PRESENTASI KASUS

Hipertensi Grade I Pada Wanita Paruh Baya Dengan Kekhawatiran Ekonomi Keluarga Serta Tidak Berperilaku Hidup Bersih dan Sehat Pada Keluarga Disfungsional Sedang

Diajukan untuk Memenuhi Sebagian SyaratMengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kedokteran KeluargaPUSKESMAS GEDONG TENGEN YOGYAKARTA

Pembimbingdr. Suharno

Disusun olehWulan Amalia KumaraNIM : 20090310087

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI DOKTERFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA2015HALAMAN PENGESAHANHipertensi Grade I Pada Wanita Paruh Baya Dengan Kekhawatiran Ekonomi Keluarga Serta Tidak Berperilaku Hidup Bersih dan Sehat Pada Keluarga Disfungsional Sedang

Diajukan untuk Memenuhi Sebagian SyaratMengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kedokteran KeluargaPUSKESMAS GEDONG TENGEN YOGYAKARTA

Disusun Oleh:Wulan Amalia Kumara20090310087

Telah dipresentasikan pada tanggal 07 Mei 2015dan telah disetujui oleh :

Dokter Pembimbing

dr. Suharno

1

BAB ILAPORAN KASUSA. Identitas PasienNama: Ny. STanggal lahir: 15 Mei 1961Umur: 54 tahunJenis Kelamin: PerempuanAgama: IslamAlamat: Jogonegaran GT I RT 48 RW 19, Kelurahan Sosromenduran, Kecamatan Gedongtengen, YogyakartaPendidikan terakhir: SDPekerjaan: PedagangTanggal masuk: 2 Mei 2015Asuransi`Kesehatan: JAMKESMAS Kunjungan Rumah I: 02 Mei 2015Kunjungan Rumah II: 05 Mei 2015

B. Anamnesis ( tanggal 02 Mei 2015 pukul 19.00)1. Keluhan UtamaKepala terasa berat dan nyeri kepala bagian belakang dan tengkuk.2. Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke Puskesmas Gedong Tengen Yogyakarta, dengan keluhan kepala terasa berat dan nyeri kepala bagian belakang dan tengkuk. Pasien juga mengaku kurang tidur. Pasien mengetahui menderita hipertensi sekitar 1 tahun yang lalu, sebelum itu pasien tidak mengetahui apakah pasien sudah hipertensi. Pasien mengaku sebelum minum obat tekanan darahnya sekitar 140/90 mmHg. Tekanan darah tertinggi pada tahun 2014 adalah 150/90 mmHg. Pengobatan hipertensi selama ini tidak teratur. Pasien kontrol ke Puskesmas saat pasien merasa badannya tidak nyaman, saat pasien merasa badannya sudah membaik pasien tidak kontrol ke Puskesmas. Pasien mengatakan tidak rutin minum obat amlodipin.

3. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat hipertensi sejak 1 tahun yang lalu Riwayat stroke disangkal Riwayat diabetes mellitus disangkal Riwayat gastritis disangkal Riwayat penyakit jantung disangkal Riwayat penyakit ginjal disangkal Riwayat penyakit hati disangkal Riwayat alergi obat disangkal4. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat stroke disangkal Riwayat hipertensi disangkal Riwayat diabetes mellitus disangkal Riwayat penyakit jantung disangkal Riwayat penyakit ginjal disangkal Riwayat penyakit hati disangkal Riwayat alergi obat disangkal

5. Riwayat Pengobatan SebelumnyaPasien tidak rutin datang ke PUSKESMAS untuk kontrol terhadap hipertensinya. Pasien kurang taat dalam meminum obat. Bila terdapat keluhan lain ataupun gejala memburuk pasien memeriksakan diri ke PUSKESMAS. Namun bila tidak ada keluhan atau gejala pasien tidak kontrol hipertensinya ke PUSKESMAS.

6. Riwayat Gaya HidupPasien tidak merokok maupun mengkonsumsi alcohol. Pasien mengatakan sudah membatasi konsusmsi garam dan sudah mengurangi makanan berlemak. Pasien mengatakan makan sayur 1 porsi/hari, buah 1x/hari, ikan hampir tiap hari, namun terkadang pasien masih minum kopi. Aktifitas pasien sehari-hari tiap pagi jalan-jalan ke pasar lebih kurang 30 menit/hari. Pola tidur malan 3-4 jam dan tidak pernah tidur siang. Pasien hampir setiap hari begadang begadang.

7. Riwayat pribadi Riwayat pekerjaan, sejak usia 35 tahun pasien bekerja sebagai pedagang angkringan. Riwayat perkawinan, pasien menikah pertama pada usia 18 tahun. Pasien menikah dengan pria berumur 20 tahun saat itu. Dari pernikahan tersebut pasien dikaruniai 1 orang anak. Namun pada tahun 1982 suami pasien meninggal karena penyakit jantung. Pada tahun 1984 pasien menikah kembali dengan pria berumur 50 tahun. Pernikahan berjalan dengan bahagia dan sekarang dikaruniai 4 orang anak. Namun suami pasien meninggal pada tahun 2011 berumur 77 tahun karena penyakit jantung.

8. Riwayat Sosial LingkunganPasien sering berinteraksi dengan tetangga, warga di sekitar rumahnya. Interaksi pasien dengan beberapa anggota keluarga sudah cukup baik. Anak-anak pasien jarang mengunjungi pasien, biasanya 1 tahun sekali saat lebaran anaknya mengunjungi pasien. Sanitasi rumah kurang, banyak sampah di rumah pasien.

9. Riwayat Ekonomi Pasien mengandalkan penghasilan dari penghasilanya sebagai pedagang angkringan dan penghasilannya sebagai pedagang angkringan dengan penghasilan kurang lebih 1 juta per bulan. Pasien juga mengatakan stres karena merasa penghasilannya tidak cukup untuk kehidupan sehari hari.

10. Anamnesis Sistemik Sistem inteegumentum: tidak ada keluhan Sistem muskuloskeletal: tidak ada keluhan Sistem gastrointestinal: tidak ada keluhan Sistem neurologis: nyeri pada kepala dan tengkuk Sistem kardiovaskular: tidak ada keluhanB. Pemeriksaan FisikKesan Umum: BaikKesadaran: Compos mentisTanda utama (vital sign):Tekanan darah: 140/90 mmHgNadi: 82 x/menit, teratur, isi dan tegangan cukupSuhu badan: 36,5oCPernafasan: 20 x/menit

Berat Badan: 56 kgTinggi Badan: 154 cmIMT: 56/(1,54)2 = 23,6 Normal ( kriteria WHO, 2004)

Pemeriksaan Kulit : Turgor dan elastisitas dalam batas normal, kelainan kulit (-), sianosis (-)Pemeriksaan kepala Bentuk kepala: Mesosefal Rambut: Lurus, Warna hitam bercampur putih, distribusi merataPemeriksaan mata Palpebra: Edema (-/-) Exoftalmus: Tidak didapatkan Konjungtiva: Anemis (-/-) Sklera: Ikterik (-/-) Pupil: Reflek cahaya (+/+), isokor Lensa: Jernih (+/+) Visus: > 3/60 Oftalmoskop: tidak dilakukanPemeriksaan Telinga: Otore (-/-), nyeri tekan (-/-), serumen (-/-)Pemeriksaan Hidung: Sekret (-/-), epistaksis (-)Pemeriksaan Leher Kelenjar tiroid: Tidak membesar Kelenjar lnn: Tidak membesar, nyeri (-) Retraksi suprasternal: (-) JVP: tidak meningkat Tidak teraba adanya muskulospasme leher.

Pemeriksaan Jantung:Tabel Pemeriksaan Jantung Ny. SInspeksiIktus kordis tidak tampak

PalpasiIktus kordis teraba pada sela iga ke 5 linea midclavicula kiri, teraba tidak kuat angkat

PerkusiBatas jantungKanan atas: SIC II linea para sternalis kanan.Kiri atas: SIC II linea para sternalis kiri.Kananbawah: SIC IV linea para sternalis kanan.Kiri bawah: SIC V linea midklavikula kiri.

AuskultasiS1 & S2 reguler, Bising jantung (-)

Pemeriksaan Thorax:Tabel Pemeriksaan thorax Ny. SDepanKananKiri

Inspeksi : Retraksi (-)Palpasi : Ketinggalan gerak (-).Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paruAuskultasi : Suara dasar: vesikuler Suara tambahan : Ronkhi kering (-), wheezing(-), krepitasi(-)Inspeksi : Retraksi (-)Palpasi:Ketinggalan gerak (-).Perkusi: Sonor pada seluruh lapang paruAuskultasi : Suara dasar: vesikuler Suara tambahan: Ronkhi kering (-), wheezing(-), krepitasi(-)

BelakangKananKiri

Inspeksi : sikatrik (-)Palpasi : ketinggalan gerak (-).Perkusi : sonorAuskultasi : Suara dasar : vesikuler Suara tambahan : Ronkhi kering (-), wheezing(-), krepitasi(-)Inspeksi : sikatrik (-)Palpasi : ketinggalan gerak (-).Perkusi : sonorAuskultasi : Suara dasar : vesikuler Suara tambahan : Ronkhi kering (-), wheezing(-),krepitasi(-)

Pemeriksaan AbdomenTabel Pemeriksaan Abdomen Ny. SInspeksi:Bentuk bulat, defans muskular (-), sikatrik (-)

Auskultasi:Peristaltik usus (+) normal

Palpasi:

Nyeri tekan abdomen (-), Hepatomegali (-), nyeri tekan hepar (-), lien tak teraba membesar, nyeri lepas tekan (-), massa (-), Nyeri tekan suprapubik (-), Murphy sign tidak diperiksa

Perkusi:Timpani, nyeri ketok kostovertebra (-),pekak beralih (-), undulasi (-)

Pemeriksaan EkstremitasTabel Pemeriksaan Ekstrimitas Ny. STungkaiLengan

KananKiriKananKiri

GerakanTonusTrofiEdemaAkralNyeriPalePulsatilPembengkakan sendiTofuTremorKekuatanBebasNormalEutrofi-Hangat--Normal---5BebasNormalEutrofi-Hangat--Normal---5BebasNormalEutrofi-Hangat--Normal---5BebasNormalEutrofi-Hangat--Normal---5

D. Pemeriksaan PenunjangTidak dilakukanUsul pemeriksaan penunjang : Kolesterol total HDL dan LDL serum Trigliserida serum Asam urat

E. Diagnosis KerjaHipertensi primer grade I

G. Diagnosis HolistikHipertensi Grade I Pada Wanita Paruh Baya Dengan Kekhawatiran Ekonomi Keluarga Serta Tidak Berperilaku Hidup Bersih dan Sehat Pada Keluarga Disfungsional SedangH. Terapi (usulan terapi)1. Farmakoterapi R/ Amlodipin 5 mg No. XIV 1 0 0 R/ Vit B Complex No. III 1 dd tab 12. Non- Farmakoterapi EdukasiEdukasi dilakukan kepada pasien dan keluarga, edukasi yang diberikan meliputi tentang: Pentingnya ikhtiar dalam berobat dan tawakal kepada Allah Gaya hidup sehat, makan dengan memperhatikan jumlah, jenis dan jadwal, olah raga dan istirahat cukup Pembatasan konsumsi garam, maksimal satu sendok teh perhari Hindari merokok dan alkohol Ketaatan pengobatan dan minum obat Komplikasi-komplikasi yang dapat timbul, dan Pentingnya peran keluarga dalam mencapai tujuan penyembuhan pasien. Usulan pendampingan psikologis dengan psikolog. DietBB ideal menurut Brocca= (Tinggi Badan-100) (10% tinggi badan -100)= (154-100) - {10% x (154 100)}= 54 5,4= 48,6 kgKebutuhan kalori basal 48,6 x 25 kkal = 1.215 kkalKoreksi:Aktivitas sedang : 1,3 x 1215= +1580 kkalUmur 50 - 69 th: -(10% x 1580) = - 158 kkalTOTAL= 1422 KkalKebutuhan Karbohidrat: 63% x 1422= 896 KkalKebutuhan Protein: 12% x 1422 = 170 KkalKebutuhan Lemak: 25% x 1422 = 355 Kkal MonitoringMonitoring gejala-gejala yang merupakan komplikasi dari hipertensi.

WaktuMenu makananTakaranBerat (gr)Kalori

Sarapan(07.00)NasiTempeKacang panjangTeh manis1 gelas2 ptg sdg gelas1 gelas140505013245751350

Selingan(10.00)Pepaya

1 ptg besar

190

50

Makan siang(12.00)Nasiparenila pepestahu1 1/4 gelas mangkok1 ekor1 bj besar1755040110306135075

Selingan(16.00)Pisang rebusSusu sapi2 buah1 gelas300200100125

Malam(19.00)NasiSayur bayamtelur ayam rebustempe1 gelas mangkuk1 butir1 ptg sedang

140505025245135040

TOTAL1450

Konsumsi air putih 8 10 gelas per hari

Tabel Contoh Menu Makan

HASIL KUNJUNGAN KE RUMAH : KONDISI PASIENKunjungan ke rumah dilakukan pada tanggal 02 Mei 2015 pukul 14.30-15.30 WIB. Kunjungan kedua dilakukan pada tanggal 05 mei 2015 pukul 18.30-19.30 WIB. Pada kunjungan pertama pasien sedang berada di lingkungan rumah dan sedang bercengkrama bersama tetangga-tetangganya, keluhan pasien masih dirasakan namun sudah berkurang. Pada kunjungan kedua pasien berada di rumahnya pasien mengatakan keluhan sudah tidak dirasakan / tidak nyeri kepala.

KEADAAN RUMAHa) Lokasi: Rumah yang dihuni pasien terletak di pemukiman yang padat, saling berimpit antar tetangga.b) Kondisi rumah: bangunan permanen, tidak bertingkat, berdinding semen, dan berlantai semen, atap dari genting tidak ada langit-langitc) Luas: luas rumah 5x7 m, jumlah penghuni dalam 1 rumah ada 3 orang ( pasien dan 2 anak).d) Lantai Rumah: lantai semen tanpa kramik.e) Pembagian ruangan : terdapat 1 ruang tamu , 1 kamar tidur, dan 1 dapur yang digabung dengan ruang makan. f) Jendela rumah: Ada 1 jendela di ruang tamu dan 1 ventilasi udara kecil di kamar tidur.g) Pencahayaan: Cahaya yang masuk ke ruangan kurang.h) Kebersihan dan tata letak barang dalam ruangan: kebersihan dalam rumah sangat kurang, letak barang-barang dalam rumah kurang tertata dengan rapi dan baik, banyak barang bergelantungan dan diletakkan sembarangan.i) Sanitasi Dasar: persediaan air berasal dari air sumur milik bersama disamping rumah pasien, ada 1 kamar mandi, dan sarana pembuangan air limbah dialirkan ke selokan kecil di belakang rumah, tempat pembuangan sampah jadi satu dengan tetangga.j) Halaman: tidak memiliki halaman, didepan rumah pasien langsung jalan gang dan tidak terdapat tanaman.k) Kesan kebersihan : Sangat kurang/buruk, kurang rapi dan bersih serta rumahnya sempit.l) Kepemilikan barang: pasien memiliki 1 kursi tamu, 1 meja, 1 almari, 1 kasur, 1 rak piring, perlengkapan dapur dan perlengkapan eletronik berupa 1 unit tv 14 inchi berwarna.

Tabel. Variabel dan Nilai Skor Variabel Rumah SehatNoVariabelSkor

1Lokasia. Tidak rawan 3b. Rawan banjir 1

2Kepadatan Huniana. Tidak padat (> 8 m2 / orang) 3b. Padat (< 8 m2 / orang) 1

3Lantaia. Semen, ubin, keramik, kayu 3b. Tanah 1

4Pencahayaana. Cukup 3b. Tidak cukup 1

5Ventilasia. Ada ventilasi 3b. Sedikit ventilasi 1

6Air bersiha. Air dalam kemasan 3b. Ledeng / PAM 3c. Mata air terlindung 2d. Sumur pompa tangan 2e. Sumur terlindungi 2f. Sumur tidak terlindung 1g. Mata air tidak terlindung 1h. Lain-lain 1

7Pembuangan kotoran (kakus)a. Leher angsa 3b. Plengsengan 2c. Cemplung / cubluk 2d. Kolam ikan/ sungai/ kebun 1e. Tidak ada 1

8Septi tanka. Dengan jarak >10 m dari sumber air minum 3b. Lainnya 1

9Kepemilikan WCa. Sendiri 3b. Bersama 2c. Tidak ada 1

10SPALa. Saluran tertutup 3b. Saluran terbuka 2c. Tanpa saluran 1

11Saluran gota. Mengalir lancar 3b. Mengalir lambat 2c. Tidak ada got 1

12Pengelolaan sampaha. Diangkut petugas 3b. Ditimbun 2c. Dibuat kompos 3d. Dibakar 2e. Dibuang ke sungai 1f. Dibuang sembarangan 1g. Lainnya 1

13Polusi udaraa. Tidak ada gangguan polusi 3b. Ada gangguan 1

14Bahan bakar masaka. Listrik dan gas 3b. Minyak tanah 2c. Kayu bakar 1d. Arang/ batu bakar 1

TOTAL27

Penetapan skor kategori rumah sehat sebagai berikut : Baik: skor 35-42 (>83 %) Sedang: skor 29-34 (69-83 %) Kurang: skor