PENGERTIAN IKTERUS NEONATORUM

Ikterus adalah warna kuning pada kulit, konjungtiva, dan mukosa akibat penumpukan

bilirubin, sedangkan hiperbilirubinemia adalah icterus dengan konsentrasi bilirubin serum

yang menjurus kea rah terjadinya kernicterus atau ensefalopati bilirubin bila kadar bilirubin

tidak dikendalikan.

Ada beberapa keadaan ikterus yang cenderung menjadi patologik :

Icterus yang terjadi 24 jam pertama setelah lahir

Peningkatan kadar bilirubin serum sebanyak 5 mg/dl atau lebih setiap 24 jam

Ikterus yang disertai berat lahir <2.000 gr, masa gestasi < 36 minggu, asfiksia,

hipoksia, sindrom gaeat nafas pada neonates, infeksi, trauma lahir pada kepala,

hipoglikemia, hiperkarbia, hiperosmilaritas darah, proses hemolisis (inkompatibilitas

darah, defisiensi G6PD atau sepsis), ikterus klinis yang menetap setelah bayi berusia>

8 tahun.

PENYEBAB IKTERUS NEONATORUM

Produksi bilirubin berlebihan

Gangguan pengambilan dan pengangkutan bilirubin dalam hepatosit : gagalnya proses

konjugasi dalam mikrosom hepar, gangguan dalam ekskresi, peningkatan reabsorpsi

dari saluran cerna

METABOLISME BILIRUBIN

Sebagian besar (70-80%) produksi bilirubin berasal dari eritrosit yang rusak. Heme

dikonversi menjadi bilirubin indirek (tak terkonjugasi). Kemudian berikatan dengan albumin

dibawa ke hepar. Di dalam hepar, dikonjugasikan oleh asam glukoronat pada reaksi yang

dikatalisasi oleh glukuronil transferase. Bilirubin direk (terkonjugasi) disekresikan ke traktus

bilier untuk diekskresikan melalui traktus gastrointestinal. Pada bayi baru lahiryang ususnya

bebas dari bakteri, pembentukan sterkobilin tidak terjadi. Sebagai gantinya, usus bayi banyak

mengansung beta glukuronidase yang menghidrolisis bilirubin glukoronid menjadi bilirubin

indirek dan akan direabsorpsi kembali melalui sirkulasi enterohepatik ke aliran darah.

MANIFESTASI KLINIS IKTERUS NEONATORUM

Pengamatan icterus paling baik dilakukan dengan cahaya sinar matahari. Bayi baru lahir

(BBL) tampak kuning apabila kadar bilirubin serumnya kira-kira 6 ,g/dl atau 100 mikro

mol/L (1 mg/dl = 17,1 mikro mol/L). Salah satu pemeriksaan derajat kuning pada BBL secara

klinis, sederhana, dan mudah adalah dengan penilaian menurut Kramer. Caranya dengan jari

telunjuk ditekankan pada tempat-tempat yang tulangnya menonjol seperti tulang hidung,

dada, lutut. Tempat yang ditekan akan tampak pucat atau kuning. Penilaian kadar bilirubin

pada masing-masing tempat tersebut disesuaikan dengan tabel yang telah  diperkirakan kadar

bilirubinnya.

Bahaya hiperbilirubinemia adalah kernikterus yaitu suatu kerusakan otak akibat perlengketan

bilirubin indirek pada otak terutama pada korpus striatum, thalamus, nucleus subtalamus

hipokampus, nucleus merah dan nucleus di dasar ventrikel IV. Secara klinis pada awalnya

tidak jelas, dapat berupa mata berputar, letargi, kejang, tak mau menghisap, malas minum,

tonus otot meningkat, leher kaku dan opistotonus. Bila berlanjut dapat terjadi spasme otak,

opistotonus, kejang, atetosis yang disertai ketegangan otot. Dapat ditemukan ketulian pada

nada tinggi, gangguan bicara dan retardasi mental

Derajat ikterus pada neonates menurut Kramer

Zona Bagian tubuh yang kuning Rata-rata serum bilirubin indirek (umol/L)

1

2

3

4

5

Kepala dan leher

Pusat-leher

Pusat-paha

Lengan+tungkai

Tangan+kaki

100

150

200

250

>250

 Penegakan diagnosis ikterus neonatorum berdasarkan waktu kejadiannya

Waktu Diagnosis banding

Hari ke 1 Penyakit hemolitik (bilirubin indirek) Inkompatibilitas darah (Rh, ABO) Sterositosis

Anemia hemolitik non sterositosis

Ikterus obstruktif (bilirubin direk)

Hepatits neonatal

Hari ke 2 sampai ke 5

Kuninag apada bayi premature

Kuning fisiologik

Sepsis

Darah ekstravaskular

Polisitemia

Sterositosis kongenital

Hari ke 5 sampai 10 Sepsis

Kuning karena ASI

Defisiensi G6PD

Hipotiroidisme

Galaktosemia

Obat -obatan

Hari ke 10 sampai lebih

Atresia biliaris

Hepatitis neonatal

Kista koledokus

Sepsis (terutama infeksi saluran kemih)

Stenosis pilorik

Pada bayi baru lahir dengan warna kekuningan fisiologis, tidak berbahaya

dan tidak diperlukan pengobatan khusus, kondisi tersebut akan hilang

dengan sendirinya. Prinsip pengobatan warna kekuningan pada bayi baru

lahir adalah menghilangkan penyebabnya.

Tujuan utama penatalaksanaan ikterus neonatal adalah untuk

mengendalikan agar kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang

dapat menimbulkan kernikterus/encefalopati biliaris, serta mengobati

penyebab langsung ikterus tersebut. Pengendalian bilirubin juga dapat

dilakukan dengan mengusahakan agar kunjugasi bilirubin dapat dilakukan

dengan megusahakan mempercepat proses konjugasi

Pemberian ASI (Air Susu Ibu)

Pada bayi yang kuning sebagian ibu-ibu menghentikan pemberian ASI.

Justru pemberian ASI tidak boleh dihentikan, bahkan harus ditingkatkan

(lebih kurang 10-12 kali sehari). Banyak minum ASI dapat membantu

menurunkan kadar bilirubin, karena bilirubin dapat dikeluarkan melalui air

kencing dan kotoran bayi. Sedangkan pemberian banyak air putih tidak

akan  menurunkan kadar bilirubin.

Terapi sinar

Dilakukan di klinik atau rumah sakit. Caranya yaitu dengan memberikan

sinar lampu berspektrum 400-500 nanometer pada kulit bayi. Dengan

terapi sinar bilirubin dalam tubuh bayi dapat dipecah sehingga mudah

larut dalam air, dieksresikan dengan cepat ke dalam kandung empedu

dan dikeluarkan dari dalam tubuh

Transfusi tukar

Ialah suatu tindakan mengganti darah bayi yang mengandung kadar

bilirubin yang sangat tinggi (lebih dari 20 mg/dl pada bayi usia 2 hari,

lebih dari 25 mg/dl pada bayi usia lebih dari 2 hari) dengan darah donor

yang sesuai dengan darah bayi.

Terapi dengan sinar matahari

Terapi dengan sinar matahari saat ini masih menjadi perdebatan.

Dasar pemberian sinar matahari karena sinar matahari mempunyai

panjang gelombang sekitar 450-460 nm. Sinar yang mempunyai spektrum

emisi pada panjang gelombang tersebut (warna biru, putih dan sinar

matahari), akan memecah bilirubin menjadi zat yang mudah larut dalam

air.

Bayi yang kuning dengan kadar fisiologis, dapat dijemur di bawah

sinar matahari pagi antara pukul 07.00 sampai 09.00, adalah merupakan

waktu yang paling efektif, jadi tidak dapat sepanjang waktu, serta belum

terlalu panas. Penjemuran biasanya diberikan  selama lebih kurang 15

hingga 30 menit. Bayi dijemur tanpa busana, lindungi mata dan kemaluan

bayi dari sorot sinar matahari secara langsung.

Beberapa ahli yang tidak setuju dengan penjemuran, berpendapat

bahwa meletakkan bayi dibawah sinar matahari tidak akan menurunkan

kadar bilirubin dalam darah. Malahan sinar matahari tersebut akan

menyebabkan luka bakar pada kulit. Selain itu bayi akan kedinginan. Oleh

karena itu yang terpenting ialah memberikan ASI secara cukup dan

teratur pada bayi-bayi yang kuning, bahkan dengan frekuensi yang lebih

ditingkatkan.

Kuning ialah suatu pertanda, merupakan proses alamiah walaupun 

dapat pula menjadi sesuatu yang patologis. Yang penting diperhatikan

ialah kuning harus dapat dikendalikan sehingga tidak menjadikan bahaya.

Penjemuran dengan sinar matahari masih dapat dilakukan dengan

memperhatikan kondisi-kondisi yang menjadi kontra indikasi. 

KOMPLIKASI

Jika bayi kuning patologis tidak mendapatkan pengobatan, maka

akan terjadi penyakit  kern ikterus. Kern ikterus adalah suatu sindrom

neurologik yang timbul sebagai akibat penimbunan tak terkonjugasi

dalam sel-sel otak. Kern ikterus dapat menimbulkan kerusakan otak

dengan gejala gangguan pendengaran, keterbelakangan mental dan

gangguan tingkah laki

Intoksikasi alkohol

Setiap keadaan yang menunjukkan kelainan multisistem dengan penyebab yang tidak jelas

harus dicurigai kemungkinan keracunan. Misalnya bila ditemukan penurunan tingkat

kesadaran mendadak, gangguan nafas, manifestasi berat pada pasien psikiatri, sakit dada pada

anak remaja, aritmia yang mengancam nyawa, atau gejala klinis pada pekerja dengan

lingkungan kerja yang mengandung bahan kimia, asidosis metabolic yang sukar dicari

penyebabnya, tingkah laku aneh, atau pun kelainan neurologist dengan penyebab yang sukar

diketahui.

Manifestasi Klinis

Ciri-ciri keracunan umumnya tidak khas dan dipengaruhi oleh cara pemberian, apakah

melalui kulit, mata, paru, lambung, atau suntikan, karena hal ini mungkin mengubah tidak

hanya kecepatan absorpsi dan distribusi suatu bahan toksik, tetapi juga jenis dan kecepatan

metabolismenya. Pertimbangan lain meliputi perbedaan respons jaringan.

Hanya beberapa racun yang menimbulkan gambaran khas seperti adanya bau gas batu bara

(saat ini jarang), pupil sangat kecil (pinpoint), muntah, depresi, dan hilangnya pernafasan

pada keracunan akut morfin dan alkaloidnya. Pupil pinpoint merupakan satu-satunya tanda,

karena biasanya pupil berdilatasi pada pasien keracunan akut. Kecuali pada pasien yang

sangat rendah tingkat kesadaranya, pupilnya mungkin menyempit tetapi tidak sampai

berukuran pinpoint.

Kulit muka merah, banyak berkeringat, tinitus, tuli, takikardi, dan hiperventilasi sangat

mengarah pada keracunan salisilat akut (aspirin).

Luka bakar berwarna putih pucat pada mukosa mulut dan luka bakar keabu-abuan pada bibir

dan dagu menunjukkan pasien telah minum bahan kaustik atau korosif; dan bau lisol adalah

cirri khas intoksikasi derifat fenol.

Ditemukannya bula pada kulit pasien yang tidak sadarkan diri, terutama pada daerah kulit

yang eritema, sangat mengarah pada dosis barbiturate berlebih sebagai penyebab koma.

Frekuensi terjadinya lesi-lesi ini sampai 6%, terutama bila menggunakan preparat-preparat

barbiturate dengan masa kerja sedang. Lesi ini paling sering ditemukan pada lipatan diantara

dua permukaan kulit yang mengalami tekanan, seperti celah antar jari dan bagian dalam

lipatan lutut. Lesi jarang pada daerah dengan tekanan maksimum. Bila dijumpai, biasanya

terjadi pada keracunan akut lain, terutama glutetimid, antidepresan trisiklik, metakualon,

meprobamat, dan karbon monoksida.

Penting pula diperiksa adanya tanda-tanda tusukan jarum suntik terutama dipunggung tangan,

fosa kubiti, lengan bawah dan dibagian dalam betis serta fleksus vena regtum, vagina, dan

sublingual. Luka-luka tusuk ini sering disertai infeksi.

Cirri lain adalah mainlining, terutama pada penggunaan metakualon dan barbiturate, berupa

ulkus dangkal di vena superficial karena tercecernya obat ke dalam jaringan subkutan.

Kombinasi hipertonik, refleksi ekstermitas yang meningkat, sering disertai dengan klonus,

respons ekstensor, dan mioklonik disamping menurunnya kesadaran menyokong diagnosis

keracunan Mandrax (difenhidramin dan metakualon).

Hilangnya kesadaran dengan pupil berdilatasi lebar, distansi vesika urinaria, bising usus

negative, aritmia jantung dan gejala-gejala traktus piramidalis sering merupakan akibat dosis

berlebih obat antidepresan trisiklik.

Riwayat menurunnya kesadaran yang jelas dan cepat, disertai dengan gangguan pernafasan

dan kadang-kadang henti jantung pada orang muda sering dihubungkan dengan keracunan

akut dekstropropoksifen, terutama bila digunakan bersama alcohol.

Anak remaja, yang menunjukkan cirri-ciri yang mengarah pada intoksikasi alcohol tapi

dengan nafas yang berbau pelarut seperti aseton atau toluene, harus dicurigai telah melakukan

solfent sniffing, biasanya karena menghirup perekat buatan pabrik.

Untuk zat aditif, gejala terdiri dari dua kelompok besar yaitu:

1. kelompok sindrom simpetomimetik, gejala yang sering ditemui, paranoid, takikardi,

hipertensi, hiperpireksia, keringat banyak, midriasis, hiperefleksi, kejang (pada kasus

berat), hipotensi (pada kasus berat), dan aritmia (pada kasus berat). Obat-obatan

dengan gejala tersebut adalah:

amfetamin

MDMA dan derivatnya

Kokain

Dekongestan

Intoksikasi teofilin

Intoksikasi kafein

2. golongan opiate (morfin, petidin, heroin, kodein) dan sedative, tanda dan gejala yang

sering ditemukan adalah koma, depresi nefas, miosis, hipotensi, bradikardi,

hipotermia, edema paru, bising usus menurun, hiporefleksi, dan kejang (pada kasus

yang berat). Pada kelompok ini dimasukkan beberapa obat, yaitu:

·        narkotika

·        barbiturate

·        benzodiazepine

·        meprebamat

·        etanol

Pemeriksaan Penunjang

Satu-satunya diagnosis pasti keracunan diperoleh melalui analisis laboratorium. Bahan

analisis dapat berasal dari cairan tubuh, cairan lambung, atau urin. Pemeriksaan penyaring

yang cepat dan sederhana menggunakan kromatografi lapisan tipis dapat dilakukan pada 90%

keracunan umum yang terjadi.

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan kasus keracunan adalah sebagai berikut:

1. Penatalaksanaan kegawatan

Setiap keracunan dapat mengancam nyawa. Walaupun tidak dijumpai adanya kegawatan,

setiap kasus keracunan harus diperlakukan seperti keadaan kegawatan yang mengancam

nyawa. Penilaian terhadap tanda vital seperti jalan nafas/pernafasan, sirkulasi, dan penurunan

kesadaran harus dilakukan secara cepat dan seksama sehingga tindakan resusitasi yang

meliputi ABC (airway, breathing, circulatory) tidak terlambat dimulai.

2. Penilaian klinis

Penatalaksanaan keracunan harus segera dilakukan tanpa menunggu hasil penapisan

toksikologi. Walaupun dalam sebagian kasus, diagnosis etiologi sulit ditegakkan, dengan

penilaian dan pemeriksaan klinis yang cermat dapat ditemukan beberapa kelompok kelainan

yang memberi arah pada diagnosis etiologi. Oleh karena itu, pada kasus keracunan, bukan

hasil laboratorium toksikologi saja yang harus diperhatikan, standar pemeriksaan kasus di

tiap rumah sakit juga perlu dibuat untuk memudahkan penanganan tepat guna.

Beberapa keadaan klinis yang perlu mendapat perhatian karena dapat mengancam nyawa

adalah koma, kejang, henti jantung, henti nafas, dan syok.

Upaya yang paling penting adalah anamnesis atau aloanamnesis yang rinci. Beberapa

pegangan anamnesis yang penting dalam upaya mengatasi keracunan, ialah:

·        Kumpulkan informasi selengkapnya tentang seluruh obat yang digunakan, termasuk yang

sering dipakai.

·        Kumpulkan informasi dari anggota keluarga, teman, dan petugas tentang obat yang

digunakan.

·        Tanyakan dan simpan sisa obat dan muntahan yang masih ada untuk pemeriksaan

toksikologi.

·        Tanyakan riwayat alergi obat atau syok anafilaktik.

Pada pemeriksaan fisik diupayakan untuk menemukan tanda/kelainan fungsi autonom

(sindrom autonom), yaitu pemeriksaan tekanan darah, nadi, ukuran pupil, keringat, air liur

dan aktivitas peristaltic usus. Misalnya, pada gejala simpatis akan ditemukan delirium,

paranoid, takikardi, hipertensi, hiperpireksia, diaforesis, midriasis, hiperefleksi, aritmia, dan

kejang. Umumnya keadaan ini sering ditemukan pada keracunan kokain dan amfetamin serta

derivatnya.

Efek utama obat hipnotik sedtif dan psikotropik, sebagai penyebab terbanyak kejadian

keracunan, adalah pada system saraf pusat dengan akibat penurunan tingkat kesadaran dan

depresi pernafasan. Fungsi kardiovaskuler mungkin juga terganggu, sebagian karena efek

toksik langsung pada miokard dan pembuluh darah perifer, dan sebagian lagi karena depresi

pusat kardiovaskuler di otak. Hipotensi yang terjadi mungkin berat dan bila berlangsung lama

dapat menyebabkan kerusakan ginjal. Hipotermia terjadi bila ada depresi mekanisme

pengaturan suhu tubuh. Gambaran khas syok mungkin tidak tampak karena adanya depresi

system saraf pusat dan hipotermia. Hipotermia yang terjadi akan memperberat syok,

asidemia, dan hipoksia.

3. Dekontaminasi

umumnya bahan kimia tertentu dapat dengan cepat diserap melalui kulit sehingga

dekontaminasi permukaan sangat diperlukan. Disamping itu, dilakukan dekontaminasi

saluran cerna agar bahan yang tertelan hanya sedikit diabsorbsi. Biasanya dapat diberikan

arang aktif, pencahar, obat perangsang muntah, dan bilas lambung.

Induksi muntah atau bilas lambung tidak boleh dilakukan pada keracunan paraffin, minyak

tanah, dan hasil sulingan minyak mentah lainnya. Muntah hanya boleh dibangkitkan bila

pasien sadar dan berbaring pada sisi tubuhnya dengan kepala agak direndahkan. Cara yang

masih terbukti sangat efektif untuk induksi adalah melalui perangsangan faring dengan

memasukkan jari atau tangkai sendok. Penggunaan larutan garam berbahaya dan tidak

efektif. Bermacam-macam obat, termasuk apomorfin, beberapa preparat tembaga dan sirop

ipekak, telah dianjurkan terutama untuk anak-anak. Apomorfin dapat menyebabkan muntah

yang berlarut-larut dan syok sehingga sebaiknya dihindari. Bila zat yang ditelan sangat

berbahaya, mungkin masih diperlukan bilas lambung. Pada anak-anak sirop ipekak adalah

satu-satunya obat yang diperlukan dan merupakan obat terpilih. Aspirasi dan bilas lambung

tidak dianjurkan dilakukan di luar rumah sakit. Prosedur ini hanya boleh dilakukan bila

pasien memiliki refleks batuk yang memadai, kesadaran menurun sedikit, dan racun baru

tertelan dalam 4 jam. Kecuali dalam kasus keracunan salisilat dimana lambung pasien harus

dibersihkan kapan pun juga, atau keracunan antidepresan trisiklik yang masih diperbolehkan

terlambat sampai 8 jam, atau pada pasien sakit berat yang kesadarannya sangat menurun dan

telah diintubasi, serta pada pasien yang kegiatan gastrointestinalnya sangat melambat. Yang

diperlukan dalam bilas lambung adalah air hangat, kecuali untuk bayi kecil, dimana harus

digunakan larutan garam fisiologis. Bila pasien diperiksa segera setelah menelan racun, norit

(karbon aktif) yang diberikan peroral mungkin efektif dalam mengurangi beratnya keracunan.

Ini terutama berlaku untuk keracunan aspirin akut, barbiturate, glutetimid, propoksifen,

etklorvinol, dan minyak tanah. Kolestiramin oral juga telah terbukti mengurangi absorpsi

parasetamol.

Uapaya lain untuk mengeluarkan bahan/obat adalah dengan dialysis, tapi kadang-kadang

peralatannya tidak tersedia di rumah sakit, sehingga sebagai tindakan pengganti dapat dicoba

dengan pemberian deuretik.

4. Pemberian antidote/penawar

Tidak semua racun ada penawarnya sehingga prinsip utama adalah mengatasi keadaan sesuai

dengan besarnya masalah. Prinsip ini sangat diperlukan karena antidote belum tentu tersedia

setiap saat.

5. Terapi suportif, konsultasi, dan rehabilitasi

Terapi suportif, konsultasi, dan rehabilitasi medik harus dilihat secara holistic dan efektif

dalam biaya, disesuaikan dengan kondisi tiap pelayanan kesehatan.

6. Observasi dan konsultasi

7. Rehabilitasi

8. Pertusis adalah infeksi saluran pernapasan akut berupa batuk yang sangat berat atau

batuk intensif. Nama lain tussis quinta, wooping cough, batuk rejan