HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

1. PENDAHULUAN Hernia Nukleus Pulposus ( HNP ) adalah suatu keadaan dimana terjadi penonjolan pada diskus intervertebralis ke dalam kanalis vertebralis ( protrusi diskus ) yang diakibatkan oleh menonjolnya nukleus pulposus yang menekan anulus fibrosus sehingga menyebabkan kompresi pada saraf, terutama banyak terjadi di daerah lumbal dan servikal sehingga menimbulkan gangguan neurologis dan keluhan nyeri punggung ( Priguna, 2004 ).Hernia Nukleus Pulposus ( HNP ) merupakan salah satu dari sekian banyak etiologi Low Back Pain akibat proses degeneratif yang ditemukan di masyarakat. Prevalensinya berkisar antara 1-2% dari populasi. Laki laki dan wanita memiliki resiko yang sama dalam mengalami HNP, dengan awitan paling sering antara usia 30 tahun sampai 50 tahun. Hernia Nukleus Pulposus ( HNP ) di daerah lumbal paling sering ( 90 % ) mengenai diskus intervertebralis L5-S1 dan L4-L5, sedangkan sisanya terjadi di daerah diskus intervertebralis L3-L4. Pasien Hernia Nukleus Pulposus ( HNP ) lumbal seringkali mengeluh adanya rasa nyeri yang akan semakin bertambah pada saat melakukan aktivitas seperti duduk lama, membungkuk, mengangkat benda yang berat, maupun pada saat batuk, bersin dan mengejan ( Priguna, 2004 ).

2. ANATOMIA. Vertebra LumbalisVertebra dari berbagai regio berbeda dalam ukuran dan sifat khas lainnya, Vertebra dalam satu daerah pun memiliki sedikit perbedaan. Vertebra terdiri dari korpus vertebra dan arkus vertebra. Korpus vertebra adalah bagian ventral yang memberi kekuatan pada kolumna vertebralis dan menanggung berat tubuh. Korpus vertebra , terutama dari vertebra torakal IV ke kaudal, berangsur bertambah besar supaya dapat memikul beban yang makin berat. Arkus vertebra adalah bagian dorsal vertebra yang terdiri dari pedikulus arkus vertebra dan lamina arkus vertebra. Pedikulus arkus vertebra adalah taju pendek yang kokoh dan menghubungkan lengkung pada korpus vertebra, insisura vertebralis merupakan torehan pada pedikulus arkus vertebra. Insisura vertebralis superior dan insisura vertebralis inferior pada vertebra-vertebra yang bertangga membentuk sebuah foramen intervetebralis. Pedikulus arkus vertebra menjorok ke arah dorsal untuk bertemu dengan dua lempeng tulang yang lebar dan pipih yakni lamina arkus vertebra. Arkus vertebra dan permukaan dorsal korpus vertebra membatasi foramen vertebralis. Foramen vertebralis berurutan pada kolumna vertebralis yang utuh, membentuk kanalis vertebralis yang berisi medula spinalis, meningen, jaringan lemak, akar saraf dan pembuluh darah. Vertebra lumbalis I-V memiliki ciri khas, korpus vertebra wedge shaped , jika dilihat dari kranial berbentuk ginjal, foramen vertebralis berbentuk segitiga, lebih besar dari daerah servikal dan torakal, prosesus transversus panjang dan ramping, prosesus accesorius pada permukaan dorsal pangkal setiap prosesus, prosesus artikularis fasies superior mengarah ke dorsomedial, fasies inferior mengarah ke ventrolateral, prosesus mamiliaris pada permukaan dorsal setiap prosesus artikularis, prosesus spinosus pendek dan kokoh. Struktur lain yang tidak kalah penting dan menjadi istimewa adalah sendi lengkung vertebra articulation zygapophysealis ( facet joint ), letaknya sangat berdekatan dengan foramen intervertebralis yang dilalui saraf spinal untuk meninggalkan kanalis vertebralis. Sendi ini adalah sendi sinovial datar antara prosesus artikularis ( zygoapophysis ) vertebra berdekatan. Sendi ini memungkinkan gerak luncur antara vertebra. Jika sendi ini mengalami cidera atau terserang penyakit, saraf spinal dapat ikut terlibat. Gangguan ini dapat mengakibatkan rasa sakit sesuai dengan pola susunan dermatom, dan kejang pada otot-otot yang berasal dari miotom yang sesuai ( Moore, 2010 ).

B. Diskus IntervertebralisDiskus intervertebralis terdiri dari tiga komponen utama, yaitu nukleus pulposus, anulus fibrosus, dan lempeng kartilago. Nukleus pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglycan ( hyaluronic long chain ) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan mempunyai sifat sangat higroskopis. Nukleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan menahan tekanan atau beban. Kemampuan menahan air dari nukleus pulposus berkurang secara progresif dengan bertambahnya usia. Mulai usia 20 tahun terjadi perubahan degenerasi yang ditandai dengan penurunan vaskularisasi kedalam diskus disertai berkurangnya kadar air dalam nukleus sehingga diskus mengkerut dan menjadi kurang elastik. Anulus fibrosus, terbagi menjadi 3 lapis , dimana lapisan terluar terdiri dari lamela fibrokolagen yang berjalan menyilang konsentris mengelilingi nukleus pulposus sehingga bentuknya seakan-akan menyerupai gulungan per ( coiled spring ). Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kartilagenus. Diantara lapisan luar dan lapisan dalam tersebut terdapat lapisan transisi.Lempeng kartilago adalah tulang rawan yang membungkus apofisis korpus vertebra, membentuk batas atas dan bawah dari diskus ( Martin et al., 2002 ).Diskus intervebralis dikelilingi oleh ligamen anterior dan ligamen posterior. Ligamen longitudinal anterior berjalan di bagian anterior korpus vertebra, besar dan kuat, berfungsi sebagai alat pelengkap penguat antara vertebra yang satu dengan yang lainnya. Ligamen longitudinal posterior berjalan di bagian posterior korpus vertebra, yang juga turut membentuk permukaan anterior kanalis spinalis. Ligamen tersebut melekat sepanjang kolumna vertebralis, dan mulai menyempit setinggi vertebra L1 sampai setinggi vertebra L5. Pada vertebra L5 lebarnya hanya setengah lebar diskus, sehingga herniasi diskus biasa terjadi di kiri atau kanannya ( Cailliet, 1981 ).

4. PATOGENESIS Klasifikasi Henia Nukleus Pulposus ( Fardon dan Millete , 2002 ) :Macnabs Classification membagi HNP berdasarkan pemeriksaan MRI menjadi :- Bulging disc :Suatu penonjolan atau konveksitas dari diskus melewati batas diskus tetapi anulus tetap intak.

- Prolapsed disc :suatu penonjolan dari diskus melalui anulus fibrosus yang mengalami robekan yang tidak komplit.- Extruded disc :Suatu penonjolan dari diskus melalui anulus fibrosus yang mengalami robekan komplit, dan nukleus pulposus mendesak ligamen longitudinalis posterior.- Sequestered disc :Sebagian dari nukleus pulposus keluar melalui anulus fibrosus yang telah robek, kehilangan kontinuitas dengan nukleus pulposus yang berada di dalam diskus dan telah berada dalam kanal.

Gambar 4. Derajat protrusi nucleus pulposusSumber : http://www.jointessential.com/8-best-exercises-for-slipped-disc-in-lower-back/

Tipe HNP menurut lokasi penonjolan nucleus pulposus :A. Sentral : Tidak selalu didapatkan gejala radikuler. Dapat menimbulkan gangguan pada banyak akar saraf bila mengenai kauda equina atau mielopati apabila mengenai medula spinalis. Tipe sentralis HNP dapat memberikan gejala kanal stenosis.Lumbar spinal stenosis ( LSS ) adalah suatu penyempitan dari kanal spinalis di daerah lumbal yang menyebabkan penekanan dari isi kanal. Penyempitan ini menyebabkan penekanan mekanis secara langsung pada elemen saraf atau pembuluh darah, dimana hal ini dapat mengakibatkan timbulnya suatu keluhan . Keluhan yang timbul dapat menurunkan kualitas hidup dari penderita ( DeLisa, 2010 ).Keluhan yang khas dari lumbar spinal stenosis adalah nyeri pada punggang bawah dan tungkai pada saat posisi berdiri atau berjalan. Keluhan ini disebut neurogenic claudicatio. Porter dan Ward menyebutkan bahwa neurogenic claudicatio terjadi akibat adanya bendungan vena karena adanya gangguan drainase vena pada level akar saraf yang tertekan dan hal ini hanya terjadi jika lumbar stenosis ( pada sentral dan atau lateral kanal ) mengenai dua level dari medula spinalis yang berdekatan secara langsung ( Magee, 2009 ).

Gambar 2. Hernia Nukleus Pulposus ( HNP ) sentralSumber : http://stlukesvintage.adam.com/content.aspx?productId=10&pid=10&gid=000494

B. Posterolateral :Pada umunya terjadi pada vertebra lumbalis sehubungan dengan menipisnya ligamen longitudinalis posterior pada daerah tersebut, misal HNP vertebra L4-L5 akan menimbulkan iritasi pada akar saraf L5.

Gambar 3. Hernia Nukleus Pulposus ( HNP ) posterolateralSumber : http://www.nytimes.com/health/guides/disease/herniated-nucleus-pulposus-slipped-disk/

5. PATOFISIOLOGI Regio lumbalis merupakan bagian yang tersering mengalami HNP. Kandungan air diskus berkurang seiring bertambahnya usia ( dari 90% pada masa bayi menjadi 70% pada lanjut usia). Selain itu, serat-serat menjadi lebih kasar dan mengalami hialinisasi, yang ikut berperan menimbulkan perubahan yang menyebabkan HNP melalui anulus disertai penekanan akar saraf spinalis. Umumnya herniasi paling besar kemungkinannya terjadi di daerah kolumna vertebralis tempat terjadinya transisi dari segmen yang banyak bergerak ke segmen yang kurang bergerak ( lumbosakral dan servikotorakal ) ( Sylvia, 2005 ).Sebagian besar herniasi diskus terjadi di daerah lumbal diantara ruang lumbal ke empat dan kelima ( L4 ke L5 ) atau lumbal kelima dan sakral pertama ( L5 ke S1 ). Arah tersering HNP adalah posterolateral. Karena akar saraf di daerah lumbal miring ke bawah sewaktu keluar melalui foramen saraf, herniasi diskus antara L5 dan S1 lebih mempengaruhi saraf S1 daripada L5 seperti yang diperhitungkan. Herniasi diskus antara L4 dan L5 menekan akar saraf L5 ( Sylvia, 2005 ).Radikulopati disebabkan karena adanya penekanan akar saraf. Penekanan akar saraf dapat menyebabkan gangguan aliran darah intraneural sehingga dapat menurunkan pasokan nutrisi terhadap jaringan saraf tersebut. Hal ini dapat menimbulkan lokal iskemi dan menyebabkan timbulnya edema intraneural ( Braddom, 2011 ).

6. GEJALA KLINISLebih dari 90% kasus HNP terjadi pada L4 L5 dan L5 S1. Karena penonjolan diskus yang paling sering terjadi adalah pada tempat keluarnya akar saraf antara vertebra L5-S1, L4 - L5, L3 - L4 dan L2 - L3, maka paling sering terjadi adalah gejala radikulopati S1, L5, L4 dan L3. Protrusi diskus pada daerah midline dapat menyebabkan nyeri punggung bawah tanpa gejala radikulopati yang signifikan tetapi HNP yang luas pada midline dapat menyebabkan radikulopati bilateral atau sindroma kauda equina yang cukup berat sehingga menimbulkan gangguan sfingter ( Sylvia, 2005 ).Tekanan pada akar saraf L4, yang ditandai dengan nyeri dan rasa tebal pada dermatom L4, dapat terjadi pada central disc herniasi diskus intervertebralis L3-L4 atau pada lateral disc herniasi diskus intervertebralis L3-L4. Bila akar saraf L4 yang terkena, maka dapat terjadi kelemahan pada otot quadriceps, dan refleks tendon patela dapat menurun atau hilang. Central atau paracentral disc herniasi diskus intervertebralis L4-L5 biasanya mempengaruhi akar saraf L5 yang dapat menyebabkan rasa tebal di dermatom L5 dan kelemahan pada dorsifleksi pergelangan kaki dan jari-jari kaki. Jika HNP terjadi pada level diskus intervertebralis L5 S1 biasanya mempengaruhi akar saraf S1 sehingga menyebabkan rasa tebal atau nyeri pada dermatom S1, yaitu menurunnya plantar fleksi kaki, hilangnya reflek tendon Archilles atau kesemutan pada daerah distribusi saraf ( Sylvia, 2005 ).Straight leg raising test sebaiknya dilakukan. Lasegue sign ( timbul rasa nyeri bila kaki yang sakit dielevasi) positif pada 98% dari pasien dengan HNP dan cross-Lasegue sign ( timbul rasa nyeri yang menjalar sampai pada kaki yang sakit bila tungkai kontralateral dielevasi) positif pada 20% ( Sylvia, 2005 ).

7. DIAGNOSISDiagnosis Hernia Nukleus Pulposus ( HNP ) sering dibuat hanya berdasarkan anamnesis dan dapat dikonfirmasi saat pemeriksaan fisik, perasat perasat untuk evaluasi seperti mengangkat tungkai dan berjalan jinjit atau di atas tumit juga bermanfaat untuk membuat diagnosis. Radiografi mungkin normal atau memperlihatkan tanda-tanda distorsi susunan tulang belakang ( umumnya disebabkan karena spasme otot ). Radiografi juga bermanfaat untuk menyingkirkan kausa lain nyeri punggung, seperti spondilolistesis, tumor medula spinalis, atau tonjolan tulang. Namun, diagnosis HNP mustahil dilakukan hanya berdasarkan radiografi. Diperlukan mielogram Computed Tomograhphy ( CT ) atau Magnetic Resonance Imaging ( MRI ) untuk memastikan lokasi dan tipe patologi. Pemeriksaan MRI atau CT tulang belakang akan memperlihatkan kompresi kanalis spinalis oleh diskus yang mengalami herniasi dan mielogram CT akan menentukan ukuran dan lokasi herniasi diskus. Dapat dilakukan pemeriksaan elektromiogram ( EMG ) untuk menentukan secara pasif akar saraf yang terkena. Juga dapat dilakukan uji kecepatan hantaran saraf ( Sylvia , 2005 ).

8. PENANGAN REHABILITASI Penanganan yang berorientasi terhadap nyeri ( pain oriented ) merupakan hal utama yang harus dikerjakan pada kasus Hernia Nukleus Pulposus ( HNP ). Berdasarkan bukti - bukti terbaru, diketahui bahwa penggunaan NSAID dan tirah baring mempunyai efikasi yang cukup baik unuk meredakan nyeri. Di samping itu, terapi manual dan manipulasi, terapi fisik, maupun penggunaan steroid juga sering digunakan ( DeLisa, 2010 ).Terapi latihan dengan menggunakan metode McKenzie merupakan metode yang secara teoritis digunakan untuk kasus kasus dengan adanya kelainan pada diskus intervertebralis sebagai sumber penyebab dari terjadinya nyeri punggung bawah. Terapi latihan dengan menggunakan metode McKenzie dikatakan tidak hanya dapat mengembalikan diskus secara mekanik ke posisinya, namun juga dapat berguna untuk memobilisasi tulang belakang dan diskus intervertebralis dengan tidak menimbulkan rasa nyeri ( DeLisa, 2010 ).Hal lain yang juga penting untuk dilakukan adalah melakukan edukasi tentang faktor risiko yang dapat mengurangi dan memperberat gejala, sehingga pasien dapat mengetahui apa yang boleh dan harus dilakukan dan apa yang harus dihindari ( DeLisa, 2010 ).

DAFTAR PUSTAKABarr KP, Harrast MA, 2011. Low Back Pain. In : Braddom RL, ( ed. ) Physical Medicine and Rehabilitation. 4th edition. Philadelphia : Saunders Elsevier, pp 871-877.Cailliet R, 1976. Disk Disease : Lumbar Disk Herniation. In : Cailliet R, ( ed. ) Low Back Pain Syndrome. 2nd edition. Philadelphia USA : F.A. Davis Company, pp 85-91.Fusco C and Trevisan C, 2010. Rehabilitation of Lumbar Spine Disorders : An Evidence-Based Clinical practice Approach. In : Delisa JA, ( ed. ) Physical Medicine and Rehabilitation. 5th edition. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins, pp 859-866.Fardon DF, Milette PC, 2001. Nomenclature and Classification of Lumbar Disc Pathology. SPINE 26 (5) : 93 - 113.Hartwig MS, Wilson LM, 2005. Gangguan Sistem Neurologik : Nyeri Punggung. In : Price SA, ( ed. ) Patofisiologi : Konsep Klinis Proses Penyakit volume 2. 6th edition. Jakarta : EGC, pp 1097 - 1101.Magee DJ, 1992. Lumbar Spine . In : Magee DJ, ( ed. ) Orthopedic Physical Assessment 4th edition. Missouri : Saunders Elsevier, pp 467 - 480.

Martin MD, Boxell CM, Malone DG , 2002. Pathophysiology of Lumbar Disc Degeneration : a review of the literature. Neurosurgery Focus 13 (2) : article 1,2002.Moore KL, Agur AM, 2010. Chapter 4 : Back . In : Moore KL, ( ed. ) Essential Clinical Anatomy 4th edition. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins, pp 275-315.Sidharta Priguna, 2004. Sakit Pinggang. In : Sidharta Priguna, ( ed. ) Neurologi Klinis Dalam Praktek Umum. Jakarta : Dian Rakyat, pp 202 - 210.

DATA BASE

1.1. Patient Identities ( February 10th , 2014 )Name: Mrs. DSex: WomanAge: 53 years oldReligion: MoslemOccupation: House wifeAddress: Mulyorejo baru 22, Surabaya

1.2. Referred from : orthopedic outpatient clinic with LBP

1.3. Chief complaint : Nyeri punggung bawah

1.4. History of present illness :The patient began to feel low back pain since about 3 years ago. However, the pain was just mild and on and off. For these past 1 year, the pain got worse. The pain was such a sharp pain radiating along her left leg. The pain increased when she was sitting and walking and relieved when she was lying. The patient said that she could not able to walk for long distance. She had to take a rest every about 20 meters when she walked due to the pain and tingling sensation radiating along her leg. There was no complaint of weakness at her leg. The patient ever got analgetic ( mefenamic acid ) prescription to relieve the pain , but it did not much help to ease the pain.

1.5. History of past illness No Diabetes mellitus No hypertension No history of trauma

1.6. Social history Before the patient got low back pain, she was an office worker who used to sit at her office room for about 10 hours / day For these past 2 years, the patient just lived her life as a housewife There is no heavy lifting activities such as carrying up grandson or lifting heavy stuff Her medication was covered by Askes The patient gets the economical support from her 2 children who have worked. Although painful, the patient still can do her sholat normally Due to the limitation of walking distance, the patient seldom joins social activities with her friends and pengajian The patient is unable to swim

1.7. Physical Examination1.7.1. General Status: Compos mentis, independent ambulation, normal gait, right handed GCS 4 5 6 Vital sign: BP : 120/70 mmHg, HR : 88 x/min (regularly) RR : 20 x/min VAS = 8/10 Height : 156 cm, Body weight : 82 kg, BMI : 32,9 kg/m2 (obesity) Head and neck: no anemia, icterus, cyanosis and dyspnoe Thorax : Heart: S1S2 sound, murmur (-), gallops (-) Lung: vesicular +/+, ronchi -/-, wheezing -/- Abdomen : supple, meteorismus (-), hepar and lien unpalpable Extremities: warm acral and no oedem at all extremity

1.7.2. Musculoskeletal statusRegionMovementROMMMT

NeckFlexionExtensionLateral flexionRotationFull (0-45)Full (0-45)Full/Full (0-45)Full/Full (0-60)5 5 5/55/5

TrunkFlexionExtensionLateral flexionRotationFull (0-80)Full (0-30)Full/Full (0-35)Full/Full (0-45)55(pain), VAS=85/5(pain), VAS=85/5(pain), VAS=8

ShoulderFlexionExtensionAbductionAdductionInternal RotationExternal RotationFull/Full (0-1800)Full/Full (0-600)Full/Full (0-1800)Full/Full (0-450)Full/Full (0-900)Full/Full (0-700)5/55/55/55/55/55/5

ElbowFlexionExtensionPronationSupinationFull/Full (0-135)Full/Full (135-0)Full/Full (0-90)Full/Full (0-90)5/55/55/55/5

WristFlexionExtensionRadial deviationUlnar deviationFull/Full (0-80)Full/Full (0-70)Full/Full (0-20)Full/Full (0-35)5/55/55/55/5

FingersFlexionExtensionAbduction AdductionFull/FullFull/Full (0-30)Full/Full (0-20)Full/Full (20-0)5/55/55/55/5

HipFlexionExtensionAbductionAdductionInternal RotationExternal RotationFull/Full (0-125)Full/Full (0-30)Full/Full (0-45)Full/Full (0-20)Full/Full (0-45)Full/Full (0-45)5/54/4(pain), VAS=84/4(pain), VAS=85/55/55/5

KneeFlexionExtensionFull/Full (0-135)Full/Full (135-0)5/55/5

AnkleDorsoflexionPlantarflexionEvertionInvertionFull/Full (0-20)Full/Full (0-50)Full/Full (0-15)Full/Full (0-35)4/42/25/55/5

ToesFlexionExtensionFull/Full (0-50)Full/Full (0-80)5/55/5

Big toesFlexionExtensionFull/Full (0-25)Full/Full (0-80) 5/5 4/4

1.7.3. Neurological Status Cranial nerve: N I XII: normal Deep tendon reflexes: BPR ++/++KPR ++/++ TPR ++/++APR ++/++ Pathological reflexes: Babinsky -/-, Hoffman -/-, Tromner -/- Sensory: 100%L2100%100%L3100% 80%L480% 90%L590% 90%S190%

1.7.4. Local status Regio low back area Inspection: deformity-/-, inflammatory sign -/- Palpation: paralumbal muscle spasm +/+, tender point + at paralumbal level L5 Regio gluteal Palpation: tender point at gluteus medius sinistra (+)

1.7.5. Special Examination SLR: -/- Bragard test: -/- Sicard test: -/- Hamstring tightness test: +/+ Patrick test: -/- Contra Patrick test: -/- Pelvic rocking Test: -/- Ober test: -/- Thomas test: -/- Gaenslen test: -/-

1.8. Supporting Examination EMG / NCV ( 19 / 12 / 2013 , SMF neurology RSDS )Impression : neuro physiologically, it is found nerve root irritation L5,S1 bilateral ( suspect canal stenosis )

X ray lumbosacral AP / Lateral

Impression : Spondylolysthesis L5 S1 grade I, Spondylosis L2 L4, Paralumbal muscle spasm

2. DIAGNOSA Medical: Susp HNP L3-L4, L4-L5, L5-S1 + Spondylolisthesis L5-S1 grade 1 + Spondylosis lumbalis + Obesity

Functional diagnosis: Impairment: *) Low back pain ( VAS 8/10 ) *) Sensoric deficit at area of dermatom L4-L5-S1 *) Motoric deficit at area of miotom L4-L5-S1 *) Hamstring tightness *) Paralumbal muscle spasm *) Anterior lystesis VL5-VS1 < 25% ( spondylolisthesis grade 1 )*) Osteophyte ( lipping ) in lumbar vertebrae *) Nerve root irritation L4-S1 bilateral e.c bulging intervertebral disc L3-L4, L4-L5, L5-S1 *) Obesity Disability: decreasing in walking distance due to the pain Handicap: Due to the limitation of walking distance, the patient seldom joins social activities with her friends and pengajian

3. PROBLEM LIST Medical: Susp HNP L3-L4, L4-L5, L5-S1 Spondylolisthesis L5-S1 grade 1 Spondylosis lumbalis Obesity Surgical: - Rehabilitation Medicine :R 1 (Mobilization): limitation walking distance due to pain ( 20 meters )R 2 (ADL): -R 3 (Communication): -R 4 (Psychological): worried about her diseaseR 5 (Social Economy): -R 6 (Vocational): - R 7 (Others): Low back pain ( VAS 8/10 ) Hamstring tightness Paralumbal muscle spasm Tender point at area gluteus medius sinistra Obesity Sensoric deficit at area of dermatom L4-L5-S1 Motoric deficit at area of miotom L4-L5-S1

4. TREATMENT GOALSa. Short term goals: Reducing pain and improving walking distanceb. Long term goals: Increasing quality of life

5. PLANNINGMedical : P. Dx: MRI P. Tx: Medication: Na diclofenac 3x50mg, Mecobalamin 2x1 caps Consult to nutrition department P. Mx: clinically symptoms, side effect of medication, BMI P. Ex: Explain about the diseaseSurgical: (-)Rehabilitation Medicine: R 1 (Mobilization): limitation walking distance due to pain ( 20 meters ) P. Dx: MRI P. Tx: Modality : High TENS at area paralumbal ES ( faradic ) for ankle plantar flexor muscle Therapeuitic exercise : William flexion exercise ( pelvic tilt, knee to chest ) OP : LS corset Medication : Na diclofenac 3x50mg, Mecobalamin 2x1

P. Mx: clinically, VAS , MMT, sensoric, BMI, walking distance P. Ex: home education and home exercise program Explain about the disease Proper back mechanic Home exercise Reduce body weight R 2 (ADL): (-) R 3 (Communication): (-) R 4 (Psychological): worried about her disease P. Dx: (-) P. Tx: give psychological support P. Mx: psychological condition P. Ex: explain about her disease R 5 (Social Economy): (-) R 6 (Vocational): (-) R 7 (Others): Low back pain ( VAS 8/10 ), hamstring tightness, paralumbal muscle spasm, tender point at area gluteus medius sinistra, obesity, sensoric deficit at area of dermatom L4-L5-S1, motoric deficit at area of miotom L4-L5-S1 P. Dx: Consult to nutrition department P. Tx: Modality : MWD ( 2450MHz, 10mW/cm2, 20 minutes, intensity depends on the patients perception of warmth ) at paralumbal area - gluteal Laser ( 0,5 J/cm2 ) at trigger point ( area gluteus medius sinistra ) Therapeuitic exercise : William flexion exercise ( pelvic tilt, knee to chest ) OP : LS corset Medication : Na diclofenac 3x50 mg, Mecobalamin 2x1 P. Mx: clinical signs, VAS , MMT, sensoric, BMI, walking distance P. Ex: home education and home exercise program Explain about the disease Proper back mechanic Home exercise Reduce body weight26