarserata! massa aing! volvulus! invaginasi!lain-lain 3 divertiulum /ekel! obstruksi makanan atauperadanganPemeriksaan PenunjangGambaran Laboratorium"adaawalperjalananobstruksiususmekaniksederhana! kadarlaboratoriumumumnya dalam batas normal. Dengan berlalunya waktu! lebih banyak airandisekuestrasi di dalamlumenusus dantimbul dehidra"emeriksaan6b@6tdapat memperlihatkanadanya hemokonsentrasi! peningkatan nitrogenureadarah 79UB8! berat jenis urin! disertai adanya penurunan kadar serum natriumklorida dan kaliumjuga mani-estasi lebih lanjut. 0nalisis gas darah danpemeriksaan elektrolit untuk menilai adanya gangguan keseimbangan elektrolitdan asam basa./untah hebat pada obstruksiproksimal 7di atas pylorus8! terjadi alkalosis danperlu dilakukan pengukuran bikarbonat serummaupun p6arteri. 6itungleukosit biasanyameningkat 7leukositosis8 sedangdalamobstruksi mekaniksederhana 7#'000 sampai $00008. Dalamobstruksi strangulate 7terutamadenganusus gangrenosa8! hitungleukosit sangat tinggi antara %0.000dan'0.000.

Pemeriksaan Radiologi>oto polos abdomen %posisi7posisiberdiri!C dudukdanlateral dekubitus8sangat membantu menentukan ada tidaknya sumbatan. "elebaran usus dengantanda-tandaair fluid le!eldan bagian distal kolon tidak terisi udaramenunjukkanadanyaobstruksi. (andayangseringterlihat dalamobstruksistrangulasiadalahDbiji kopiD 7o--e bean8 atau pseudotumor! tempat usus terisidarah terstrangulasi terlihat suatu massa pada -ilm abdomen."emeriksaan kontras kadang-kadang berman-aat dalam mendapatkan in-ormasi tentang obstruksi usus. Eang paling berman-aat adalah pemeriksaan dengan enema barium! yang dapat menentukan tempat dan kadang-kadang etiologi obstruksi olon"ada -oto rontgen ketika terjadi obstruksi pada usus! kedua airan dan udara7gas8 yang terkumpul didalam usus menunjukkan gambaran yang dinamakanFair fluid le!elsD.2elain itu dapat juga dilakukan pemeriksaan U2Aabdomen dan 5t-sanabdomen PenatalaksanaanDasarpengobatanobstruksiusus adalahkoreksi keseimbangan elektrolitdanairan 7in-us dengan larutan yang mengandung kalium! natrium! dan klorida8!menghilangkan peregangan dan muntah dengan intubasi dan dekompresi!memperbaiki peritonitis dan syok bila ada! dan menghilangkan obstruksi untukmemperbaiki kelangsungan dan -ungsi usus kembali normal.9ersama dengan intervensi bedah! penggantian kehilangan airan dan elektrolitkedalamlumenusus maupundekompresi traktus gastrointestinalis dengansondeyangditempatkanintralumen! merupakantujuanprimer terapi dalamobstruksi usus. Dekompresi pipa gastrointestinalis diindikasikanuntukduaalasan 37#8Untuk dekompresi lambung sehingga memperkeil kesempatan asprasi isiusus7$8/embatasimasuknyaudarayang ditelankedalamsaluranpenernaan!hingga mengurangi distensi usus yang bisa menyebabkan peningkatan tekananintralumen dan kemungkinan anaman vasular.Operasi1perasi dini setelah dekompresi dengan penggantian airan dan elektrolitdilakukanuntukmenegahkomplikasi sepsis sekunder terhadapstrangulataatau ruptur usus. 2ehingga obstruksi yang diurigai disertai dengan jenisstrangulasi atau gelung tertutup maupun jenis olon! mempunyai prioritasbedahtinggi. (indakanyangterlihat dalamterapi bedahnyamasukkedalambeberapa kategori.#.lisis pita lekat atau reposisi hernia$.pintas usus%.reseksi dengan anastomosisG.diversi stoma dengan atau tanpa reseksi"erawatan pasa operasi menakup airan dan elektrolit rumatan! antibiotik dandekompresi. "adaileusparalitikpasaoperasi dapat diberikansisapritdanmetoklorpramid yang berman-aat untuk gastroparesis. PrognosisBonstrangulasi obstruksi mempunyai suatu angka kematian sekitar $ %! banyak terjadi pada orang tua. 1bstruksi strangulata mempunyai tingkat kematian kira-kira & % jika operasi dilakukan dalam %6 jam setelah gejala timbul dan $ % jika operasi ditunda lebih dari %6 jam.IV.KLASIFIKASIKlasifkasi obstruksi usus berdasarkan :9-101 Kecepatan timbul (speed of onset) Akut, kronik, kronik dengan serangan akut1 etak sumbatan!bstruksi tinggi, bila mengenai usus "alus (dari gaster sampai ileum terminal)!bstruksi renda", bila mengenai usus besar (dari ileum terminal sampai anus)1 #ifat sumbatan#imple obstruction : sumbatan tanpa disertai gangguan aliran dara"#trangulated obstruction : sumbatan disertai gangguan aliran dara" se"ingga timbul nekrosis, gangren dan perforasi1 $tiologiKelainan dalam lumen, di dalam dinding dan di luar dinding ususV.ETIOLOGI!bstruksi usus "alus dapat disebabkan ole" :1,%,10,11&erlekatan usus atau ad"esi, dimana pita fbrosis dari 'aringan ikat men'epit usus()aringan parut karena ulkus, pembeda"an terda"ulu atau pen*akit +ro"n(,ernia inkarserata, usus ter'epit di dalam pintu "ernia-eoplasma(.ntususepsi(/ol0ulus(1enda asing, kumpulan cacing askaris1atu empedu *ang masuk ke usus melalui fstula kolesisenterik(&en*akit radang usus, striktur, fbrokistik dan "ematoma(!bstruksi 2sus 1esarKira-kira 134 obstruksi usus ter'adi di usus besar( !bstruksi dapat ter'adi di setiap bagian kolon tetapi paling sering di sigmoid(10&en*ebabn*a adala" :1,%,10,11Karsinoma(/ol0ulus(Kelainan di0ertikular (5i0ertikulum 6eckel), &en*akit ,irsc"sprung.n7amasi(8umor 'inak(.mpaksi fekal(VI.PATOGENESIS2sus di bagian distal kolaps, sementara bagian proksimal berdilatasi( 2sus *ang berdilatasi men*ebabkan penumpukan cairandan gas, distensi *ang men*eluru" men*ebabkan pembulu" dara" tertekan se"ingga suplai dara" berkurang (iskemik), dapat ter'adi perforasi( 5ilatasi dan dilatasi usus ole" karena obstruksi men*ebabkan peruba"an ekologi, kuman tumbu" berlebi"an se"ingga potensial untuk ter'adi translokasi kuman( 9angguan 0askularisasi men*ebabkan mortalitas *ang tinggi, air dan elektrolit dapat lolos dari tubu" karena munta"( 5apat ter'adi s*ok "ipo0olemik, absorbsi dari toksin pada usus *ang mengalami strangulasi(:,95inding usus "alus kuat dan tebal, karena itu tidak timbul distensi berlebi"an atau ruptur( 5inding usus besar tipis, se"ingga muda" distensi( 5inding sekum merupakan bagian kolon *ang paling tipis, karena itu dapat ter'adi ruptur bila terlalu tegang( 9e'ala dan tanda obstruksi usus "alus atau usus besar tergantung kompetensi 0al0ula 1au"ini( 1ila ter'adi insufsiensi katup, timbul re7uks dari kolon ke ileum terminal se"ingga ileum turut membesar(1&engaru" obstruksi kolon tidak se"ebat pengaru" pada obstruksi usus "alus karena pada obstruksi kolon, kecuali pada 0ol0ulus, "ampir tidak perna" ter'adi strangulasi( Kolon merupakan alat pen*impanan feses se"ingga secara relatif fungsi kolon sebagai alatpen*erap sedikit sekali( !le" karena itu ke"ilangan cairan dan elektrolit ber'alan lambat pada obstruksi kolon distal(1VII.MANIFESTASI KLINIS% !bstruksi seder"ana!bstruksi usus "alus merupakan obstruksi saluran cerna tinggi, artin*a disertai dengan pengeluaran ban*ak cairan dan elektrolit baik di dalam lumen usus bagian oral dari obstruksi, maupun ole" munta"( 9e'ala pen*umbatan usus meliputi n*eri kram pada perut, disertai kembung( &ada obstruksi usus "alus proksimal akan timbul ge'ala munta" *ang ban*ak, *ang 'arang men'adi munta" fekal ;alaupun obstruksi berlangsung lama( -*eri bisa berat dan menetap( -*eri abdomen sering dirasakan sebagai perasaan tidak enak di perut bagian atas( #emakin distal sumbatan, maka munta" *ang di"asilkan semakin fekulen(1,%,108anda 0ital normal pada ta"ap a;al, namun akan berlan'ut dengan de"idrasi akibat ke"ilangan cairan dan elektrolit( #u"u tubu" bisa normal sampai demam(5istensi abdomen dapat dapat minimal atau tidak ada pada obstruksi proksimal dan semakin 'elas pada sumbatan di daera" distal( 1ising usus *ang meningkat dan