Home Visit Pu3 Ulya

7/31/2019 Home Visit Pu3 Ulya

1/13

LAPORAN HOME VISITE

TBC PARU

OLEH :

Putri Ulya Rachman

(G1A106082)

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT/KOMUNITAS

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JAMBI

2011-2012

1


2/13

HASIL LAPORAN KASUS

LAPORAN HOME VISITE

1. Identitas Pasien/klien:

Nama : Ny. N

Umur : 24 tahun

TB/BB : 160cm/76 kg

Jenis kelamin : Perempuan

Pendidikan terakhir : SMP

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Jambi

Suku : Peliang

Bangsa : Indonesia

2. Anamnesis

Keluhan Utama : Pusing

Keluhan tambahan : Mual-mual

Riwayat penyakit sekarang :

6 bulan yang lalu pasien pernah mengalami haid yang banyak

sekali yang sering disebut orang pembersihan. Haid terjadi selama 40

hari dan ganti pembalut sebanyak 10 kali sehari. Pasien hamil tanpa

diketahui sebelumnya karena pasien masih KB menggunakan suntik KB

1 bulan, dengan haid terakhir bulan juni, tetapi pasien lupa tanggalnya.

Pasien memeriksa kehamilan dengan bidan dan diberi obat.

2


3/13

tiga bulan yang lalu pasien merasa pusing dengan sakit kepala

disertai mual. Kemudian pasien dibawa ke Puskesmas wilayah IV Koni.

Dan diperiksa darah dengan HB 6,2 gram %. Kemudian diberi obat,

obat tersebut ada yang sama seperti yang diberikan sama bidan tempat

pasien periksa kehamilan sebelumnya. Perdarahan vagina (-), perubahan

penglihatan secara tiba-tiba (-), nyeri perut yang hebat (-). Pasien sering

mangalami keram pada kaki dan sering kencing, sembelit (-).

Pada saat kunjungan kerumah, pasien dalam keadaan baik dan tidak

ada keluhan, tetapi kadang-kadang masih merasakan pusing jika

kelelahan dan mual-mual.

Riwayat Penyakit Dahulu : Malaria disangkal, kecacingan disngkal,

riwayat alergi makanan atau obat

disangkal. Tidak pernah dirawat di RS,

tidak pernah mengalami operasi.

Riwayat Penyakit Keluarga : Suami pasien pernah mengalami penyakit

malaria.

Riwayat khusus obstetric dan ginekologi :

HPHT : ? - 6 - 2011

Hari perkiraan lahir : ? 3 -2012

Kehamilan ke 2

Cara persalinan sebelumnya : Normal

Berat badan bayi 4,3 kg

Masalah kehamilan / melahirkan sebelumnya

3


4/13

- Prematur (-)

- Cacat bawaan (-)

- Abortus (-)

- Perdarahan (-)

Haid pertama : umur 13 tahun

Siklus haid : teratur sekitar 28-30 hari

Nyeri haid (-)

Penyakit kandungan (-)

Riwayat kontrasepsi

Pasien menggunakan KB suntik 3 bulan dan kemudian

menggatinya dengan suntik KB 1 bulan, suntik KB 1 bulan

mengalami kegagalan sehingga pasien hamil.

Lama pemakaian : suntik KB 3 bulan selama + 2,5 tahun dansuntik KB 1 bulan selama 2 bulan

Masalah : menggunakan suntik KB 3 bulan pasien jarang haid.

Setalah mengunakan suntik KB 1 bulan pasien mengalami haid

yang banyak sekali.

Riwayat kesehatan keluarga

Kehamilan kembar (+)

Riwayat Sosial Ekonomi : Pasien seorang ibu rumah tangga dan

kadang-kadang membantu berjualan

pulsa di rumah mertua. Suami pasien

seorang wiraswasta

Riwayat Kebiasaan : -

4


5/13

3. Pemeriksaan Fisik

- Keadaan umum : Baik

- Kesadaran : Compos Mentis

- Gizi : Baik

- Tanda vital : TD : 110/70 mmhg

N : 98x/m

R : 20x/m

S :36,80C

- Kepala :

Mata : Konjungtiva : anemis (+), Sklera : Ikterik (-), pupil

Isokor

Lidah : tampak pucat, berwarna merah daging, stomatitis

(-)

Leher : Pembesaran KGB (-)

- Dada :

Paru-paru : Inspeksi : Statis dinamis simetris

Palpasi : stemfremitus ka=ki N

Perkusi : sonor

Auskultasi: vesikuler (+) N, whezing (-), Rhonkhi

(-)

Payudara : Hiperpigmentasi areola, payudara simetris

5


6/13

- Abdomen :

Inspeksi : Pembesaran perut simetris, striae gravidarum

(-), Luka bekas operasi (-)

Palpasi :

- Leopold I : TFU 18 cm, teraba bentuk yang tidak

spesifik, lunak dari kepala.

- Leopold II :Bagian kiri teraba keras : punggung

Bagian kanan teraba bagian-bagian kecil

yang tidak beraturan

- Leopold III: teraba bagian keras yaitu kepala. Belum

masuk PAP

- Leopold IV: Belum masuk PAP

Auskultasi : DJJ (+)

- Anggota gerak :

Superior : akral hangat, kekuatan 5 5 5 5

Inferior: akral hangat, oedem (-), kekuatan 5 5 5 5

4. Diangnosis : G2P1A0, Gravida + 24 minggu anak tunggal hidup, punggung

kiri,letak kepala, dengan anemia berat

5. Terapi :

Non Medikamentosa :

- Meningkatkan sumber zat besi alami terutama dari hewani seperti

hati, telur, ikan, daging.

6


7/13

- Tetap mengkonsumsi sayuran dan buah yang banyak mengandung

vitamin C dan vitamin A untuk meningkatkan penyerapan zat besi

- Dianjurkan untuk tidak minum teh selama kehamilan karena dapat

menghambat penyerapan zat besi

Medikamentosa :

- ferrosulfat 60-65 mg, 2 kali sehari

- Vitamin B1, B6 dan B12

6. Prognosis :

Quo ad Vitam : Dubia ad Bonam

Quo ad Fungsionam : Dubia ad Bonam

Quo ad Sanationam : Dubia ad Bonam

7. Pengamatan Rumah :

Rumah bedeng terbuat dari papan, dengan ukuran lantai 5m x 12m.

didalam rumah terdapat 1 ruang tamu dengan 2 buah jendela dari kayu yang

bisa dibuka ukuran masing-masing jendela 50cm x 60 cm, diatasnya

terdapat ventilasi yang terbuat dari kayu. Terdapat 1 buah kamar dengan

ventilasi mengarah keruang tamu, ventilasi ditutupi kawat, ukuran kamar

2mx4m tidak ada jendela. 1 buah dapur ukuran 2m X 3m tidak ada jendela

dan ventilasi. Kamar mandi dengan ukuran 2 x 2 m. Masak menggunakan

kompor minyak, air minum menggunakan air PAM.

8. Pengamatan Lingkungan:

Rumah pasien bedeng, di depan rumah pasien tidak terdapat

perkarangan, hanya teras yang memiliki beberapa tanaman. Di depan rumah

merupakan jalan setapak yang terbuat dari semen. Rumah pasien diapit

7


8/13

langsung oleh rumah tetangga, sehingga pasien tidak mempunyai jendela/

ventilasi dikanan dan kiri rumah. Selokan rumah pasien terletak di belakang

rumah.

9. Hasil wawancara /pengamatan Keluarga /hubungan keluarga:

Pasien tinggal bersama suami, serta satu anak laki-laki. Tetapi suami

pulang hanya seminggu sekali karena suami bekerja di Sabak. Pasien sering

dirumah mertua dari pagi sampai sore dan terkadang sampai malam karena

sekalian membantu mertua berjualan. Pasien tinngal dirumah sendiri pada

malam hari.

10.Hasil wawancara /pengamatan perilaku kesehatan:

Dari hasil pengamatan perilaku kesehatan pasien didapatkan hasil:

perilaku kesehatan pasien baik karena membersihkan rumah teratur setiap

hari. Menyapu lantai dan membersihkan rumah 2 kali sehari. Pembuangan

sampah pasien di tempat pembuangan sampah yang ada di Koni.

Pasien tidak pernah berolah raga. Pasien makan 3 kali sehari dan

terkadang lebih dari 3 kali sehari. Pasien sering makan dirumah mertua yang

lauknya kadang-kadang ikan dan ayam. Pasien tidak suka hati ayam. Pasien

suka minum jamu tetapi semenjak hamil pasien tidak minum jamu

11. Analisis pasien secara holistik (item 1-10)

Dari hasil kunjungan kerumah pasien didapatkan analisis sebagai berikut:

6 bulan yang lalu pasien pernah mengalami haid yang banyak

sekali yang sering disebut orang pembersihan. Haid terjadi selama 40 hari

dan ganti pembalut sebanyak 10 kali sehari. Pasien hamil tanpa diketahui

sebelumnya karena pasien masih KB menggunakan suntik KB 1 bulan,

dengan haid terakhir bulan juni 2011, tetapi pasien lupa tanggalnya. Pasien

memeriksa kehamilan dengan bidan dan diberi obat. tiga bulan yang lalu

8


9/13

pasien merasa pusing dengan sakit kepala disertai mual. Kemudian pasien

dibawa ke Puskesmas wilayah IV koni. Dan diperiksa darah dengan HB 6,2

gram %. Kemudian diberi obat, obat tersebut ada yang sama seperti yang

diberikan sama bidan tempat pasien periksa kehamilan sebelumnya.

Perdarahan vagina (-), perubahan penglihatan secara tiba-tiba (-), nyeri

perut yang hebat (-). Pasien sering mangalami keram pada kaki dan sering

kencing, sembelit (-). Pada saat kunjungan kerumah, pasien dalam keadaan

baik dan tidak ada keluhan, tetapi kadang-kadang masih merasakan pusing

jika kelelahan dan mual-mual. Pasien mengaku berat badan sebelum hamil

72 kg, dan timbangan yang dilakukan seminggu yang lalu yaitu 76 kg.

Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik,

tampak gemuk, pada status generalis pada pemeriksaaan fisik tidak ada

kelainan. Status gizi pasien baik: berat badan 76 kg dengan tinggi badan 160

cm

Pasien mempunyai 1 anak, sekarang adalah kehamilan ke 2. Cara

persalinan sebelumnya normal, persaliana lewat dari tapsiran 1 minggu,

tidak mengalami perdarahan dan berat badan bayi 4,3 kg. Tidak pernah

mengalami abortus.

Haid pertama pasien umur 13 tahun, siklus haid teratur sekitar 28-30

hari, nyeri haid (-). Riwayat kontrasepsi pasien menggunakan KB suntik

sudah 3 bulan dan kemudian menggatinya dengan suntik KB 1 bulan, suntik

KB 1 bulan mengalami kegagalan sehingga pasien hamil. Lama pemakaian

suntik KB 3 bulan selama + 2,5 tahun dan suntik KB 1 bulan selama 2

bulan. Pada penggunakan suntuk KB 3 bulan pasien jarang haid. Setalah

mengunakan suntik KB 1 bulan pasien mengalami haid yang banyak sekali.

Keluarga pasien memiliki keturunan kembar. Pasien seorang ibu

rumah tangga. Pasien tinggal di rumah bedeng terbuat dari papan, dengan

ukuran lantai 5m x 12m. didalam rumah terdapat 1 ruang tamu dengan 2

buah jendela dari kayu yang bisa dibuka ukuran masing-masing jendela

50cm x 60 cm, diatasnya terdapat ventilasi yang terbuat dari kayu. Terdapat

9


10/13

1 buah kamar dengan ventilasi mengarah keruang tamu, ventilasi ditutupi

kawat, ukuran kamar 2mx4m tidak ada jendela. 1 buah dapur ukuran 2m X

3m tidak ada jendela dan ventilasi. Kamar mandi dengan ukuran 2 x 2 m.

Masak menggunakan kompor minyak, air minum menggunakan air PAM.

Tetapi pasien dirumah sendiri pada malam hari, pada siang hari pasien lebih

sering di rumah mertua sekalian membantu berjualan pulsa.

Diagnosa yang ditegakkan pada pasien adalah sebagai berikut:

Diagnosanya adalah G2P1A0 Gravida + 24 minggu anak tunggal hidup,

punggung kiri, letak kepala, dengan anemia berat. Pasien sedang hamil anak

ke 2, Pasien pernah melahirkan sekali, tidak pernah abortus. Keluhan

uatama pasien pusing, kadang-kadang merasa mual. Pemeriksaan

laboratorium yang pernah dilakukan didapat HB 6,2 gram %. Posisi

punggung janin disebelah kiri dinding perut ibu dan presentasi bagian

terendah dalam jalan lahir adalah kepala

Tindakan yang dilakukan meliputi tindakan terhadap pasien,

keluarga, dan lingkungan. Terhadap pasien diberikan obat ferrosulfat,

vitamin B1, B6 dan B12. Dilakukan edukasi terhadap keluarga agar

memberikan makanan yang mengandung zat besi seperti ikan, daging, hati

ayam, serta memperhatikan higiene pribadi serta lingkungan.

12. Rencana Promosi dan pendidikan kesehatan kepada pasien dan kepada

keluarga:

- Rumah dibersihkan, jendela dan pintu dibuka agar sinar mataharimasuk ke rumah serta berperilaku hidup bersih dan sehat.

- Mengatur pola makanan yang banyak mengandung zat besi. Pola

makanan yang sehat sesuai dengan kebutuhan tubuh

- Mengkonsumsi sayuran dan buah yang banyak mengandung vitamin

C dan vitamin A untuk meningkatkan penyerapan zat besi

- Dianjurkan untuk tidak minum teh selama kehamilan karena dapat

menghambat penyerapan zat besi.

10


11/13

- masaklah makanan sampai matang benar, dan cuci makanan untuk

menjaga kebersihan, terutama buah dan sayuran sampai bersih sebelum

dikonsumsi.

- Tetap beraktivitas dan bergerak, misalnya dengan jalan santai di

pagi hari

- Beristirahat yang cukup.

13. Rencana Edukasi penyakit kepada pasien dan kepada keluarga:

Edukasi yang diberikan pada pasien adalah: mengenai penyakit

anemia pasien yang terjadi selama kehamilan. Anemia yang sering disebut

sebagai kekurangan darah. Anemia pada ibu hamil jika HB < 11 gram %.

Banyak faktor yang dapat menyebabkan timbulnya anemia, antara

lain, kurangnya asupan zat besi dan protein dari makanan, meningkatnya

kebutuhan zat besi untuk perkembangan janin, adanya gangguan

penyerapan makanan diusus dan perdarahan.

Dimana makanan yang dikonsumsi pasien harus gizi yang seimbang

dan mengandung zat besi. Perbaikan pola makan dan kebiasaan makan

yang sehat dan baik selama kehamilan akan membantu ibu untuk

mendapatkan asupan nutrisi yang cukup sehingga dapat mencegah dan

mengurani kondisi anemia. Konsumsilah bahan kaya protein, zat besi dan

Asam folat. Bahan kaya protein dapat diperoleh dari hewan maupun

tanaman. Daging,hati, dan telur adalah sumber protein yang baik bagi

tubuh. Hati juga banyak mengandung zat besi, vitamin A dan berbagaimineral lainnya. Kacang-kacangan,gandum/beras yang masih ada kulit

arinya, beras merah, dan sereal merupakan bahan tanaman yang kaya

protein nabati dan kandungan asam folat atau vitamin B lainnya. Sayuran

hijau, bayam, kangkung, jeruk dan berbagai buah-buahan kaya akan

mineral baik zat besi maupun zat lain yang dibutuhkan tubuh untuk

membentuk sel darah merah dan hemoglobin. Batasi konsumsi makanan

11


12/13

berlemak tinggi dan yang merangsang seperti cabe,makanan bergas seperti

nangka, nanas dan durian, serta yang beralkohol semacam tape.

Perbanyak minum air putih, sari buah seperti air jeruk, air tomat, sariwortel, air rebusan kacang hijau sebagai pengganti cairan yang keluar,

karena ibu hamil lebih banyak berkeringat dan sering buang air kecil

karena kandung kemih yang terdesak oleh pertumbuhan janin. Penting

untuk menghindari minuman berkafein seperti kopi, coklat, dan soft drink

(minuman ringan) pemicu hipertensi. Hindari konsumsi bahan makanan

olahan pabrik yang diberi pengawet dan pewarna yang dimasukkan ke

dalam bahan pangan, karena dapat membahayakan kesehatan dan

pertumbuhan janin, yang sering dihubungkandengan cacat bawaaan dan

kelainan bayi saat lahir

Pentingnya manjaga kesehatan dan mengkonsumsi makananan

bergizi dan seimbang karena anemia dapat menyababkan menurunnya daya

tahan tubuh ibu shg ibu mudah sakit, terjadi keguguran, bayi prematur,

berat badan bayi lahir rendah, cacat bawaan, perdarahan saat melahirkan.

Periksa kehamilan secara teratur dengan tenaga kesehatan baik di

kninik dokter, bidan, rumah sakit maupun puskesmas.

14. Anjuran-anjuran promosi kesehatan penting yang dapat memberi

semangat/mempercepat penyembuhan pada pasien:

- Perbaikan pola makan dan kebiasaaan makan yang sehat dan baik

selama kehamilan akan membantu ibu untuk mendapatkan asupan

nutrisi yang cukup.

- Konsumsilah bahan kaya protein, zat besi dan Asam folat. Bahan kaya

protein dapat diperoleh dari hewan maupun tanaman.

Daging,hati, dan telur adalah sumber protein yang baik bagi tubuh. Hati

uga banyak mengandung zat besi, vitamin A dan berbagai mineral

lainnya. Kacang-kacangan,gandum/beras yang masih ada kulit arinya,

beras merah, dan sereal merupakan bahan tanaman yang kaya protein

12


13/13

nabati dan kandungan asam folat atau vitamin B lainnya.Sayuran hijau,

bayam, kangkung, jeruk dan berbagai buah-buahan kaya akan

mineral baik zat besi maupun zat lain yang dibutuhkan tubuh untuk

membentuk sel darahmerah dan hemoglobin.

- Tetap beraktivitas dan bergerak, misalnya dengan jalan santai di

pagi hari

- Beristirahat yang cukup

- Jangan meremehkan kondisi anemia yang anda hadapi. Konsultasikan

lebih lanjut kondisi yang anda hadapi dan ikutilah nasehat dari tenaga

kesehatan.

13

Home Visit Pu3 Ulya

Documents

Transcript of Home Visit Pu3 Ulya