Laporan Kasus

TATALAKSANA HIV DALAM KEHAMILAN

Disusun Oleh:

ANDI S GURNING

MASRIANA

RUDI WIJAYA

SINTA PUTRI NANDA

TRIO KURNIA PUTRA

VICKY DESMIYANTI

Pembimbing:

dr. Syamsul Bahri, SpOG

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU

RSUD ARIFIN ACHMAD PROVINSI RIAU

PEKANBARU

2012

BAB I

PENDAHULUAN

Jumlah penderita HIV/AIDS pada anak dan bayi makin lama makin

bertambah, karena jumlah ibu hamil yang menderita penyakit HIV/AIDS juga

bertambah. Sebagian besar anak/bayi yang menderita penyakit HIV mendapat

penularan vertikal dari ibu hamil terinfeksi. Penularan penyakit sangat

dipengaruhi oleh faktor risiko yang terdapat pada ibu. Ada berbagai faktor risiko

pada ibu yang mempermudah penularan vertikal kepada anak/bayi di antaranya

kebiasaan ibu (perokok, peminum, pemakai obat terlarang, hubungan seks bebas

tanpa pelindung dll.), jumlah muatan virus di dalam plasma, infeksi penyakit yang

ditularkan melalui seks, cara persalinan (pervaginam, bedah saesar), trauma pada

proses persalinan per vaginam, dan pemberian ASI kepada bayi.

Infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV) pada bayi dan anak

merupakan masalah kesehatan masyarakat yang sangat serius karena jumlah

penderita banyak dan selalu meningkat sebagai akibat jumlah ibu usia subur yang

menderita penyakit HIV bertambah. Sebagian besar (>90%) infeksi HIV-1 pada

bayi ditularkan oleh ibu terinfeksi HIV-1.

Secara global pada tahun 2005 terdapat 700 000 penderita terinfeksi HIV

setiap hari dan 200.000 di antaranya adalah anak yang berusia kurang dari 15

tahun dengan angka kematian terbanyak adalah mereka yang berusia kurang dari 1

tahun. Kebanyakan anak-anak ini mendapat infeksi pada saat perinatal. Di

Amerika Serikat, hampir 6.000 ibu hamil terinfeksi HIV melahirkan setiap tahun.

Sampai tahun 1995, sebanyak 16.000 bayi terinfeksi HIV-1 di Amerika Serikat

mendapat penularan secara vertikal pada saat perinatal dan umumnya anak-anak

ini meninggal pada usia muda karena menderita AIDS.

Dengan majunya ilmu pengetahuan, para ahli berusaha untuk melakukan

pencegahan agar tidak terjadi penularan HIV dari ibu ke bayi dengan berbagai

cara yaitu, dengan mencegah infeksi HIV pada wanita, melakukan konseling dan

testing pada seluruh ibu hamil, memberi obat profilaksis antiretrovirus kepada ibu

dan neonatus, memberikan obat antiretrovirus kombinasi kepada ibu, menghindari

1

pemberian air susu ibu (ASI) kepada bayi baru lahir, menghindari prosedur

persalinan invasif, dan melakukan persalinan dengan cara bedah caesar elektif.

Untuk menangani masalah ini diperlukan tim yang terdiri dari dokter anak,

dokter kebidanan, dan dokter yang memiliki kepedulian serta pengetahuan

mengenai infeksi HIV, serta kader di puskesmas yang bekerja sama dalam

menjalankan tata laksana bayi yang lahir dari ibu terinfeksi HIV.

Untuk mengurangi penularan vertikal dari ibu terinfeksi HIV/AIDS, maka

program tata laksana pencegahan penularan vertikal dari ibu ke bayi harus

dilakukan dengan sebaik-baiknya, misalnya dengan menghindari serta

menghilangkan faktor risiko yang terdapat pada ibu, sambil memberikan obat

profilaksis antiretrovirus kepada ibu maupun bayinya.

2

BAB II

ILUSTRASI KASUS

Identitas Penderita

Nama : Ny. YM

Umur : 28 tahun

Pendidikan : -

Pekerjaan : IRT

Suku : Minang

Agama : Islam

Status : Menikah

Alamat : Jln. Tuanku tambusai Pekanbaru

Pasien baru masuk via IGD datang ke RSUD AA pada tanggal 28

September 2012 jam 17.15 WIB dengan:

Keluhan Utama

Sakit perut yang menjalar ke ari-ari sejak 6 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

6 jam SMRS pasien merasakan sakit pinggang yang menjalar ke ari-ari.

Keluar air-air yang tidak tertahan (+), keluar lendir bercampur darah dari

kemaluan (+) 1 hari yang lalu. Gerakan anak (+).

1 hari SMRS pasien diantar dengan petugas VCT datang ke IGD RSUD

AA dengan keluhan nyeri perut yang menjalar ke ari-ari. Saat dilakukan

pemeriksaan, tanda-tanda untuk melahirkan belum ada. Pasien disarankan untuk

dirawat dan direncanakan untuk operasi caesar elektif. Namun, pasien menolak

untuk dirawat.

Riwayat PNC

Pasien memeriksakan kehamilan 5x ke dokter spesialis. Dari hasil USG tanggal

__/09/2012 usia kehamilan pasien 34 minggu.

3

Riwayat Haid

Menarche usia 13 tahun.

HPHT: Tidak ingat

Riwayat Perkawinan

Ini merupakan pernikahan pertama, menikah usia 21 tahun. Lama menikah

7 tahun.

Riwayat kehamilan/Persalinan/Abortus/Hidup : 2 / 0/ 1 / 0

Anak 1 abortus, saat usia kehamilan 2 bulan

Riwayat Pemakaian Kontrasepsi

Pasien memakai KB suntik

Riwayat Penyakit Dahulu

DM (-)

HT (-)

Asma (-)

Riwayat penyakit jantung(-)

HIV (+) diketahui sejak 5 tahun yang lalu

Riwayat Penyakit Keluarga

DM (-)

HT (-)

Asma (-)

Riwayat penyakit jantung(-)

Riwayat Operasi Sebelumnya

Tidak ada

4

Pemeriksaan Fisik

Tgl 28 September 2012

Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : komposmentis

TD : 110/80 mmHg HR : 82 x/menit

T : 36,50C RR : 22x/menit

Gizi : Baik

Kepala : Konjungtiva anemis(-), sclera ikterik(-)

Leher : Pembesaran KGB (-)

Thoraks : Jantung : dalam batas normal

Paru : dalam batas normal

Abdomen : Status obstetrik

Genitalia : Status obstetrik

Ekstremitas : edema tungkai(-), akral hangat, CRT < 2”

Status Obstetrik

Muka : Kloasma gravidarum (-)

Mammae : membesar, hiperpigmentasi areola (+), papilla mammae menonjol

Abdomen:

Inspeksi : Perut tampak membuncit sesuai usia kehamilan, scar (-),

striae gravidarum (+), linea nigra hiperpigmentasi (+)

Palpasi : L1: TFU 3 jari di bawah pusat, teraba massa keras

L2: tahanan terbesar sebelah kanan dan tahanan terkecil

sebelah kiri

L3: teraba massa lunak, sulit digerakkan

L4: Bagian terbawah sudah masuk PAP

HIS: (+) 2x10’30”

Auskultasi : DJJ (-) dengan menggunakan doppler.

Genitalia:

Inspeksi : vulva vagina tenang, perdarahan (-)

5

Pemeriksaan dalam : Portio konsistensi lunak, penipisan 50%, arah

sumbu anterior, pembukaan 1cm, ketuban (-) sisa

jernih, terbawah kepala, penurunan H1

Tes Lakmus (+) biru

Diagnosis : G2P0A1H0 gravid aterm Inpartu Kala I fase Laten + HIV

Janin Hidup Tunggal Letak Memanjang Intra Uterin Presentasi

Kepala

Rencana : SC CITO (konsulen)

Pemeriksaan Laboratorium (Tanggal 28/09/2012)

Pkl18.02 WIB : Hb = 9,9 gr%

Ht = 30,5vol%

Leukosit = 17.800 /mm3

Trombosit = 8.100/ mm3

FOLLOW UP

28-09-2012 17.20 Pasien tiba di VK IGD RSUD AA. Dilakukan pemeriksaan.

Kemudian disiapkan untuk SC cito jam 20.00 WIB.

20-04-2012 12.10 Laporan operasi

Diagnosis pre op: G2P0A1H0 gravid aterm Inpartu Kala I

Fase Laten + HIV Janin Hidup Tunggal Intra Uterin letak

memanjang presentasi kepala

Diagnosis post op: P1A1H1 post SCTPP atas indikasi HIV

Durante operasionum:

Dilakukan spinal anestasi

Dilakukan insisi pada linea media ± 10cm

Insisi SBR

Anak dilahirkan dengan meluksir kepala, lahir

dengan jenis kelamin perempuan, BBL 2600gr

Plasenta lahir cukup lengkap

6

Luka operasi ditutup lapis demi lapis

Instruksi post op:

Awasi pasien, pasien tidur dengan kepala ditinggikan

Kontrol His, perdarahan pervaginam,

Infus RL: D5% 1:1 20 gtt

Injeksi ceftriaxone1 gram/ 12 jam

Inj. Ketorolac 3x 1 amp

Pronalgess supp bila perlu

29-08-2012 07.00 KU: nyeri luka operasi (+), keluar darah dari kemaluan (+),

ganti pembalut sejak operasi 1x, ASI (-), BAK (+), BAB (-)

PF : TD: 110/80 mmHg

RR: 20 X/i

Nadi : 80x/i

T :36,6ºC

Mata: konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)

Abdomen:

Inspeksi: Perut tampak cembung

Palpasi: TFU 2 jari dibawah pusat, nyeri tekan bekas

operasi

Perkusi: tympani

Auskultasi: BU(+)

Genitalia : lokia rubra (+)

Ekstremitas : edem tungkai(-), akral hangat, CRT <2’

Dx: P1A1H1 post SCTPP Nifas hari I

Th: Inj. Ceftriaxone 2x1 gr

Inj. Gentamisin 2 x 80 mg

Inj. Antalgin 1 Amp

30/09/2012 07.00 KU: nyeri luka operasi (+), keluar darah dari kemaluan (+),

ganti pembalut sejak operasi 1x, ASI (-), BAK (+), BAB (-)

PF : TD: 110/80 mmHg

RR: 20 X/i

Nadi : 80x/i

7

T :36,6ºC

Mata: konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)

Abdomen:

Inspeksi: Perut tampak cembung

Palpasi: TFU 2 jari dibawah pusat, nyeri tekan bekas

operasi

Perkusi: tympani

Auskultasi: BU(+)

Genitalia : lokia rubra (+)

Ekstremitas : edem tungkai(-), akral hangat, CRT <2’

Dx: P1A1H1 post SCTPP Nifas hari 2

Th: Inj. Ceftriaxone 2x1 gr

Inj. Gentamisin 2 x 80 mg

Inj. Antalgin 1 Amp

8

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 HIV dalam kehamilan

AIDS singkatan dari Acquired Immune Deficiency Syndrome yaitu

penyakit yang disebabkan oleh virus HIV (Human Immuno Deficiency Virus)

yang merusak sel T, yaitu sel yang membuat zat anti dalam tubuh manusia,

akibatnya tubuh tidak dapat menahan serangan penyakit. AIDS adalah kumpulan

berbagai gejala penyakit akibat melemahnya daya tahan tubuh yang disebabkan

oleh virus HIV. Seseorang yang terinfeksi HIV dengan mudah akan diserang oleh

berbagai jenis penyakit yang lain karena daya tahan tubuhnya yang sudah

dilemahkan oleh HIV tidak mampu lagi melawan serangan penyakit tersebut.1

HIV dalam kehamilan merupakan salah satu masalah utama dalam bidang

obstetri. Transmisi heteroseksual dan penyalah gunaan obat intravena meningkat

kejadiannya secara signifikan di antara wanita. Resiko infeksi bayi baru lahir dari

ibu HIV-seropositif diperkirakan 13 hingga 39 %. Kebanyakan anak-anak yang

terinfeksi bertahan hidup hingga usia 5 tahun.3 Pada tahun 1992, the Centers for

Disease Control and Prevention memperkirakan prevalensi HIV-seropositif

diantara wanita usia reproduksi adalah 1 sampai 2 per 1000.2

Penularan infeksi HIV dari ibu ke anak merupakan penyebab utama

infeksi HIV pada anak usia di bawah 15 tahun. Sejak HIV menjadi pandemic di

dunia, diperkirakan 5,1 juta anak di dunia terinfeksi HIV. Hampir sebagian besar

penderita tersebut tertular melalui penularan dari ibu ke anak. Setiap tahun

diperkirakan lebih dari 800.000 bayi menjadi terinfeksi HIV akibat penularan dari

ibu ke anak. Dan diikuti adanya sekitar 610.000 kematian anak karena virus

tersebut.4

Di Indonesia menurut Ditjen PPM dan PL Departemen Kesehatan tercatat

4333 kasus HIV positif dan 5823 kasus AIDS dari 1 Januari 1987 s/d 31 maret

2006, dengan jumlah kematian 1430 kasus.5 Penelitian yang dilakukan Yayasan

Pelita Ilmu dan Bagian kebidanan FKUI/RSCM selama tahun 1999-2001

9

melakukan pemeriksaan pada 558 ibu hamil di daerah miskin di Jakarta,

menunjukkan hasil sebanyak 16 orang (2,86%) mengidap infeksi HIV.4

3.2 Etiologi

Penyebab sindrom imunodefisiensi ini adalah DNA retrovirus yang

dikenal sebagai human immunodeficiency virus, HIV-1 dan HIV-2. Pada tahun

1992 kebanyakan kasus di seluruh dunia disebabkan oleh infeksi HIV-1. Infeksi

HIV-2 endemik di Afrika Barat, namun tidak umum ditemukan di AS.3

HIV adalah virus yang menyerang sistim kekebalan tubuh manusia dan

kemudian menimbulkan AIDS. HIV menyerang salah satu jenis dari sel-sel darah

putih yang bertugas menangkal infeksi. Sel darah putih tersebut termasuk limfosit

yang disebut ”sel T-4” atau ”sel T-helper”, atau disebut juga ”sel CD-4”.7

Jumlah sel T-4 pada orang sehat secara umum berkisar antara 500-1200

per mikroliter. Jika jumlah sel T-4 menurun di bawah 200, maka ia dapat

dikatakan sudah masuk pada fase AIDS.7,8

3.3 Cara penularan

HIV dapat menular melalui 3 jalur :

Melalui hubungan seksual baik secara heteroseksual dan atau homoseksual

dengan seseorang yang sudah terinfeksi HIV.

Melalui transfusi darah atau alat-alat yang telah tercemar HIV

Melalui ibu yang terinfeksi HIV kepada janin/bayinya saat intrauterin, partus

dan pasca persalinan.(menyusui).

Meningkatnya infeksi HIV pada anak adalah karena akibat penularan

selama perinatal (periode kehamilan, selama dan setelah persalinan). Lebih dari

90% AIDS pada anak yang dilaporkan tahun 1994 terjadi karena transmisi dari

ibu hamil ke anak.3 Di Indonesia sendiri transmisi perinatal berdasarkan pelaporan

Ditjen PPM & PL Depkes RI dalam triwulan Januari s/d Maret 2006 terdapat 2

kasus baru HIV dan 9 kasus baru AIDS.5

Penularan HIV dari ibu ke bayi bisa terjadi melalui ASI. Angka kejadian

penularan dari ibu ke anak diperkirakan sekitar 20% - 30%. Penularan HIV dari

ibu ke janin tanpa dilakukan intervensi dilaporkan berkisar antara 15 – 45%.3

10

Resiko penularan di negara berkembang sekitar 21% - 43%, ini lebih

tinggi dibandingkan risiko penularan di negara maju sekitar 14%-26%. Resiko

infeksi penularan terbanyak terjadi saat persalinan sebesar 18%, di dalam

kandungan 6% dan pasca persalinan sebesar 4%.4

Penularan di dalam kandungan didiagnosis jika pemeriksaan virologis

negatif dalam 48 jam pertama setelah kelahiran, selanjutnya tes minggu pertama

menjadi positif dan bayi tidak menyusui Ibu. Selama persalinan bayi dapat

tercemar darah atau cairan servikovaginal ibu yang mengandung HIV melalui

paparan trakeobronkial atau tertelan pada saat janin berada dijalan lahir.4

Peningkatan risiko transmisi telah digambarkan selama persalinan yang

memanjang, pecah ketuban yang lama, perdarahan plasenta dan adanya cairan

amnion yang mengandung darah.5 Risiko transmisi vertikal secara pasti tidak

diketahui tapi telah ditentukan sekitar 25-40% dari bayi yang lahir hidup dari

wanita terinfeksi HIV.1,11 Studi awal menunjukkan angka transmisi bervariasi

dari 13% diEropa sampai 25% di Amerika Serikat dan 40% di Afrika.5 Efek

kehamilan pada perjalanan penyakit HIV yang berhubungan dengan ibu dan efek

infeksi HIV pada hasil kehamilan tetap belum dapat ditentukan dengan baik.

Bukti awal menyarankan bahwa ibu HIV positif berada dalam risiko tinggi untuk

melahirkan anak dengan hasil yang tidak menguntungkan.4,13

3.4 Diagnosis

Pemeriksaan standar yang dapat digunakan untuk mendiagnosis HIV

seperti enzyme-linked immunoabsorbent assay (ELISA) dan analisa Western

Blot.4,9 Imunoglobulin G (IgG) tidak dapat dipakai untuk mendiagnosis HIV pada

bayi di bawah usia 18 bulan. Hal ini disebabkan karena masih ditemukannya IgG

anti HIV ibu yang melewati plasenta di darah bayi, bahkan kadang hingga usia 24

bulan. Sedangkan IgA dan IgM anti HIV tidak dapat melalui plasenta sehingga

dapat dijadikan konfirmasi diagnosis bila ditemukan pada bayi. Namun sensitifitas

kedua pemeriksaan tersebut masih sangat rendah.4

Pemeriksaan yang bisa dilakukan pada usia di bawah usia 18 bulan adalah

pemeriksaan kultur HIV, tehnik PCR (Polymerase Chain Reaction) untuk

mendeteksi DNA atau RNA HIV dan deteksi antigen p24. Infeksi HIV pada bayi

11

di bawah 18 bulan dapat ditegakkan bila dua sampel dari dua kali pemeriksaaan

yang berbeda dengan kultur, DNA HIV atau RNA HIV menunjukkan hasil positif.

Infeksi HIV bisa disingkirkan bila 2 macam sampel tes yang berbeda

menunjukkan hasil negatif.4,9

Pemeriksaan dengan PCR atau kultur virus dapat dilakukan sejak lahir dan

usia1 atau 2 bulan. Jika dengan PCR kultur virus positif, maka pemeriksaan harus

diulang segera untuk konfirmasi sebelum diagnosis HIV dibuat. Bila hasil PCR

atau kultur virus dilakukan saat lahir dan usia 1-2 bulan tidak menunjukkan hasil

positif dan bayi tidak menunjukkan gejala maka pemeriksaan diulang pada usia 4

bulan.4

3.5 Pencegahan

WHO dan PBB merekomendasikan empat kerangka strategi jangka

panjang untuk mencegah transmisi HIV dari ibu ke janin. Adapun ke empat

kerangka strategi tersebut adalah : 8,9,10,11

1. Mencegah infeksi primer HIV

2. Mencegah terjadinya kehamilan pada wanita yang terinfeksi HIV

3. Mencegah transmisi HIV dari wanita yang terinfeksi ke bayinya

4. Memberikan perhatian kepada ibu yang terinfeksi HIV, bayi dan

keluarganya.

3.5.1 Mencegah infeksi primer HIV dengan cara8 :.

1.Melakukan intervensi terhadap perubahan pola hidup

2.Memperbaiki penanganan penularan infeksi secara seksual

3.Memastikan keamanan persediaan darah

4.Memperhatikan faktor-faktor konstitusional yang memudahkan seorang

wanita terinfeksi HIV (cth: masalah ekonomi, pendidikan, dll)

Pencegahan HIV pada wanita, terutama pada wanita muda dan

pasangannya adalah jalan yang terbaik untuk menjamin bahwa penularan

sekunder ke bayi tidak terjadi. Mayoritas infeksi HIV di seluruh dunia terjadi pada

penduduk muda yang berusia 10-24 tahun. Diantara kelompok ini anak

perempuan dan wanita muda tercatat paling banyak mendapat infeksi baru dan

12

mayoritas wanita yang memeriksakan kehamilannya pada klinik MCH (Maternal

and child health) berusia 15-24 tahun.8

Cara lain dalam pencegahan primer infeksi HIV adalah intervensi dengan

skala luas terhadap sexual transmitted infection (STI). Seperti diketahui bahwa

STI memiliki hubungan terhadap faktor resiko terjadinya infeksi HIV.8 Di

Thailand prevalensi HIV yang sebelumnya tinggi menjadi berkurang dengan

penanganan STI melalui pengobatan dan promosi pemakaian kondom terhadap

pekerja-pekerja seksual.8

3.5.2 Mencegah terjadinya kehamilan pada wanita yang terinfeksi HIV 8:

Memberikan informasi tentang KB dan konseling untuk membantu dalam

pengambilan keputusan

Mengintegrasikan pelayanan kontrasepsi pada konseling sukarela

Memperkuat hubungan antara FP (Family Planning)dan pelayanan HIV

Menjamin akses FP (Family Planning) ke pilihan yang aman.

Upaya PMTCT (Prevention of mother-to-child transmission) berfokus

hampir semata-mata pada pencegahan transmisi dari wanita hamil yang positif

menderita HIV. Pendekatan ini diambil sebagai akibat tidak berhasilnya

penggunan kontrasepsi dalam hal menurunkan MTCT (Mother-to-child

transmission) dalam mencegah kehamilan pada wanita yang positif terinfeksi

HIV. Karena kehamilan yang tidak diharapkan berjumlah lebih dari 50% pada

semua kelahiran dibeberapa negara, kontrasepsi merupakan hal yang potensial

untuk mencegah ribuan transmisi vertikal HIV.8

3.5.3 Mencegah Transmisi HIV dari wanita yang terinfeksi ke bayinya :8

Melakukan intervensi untuk menurunkan penularan selama kehamilan,

persalinan dan kelahiran.

Melakukan intervensi untuk menurunkan penularan melalui menyusui (tidak

menyusui bayinya).

13

Penelitian dan pengalaman yang telah terbukti aman, dapat dikerjakan

dengan mudah dan efektif untuk menurunkan transmisi HIV dari wanita hamil

yang terinfeksi ke bayi adalah dengan cara 8:

Kemoprofilaksis antiretrovirus

Praktek obstetri yang aman

Konseling pemberian makanan pada bayi.

Meskipun demikian, untuk keberhasilan dari intervensi ini, wanita hamil yang

terinfeksi HIV harus melakukan ANC dan atau pelayanan maternal dan dia harus

memiliki akses konseling dan pelayanan tes HIV.8

Dua pendekatan utama pada konseling dan tes HIV pada ANC yaitu : Opt-in

dan Opt-out.8,10

1. Yang dimaksud dengan optimal-in (Opt-in) yaitu testing HIV yang

ditujukan pada wanita hamil sebagai intervensi terpisah dari pelayanan

ANC rutin dan harus bersedia untuk mendapat tes ini.

2. Sedangkan optimal-out (Opt-out) yaitu testing HIV merupakan bagian

dari pelayanan ANC rutin dan harus dilakukan kecuali wanita tersebut

menolak.

Kemoprofilaksis antiretroviral pada PMTCT

Beberapa penelitian yang telah dilakukan memperlihatkan keberhasilan

pemberian obat antiretroviral pada wanita selama hamil, persalinan dan kelahiran

dan pada bayi setelah kelahiran secara signifikan menurunkan risiko MTCT.8,10

Obat antiretroviral seperti Zidovudine (ZDV), Lamivudine (3TC) dan Niverapine

(NVP) telah diuji coba dan aman serta efektif saat digunakan tersendiri (ZDV atau

NVP) atau dikombinasikan (ZDV+3TC, ZDV+NVP atau ZDV+3TC+NVP).

Banyak protokol yang aman dan efektif tapi keberhasilannya tergantung dari

kecepatan wanita tersebut ditemukan pada pemeriksaan kehamilannya.8,9,10

Dikenal beberapa protokol pengobatan antiretroviral antara lain :

Protokol 076 dari Pediatric AIDS Clinical Trials Group (PACTG) tahun

1994.

Protokol ini memberikan Zidovudine (ZDV) oral 100 mg 5 kali sehari

pada kehamilan 14-34 minggu dan diteruskan selama kehamilan, pada saat

14

persalinan diberikan ZDV intravena 2 mg/kgBB dalam periode 1 jam

pertama, kemudian dilanjutkan dengan pemberian infus ZDV 1

mg/kgBB/jam sampai melahirkan dan pemberian oral 2 mg/kgBB/6 jam

ZDV pada bayi selama 6 minggu setelah kelahiran, menurunkan MTCT

23%.8,12,13

Di Thailand (RETRO-CI trial) dan Burkina Faso (DITRAME trial)

memberikan oral ZDV 300 mg 2 kali sehari pada 4 minggu terakhir masa

kehamilan tanpa memberikan antiretroviral pada bayi yang dilahirkan.

Hasilnya terjadi transmisi 9% pada 6 minggu, 16,5% setelah 3 bulan.

Beberapa variasi lain protokol ini memberikan ZDV pada bayi selama 1

minggu setelah kelahiran.8,13

Protokol HIVNET 012 yang dipakai di Uganda memberikan 200 mg oral

NVP pada saat persalinan dan 2 mg/kgBB oral pada bayi 48-72 jam

setelah dilahirkan. Regimen ini mengurangi transmisi hampir 50%

dibandingkan pemberian singkat oral ZDV pada wanita saat persalinan

dan pada bayi 1 minggu setelah dilahirkan.8,13

Protokol PETRA-B. Protokol ini memberikan ZDV-3TC pada :8,13

antepartum : ZDV (300 mg 2x/hr) + (3TC (150 mg 2x/hr) pada usia

kehamilan 36 minggu sampai saat melahirkan.

Intrapartum : ZDV (300 mg saat persalinan dan setiap 3 jam sampai

melahirkan) + 3TC (150 mg saat persalinan dan setiap 12 jam sampai

melahirkan)

Postpartum : untuk ibu ZDV (300 mg 2x/hari) + 3TC (150 mg

2x/hari) selama 7 hari, untuk anak ZDV (4 mg /kgBB/2x/hari) +

3TC (2mg/kgBB/2x/hari) selama 7 hari.

Keberhasilannya 42% menurunkan transmisi HIV.

Dukungan dan konseling pemberian makanan pada bayi

Transmisi HIV postnatal melalui ASI pertama kali dilaporkan tahun 1985.

Diperkirakan 15-20% dari MTCT terjadi melalui pemberian ASI, dan akan terus

meningkat sampai 29% jika terjadi infeksi maternal yang baru.8

15

Penghentian pemberian ASI pada bayi yang dilahirkan oleh ibu yang terinfeksi

HIV merupakan satu-satunya jalan untuk mencegah trasmisi HIV postnatal.8

Hasil penelitian di Kenya menyatakan bahwa ibu yang terinfeksi HIV

yang menyusui mengalami mortalitas yang lebih tinggi dibandingkan yang tidak

menyusui.8

Praktek obstetri yang aman

Beberapa intervensi obstetrik dipercayai atau terbukti menurunkan MTCT

termasuk diantaranya adalah 8,14 :

Seksio sesarea elektif

Pembilasan vagina dengan larutan chlorhexidine

Memperpendek waktu antara pecahnya ketuban dan persalinan

Menghindari episiotomi yang tidak perlu

Menghindari pemakaian suction dan prosedur invasif lainnya dan

Pengeringan sekresi maternal dan darah pada bayi baru lahir.

Analisis beberapa penelitian pada negara-negara industri menunjukkan

bahwa seksio sesarea elektif menurunkan transmisi HIV, meskipun demikian

manfaat seksio sesarea akan menghilang jika dilakukan setelah persalinan

dimulai. Seksio sesarea tidak memberikan keuntungan tambahan pada ibu dengan

muatan virus (viral loads) < 1000 /ml dan CD4 > 500/μl.8

SKRINING HIV BAGI IBU HAMIL RISIKO TINGGI

16

Ringkasan

Lebih dari 90% dari 2,5 juta anak-anak yang menderita HIV melalui

BAB IV

17

PMSPasangan sex risiko tinggiPasangan sex > 1Pengguna Narkoba

Konseling sebelum & sesudah tes

Ibu Hamil HIV (+)

Pemeriksaan fisisPemeriksaan Laboratorium

Tidak mampu periksa CD4, VLKepatuhan diragukan

VL > 1000/ml

SC elektif pada usia kehamilan 38 mgg

Asuhan Antenatal:

Frekuensi sesuai usia kehamilanKonseling, motivasi, pemberian TAR, evaluasi

status HIV, PMS Inf. OportunistikTAR : ZDV + 3TC + Nevirapine mulai usia

kehamilan 14 minggu.Evaluasi Fungsi hati, CD4, VL setiap 6 bulan

Pemberian ART intrapartum :

ZDV iv 2 mg/kgBB sebagai dosis inisial diberikan selama 1 jam dilanjutkan 1 mg /kgBB/jam sampai

Post partum :

ZDV oral sirup 2 mg/kgBB/dosis setiap 6 jam selama seminggu mulai saat usia 8-12 jam. Dosis ZDV untuk bayi yang tidak toleransi terhadap pemberian oral adalah 1,5 mg/kgBB setiap 6 jam.

Monitoring status HIV, CD4, VL

Usia kehamilan 36 mgg

VL tidak terukur

Persalinan pervaginam

PEMBAHASAN

1. Apakah diagnosis pada pasien ini sudah tepat?

Diagnosis masuk pasien ini adalah: G2P0A1H0 gravid 35 minggu + HIV+

Janin Hidup Intra Uterin Letak Memanjang Presentasi Kepala.

Diagnosis pada pasien ini belum tepat karena penegakan diagnosis HIV

pada ibu pasien tidak berdasarkan data klinis. Dari anamnesis tidak ditemukan

riwayat yang mengarah pada gejala dan faktor risiko timbulnya HIV.

apakah tatalaksana pada pasien ini sudah tepat?

Tatalaksana pada kehamilan pasien ini sudah sesuai, berdasarkan Data dari dua

studi kohort prospektif, French Perinatal Cohort dan Swiss Neonatal HIV Study

Group mendemonstrasikan pengurangan kejadian dari transmisi HIV perinatal

antara wanita yang menerima ZDV dan menjalani seksio sesaria elektif.2

Tahun 1999 studi dari Eropa, mendapatkan 3,4% bayi terinfeksi dari

wanita yang melahirkan dengan seksio sesar dibandingkan 15% yang lahir secara

pervaginam.7 Beberapa penelitian tersebut menyarankan bahwa di antara wanita

yang secara optimal diobati dengan antiretrovirus, seksio sesaria dapat memiliki

efek yang penting dalam mengurangi kejadian transmisi HIV dari ibu ke anak,

juga mengindikasikan bahwa dibandingkan cara persalinan lainnya seksio sesaria

yang dilakukan sebelum persalinan dan sebelum pecah ketuban (seksio sesaria

elektif) secara bermakna mengurangi kejadian transmisi HIV perinatal. Wanita

terinfeksi HIV harus disarankan seksio sesaria terjadwal untuk mengurangi

kejadian transmisi jauh dari yang dapat dicapai hanya dengan terapi ZDV saja. 7

18

V. KEPUSTAKAAN

1. Avroy A F, Richard JM. Neonatal-perinatal medicine disesases of the fetus and

infant. 6th

ed. St.Louis Baltimore:Mosby,1996:779-782

2. Cunningham FG, McDonald PC, Gant NF. Williams obstetrics. 20th ed. New

York:Appleton and Lange, 1997:1317-1328

3. Chambliss LR. Obstetric Intensive Care: Human Immunodeficiency Virus

infection and pregnancy.WB Saunders Co, 1995:405-417

4. Avroy AF, Richard JM. Neonatal-perinatal medicine diseases of the fetus and

infant. 6th

ed. St.Louis Baltimore:Mosby,1996:330-333

5. Fernandez AD, McNeeley DF. Management of the infant born to a mother

infected with human immunodeficiency virus type 1(HIV-1): Current concepts.

Am J of Perinatology 200;17:429-435

6. Ahdieh L. Pregnancy and infection with Human Immunodficiency Virus.

Clinicl Obstetrics and Gynecology 2001;44:154-166

7. Minkoff HL. Prevention of mother-to-child transmission of HIV. Clinical

Obstetrics and Gynecology 2001;44:210-225

8. Minkoff HL. The case for routinely offering prenatal testing for human

immunodeficiency virus. Am J Obstet Gynecol 1988;159:793-796

9. Watts DH. Maternal therapy for HIV in pregnancy. Clinical Obstetrics and

Gunecology 2001;44:182-197

10. Tibaldi C etal. Asymptomatic women at high risk of vertical HIV-1

transmission to their fetuses. Br J of Obstetrics and Gynaecology 1993;100:334-

337

19

11. Dinsmoor MJ. HIV infection and pregnancy. Clinics in Perinatology

1994;21:85-94

12. Monforte AA etal. Maternal predictor of HIV vertical transmission. European

J Obstetrics & Gynecology and reproducrove biology 1991;42:131-136

13. Fauci AS. HIV/AIDS vaccine research and development:Strategy and

opportunity. National Institute of Allergy and Infectious Diseases 1996:8-11

14. Anderson DF, Faber JJ. The Placenta. Division of Neonatology, Cedars-Sinai

Medical Center, California 1998:1-10

15. Zeichner SL.The Molecular Biology of HIV: insight into pathogenesis and

targets for therapy. Clinics in Perinatology 1994;21:39-73

16. James DK, Steer PJ, Weiner CP, Gonik B. High risk pregnancy,management

options. 2

nd ed. London: W.B.Saunders,2000:453-456

17. Mandelbrot L etal. Perinatal HIV-1 transmission. The Journal of the American

Medical Association1998;280:55-60

18. Minkoff HL etal. Serious infections during pregnancy among women with

advanced human immunodeficiency virus infection. Am J Obstet Gynecol

1990;162:30-4

20

DAFTAR PUSTAKA

1. ------, HIV/AIDS. Available from :

http://www.fpnotebook.com/HIV51.htm. Accessed March 18th, 2006

2. Cunningham FG, Gant NF, Lereno KJ, Gilstrap III LC, Hanth JC,

Wenstrom KD. Editors. Infection. In : William obstetric. 21 st ed. New

York: Mc Graw-Hill; 2001.p.1498-1504

3. Beers MH, Berkow R. Human immunodeficiency virus infection. In: The

Merck Manual of Diagnosis and Theraphy. 17 th ed. West Point: Merck and

co;1999. p.1312-23

4. Judarwanto W. HIV Mengancam anak Indonesia. Available from :

Http://www.depkes.com. Accessed March 18th,2006

5. ------, Statistik kasus HIV/AIDS di Indonesia. Available from:

http://www.lp3y.org/content/AIDS/Sti.htm. Accessed Juli 24fh ,2006

6. Kementerian Koordinator Bidang Kesejahteraan Rakyat RI. Jumlah kasus

HIV/AIDS di Sul-Sul. Available from:

http://menkokesra.go.id/content/view/1044/39/. Accessed Juli 24 fh 2006

7. Departemen Kesehatan Republik Indonesia kerjasama dengan The Ford

Foundation dan studio Drya Media. AIDS dan penanganannya.1997.p.17-

25.

8. ------, Preventing mother-to-child transmission of HIV. Available from:

http://www.fhi.org. Accessed March 17th, 2006.

9. ------, Preventing mother-to-child transmission of HIV. Available from:

http://www.who.int/hiv/pub/mtct/en/strategicApproachesE.pdf. Accessed

March 20nd, 2006.

21

10. ------, Reducing HIV Transmission from HIV-positif women to their

infant. Available from: http://www.fhi.org. Accessed March 17th, 2006

11. Best K. Family Planning and the Prevention of mother-to-child

transmission of HIV. Available from: http://www.fhi.org. Accessed March

17 th,2006

12. Peckham C,MD, Gibb D, MD. Mother-to-Child Transmission of the

human immunodeficiency virus. Available from: http://www.nejm.org.

Accessed Juni 21st,2006

13. Peiperl L MD. Antiretroviral Treatment to reduce Mother-to-Child

Transmission of HIV. Available from:

http://www.hivinsite.com/insite.jps?

page=kbr.07.02.03&doe=3098.00098#i. Accessed Juli 24th,2006

14. Hafkin JS, Ferris MG. Prevention of Mother-to-child Transmission of

HIV: Progress and Challenges. Available from:

http://www.medscape.com. Accessed February 2nd 2006

15. Wibowo N. Pencegahan Transmisi HIV Maternal ke janin/Bayi. Dalam

Pertemuan Ilmiah Tahunan Feto-Maternal ke-V, Jakarta, 2004.p.150-154.

22