hiyaaa slide ini yes

DEATH CASE

11 Juli 2015

Dokter Pembimbing:dr. Nurul Aina, Sp.PDRSUD ULIN Banjarmasin

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. KNJenis Kelamin : Laki-LakiUmur : 53 tahunAgama : BudhaSuku : ChinesBangsa : Indonesia Status : Lajang

Keluhan Utama: Sesak RPS:

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 3 jam SMRS. Sesak muncul mendadak dan terasa sangat berat. Pasien mengaku sesak terasa lebih sering dari biasanya dan mengganggu aktifitas pasien. Pasien juga mengeluhkan ada rasa mual dan muntah apabila setelah habis makan. Selain itu pasien juga mengatakan pernah BAB hitam 1 kali. Pasien juga mengaku ada batuk sejak 2 minggu yang lalu, batuk berdahak, keluhan batuk kini telah berkurang dari sebelumnya dan muncul sesekali. Dahak berwarna putih dan kental.

RPD: DM (-) HT(-) Asthma (-) TB(+) RPK: DM (-) HT(-) Asthma (+) TB(-)

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keadaan umun: tampak sakit sedang GCS: 4-5-6

TD = 120/80 mmHg N = 100 kali/menit, regular RR = 24 kali/menit Axila Temp = 36,50C

Mata Konjungtiva pucat (-/-) Sklera ikterik (-/-)

Leher Pembesaran KGB (-) JVP tidak meningkat

Jantung Iktus: tidak terlihatRHM

LHM:Atas : ICS II Linea Parasternal Dextra Atas : ICS II Linea Parasternal SinistraBawah : ICS IV Linea Parasternal Dextra Bawah : ICS IV Linea

Midclavicularis SinistraS1 > S2 tunggal, regular,

Paru Simetris, Fremitus Vokal D = S, Exp = insp Rh + + Wh + + + + - - + + - -Perkusi : sonor - sonor

Abdomen Inspeksi: tampak Cembung,Palpasi: hepar/massa/lien tidak teraba, nyeri (+)Perkusi: TimpaniAbdominal pain -/+/- -/-/- -/-/-

Ext Ed: -/- Parese: -/- Warm: -/- -/- -/- -/-

Hasil Laboratorium (26 Juni 2015)Items Result ValueHb 3,9 12,00-16,00 g/dl

Leukosit 1,5 4,0-10,5 ribu/ul

Eritrosit 1,42 3,90-5,50 juta/ul

Hematokrit 11,8 37,00-47,00 vol%

Trombosit 11 150-450 ribu/ul

RDW-Cv 14,2 11,5-14,7 %

MCV 83,1 80,0-97,0 fl

MCH 27,4 27,0-32,0 pg

MCHC 33.0 32,0-38,0






RDW-Cv 15,7 11,5-14,7 %

MCV 78,5 80,0-97,0 fl

MCH 26,1 27,0-32,0 pg

MCHC 33,1 32,0-38,0






RDW-Cv 15,5 11,5-14,7 %

MCV 82,1 80,0-97,0 fl

MCH 28,3 27,0-32,0 pg

MCHC 34,5 32,0-38,0






RDW-Cv 15,5 11,5-14,7 %

MCV 81,9 80,0-97,0 fl

MCH 29,6 27,0-32,0 pg

MCHC 36,2 32,0-38,0

Hasil Laboratorium (2 Juli 2015)Items Result ValueHb 9,3 12,00-16,00 g/dl





RDW-Cv 14,7 11,5-14,7 %

MCV 81,5 80,0-97,0 fl

MCH 26,5 27,0-32,0 pg

MCHC 32,5 32,0-38,0

Hasil Laboratorium (6 Juli 2015)Items Result ValueHb 9,3 12,00-16,00 g/dl





RDW-Cv 14,9 11,5-14,7 %

MCV 81 80,0-97,0 fl

MCH 25,7 27,0-32,0 pg

MCHC 31,7 32,0-38,0

Cue & Clue Probl List Idx PDx PTx Pmo

1. Tn. K/53 tahun

Ax:- Sesak (+) sejak 2

minggu yang lalu- Batuk berdahak

(+)

RR: 24x/menitRhonki:+ ++ ++ +Wheezing:+ +- -- -

Lab:Leukosit: 1,500/ul

Dispneu Dispneu ec dd:-Pneumonia-TB Paru-Asthma

Bronkial

AML

BTA sputumKultur darahFoto Thorak

02 2-4 lpm (kp)IVFD RL 20 tpmInj. Asam

traneksamat 3x1gr

Inf, Levofloxacin 2x500mg

PO. Codein 10g 3x1 tab

PO. Heparin 3x1 tab

Transfusi PRC 2 kolf

Keluhan Subjektif Tanda vital

Follow Up 7 Juli 2015Subjective Objective Assessment P.Tx

1. Sesak (+)2. Batuk (+)3. Sakit

tenggrokan

TD : 100/70 mmHgRR : 24x/menitT : 36,1ºCN : 118x/menitKesadaran:Compos mentisToraks:I : gerak simetrisPa : FV simetrisPe : Sonor-sonorA : Sn. Vesikuler, rhonki (+/+), wheezing (+/+)

1. AML2. Tersangka TB paru3. Pansitopenia4. Disfagia

-O2 2-4 lpm- Diet TKTP 1700 kkal- IVFD RL 20 tpm- Inj. Asam Tranecsamat

3x1- Inj. Metilprednison

2x125 mg- Inj. Leucogen- Inj. Ceftriaxone 2x1gr- PO. Codein 3x10 mg- PO. Heparin 3x1 - Betadine kumur 3x1/2

tutup botol

Setelah visit dr.Anshori- Nebul Combivent 3x1

Pukul 07.15Keluhan Kesadara

nTekanan Darah

Nadi RR GCS Temp. Refleks Pupil

SpO2 Keterangan

Sesak Compos Mentis

100/80 mmhg

128x/menitTeraba kuat

28x/menit

4-5-6 36 c + / + 60% - O2 10 lpm- Nebul Combivent 3x1

Pukul 08.00

Pukul 08.20

Keluhan Kesadaran

Tekanan Darah


SpO2 Keterangan

Sesak Compos Mentis

110/70 mmhg


26x/menit

4-5-6 36,2c + / + 90% - O2 10 lpm

Keluhan Kesadaran

Tekanan Darah


SpO2 Keterangan

Sesak Compos Mentis

100/70 mmhg


27x/menit

4-5-6 36,5c +/+ 89% - O2 10 lpm


nTekanan Darah


SpO2 Keterangan

Sesak Compos mentis

90/80 mmhg

126x/menitTeraba lemah

26x/menit

3-4-6 36,6c + / + 90% - O2 10 lpm

Pukul 09.30

Pukul 10.00

Keluhan Kesadaran

Tekanan Darah


SpO2 Keterangan

Sesak somnolen 80/60 mmhg


26x/menit

3-2-1 36,7c + / + 89% - O2 10 lpm

Keluhan Kesadaran

Tekanan Darah


SpO2 Keterangan

Penurunan kesadaran

somnolen 70/- mmhg 126x/menitTeraba lemah

22x/menit

2-1-2 36,8c +/+ 89% - O2 10 lpm


nTekanan Darah


SpO2 Keterangan

Penurunan kesadaran

somnolen 50/- mmhg


18x/menit

1-1-1 37,4c + / + 80% - O2 10 lpm

Pukul 10.30

Pukul 10.45

Keluhan Kesadaran

Tekanan Darah


SpO2 Keterangan

Penurunan kesadaran

somnolen 40/- mmhg


18x/menit

1-1-1 37,4c + / + 76% - O2 10 lpm- Nebul Combivent 3x1

Keluhan Kesadaran

Tekanan Darah


SpO2 Keterangan

Penurunan kesadaran

somnolen -/- mmhg Tidak teraba

- 1-1-1 - -/- -% - O2 10 lpm

Pasien dinyatakan meninggal di depan keluarga, perawat dan DM.

Causa Mortis : Syok Sepsis

Terima Kasih

hiyaaa slide ini yes

Documents

Transcript of hiyaaa slide ini yes