HIV, Kehamilan Kesehatan Perempuan · HIV, Kehamilan dan Kesehatan Perempuan SERI BUKU KECIL April...

HIV,Kehamilan

danKesehatanPerempuan

SERI BUKU KECIL

April 2009

Jl. Johar Baru Utara V No. 17, Johar Baru, Jakarta 10560Telp: (021) 422 5163, 422 5168, Fax: (021) 4287 1866, E-mail: [email protected], Situs web: http://spiritia.or.id

HIV, Kehamilan danKesehatan Perempuan

Buku ini adalah terjemahan dan penyesuaian dari“HIV, Pregnancy and Women’s Health”, yangditerbitkan oleh HIV i-Base: http://www.i-Base.info

Penyusun:Chris W. Green.

Foto Sampul:Perempuan yang peduli dengan HIV/AIDS.

Illustrasi:Aznar Zacky

ISBN 978-979-97494-8-2

© 2009 Yayasan Spiritia

Edisi April 2009

Bila mengutip isi buku ini mohon sebutkan sumbernya.

Informasi dalam buku ini berdasarkan pada data daripenelitian terakhir yang ada pada saat penerbitan. Untukketerangan lebih lanjut, silahkan menghubungi dokter atauYayasan Spiritia, pada alamat yang ada di sampul belakangbuku ini.

Buku ini tidak untuk diperjualbelikan. Buku bisa diminta diJl. Johar Baru Utara V No. 17, Johar Baru, Jakarta 10560

atau melalui telepon Telp: (021) 422 5163, 422 5168Fax: (021) 4287 1866, E-mail: [email protected]

seri buku kecil

Latar belakang dan masalah umum .............................................. 1Bila kita baru terdiagnosis HIV ............................................ 1Tes HIV untuk perempuan hamil ......................................... 3Apakah perempuan terinfeksi HIV bolehmendapatkan anak? ........................................................... 4Terapi kita akan melindungi anak kita ................................. 4Bagaimana HIV ditularkan ke bayi? .................................... 5Bagaimana obat antiretroviral melindungi bayi? ................. 7Apakah benar-benar aman memakai ARV saat hamil? ...... 8Apakah menjadi hamil akan mempengaruhi HIV? .............. 9

Melindungi dan menjaga kesehatan ibu ...................................... 10Asas Perawatan ................................................................ 11

Merencanakan kehamilan ........................................................... 12Sebelum pembuahan, kehamilan yang direncanakan,dan hak kita untuk mendapatkan anak ............................. 12Bagaimana bila satu pasangan terinfeksi HIV danyang lain tidak? ................................................................. 13Bila laki-laki terinfeksi HIV dan perempuan tidak .............. 15Bila perempuan terinfeksi HIV dan laki-laki tidak .............. 17Bila kedua pasangan terinfeksi HIV .................................. 17

Perawatan dan pengobatan HIV sebelum lahir ........................... 20Apakah setiap perempuan terinfeksi HIV harusmemakai ART pada waktu hamil? ..................................... 21Bagaimana bila perempuan sudah memenuhi kriteriauntuk memakai ART?........................................................ 22Bagaimana bila perempuan belum memenuhi kriteriauntuk memakai ART?........................................................ 24Bagaimana untuk perempuan yang didiagnosispada kehamilan lanjut? ..................................................... 25Bagaimana bila perempuan sudah memakai ARTwaktu menjadi hamil? ....................................................... 25

Daftar Isi

HIV, Kehamilan dan Kesehatan Perempuan

ARV selama kehamilan ............................................................... 26Pedoman ART Indonesia .................................................. 26Bagaimana dengan efek samping waktu hamil? .............. 28

Resistansi .................................................................................... 30Pemantauan dan tes lain ............................................................. 31

Apakah pemantauan dan tes tambahan dibutuhkan? ...... 31Gizi pada perempuan terinfeksi HIV yang hamil ......................... 32Pencegahan dan pengobatan infeksi oportunistik waktu hamil ... 33HIV bersamaan dengan infeksi lain ............................................. 34

Apakah hepatitis C dapat tertular pada bayi? ................... 34Bagaimana dengan hepatitis B? ....................................... 34HIV bersamaan dengan TB .............................................. 34

ARV dan kesehatan bayi ............................................................. 35Pilihan untuk persalinan dan penggunaan bedah sesar ............. 36

Apakah kita sebaiknya pakai bedah sesar pilihan? .......... 36Apakah bedah sesar menimbulkan risiko? ....................... 37Apakah bedah sesar sekarang menghalangisaya melahirkan melalui vagina pada kehamilanberikut? ............................................................................. 38Bagaimana kita dapat mengambil keputusan? ................. 38Pertimbangan lain ............................................................. 38

Setelah bayi lahir ......................................................................... 39Apa yang harus kita pertimbangkan untukkesehatan kita sendiri? ..................................................... 39Bagaimana dan kapan dapat mengetahui apakahbayi kita terinfeksi? ........................................................... 40Apakah bayi akan membutuhkan ARV setelah lahir? ....... 41

Menyusui: risiko dan pilihan ........................................................ 42Vaksinasi bayi ............................................................................. 44Daftar istilah ................................................................................ 45

seri buku kecil

Latar belakang dan masalah umumBuku kecil ini bertujuan untuk membantu perempuan terinfeksi HIVmendapatkan manfaat sebesar-besarnya dari perawatan danpengobatan HIV-nya sendiri bila akan mempertimbangkanmerencanakan kehamilan atau selama kehamilan.

Diharapkan informasi dalam buku ini akan berguna pada setiap fase –sebelum, selama dan setelah kehamilan. Selain itu juga akanmembantu kita yang sudah memakai terapi antiretroviral (ART) ataubelum. Buku ini mencakup informasi untuk kesehatan kita sendiri danuntuk kesehatan bayi kita.

Bila kita baru terdiagnosis HIV…

Mungkin teman-teman membaca buku ini pada saat dalam kehidupanyang sangat membingungkan dan berat. Mengetahui kita hamil ataupun HIV-positif masing-masing dapat sangat sulit diterima. Terlebihlagi apabila diketahui kedua-duanya pada waktu bersamaan.

Bila teman-teman belum mengetahui apa-apa tentang HIV, mungkinsebaiknya lebih dahulu membaca buku kecil “Hidup terinfeksi HIV/AIDS” dan “Pengobatan untuk AIDS: Ingin Mulai?” dari Spiritia.Buku tersebut dapat dimiliki secara gratis dengan menghubungialamat pada sampul belakang. Namun baik kehamilan dan perawatanuntuk HIV mencakup banyak kata dan istilah baru. Kami akanberusaha semaksimal mungkin untuk menjelaskan istilah tersebut dandampaknya pada hidup kita. Juga tersedia daftar istilah pada bagianbelakang buku kecil ini.

Yang penting kita tetap bersikap positif. Sesulit apa pun masalah saatini, kemungkinan keadaan akan membaik dan lebih mudah. Pentingkita memahami bahwa akhir-akhir ini ada kemajuan besar dalampengobatan untuk HIV. Kemajuan ini sangat jelas dalam pengobatanpada masa kehamilan.


1

Banyak perempuan terinfeksi HIV mendapatkan cukup banyak waktuuntuk belajar dan menjadi nyaman dengan diagnosis sebelum harusmengambil keputusan mengenai pengobatan. Hal ini mungkin tidakberlaku bila kita didiagnosis saat kita hamil. Dalam keadaan ini, kitamungkin harus segera mengambil keputusan yang sulit.

Penting bagi kita untuk memahami nasihat yang diterima. Berikutadalah beberapa tips bila kita bingung saat mempertimbangkanpilihan:

Tidak ada pertanyaan yang bodoh. Jangan ragu bertanya bila tidakmengerti

Minta pasangan atau teman menemani saat kunjungan ke dokteratau konselor

Coba membahas dengan perempuan yang berpengalaman dengankeadaan seperti kita

Keputusan yang dibuat mengenai kehamilan adalah sangat pribadi.Mempunyai informasi selengkap-lengkapnya akan membantumengambil pilihan terbaik.

Keputusan yang ‘benar’ adalah keputusan yang kita ambil sendiri.Keputusan ini hanya dapat diambil setelah kita belajar semaksimalmungkin mengenai HIV dan kehamilan.

HIV telah merenggut suami saya. Dan saya pun diwariskan virus”menakjubkan” itu. Awalnya saya sangat depresi dan berpikir bahwaumur saya tidak akan lama. Tapi hari ini, berkat terapi ARV dan patuhmeminumnya, saya sudah bekerja dan sedang menyelesaikan kuliah saya.Namun yang paling membahagiakan, saya telah menikah kembali!

Hertin, Jakarta

seri buku kecil

2

Tes HIV untuk perempuan hamil

Mengetahui status HIV secara dini waktu hamil sangatbermanfaat untuk ibu dan bayi. Kemampuan kita untukmengawasi kesehatan dan kehidupan sendiridiperbaiki bila diketahui kita terinfeksi HIV.Lagi pula, bila kita mengetahui lebihdini, kita dapat melakukanintervensi untukmencegah penularan padabayi.

Oleh karena itu,sebaiknya tes HIVditawarkan kepada semuaperempuan hamil, apalagiyang pernah berperilakuberisiko. Namun, tesharus dilakukan secarasukarela, tanpa paksaan,dan dilengkapi dengan konseling sebelum tes dan setelah tes, sertadengan persetujuan berdasarkan informasi yang lengkap dan benar(informed consent).


3

Apakah perempuan terinfeksi HIV bolehmendapatkan anak?

Kita semua berhak untuk menikah danmendapatkan keturunan. Menjadi HIV-positif tidak mengurangi hak kita. Namunjelas tanggung jawab kita juga lebihbesar. Kita pasti ingin supaya anak kitatidak terinfeksi HIV, dan ada beberapacara untuk mengurangi risiko ini. Selainitu, kita pasti ingin tetap sehat agar dapatmembesarkan anak kita.

Cara terbaik untuk memastikan bahwabayi kita tidak terinfeksi dan kita tetapsehat adalah dengan memakai terapiantiretroviral (ART). Perempuanterinfeksi HIV di seluruh dunia sudahmemakai obat antiretroviral (ARV) secaraaman waktu hamil lebih dari sepuluhtahun.

ART sudah berdampak besar padakesehatan perempuan terinfeksi HIV dananaknya. Oleh karena ini, banyak darimereka yang diberi semangat untukmempertimbangkan mendapatkan anak.

Terapi kita akan melindungi anak kita

Manfaat ART tidak sekadar untuk kesehatan kita sendiri. MengobatiHIV kita sendiri akan mengurangi risiko bayi terinfeksi HIV menjadihampir nol. Tanpa ART, kurang lebih satu dari empat bayi yangterlahir dari ibu terinfeksi HIV akan terinfeksi saat lahir. Walaupun iniberarti tiga dari empat tidak terinfeksi, risiko ini terlalu tinggi,terutama karena dengan ART hampir semua bayi tersebut dapat bebasHIV waktu lahir.

seri buku kecil

4

Bagaimana HIV ditularkan ke bayi?

Kita masih belum mengetahui secara persis bagaimana HIV menulardari ibu-ke-bayi. Namun, kebanyakan penularan terjadi saatpersalinan (waktu bayinya lahir). Selain itu, bayi yang disusui olehibu terinfeksi HIV dapat juga tertular HIV. Hal ini ditunjukkan dalamgambar berikut:


5

Ada beberapa faktor risiko yang meningkatkan kemungkinan bayiterinfeksi HIV. Yang paling mempengaruhi adalah viral load (jumlahvirus yang ada di dalam darah) ibunya.

Oleh karena itu, salah satu tujuan utama terapi adalah mencapai viralload yang tidak dapat terdeteksi – seperti juga ART untuk siapa punterinfeksi HIV. Viral load penting pada waktu melahirkan.

Seperti ditunjukkan pada gambar, penularan dapat terjadi dalamkandungan. Hal ini dapat disebabkan oleh kerusakan pada plasenta,yang seharusnya melindungi janin dari infeksi HIV. Kerusakantersebut dapat memungkinkan darah ibu mengalir pada janin.Kerusakan pada plasenta dapat disebabkan oleh penyakit lain padaibu, terutama malaria dan TB.

Menjadi seorang Odha tidak menyurutkan langkahku untuk tetapmempunyai anak, PMTCT adalah salah satu solusi yang bisa aku lakukanuntuk mencegah agar anakku tidak terinfeksi HIV. Walaupun aku Odhatapi aku juga seorang perempuan yang punyai hak untuk mempunyai anakdari rahimku.

Lia, Jakarta

seri buku kecil

6

Namun risiko penularan lebih tinggi pada saat persalinan, karena bayitersentuh oleh darah dan cairan vagina ibu waktu melalui salurankelahiran. Jelas, jangka waktu antara saat pecah ketuban dan bayilahir juga merupakan salah satu faktor risiko untuk penularan. Jugaintervensi untuk membantu persalinan yang dapat melukai bayi,misalnya vakum, dapat meningkatkan risiko.

Karena air susu ibu (ASI) dari ibu terinfeksiHIV mengandung HIV, juga ada risikopenularan HIV melalui menyusui. Intervensiuntuk menghadapi risiko ini dibahas padahalaman 42.

Faktor risiko lain termasuk kelahiran prematur(bayi lahir terlalu dini) dan kekuranganperawatan HIV sebelum melahirkan.Sebenarnya semua faktor risiko menunjukkansatu hal: yang terpenting adalah mengawasikesehatan ibu.

Beberapa pokok kunci:

Status HIV bayi dipengaruhi oleh kesehatanibunya

Status HIV bayi tidak dipengaruhi samasekali oleh status HIV ayahnya

Status HIV bayi tidak dipengaruhi olehstatus HIV anak lain dari ibu

Bagaimana obat antiretroviral melindungibayi?

Penelitian yang dilaporkan pada 1994 menunjukkan bahwa ARVdapat mencegah penularan HIV dari ibu-ke-bayi. Pada penelitian ini,perempuan hamil memakai satu jenis ARV, yaitu AZT, sebelum dansaat persalinan, dan bayinya diberikan AZT setelah lahir. Intervensiini mengurangi risiko bayi menjadi terinfeksi HIV dari 25% menjadi8%.

Setelah 1994, intervensi ini diusulkan untuk semua ibu terinfeksi HIVdi negara maju. Setelah masa itu, terjadi perkembangan lebih lanjut,terutama setelah ART menjadi semakin umum pada akhir 1990-an.Angka penularan HIV dari ibu-ke-bayi di AS sekarang di bawah 1%.

Berdasarkan penelitian itu, beberapa dokter mengusulkan dimasukkanAZT dalam kombinasi obat yang dipakai oleh ibu hamil. Namun bilavirus ibu resistan (kebal) terhadap AZT, tidak ada manfaatmemakainya. Juga bila ibu mengalami anemia (kurang darah merah)atau efek samping lain, atau sudah pakai ART yang tidak mengandungAZT, hal ini mungkin menjadi alasan untuk memakai kombinasi tanpaAZT. Angka penularan HIV dari ibu yang memakai kombinasi denganatau tanpa AZT adalah serupa. Petunjuk praktis adalah “Yang terbaikbuat ibu adalah yang terbaik buat bayi.”

Penting diingat bahwa walau ada perkembangan dan keberhasilanyang hebat, penggunaan ART oleh ibu hamil masih sesuatu yangcukup baru. Dampak dari penggunaan masih belum jelas secarakeseluruhan. Sebaiknya kita membahas manfaat dan risiko ARTdengan dokter. Hal yang dibahas harus termasuk faktor jangka pendekdan panjang, yang telah diketahui dan yang belum diketahui.


7

Apakah benar-benar aman memakai ARVsaat hamil?

Perempuan sering disarankan tidak memakai obat untuk penyakit lainsaat hamil. Namun, hal ini tidak berlaku bila memakai ART saathamil. Perbedaan ini dapat membingungkan.

Tidak seorang pun dapat berjanji bahwa tidak ada risiko sama sekalidari penggunaan ARV saat kita hamil. Contohnya, beberapa jenisARV tidak boleh dipakai waktu hamil. Namun ribuan perempuansudah memakai ART waktu hamil tanpa mengalami masalah padabayinya. Sebaliknya, penggunaan ARV sudah menghasilkan banyakbayi yang terlahir tidak terinfeksi HIV. Tidak ada bukti bahwapenggunaan ARV waktu lahir meningkatkan angka atau jenis lahircacat sejak pemantauan dimulai pada 1989.

Waktu dibahas dengan dokter sebelum melahirkan, kita harus menilaimanfaat dan risiko penggunaan ARV untuk kita sendiri dan untukbayi kita.

seri buku kecil

8

Apakah menjadi hamil akan mempengaruhiHIV?

Menjadi hamil tidak memperburuk kesehatan perempuan terinfeksiHIV, atau mempercepat lajunya penyakit. Justru ada bukti bahwakehamilan mempunyai dampak positif pada kesehatan ibu.

Namun menjadi hamil dapat mengakibatkan penurunan jumlah CD4.Penurunan tersebut umumnya kurang lebih 50, tetapi dapat berbeda-beda. Jumlah CD4 umumnya kembali pada angka semula segerasetelah melahirkan.

Walaupun jumlah CD4 mutlak dapat turun, kemungkinan persentaseCD4 (CD4%) akan lebih stabil, dan mungkin lebih baik dipantauCD4% waktu hamil. Namun, bila jumlah CD4 turun di bawah 200,risiko timbulnya infeksi oportunistik (IO) dapat menjadi lebih tinggi.Infeksi ini dapat mempengaruhi baik ibu maupun bayi, dan kitamungkin harus lebih waspada terhadap gejala IO dan pastikan bahwainfeksi segera diobati. Umumnya ibu hamil seharusnya memakai obatpencegahan IO (profilaksis) yang sama dengan perempuan tidakhamil, terutama dengan memakai kotrimoksazol (sejenis obatantibiotik) bila jumlah CD4 di bawah 200.

Lagi pula, kadang kala bila kita mulai ART saat hamil, jumlah CD4kita tidak akan meningkat secara bermakna, walaupun viral load kitamenurun. Jangan khawatir! CD4 kita kemungkinan akan naik lebihtinggi setelah bayi lahir.

HIV tidak mempengaruhi kelanjutan kehamilan pada ibu yangmemakai ART. HIV juga tidak mempengaruhi kesehatan janin, asalibunya tidak mengalami IO.


9

Melindungi dan menjaga kesehatanibuKesehatan kita dan pengobatan kita adalah masalah yang palingpenting dipertimbangkan untuk memastikan bahwa bayi kita sehat.Hal ini harus diutamakan.

Kita membutuhkan perawatan dan dukungan untuk infeksi kitasendiri. Kadang kala hal ini dilupakan oleh perempuan atau petugaslayanan kesehatan yang mengutamakan kesehatan bayi. Kitasebaiknya jangan lupa hal ini: kesehatan dan kesejahteraan dirisendiri adalah sangat penting.

Secara keseluruhan, pengobatan kita tidak jauh berbeda bila kitahamil atau tidak. Keadaan yang mempengaruhi pengobatan untukperempuan hamil akan dibahas nanti dalam buku ini.

Pencegahan penularan pada bayi dan kesehatannya sangat terkaitdengan perawatan kita sendiri. Konseling sebelum kelahiran yangdiberikan pada ibu terinfeksi HIV harus meliputi:

nasihat dan pembahasan mengenai cara mencegah penularan HIVdari ibu-ke-bayi;

informasi mengenai pengobatan untuk HIV untuk ibu saat ini; dan

informasi mengenai pengobatan untuk HIV untuk ibu pada masadepan.

Anak kita pasti ingin agar kita sehat dan kuat waktu dia tumbuh. Danpasti kita ingin tetap ada untuk mengawasinya saat ke sekolah danmenjadi dewasa.

seri buku kecil

10

Asas Perawatan

Kita berhak untuk mengambil pilihan sendiri mengenai bagaimanamenangani kehamilan dan memilih pengobatan sendiri waktuhamil

Petugas layanan kesehatan wajib memberikan informasi,bimbingan dan konseling yang bersifat mendukung, tidakmemihak, dan tidak menghakimi

HIV sebaiknya dipantau secara ketat selama kehamilan.Pemantauan semakin penting menjelang waktu persalinan

Infeksi oportunistik harus diobati sebagaimana mestinya

ART sebaiknya dipakai untuk mengurangi viral load HIV tidakterdeteksi

Kita harus diobati dengan cara yang mengurangi kemungkinanvirus kita menjadi resistan (kebal) terhadap ARV

Kita berhak mengambil pilihan berdasarkan informasi mengenaikapan dan bagaimana bayi dilahirkan


11

Merencanakan kehamilanSebelum pembuahan, kehamilan yangdirencanakan, dan hak kita untukmendapatkan anak

Banyak perempuan terinfeksi HIV menjadi hamil setelah merekamengetahui status HIV-nya. Banyak perempuan sudah memakai ARTsaat menjadi hamil.

Bila kita sudah tahu kita terinfeksi HIV, kita mungkin sudahmembahas kemungkinan untuk hamil sebagai bagian dari perawatanberkala HIV meskipun kehamilan tersebut direncanakan atau tidak.

Bila kita mempertimbangkan untuk menjadi hamil, dokter akanmengusulkan agar kita:

Mempertimbangkan kesehatan umum kita sendiri;

Melakukan pemeriksaan yang sesuai; dan

Mengobati infeksi menular seksual yang mungkin ada.

Kita sebaiknya memastikan bahwa kita sudah menerima perawatandan pengobatan yang sesuai.

Masih terjadi diskriminasi terhadap orang terinfeksi HIV yangmemutuskan untuk mendapatkan anak. Namun saat ini, keadaan jauhlebih baik dibandingkan sebelumnya. Untuk menghindari masalahterkait diskriminasi tersebut, kita sebaiknya mengambil langkah-langkah berikut:

Pilih dokter dan rumah sakit bersalin yang mendukung danmenghormati keputusan kita untuk mendapatkan anak

Bila kita tidak didukung dalam keputusan ini, maka kita sebaiknyamemeriksakan diri ke dokter yang berpengalaman terinfeksi HIV

Kita mungkin tidak mampu mengunjungi klinik yangberpengalaman. Bila begitu, sebaiknya kita menghubunginyauntuk meminta nasihat, dukungan dan untuk mengetahui hak kita

seri buku kecil

12

Bagaimana bila satu pasangan terinfeksiHIV dan yang lain tidak?

Masih belum ada kesepakatan tentang nasihat terbaik untuk pasanganyang sero-diskordan (satu terinfeksi HIV, yang lain tidak). Dalamkeadaan ini, umumnya pasangan ditegaskan untuk tidak melakukanhubungan seks tanpa kondom. Walaupun dilakukan hubungan sekstanpa kondom dalam upaya pembuahan, masih ada risiko penularanpada pasangan yang tidak terinfeksi HIV.

Contohnya, bila perempuan tidak terinfeksi HIV, kemungkinantertular melalui hubungan seks tanpa kondom tergantung pada banyakhal, termasuk viral load HIV dalam air mani pasangan laki-lakinya.Penting kita ingat bahwa viral load yang tidak terdeteksi dalam darahbukan berarti viral load dalam air mani juga tidak terdeteksi.

Untuk laki-laki yang tidak terinfeksi HIV, risiko penularan tergantungpada viral load HIV dalam cairan vagina pasangan perempuannya.Sekali lagi, viral load yang tidak terdeteksi dalam darah tidak berartikeadaan sama berlaku pada cairan vagina.


13

Faktor lain juga penting. Seorang laki-laki yang tidak disunat berisikolebih tinggi tertular HIV karena sel dalam kulup lebih rentan terhadapinfeksi HIV.

Infeksi pada saluran kelamin juga meningkatkan risiko penularan HIVwaktu berhubungan seks. Sebaiknya kedua pasangan memeriksakandiri untuk infeksi jenis ini. Pemeriksaan ini sebaiknya juga termasukskrining dan pengobatan untuk semua jenis infeksi menular seksual.

Pasangan laki-laki sebaiknya melakukan pemeriksaan air maninya,untuk memastikan tidak ada infeksi apa pun, dan memastikan bahwajumlah spermanya cukup tinggi.

Terlepas dari faktor risiko ini, HIV sebetulnya cukup sulitmenularkan. Secara statistik, adalah jauh lebih sulit menularkan HIVdibandingkan menjadi hamil. Jadi percobaan sangat singkat untukpembuahan waktu masa paling subur perempuan dapat berisikosangat rendah bila pasangan terinfeksi HIV mempunyai viral loadyang tidak terdeteksi. Namun risiko penularan dari satu kaliberhubungan seks tidak nol. Walaupun orang dapat menjadi hamildari satu kali berhubungan seks, dan juga tertular HIV dari satu kaliberhubungan seks.

Ada masalah lain yang harus ditekankan. Walaupun sejumlahpercobaan pembuahan dapat relatif aman, beberapa pasangan tidakkembali memakai kondom setelahnya. Hal ini dapat menyebabkanpasangan HIV-negatif tertular.

HIV masih penyakit yang akan mempengaruhi sisa hidup kita. Bilasalah satu dari kita tetap tidak terinfeksi HIV sampai saat ini, janganhal ini diubah karena ada keputusan untuk mendapatkan anak.

Untuk pasangan yang ingin mendapatkan anak, ada pilihan laindengan risiko yang sangat rendah pada pasangan yang tidak terinfeksiHIV, walaupun saat ini, pilihan tersebut sulit terjangkau. Pilihantersebut dibahas di bawah ini.

seri buku kecil

14

Bila laki-laki terinfeksi HIV dan perempuantidak

Bila laki-laki terinfeksi HIV dan perempuantidak, dapat dilakukan intervensi yang disebutsebagai ‘cuci sperma’. Pasangan laki-lakiharus menyediakan contoh air maninya.Sperma dipisahkan dari air manidengan alat khusus. Harus diingatbahwa sperma tidak mengandungHIV; hanya sel dalam air maniyang mengandung HIV.

Sperma yang dipisahkan (’dicuci’)dites untuk memastikan bahwa tidakada virus tertempel padanya. Tes inidilakukan dengan alat tes viral load yangsangat peka (batas terdeteksi 50,dibandingkan 400 yang baku di Indonesia).Kemudian alat yang disebut sebagai kateter(dasarnya selang) dipakai untuk menyemprotsperma yang bebas HIV pada vagina perempuan; proses ini disebutinseminasi. Proses bayi tabung (in vitro fertilization/IVF) juga dapatdipakai, terutama bila laki-laki mempunyai jumlah sperma yangrendah.

Belum pernah dilaporkan kasus penularan HIV pada perempuanakibat cuci sperma. Jadi cara ini jelas yang paling aman untukperempuan tidak terinfeksi HIV menjadi hamil dengan laki-lakiterinfeksi HIV.

Masalahnya adalah biaya cuci sperma cukup tinggi, ketersediaan dantingkat pembuahan yang rendah.


15

Layanan cuci sperma tersedia di beberapa rumah sakit, terutama diJakarta. Bila dilakukan inseminasi, biaya kurang lebih Rp 1,5-7 juta,tergantung pada rumah sakit. Dengan bayi tabung, biaya jauh lebihtinggi: Rp 68-80 juta. Dan harus diingat bahwa tingkat keberhasilanagak rendah, sehingga proses mungkin harus diulang (dan dibiayailagi), mungkin dua kali atau lebih.

Sebagaimana dibahas di atas, pilihan yang lebih kontroversial adalahuntuk membatasi upaya untuk membuahkan pada hari yang palingsubur pada siklus haid perempuan. Dokter kita dapat memberipenuntun mengenai cara mengetahui hari yang paling cocok.

Agar menjadi lebih aman, laki-laki terinfeksi HIV sebaiknya memakaiART sehingga viral load tidak terdeteksi selama lebih dari enambulan. Selama kedua pasangan bebas infeksi menular seksual,beberapa pakar menganggap bahwa, dengan persyaratan ini, risikopenularan pada pasangan seksual adalah sangat amat rendah, bahkannol.

Pembuahan dapat dilakukan secara alami dan halus – bisa memakaikondom dengan ujungnya dipotong – atau dengan inseminasi sendiri– lihat bagian berikut.

Walau risiko penularan pada perempuan dengan cara ini sangat amatrendah, jelas ketakutan dapat mempengaruhi kenyamanan psikologiskedua pasangan. Beberapa pakar mengusulkan dilakukan profilaksispra- dan pasca-pajanan (PrPP/PPP) sebelum dan sesudah tindakan.Perempuan dapat memakai satu dosis satu atau dua jenis ARV tertentu(umumnya tenofovir, mungkin plus 3TC) beberapa jam dan setelahberhubungan seks. Namun tindakan ini belum disetujui oleh Depkes.

Jelas, perempuan tidak boleh dipaksa melakukan tindakan ini, danharus diberi informasi selengkap-lengkapnya mengenai risiko agardapat mengambil keputusan.

seri buku kecil

16

Bila perempuan terinfeksi HIV dan laki-lakitidak

Pilihan biasanya lebih sederhana dan terjangkau dalam keadaan ini.Melakukan ‘inseminasi’ sendiri dengan memakai semprit plastik tidakberisiko pada pasangan laki-laki. Cara ini adalah yang paling amanuntuk melindungi laki-laki dari infeksi HIV.

Pada masa subur perempuan, air manilaki-laki harus disemprot sedalammungkin dalam vagina, di atasleher rahim. Masa subur terjadipada pertengahan masa haid,biasanya 14 hari sebelum haid,sehingga dapat diketahui lebihdahulu.

Ada beberapa cara yang kreatifuntuk mengumpulkan air manilaki-laki. Satu cara adalah untukmelakukan hubungan seks denganmemakai kondom – pastikan kondomtidak dilumasi dengan pelicin yang mengandungspermatisida (senyawa yang mematikan sperma).Cara lain adalah untuk beronani dan ejakulasi padagelas. Apa saja caranya, air mani dikumpulkan dan dimasukkan padavagina dengan semprit besar atau selang. Klinik atau dokterkandungan dapat memberikan nasihat, termasuk informasi mengenaimeramalkan masa subur.

Bila kedua pasangan terinfeksi HIV

Bila kedua pasangan terinfeksi HIV, tetap disarankan memakaikondom bila melakukan hubungan seks. Hal ini dapat mengurangirisiko terinfeksi ulang dengan jenis HIV yang berbeda, atau, yanglebih gawat, virus yang resistan terhadap ARV. Kondom jugamelindungi terhadap berbagai jenis infeksi menular seksual.


17

Risiko infeksi ulang cukup rendah, dan lebih rendah lagi bila kitahanya berhubungan seks tanpa kondom beberapa kali untukpembuahan. Tetapi ada beberapa hal yang sebaiknya dipertimbangkanterkait dengan risiko terinfeksi ulang:

Risiko tergantung pada viral load masing-masing, dan sangatrendah bila dipakai ART

Dampaknya kemungkinan hanya bermakna bila satu pasanganresistan terhadap ARV, terutama bila viral loadnya tinggi

Bila kita biasanya berhubungan seks dengan memakai kondom,sebaiknya membatasi hubungan seks tanpa kondom pada waktupaling subur. Sebaiknya mengikuti nasihat di atas untuk pasangansero-diskordan.

Untuk pasangan terinfeksi HIV yang biasanya melakukan hubunganseks tanpa kondom, meneruskannya untuk pembuahan tidakmengandung risiko lebih tinggi.

seri buku kecil

18

Semua pilihan ini meliputi keputusan yang sangat pribadi.Mengetahui dan menilai tingkat risiko juga sesuatu yang tergantungpada individu. Setiap cara menjadi hamil mengandung tingkat risiko,biaya dan kemungkinan hasil yang berbeda. Masing-masing hal inimeningkat setiap kali berhubungan seks.

Bila kita merencanakan kehamilan, penting agar kita membahassecara dalam dengan pasangan kita, mungkin dengan bantuan denganseorang konselor yang berpengetahuan mengenai masalah ini. Dengancara ini, kita dapat mengambil keputusan yang cocok untuk kitaberdua, dan menghindari sikap saling menyalahkan bila ada hasilyang tidak diinginkan.

Saya perempuan berusia 30 tahun, Telah menikah dan menggunakankombinasi ARV yaitu efavirenz, d4T dan 3TC selama satu tahun.Memasuki tahun kedua, saya hamil dan efavirenz diganti dengannevirapine. Saat ini jumlah CD4 saya 1076. Dalam waktu dekat sayaakan tes viral load dan konsultasi lebih lanjut mengenai kombinasi ARVyang akan saya gunakan selama hamil. Selain usaha, saya juga berdoa.Yang saya khawatirkan saat ini adalah belum adanya pelayanan danperawatan di daerah saya padahal sudah ada dokter yang terlatihmengenai PMTCT.

Rika, Banda Aceh


19

Perawatan dan pengobatan HIVsebelum lahirPerawatan sebelum lahir meliputi semua perawatan tambahan yangdibutuhkan oleh seorang ibu hamil sebagai persiapan untuk kelahiranbayinya. Perawatan tersebut tidak sekadar pengobatan danpemeriksaan laboratorium. Perawatan ini termasuk konseling danpenyediaan informasi seperti yang ada di buku kecil ini. Perawatanjuga mencakup nasihat mengenai kesehatan umum, misalnya olahragadan berhenti merokok.

seri buku kecil

20

Seperti semua masalah perawatan HIV untuk perempuan, sebaiknyatim perawatan mempunyai pengalaman spesialis dengan perempuanterinfeksi HIV. Hal ini termasuk dokter kandungan, bidan, dokteranak dan staf pendukung lain. Penting juga semua orang yang terlibatdalam perawatan mengetahui informasi terkini mengenai pencegahanpenularan HIV dari ibu-ke-bayi dan mengenai pengobatan untuk HIV.

Sayangnya, tim perawatan berpengalaman seperti ini masih jarangditemukan di Indonesia saat ini.

Apakah setiap perempuan terinfeksi HIVharus memakai ART pada waktu hamil?

Setiap perempuan hamil terinfeksi HIV sebaiknya secara sungguh-sungguh mempertimbangkan memakai pengobatan ARV waktu hamil,walaupun hanya untuk sementara, contohnya pada akhir kehamilandan penghentian terapi setelah bayi lahir. Hal ini tidak tergantungpada jumlah CD4 atau viral load ibu.

Umumnya pengobatan yang diberikan pada perempuan terinfeksi HIVyang hamil adalah sama seperti pengobatan pada perempuan dewasayang tidak hamil. Namun pedoman pengobatan untuk perempuanhamil adalah sedikit berbeda dengan pedoman untuk orang dewasalain.

Sering ada pendapat bahwa, sekali kita mulai ART, kita harusmeneruskannya seumur hidup. Pendapat ini tidak benar. Kadang kalaorang mulai terapi untuk sementara, kemudian berhenti. Hal ini palingsering terjadi pada masa kehamilan.


21

Bagaimana bila perempuan sudahmemenuhi kriteria untuk memakai ART?

Kita mungkin baru mengetahui kita terinfeksi setelah kita hamil.Tentu saja itu adalah masa yang sulit baik secara praktis maupunemosional. Mungkin sebaiknya kita mencari dukungan tambahan,misalnya dari kelompokdukungan sebaya ataukonselor, bila ada.

Pedoman saat inimengusulkan agar ARTdiberikan pada semuaOdha dengan penyakitberat, atau dengan penyakitsedang dan jumlah CD4 dibawah 350, atau denganjumlah CD4 di bawah 200.WHO mengusulkan agarsemua perempuan hamildengan CD4 di bawah 350diberi ART, tanpamemperhatikan tandaklinis. Obat yang diberikanakan tergantung kepadawaktu dalam masakehamilan infeksi HIVdidiagnosis.

Bila kita mengetahui bahwa kita terinfeksi HIV sebelum kita hamiltetapi belum mulai ART, atau didiagnosis secara dini dalam masakehamilan, ada yang mengusulkan terapi ditunda sehingga akhirtriwulan pertama dalam kehamilan, yaitu 12-14 minggu setelahterakhir kali tidak mengalami haid. Ada dua alasan utama untukmenunda ART.

seri buku kecil

22

Pertama, organ utama bayi berkembang pada 12 minggu pertamadalam kandungan. Selama masa ini, janin mungkin lebih rentanterhadap dampak negatif dari obat apa pun, termasuk ARV. Kecualipenggunaan efavirenz, penelitian tidak menunjukkan risiko yanglebih tinggi pada bayi dengan ibu yang memakai ARV selamatriwulan pertama kehamilan, dibanding dengan yang tidak memakaiARV. Tetapi beberapa perempuan memutuskan untuk menunda terapiuntuk menghindari risiko.

Alasan kedua untuk menunda terapi adalah karena kebanyakanperempuan mengalami mual atau “sakit pagi (morning sickness)”pada tahap awal kehamilan. Hal ini sangat umum. Gejala sakit pagiadalah serupa dengan mual yang dapat dialami sebagai efek sampingART pada awal. Kita pasti tidak ingin mengalami efek sampingbersama dengan sakit pagi.

Sakit pagi juga dapat mempengaruhi kepatuhan. Bila kita merasakurang enak karena sakit pagi, kita kemungkinan enggan meminumobat apa pun yang akan memburukkan keadaan. Kalau rasa tidaknyaman ini mengakibatkan kehilangan dosis, HIV kita dapat menjadiresistan terhadap obat yang kita pakai, dengan akibat terapi menjadigagal.

Bila sakit pagi dialami terus-menerus setelah triwulan pertama, hal inisebaiknya diselidiki oleh dokter, karena dapat menunjukkan masalahlain.

Bila kita ingin langsung mulai ART, atau membutuhkan ARTsecepatnya karena jumlah CD4 sangat rendah, sebaiknya kitamembahas dengan dokter. Dia dapat meresepkannya.


23

Bagaimana bila perempuan belummemenuhi kriteria untuk memakai ART?

Penelitian menunjukkan bahwa pengobatan HIV dapat mengurangirisiko penularan HIV dari ibu-ke-bayi. Bila viral load di bawah 1000pada minggu ke-36 kehamilan, risiko bayi akan terinfeksi waktu lahirdi bawah 1%, tanpa dibutuhkan bedah sesar.

Banyak negara telah mempertimbangkan penggunaan terapikombinasi tiga obat jangka pendek untuk mencegah penularan HIVdari ibu-ke-bayi pada perempuan terinfeksi HIV yang belummembutuhkan ART bagi dirinya sendiri. Setelah persalinan, terapidihentikan bila masih belum memenuhi kriteria pemberian ART bagidirinya. Terapi tersebut sangat efektif untuk mencegah penularan HIVkepada bayi.

Namun demikian, intervensi ini juga memberikan risiko efek sampingobat kepada ibu dan bayinya dalam keadaan ibu masih cukup sehatdan belum memerlukan ART.

Saat ini, pedoman di Indonesia belum menyetujui diberikan ARTpenuh pada perempuan hamil yang tidak memenuhi kriteria untukmulai. Ada beberapa alternatif yang dibahas pada bab berikut.

seri buku kecil

24

Bagaimana untuk perempuan yangdidiagnosis pada kehamilan lanjut?

Walaupun pada kehamilan yang lanjut, masih ada manfaat memakaiARV. Bahkan sudah lewat 36 minggu, viral load masih dapatdikurangi menjadi tingkat yang cukup rendah. Pengobatan denganART selama satu minggu pun dapat segera mengurangi viral loadsecara bermakna. Beberapa jenis ARV juga mengurangi risikopenularan dengan melewati plasenta pada janin, dan menghambatinfeksinya, walau viral load ibu tetap tinggi.

Obat yang sebaiknya dipakai akan dibahas pada bab berikut.

Bagaimana bila perempuan sudah memakaiART waktu menjadi hamil?

Bila kita sudah memakai ART sebelum menjadi hamil, sebaiknya kitameneruskannya. Namun, bila kombinasi kita mengandung efavirenz,obat ini sebaiknya segera diganti dengan nevirapine atau ARV jenisPI, misalnya Aluvia, karena efavirenz dapat menyebabkan cacat lahir.Risiko hanya muncul pada triwulan pertama kehamilan, jadisebaiknya kita tidak memakai efavirenz bila kita ingin merencanakankehamilan. Setelah tiga bulan kehamilan, efavirenz boleh dipakai.

Banyak perempuan memutuskan untuk mendapat anak setelah merekasudah mulai terapi. Hal ini menunjukkan kemajuan yang terjadisetelah ART tersedia. Kita merasa lebih baik. Kita lebih sehat. Kitamulai mempertimbangkan hubungan jangka panjang. Kitamemikirkan masa depan, dan ingin mempunyai keturunan.

Perempuan yang sudah memakai ART saat menjadi hamil semakinsering meneruskannya selama kehamilan. Penelitian menunjukkantidak ada risiko pada perempuan atau bayinya bila terapi dilanjutkanselama kehamilan, asal tidak memakai efavirenz.


25

ARV selama kehamilanPedoman ART Indonesia

Pedoman yang dikeluarkan oleh WHO pada 2007 termasuk berbagaiusulan untuk penggunaan ARV oleh perempuan hamil. Catatan:pedoman ART yang dikeluarkan oleh Depkes pada 2007 tidak persissama dengan usulan WHO. Namun usulan WHO jelas lebih cocok.

Bila kita pakai ART penuh, kemungkinan kita akan ditawarkankombinasi AZT (diganti dengan d4T bila Hb kita rendah) plus 3TCdan nevirapine. Seperti dibahas di atas, efavirenz tidak boleh dipakaioleh perempuan hamil di triwulan pertama. Namun risiko efeksamping nevirapine lebih tinggi pada perempuan yang mulaipenggunaannya dengan CD4 di atas 250. Lagi pula, d4T dan ddIsebaiknya tidak dipakai bersamaan waktu kita hamil, karena efeksamping obat ini dapat lebih berat.

Bila kita belum memenuhi kriteria untuk diberi ART penuh (jumlahCD4 di atas 200 dan belum ada penyakit sedang atau berat), adabeberapa pilihan. Namun harus diakui bahwa membandingkanuntung-rugi antara pilihan tersebut sangat membingungkan. Dapatdibilang bahwa tidak ada pilihan terbaik untuk ibu dan anak – yangterbaik untuk ibu mungkin menimbulkan kerugian untuk anak dansebaliknya.

Untuk kita yang mengetahui dirinya terinfeksi cukup dini, kita dapatmulai memakai AZT pada minggu 28 kehamilan. Ditambahnevirapine dosis tunggal plus 3TC pada saat persalinan, dan AZT plus3TC diteruskan untuk tujuh hari setelah kelahiran. Rejimen inidibuktikan efektif untuk mengurangi kemungkinan bayi terlahirterinfeksi HIV menjadi di bawah 2%. Dalam hal ini, bayi juga diberinevirapine dosis tunggal plus AZT segera setelah lahir, dengan AZTditeruskan untuk tujuh hari. Bila ibu sudah menerima AZT selamakurang dari empat minggu, AZT untuk bayi sebaiknya diteruskanselama empat minggu.

Bila ibu baru diketahui terinfeksi pada saat persalinan, WHOmengusulkan dia langsung diberi AZT plus 3TC plus nevirapine dosis

seri buku kecil

26

tunggal, dengan AZT plus 3TC dilanjutkan selama tujuh hari setelahmelahirkan. Bayi juga diberi nevirapine dosis tunggal plus AZTsegera setelah lahir, dengan AZT diteruskan untuk empat minggu.Bila ibu akan segera melahirkan, nevirapine sebaiknya tidakdiberikan.

Bila ibu tidak menerima profilaksis apa pun WHO mengusulkan bayilangsung diberi nevirapine dosis tunggal plus AZT segera setelahlahir (paling lambat setelah 12 jam), dengan AZT diteruskan untukempat minggu.

Penggunaan AZT plus 3TC oleh ibu untuk tujuh hari dan AZT olehbayi untuk sedikitnya tujuh hari setelah lahir bermaksud untukmencegah terjadinya resistansi terhadap nevirapine. Resistansiterhadap obat ini dapat cepat terjadi, walau kita hanya pada dosistunggal.


27

Bagaimana dengan efek samping waktuhamil?

Kurang lebih 80% perempuan hamil yang memakai ART akanmengalami sedikit satu efek samping dari obatnya. Angka ini tidakjauh berbeda dari perempuan tidak hamil.

Sebagian besar efek samping adalah ringan, termasuk mual, sakitkepala, kelelahan, dan diare. Kadang kala, tetapi lebih jarang, efeksamping dapat menjadi lebih berat. Informasi lebih lanjut mengenaiefek samping ini dapat dibaca pada Lembaran Informasi Spiritia, dansebaiknya dibahas dengan dokter.

Bila kita hamil, sebaiknya kita memeriksakan diri secara berkala padadokter. Pada kunjungan ini, dokter juga dapat memantau efeksamping ART, bila terjadi.

Beberapa efek samping dari ARV adalah serupa dengan perubahanpada tubuh kita saat kita hamil, misalnya sakit pada pagi hari. Hal inidapat mempersulit mengetahui apakah penyebab gejala adalah obatatau kehamilan.

Kebanyakan ARV dapat menyebabkan mual, terutama dalam beberapaminggu setelah kita mulai terapi. Bila kita hamil, efek samping dapatmenimbulkan masalah tambahan dengan sakit pada pagi dankepatuhan.

Kita mungkin juga merasa lebih lemas. Sekali lagi, gejala ini adalahumum, terutama bila kita mulai ART saat menjadi hamil. Anemia(kurang darah merah) dapat menyebabkan kelelahan. Anemia adalahefek samping yang paling umum baik dari AZT maupun darikehamilan. Ada tes laboratorium (Hb) yang mudah terjangkau untukmemantau anemia. Bila kita anemia, mungkin kita diusulkan memakaisuplemen zat besi.

seri buku kecil

28

Semua perempuan hamil berisiko menimbulkan hiperglisemia dandiabetes waktu hamil. Risiko diabetes dapat lebih tinggi bila kitamemakai protease inhibitor. Oleh karena itu, sebaiknya kitamemantau tingkat gula dalam darah dan diskrining terhadap diabeteswaktu hamil – seharusnya tes ini baku untuk perempuan hamil.

Kehamilan mungkin juga faktor risiko untuk tingkat tinggi asamlaktik (asidosis laktik), yang dapat disebabkan terutama oleh d4T danddI. Hati kita biasanya mengatur tingkat asam laktik. Asidosis laktiksangat jarang terjadi, tetapi efek samping ini dapat gawat. Memakaikombinasi d4T plus ddI waktu hamil sangat tidak dianjurkan.

Beberapa perempuan positif mengeluhkan efek samping dari terapi ARV.Dari perubahan bentuk badan, kulit, atau kuku, dapat membuatperempuan positif menjadi kehilangan kepercayaan diri dan banyak yangakhirnya memutuskan untuk berhenti minum obat. Dukungan dari dokter,pasangan, sahabat dan kelompok dukungan sebaya sangat penting untukdapat menanamkan sikap “positif” dengan tidak mengolok-olok danmenanamkan keyakinan bahwa: Menjadi sehat itu adalah kecantikansejati!

Mei, Jakarta


29

ResistansiResistansi terhadap obat adalah masalah yang penting waktu hamil.Seperti sudah dibahas, beberapa strategi untuk mencegah penularanHIV dari ibu-ke-bayi dapat menyebabkan resistansi pada ibu dan/ataubayi.

Memakai satu jenis ARV (monoterapi) atau dua jenis (terapi dua)biasanya bukan pilihan yang baik sebagai pengobatan minimal untukOdha. Jadi sebaiknya terapi ini tidak dipakai oleh perempuanterinfeksi HIV yang hamil dan membutuhkan pengobatan untuk HIV-nya sendiri. Dari strategi yang dicantum di atas untuk perempuanyang belum membutuhkan pengobatan, AZT dipakai sendiri lebihmungkin tidak menimbulkan resistansi dibanding dengan AZT plus3TC atau nevirapine sendiri.

Bila kita sudah memakai ART cukup lama tetapi viral loadnya masihterdeteksi, adalah penting untuk menyelidiki masalah ini dengandokter. Hal ini sangat penting untuk kesehatan diri sendiri dan bayi.

Resistansi dapat berkembang bila viral load masih terdeteksi. Hal iniakan mempengaruhi kesehatan jangka panjang. Viral load HIV padasaat persalinan juga dikaitkan sangat erat dengan risiko penularanHIV pada bayi.

Penghentian terapi sementara, bila tidak dilaksanakan dengan baik,dapat menimbulkan resistansi. Resistansi juga timbul bila kita tidakmemakai obat yang benar, pada waktu yang benar, dengan cara yangbenar.

Virus yang resistan dapat ditularkan pada bayi. Bila bayinya terlahirdengan virus yang resistan, pengobatannya dapat jauh lebih rumit.

seri buku kecil

30

Pemantauan dan tes lainApakah pemantauan dan tes tambahandibutuhkan?

Perawatan untuk kehamilan maupun untuk HIV membutuhkanpemantauan yang baik. Untuk HIV, sebaiknya jumlah CD4 dipantausecara berkala, bila mungkin. Lebih baik lagi bila viral load dapatdipantau, terutama bila kita sudah mulai ART, dan sebaiknya padaminggu ke-36 kehamilan untuk membantu pengambilan keputusanmengenai cara melahirkan (lihat di bawah). Namun tes ini tidakterjangkau untuk sebagian besar perempuan di Indonesia saat ini.

Selain perawatan HIV, sebaiknya kita dites untuk hepatitis, sifilis daninfeksi menular seksual (IMS) lain, anemia, serta TB. IMS dan infeksipada vagina dapat meningkatkan risiko bayinya terinfeksi. Sebaiknyajuga kita melakukan tes Pap (Papsmear).

Sebaiknya kita memeriksakan diri kedokter setiap bulan selama kehamilan,dan mungkin setiap dua minggusetelah bulan ke-delapan. Tes berkalayang dilakukan mungkin termasuktekanan darah (tensi), berat badan,serta tes darah dan airseni yang baku.

Ada beberapa tes yangdilakukan pada janinyang dapat meningkatkanrisiko bayi terinfeksiHIV. Tes atau intervensiapa pun yang dapat menimbulkan luka pada janin, walaupun kecil,sebaiknya dihindari.


31

Gizi pada perempuan terinfeksi HIVyang hamilGizi yang baik adalah penting buat kita semua, apalagi waktu hamil.Gizi buruk terbukti meningkatkan angka penularan HIV dari ibu-ke-bayi.

Gizi yang baik membantu tubuh menyerang infeksi, mengurangimasalah kelahiran (berat badan bayi rendah, kematian bayi),membantu khasiat ARV, dan dapat mengurangi efek samping obat.

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa ada manfaat bagiperempuan terinfeksi HIV bila diberikantambahan vitamin waktu hamil. Multi-vitamin(vitamin B1, B2, B6, dan B12, niasin,vitamin C, vitamin E, dan asam folat) diberipada perempuan hamil dapatmemperpanjang masa tanpa gejala.Sebaliknya, manfaatpenggunaan tambahan vitaminA belum jelas, dan kelebihanvitamin juga tidak membantu.

seri buku kecil

32

Pencegahan dan pengobatan infeksioportunistik waktu hamilPengobatan dan pencegahan (profilaksis) untuk sebagian besar IOselama kehamilan serupa dengan halnya untuk orang dewasa yangtidak hamil. Hanya sedikit obat diusulkan tidak dipakai.

Dokter akan melakukan pemeriksaan berkala untuk IO sebagai bagiandari perawatan HIV, dan sebagaimana sistem kekebalan tubuhmenjadi pulih setelah mulai ART. Mungkin kita harus diobati untukinfeksi lain, terutama bila kita didiagnosis HIV waktu sudah hamil.

Profilaksis terhadap berbagai infeksi (termasuk PCP, tokso, daninfeksi bakteri lain) dengan kotrimoksazol diusulkan bila CD4 kita dibawah 200, sesuai dengan pedoman umum. Profilaksis terhadap TBdengan INH juga dapat dipertimbangkan.

Sebagian besar IO sebaiknya diobati bila timbul.Namun pengobatan untuk infeksi berat atau yangsulit diobati mungkin sebaiknyaditunda.

Banyak perempuan terinfeksi HIVjuga terinfeksi dengan herpeskelamin. Perempuan terinfeksiHIV jauh lebih mungkinmengalami jangkitan herpes saatpersalinan dibandingkan denganperempuan tidak terinfeksi HIV.Untuk mengurangi risiko ini, profilaksis herpes dengan asiklovirsering diusulkan. Asiklovir aman untuk dipakai waktu hamil.

Herpes juga sangat mudah menular dari ibu-ke-bayi. Walaupun viralload HIV kita tidak terdeteksi dengan memakai ART, luka herpesmengandung tingkat HIV yang tinggi. HIV dapat dilepas dari luka inisaat persalinan. Hal ini akan menempatkan bayi dalam risiko tertularherpes waktu lahir, dan meningkatkan risiko terinfeksi HIV.


33

HIV bersamaan dengan infeksi lainApakah hepatitis C dapat tertular pada bayi?

Bila kita terinfeksi dengan virus hepatitis C (HCV) bersama terinfeksiHIV – infeksi ini mungkin diketahui melalui skrining waktu hamil –risiko penularan HCV dari ibu-ke-bayi dapat setinggi 15%.Mengobati HIV-nya akan mengurangi risiko penularan HCV.

Beberapa dokter mengusulkan persalinan dengan bedah sesar untukperempuan yang terinfeksi HIV dan HCV bersama. Namun belum adapenelitian yang menunjukkan bahwa bedah sesar mengurangi risikopada ibu atau bayi. Tindakan bedah sesar dibahas pada halaman 36.

Bagaimana dengan hepatitis B?

Perempuan dengan virus hepatitis B (HBV) yang aktif kemungkinanbesar (90%) akan menularinya pada bayi. Namun penularan dapatdicegah bila bayi langsung divaksinasi terhadap HBV setelah terlahir.

Tenofovir dan 3TC mempunyai khasiat terhadap HBV. Jadi ART yangmengandung 3TC mungkin akan mengurangi risiko pada anak.

HIV bersamaan dengan TB

Penting TB aktif diobati bila terjadi saat hamil. Koinfeksi HIV danTB meningkatkan risiko penularan HIV dan TB dari ibu-ke-bayi, baikdalam kandungan maupun saat melahirkan. Sama seperti HIV, risikoTB pada ibu hamil dan bayinya jauh lebih tinggi daripada pengobatanatau profilaksis terhadapnya.

Kebanyakan obat TB lini pertama aman dipakai oleh ibu hamil.Streptomisin (obat suntikan yang agak jarang dipakai dalam rejimenTB lini pertama) diusulkan agar tidak dipakai waktu hamil karenadapat menyebabkan ketulian permanen pada bayi.

seri buku kecil

34

ARV dan kesehatan bayiBeberapa perempuan dan dokter enggan memakai atau meresepkanART waktu hamil, karena takut berdampak pada bayi. Kekhawatiranini memang masuk akal. Sayangnya ARV belum dapat dianggap100% aman, tetapi secara keseluruhan, dapat disimpulkan jarangtimbul masalah.

Adalah sangat sulit memastikan apakah ada efek jangka panjang. Saatini, anak yang pertama terpajan pada ibu yang memakai monoterapidengan AZT waktu hamil pada akhir 1980-an paling berusia 20 tahun.Anak yang terpajan pada terapi kombinasi (biasanya dengan proteaseinhibitor) pada pertengahan 1990-an paling berusia sepuluh tahun,sementara yang terpajan pada nevirapine tidak lebih dari delapantahun.

Pemantauan ketat pada anak terpajan pada AZT tidak menunjukkanperbedaan dibandingkan dengan anak lain. Belum ada tanda bahwaARV (selain efavirenz) dapat mengakibatkan cacat lahir. Sebaliknya,risiko terbesar terhadap bayi yang terlahir pada ibu terinfeksi HIVadalah HIV itu sendiri. Jadi tampaknya jelas bahwa risiko terbesarterhadap bayi yang dilahirkan oleh ibu terinfeksi HIV adalah HIVsendiri. ARV dapat mencegah HIV ini.

Beberapa penelitian menunjukkan kecenderungan lahir prematur(terlalu dini) dan berat badan yang rendah untuk bayi yang dilahirkanoleh ibu yang memakai ART. Namun tidak semua penelitianmembenarkan dampak ini, dan hasil tidak membenarkan penolakanpenggunaan ART oleh ibu hamil, terutama bila dia membutuhkannyauntuk kesehatannya sendiri.


35

Pilihan untuk persalinan danpenggunaan bedah sesarMasih ada banyak keraguan mengenai cara melahirkan bayi dari ibuterinfeksi HIV – apakah kita pilih kelahiran melalui vagina ataudengan bedah sesar. Bila bedah sesar dipilih, tindakan ini harusdilakukan sebelum mulai sakit kelahiran dan pecah ketuban. Bedahini disebut sebagai bedah sesar elektif (pilihan) atau ‘dijadwalkan’.

Beberapa penelitian awal menunjukkan bahwa bedah sesar pilihanmengurangi penularan HIV dari ibu-ke-bayi secara bermaknadibandingkan dengan kelahiran melalui vagina. Namun penelitian inidilakukan sebelum ada ART dan tes viral load. Penelitian barumenunjukkan bahwa ibu yang memakai ART dengan viral load tidakterdeteksi dapat melahirkan melalui vagina, dan bahwa melahirkandengan bedah sesar tidak menawarkan manfaat tambahan pada bayi.

Apakah kita sebaiknya pakai bedah sesarpilihan?

Sekarang beberapa organisasiprofesional di AS dan Eropamenyatakan bahwa tidak adamanfaat melahirkan denganbedah sesar bila viral load ibusangat rendah (di bahwa 1000,dan pasti bila tidak terdeteksi)pada minggu ke-36 kehamilan;sebaliknya, seperti semuatindakan bedah, bedah sesardapat menimbulkan risiko.

Masalah jelas timbul karena sulituntuk kebanyakan ibumelakukan tes viral load pada

seri buku kecil

36

minggu ke-36. Ada seorang pakar di Indonesia yang menganggap bilaibu memakai ART atau AZT secara patuh sejak paling lambat mingguke-28, kemungkinan besar viral loadnya menjadi tidak terdeteksi, danhampir pasti di bawah 1000. Jadi untuk mereka, diusulkan agarmelakukan kelahiran melalui vagina.

Biaya untuk melakukan bedah sesar cukup tinggi, dan uang itumungkin lebih baik disimpan untuk kesejahteraan bayi daripadadihabiskan saat lahir.

Apakah bedah sesar menimbulkan risiko?

Bedah sesar adalah tindakan bedah yang besar. Oleh karena itu,beberapa masalah – terutama risiko infeksi – sedikit lebih lazim padaibu yang melakukan bedah sesar dibandingkan ibu yang melahirkanmelalui vagina.

Tampaknya risiko bedah sesar lebih tinggi pada ibu terinfeksi HIVdibandingkan ibu tidak terinfeksi HIV. Perbedahan ini paling jelasdilihat pada ibu dengan penyakit HIV yang lebih lanjut.

Jelas bedah sesar tidak dapat melindungi bayi bila ibu mulaipersalinan lebih dini daripada diramalkan. Jelas juga, bedah sesartidak dapat melindungi bayi yang terinfeksi HIV dalam kandungan,sebelum lahir.

Saat ini dukungan dana dari pemerintah terkait dengan program PMTCTatau program pencegahan penularan dari ibu HIV-positif kepada bayinyamasih sangat kecil. Program ini malah lebih banyak didukung oleh donorasing. Pemerintah harus didesak untuk berkomitmen dalam memberikandukungan secara maksimal atau kita akan kehilangan generasi penerusbangsa ini.

Claudine, Jakarta


37

Apakah bedah sesar sekarang menghalangisaya melahirkan melalui vagina padakehamilan berikut?

Hal ini sangat penting. Bila kita melahirkan dengan bedah sesar padakehamilan ini, melahirkan melalui vagina pada kehamilan berikutmenjadi lebih rumit dan sulit. Mungkin kita ditawarkan persalinanvagina, tetapi kita lebih mungkin akan membutuhkan bedah sesardibandingkan ibu yang melahirkan melalui vagina sebelumnya. Sekaliseorang ibu melahirkan dengan bedah sesar, umumnya diusulkanuntuk memakai cara bedah untuk kelahiran selanjutnya.

Bagaimana kita dapat mengambilkeputusan?

Penting kita sadari bahwa kita berhak memilih cara kita melahirkanbayi kita. Dokter dan pendukung lain harus menghormati danmendukung keputusan kita.

Seperti dengan keputusan yang lain terkait kehamilan dan kelahiran,ibu beserta pasangannya harus diberi informasi selengkap-lengkapnyamengenai pilihan untuk melahirkan, dan dibantu mengambilkeputusan yang cocok untuk mereka.

Pertimbangan lain

Bila kita memutuskan untuk melahirkan di rumah sakit, apa lagi bilakita memilih kelahiran melalui vagina (yang tidak dapat dijadwalkan),sebaiknya kita menyediakan tas dengan semua yang dibutuhkan,termasuk ARV dan obat lain yang dipakai.

Sangat penting agar kita tidak lupa memakai semua obat kita sesuaidengan jadwal biasa, termasuk pada hari kita melahirkan. Memangingat penggunaan ART ini dapat sulit dengan semua yang terjadiwaktu itu, terutama bila kita harus menunggu lama. Pastikanpasangan dan perawat mengetahui jadwal obat kita, obat disimpan dimana, dan merasa nyaman mengingati kita.

seri buku kecil

38

Setelah bayi lahirApa yang harus kita pertimbangkan untukkesehatan kita sendiri?

Kepatuhan! Ini berarti memakai obat yang benar, pada waktu yangbenar, dan dengan cara yang benar. Kepatuhan pada ART setelahmelahirkan adalah sangat penting. Banyak perempuan patuh 100%selama kehamilan, tetapi setelah melahirkan, mereka melupakankesehatan dirinya sendiri.

Hal ini tidak mengherankan. Mendapatkan bayi baru menimbulkanperubahan besar pada kehidupan kita, dan selalu mengganggurutinitas kita. Kegiatan kita akan berubah dan kemungkinan kita akankurang tidur. Beberapa perempuan juga mengalami depresi setelahkelahiran.

Kita akan membutuhkan dukungan tambahan darikeluarga, teman dan petugas layanan kesehatan.Kelompok dukungan sebaya juga dapat sangatmembantu.

Bila bayi diberikan ART, cobalah menyesuaikanjadwal dosis bayi denganjadwal dosis kita sendiri.Dengan cara ini, lebihmungkin kita dapat ingatmemakai obat kita.


39

Bagaimana dan kapan dapat mengetahuiapakah bayi kita terinfeksi?

Bayi yang terlahir dari ibu terinfeksi HIV selalu akan menunjukkanhasil tes HIV-positif pada awal. Hal ini terjadi karena bayi dilindungipada awal hidup oleh antibodi yang diberikan oleh ibunya. Jika bayitidak terinfeksi HIV, antibodi ini akan hilang, paling lambat setelahusia 18 bulan.

Namun, bila bayi tidak terinfeksiHIV, antibodi ibu akan mulaihilang waktu bayi berusiasembilan bulan. Pada usiasembilan bulan 74% bayi yangtidak terinfeksi akanmenunjukkan hasil tes HIV yangnegatif, dan angka ini menjadi96% pada usia satu tahun. Olehkarena itu, sebaiknya bayi ditesHIV pada usia sembilan bulan.Hasil tes negatif pada saat ituberarti bayi tidak terinfeksi HIV.Apabila hasil tes positif, tes lagipada usia satu tahun. Sekali lagihasil tes negatif saat itu berartibayi tidak terinfeksi HIV, tetapibila hasil tetap positif, tes lagitiga bulan kemudian, dan padausia 18 bulan bila hasil positifpada usia 15 bulan. Hasil positifpada usia 18 bulan berarti bayimemang terinfeksi HIV.

seri buku kecil

40

Untuk mengetahui status HIV bayi lebih dini, darahnya dapat ditesdengan alat viral load. Tes ini dapat dilakukan saat bayi berusia enamminggu atau lebih. Bila hasil tes ini positif, diusulkan dikonfirmasidengan tes ulang. Jelas ada masalah dengan biaya untuk tes ini, yangdapat melebihi Rp 850.000 untuk satu kali tes.

Karena ASI dari ibu terinfeksi HIV mengandung HIV, bayi juga dapattertular melalui menyusui. Jadi usulan tes di atas hanya berlaku bilabayi tidak disusui. Apabila bayi diberi ASI, tes harus dilakukan enamminggu setelah ASI dihentikan. Hasil tes negatif sebelum ASIdihentikan harus diulangi enam minggu setelah ASI dihentikan; hasiltes viral load positif tetap menunjukkan bayi terinfeksi, tidakterpengaruh oleh apakah bayi disusui atau tidak.

Apakah bayi akan membutuhkan ARVsetelah lahir?

Seperti dibahas di atas, bayi sebaiknya diberi ARV setelah lahir, setiaphari untuk tujuh hari atau untuk satu bulan, tergantung pada rejimenyang dipakai oleh ibunya sebelum lahir. Obat ini diberikan untukmencegah infeksi HIV.

Selain ARV, WHO mengusulkan semua bayi yang dilahirkan oleh ibuterinfeksi HIV sebaiknya menerima kotrimoksazol untuk mencegahbeberapa IO. Profilaksis ini sebaiknya dimulai pada usai 4-6 minggudan diteruskan hingga dibuktikan anak tidak terinfeksi. Bila bayiternyata terinfeksi HIV, profilaksis sebaiknya diteruskan.

Bila bayi terinfeksi HIV, ART akan dipertimbangkan sesuai dengankriteria yang berlaku, berdasarkan pedoman Depkes.


41

Menyusui: risiko dan pilihanSeperti yang tertera pada gambar di halaman 5, risiko penularan HIVdari ibu-ke-bayi melalui menyusui cukup tinggi. Risiko ini dapatdihindari dengan memakai pengganti ASI (PASI), yang sering disebutsebagai formula atau susu kaleng. Namun pilihan untuk memakaiPASI tidak mudah.

ASI mengandung semua unsur yang dibutuhkan oleh bayi pada awalkehidupan. Bila ternyata bayi terinfeksi HIV, menyusui akanmelindunginya dari banyak infeksi lain dan gizi buruk. Namun,biasanya status HIV bayi baru dapat dipastikan setelah 18 bulan. Jadikeputusan untuk menyusui atau tidak harus diambil tanpa mengetahuistatus HIV bayi.

Sebaliknya, PASI berisiko pada bayi bila tidak diberikan denganjumlah yang cukup atau bila dibuat dengan air yang tidak bersih. Jelasbiayanya lebih mahal. Risiko penularan HIV juga lebih tinggi bilaPASI diberikan bersamaan dengan ASI.

Tambahan, bila ibu tidak menyusui, sedikitnya pada beberapa bulanpertama, pertanyaan dapat muncul di antara tetangga atau komunitassetempat, dengan kecurigaan bahwa mungkin hal ini disebabkankarena ibu terinfeksi HIV.

Risiko penularan pada bayi paling tinggi bila kadang diberi ASI,tetapi juga kadang diberi PASI (yang disebut makanan campuran).Oleh karena itu, ibu ditegaskan untuk memberi ASI eksklusif atautidak diberi ASI sama sekali. Yang dimaksud dengan ASI eksklusifadalah bayi tidak diberi makanan atau minuman apapun termasuk air,hanya ASI saja.

seri buku kecil

42

Oleh karena semua masalah di atas, pedoman yang berlaku diIndonesia saat ini mengusulkan agar bayi diberi ASI eksklusif dariawal dan untuk enam bulan pertama, kecuali dia dapat diberi PASIsecara aman, dapat diterima, terjangkau, terjamin berkesinambungandan keluarga mampu membelinya. Bila diputuskan untuk memberiASI, dia harus segera disapih setelah enam bulan. Setelah disapih,anak seharusnya hanya diberikan PASI, tidak campuran ASI danPASI.

Pilihan mengenai makanan untuk bayi harus berlaku dari saat lahir;kalau diputuskan untuk memberi ASI eksklusif, bayi harus segeradiberikan pada ibu setelah lahir agar dapat langsung disusui. Bayitidak boleh diberikan makanan lain oleh perawat atau bidan. Olehkarena itu, jelas ibu bersama pasangan harus mengambil keputusanmengenai hal ini sebelum melahirkan, dan memastikan petugaslayanan kesehatan juga diberi tahu.


43

Vaksinasi bayiSetiap anak, termasuk yang terlahir dari ibu terinfeksi HIV,seharusnya diberi vaksinasi baku seperti anak lain. Vaksinasi ini bolehtermasuk vaksin BCG terhadap TB, yang dapat diberi pada anakbeberapa hari setelah lahir. Namun, bila ditunda, sebaiknya vaksinasiBCG tidak diberikan pada anak yang menunjukkan gejala penyakitHIV, misalnya kurang bertumbuh, atau sering terkena infeksi.

Bila ibu juga terinfeksi virus hepatitis B, sangat penting bayi jugasegera diberi vaksinasi terhadap infeksi ini. Dengan cara itu, adaharapan besar bayi tidak tertular oleh virus tersebut.

seri buku kecil

44

Daftar istilah

Untuk informasi lebih lanjut, coba mengacu pada LembaranInformasi (LI) Spiritia.

AIDSSekumpulan gejala penyakit yang menyerang tubuh manusiasetelah sistem kekebalannya dirusak oleh virus yang disebutHIV.

Anemia – LI 552Jumlah sel darah merah yang lebih rendah dari biasanya.

Antiretroviral (ARV)Obat yang digunakan untuk mengobati retrovirus seperti HIV,untuk menghambat perkembangbiakannya.

ART (Terapi Antiretroviral ) – LI 401Terapi anti-HIV yang sangat aktif dengan kombinasi obat. BiasaART dianggap termasuk paling sedikit tiga jenis obat.

Asam Laktik – LI 556Produk buangan pembuatan tenaga dalam sel.

Asidosis Laktik – LI 556Tingkat asam laktik yang sangat tinggi dalam darah.

BakteriOrganisme yang terdiri dari satu sel tunggal, yang hanya dapatdilihat dengan mikroskop.

Bedah Sesar – LI 611Tindakan untuk melahirkan bayi yang meliputi mengiris dindingperut dan rahim untuk mengeluarkan bayi.

CD4 – LI 124Sel CD4 adalah sejenis sel darah putih yang dipakai oleh HIVuntuk menggandakan diri dan kemudian dibunuhnya. JumlahCD4 mencerminkan kesehatan sistem kekebalan tubuh.

Diabetes – LI 108Kelainan yang ditandai dengan tingkat gula dalam darah ataukemih terlalu tinggi, akibat masalah pembuatan insulin.


45

DiskriminasiPerlakuan tidak adil.

Efek Samping – LI 550Daya kerja atau efek obat (atau vaksin) yang tidak diharapkan.Istilah ini biasanya berhubungan dengan dampak buruk sepertisakit kepala, ruam, atau kerusakan hati.

Hb (Hemoglobin) – LI 121Protein dalam sel darah merah yang membawa oksigen ke seldi seluruh tubuh.

Hiperglisemia – LI 108Tingkat glukosa dalam darah yang tinggi.

Infeksi Oportunistik – LI 500Penyakit yang muncul karena sistem kekebalan tubuh sudahrusak atau melemah.

Informed Consent – LI 102Pernyataan dari pasien/klien, berdasarkan informasi lengkapyang diberikan, mengenai kesediaannya untuk menjalanitindakan medis, misalnya tes HIV.

KepatuhanPenggunaan obat persis sesuai resep, yaitu dengan takaranbenar, pada tepat waktu, dengan cara benar.

Konseling – LI 102Kegiatan memberikan pengetahuan, informasi, pemahamanyang dilakukan oleh seorang ahli kepada seseorang untukmemecahkan masalah.

Leher RahimBagian dasar rahim perempuan.

MTCT (Mother-to-Child Transmission) – LI 611Penularan (HIV) dari ibu-ke-bayi dalam kandungan waktupersalinan atau melalui ASI.

OdhaOrang yang hidup dengan HIV.

seri buku kecil

46

MonoterapiPenggunaan terapi atau obat tunggal dalam sebuahpengobatan.

Pap SmearSebuah metode deteksi dini kanker atau ketidaknormalan lainpada bagian kelamin perempuan seperti leher rahim dan rahim.

PCP, Pneumonia Pneumocystis – LI 512Infeksi oportunistik pada paru yang dapat gawat.

PlasentaOrgan di dalam rahim yang menjadi bagian dari saluranmakanan dari ibu kepada janin melalui ari-ari, yang berfungsisebagai saringan dan sawar darah agar darah ibu tidak sampaike janin,

PPP, Profilaksis Pascapajan – LI 154Profilaksis untuk mencegah infeksi (HIV atau yang lain) setelahterjadi peristiwa berisiko.

PrematurKelahiran dini.

ProfilaksisMencegah infeksi atau penyakit dengan penggunaan obat atautindakan medis lain.

PrPP, Profilaksis Prapajanan – LI 154Profilaksis untuk mencegah infeksi (HIV atau yang lain)sebelum terjadi peristiwa berisiko.

Protease Inhibitor – LI 403Suatu golongan obat antiretroviral yang dipakai dalamkombinasi dengan antiretroviral lain. Menghalangi pekerjaanenzim protease. Contohnya Aluvia.

RejimenPedoman mengenai dosis dan cara penggunaan obat dalamsuatu terapi.

Resistan – LI 126Sifat tahan atau kebal terhadap suatu obat.


47

Resistansi – LI 126Kemampuan suatu virus, bakteri, atau jamur untuk menjadiresistan.

RuamGatal-gatalan pada kulit.

Sero-diskordanPasangan dua orang dengan satu pasangan terinfeksi HIV danyang lain tidak.

Sistem Kekebalan TubuhSistem dalam tubuh yang seharus melindungi kita terhadapinfeksi.

Terapi Antiretroviral – LI 403Lihat ART.

Terapi KombinasiPengobatan yang menggunakan dua jenis obat atau lebih.

Terdeteksi – LI 125Terkait HIV, jumlah virus (viral load) dapat diukur (tingkat di atasbatas terdeteksi). Tidak terdeteksi bukan berarti HIV diberantasdari tubuh, hanya jumlah virus dalam darah tidak dapatdihitung.

Tokso (Toksoplasmosis) – LI 517Infeksi oportunistik yang disebabkan oleh protozoa Toxoplasmagondii.

Viral Load – LI 125Jumlah virus di dalam aliran darah.

seri buku kecil

48

HIV, Kehamilan Kesehatan Perempuan · HIV, Kehamilan dan Kesehatan Perempuan SERI BUKU KECIL April...

Documents

Transcript of HIV, Kehamilan Kesehatan Perempuan · HIV, Kehamilan dan Kesehatan Perempuan SERI BUKU KECIL April...