HIrschrpung disease
11
Asrama Medica merupakan sebuah keluarga dengan ciri khas "kumpul" adalah anak Fakultas Kedokteran UNHAS yang asalanya dari luar Makassar, dengan semangat kekeluargaan yang terbina mendedikasikan diri sebagai pengabdi pandu ilmu sejati, semoga kelak menjadi dokter yang bermartabat, berguna bagi seluruh lapisan masyarakat, dan tentunya bagi agama Allah Asrama Medica Fakultas Kedokteran UNHAS RABU, 01 APRIL 2009 Tatalaksana Penyakit Hirschsprung Darmawan Kartono Divisi Bedah Anak Departemen Ilmu Bedah FKUIRSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta Abstrak Dari pengalaman penanganan seharihari sebagian kasus pasien penyakit Hirschsprung (PH) rujukan tidak terdiagnosis atau datang dalam keadaan terlambat. Sebagian pasien membawa foto yang tidak informatif sehingga terdapat diagnosis false positive atau false negative. Keterlambatan atau tidak terdiagnosisnya PH disebabkan oleh pengetahuan tentang etiologi, patologi dan patofisiologi penyakit ini tidak atau kurang dikuasai. Khusus mengenai foto yang tidak informatif, biasanya disebabkan oleh prosedur pembuatan foto yang dilakukan tidak sesuai dengan prosedur baku. Sebagian pasien penyakit Hirschsprung datang setelah ditangani, baik penanganan bedah sementara maupun bedah definitif yang dikerjakan tidak sesuai dengan prosedur; sehingga hasilnya tidak memadai dan timbul masalah baru yang justru akan mempersulit tindakan koreksi. Oleh sebab itu, diagnosis, pemeriksaan fisik, diagnosis diferensial, patologi dan patofisiologi serta teknik pembuatan foto yang benar sangat diperlukan untuk penanganan PH yang tepat dimana halhal tersebut akan diuraikan dalam makalah ini secara lebih rinci. Kata kunci : Hirschsprung, diagnosa, penanganan PENDAHULUAN Dari pengalaman penanganan seharihari sebagian kasus pasien penyakit Hirschsprung (PH) rujukan tidak terdiagnosis atau datang dalam keadaan terlambat. Sebagian pasien membawa foto yang tidak informatif sehingga terdapat diagnosis false positive atau false negative. Keterlambatan atau tidak terdiagnosisnya PH disebabkan oleh pengetahuan tentang etiologi, patologi dan patofisiologi penyakit ini tidak atau kurang dikuasai. Khusus mengenai foto yang tidak informatif, biasanya disebabkan oleh prosedur pembuatan foto yang dilakukan tidak sesuai dengan prosedur baku. Sebagian pasien penyakit Hirschsprung datang setelah ditangani, baik penanganan bedah sementara maupun bedah definitif yang dikerjakan tidak sesuai dengan prosedur ; sehingga hasilnya tidak memadai dan timbul masalah baru yang justru akan mempersulit tindakan koreksi. Oleh sebab itu, diagnosis, pemeriksaan fisik , diagnosis diferensial, patologi dan patofisiologi serta teknik pembuatan foto yang benar sangat diperlukan untuk penanganan PH yang tepat. SEJARAH Pada tahun 1886 Harold Hirschsprung melaporkan perjalanan klinis sampai saat kematian dua orang pasien dengan gangguan fungsi usus yang berat, masingmasing berusia 7 dan 11 bulan dimana didapati penampilan makroskopis kolon yang dilatasi dan hipertrofi, yang oleh Hirschsprung dinilai sebagai penyebab primer gangguan fungsi usus. Penyakit dengan kelainan kolon seperti diuraikan tersebut di atas oleh Hirschsprung disebut sebagai congenital dilatation of the colon. Sampai tahun 1930an etiologi PH belum jelas diketahui. Penyebab sindrom tersebut baru jelas setelah Robertson dan Kernohan pada tahun 1938 serta Tiffin, Chandler dan Faber pada tahun 1940 mengemukakan bahwa megakolon pada PH disebabkan primer oleh gangguan peristalsis usus dengan defisiensi ganglion di usus bagian distal. EMBRIOLOGI DAN ETIOLOGI Dalam perkembangan embriologik normal selsel neuroenterik bermigrasi dari krista neural YOU ARE NOT ALONE Anastesi BEDAH Humor INFO JKWIN For President Motivasi Rahasia Refarat Sport THT Time Schedule MCU Warna Medica REFARAT Situs Asrama Medica Kumpulan Orangorang gagah FK UNHAS Lihat profil lengkapku MENGENAI SAYA khazanahmedica Stetoskop Tua bulqis astaqauliyah fathul irga likha halik MEDICA LINKS ► 2010 (4) ▼ 2009 (142) ► Agustus (9) ► Juli (1) ► Juni (43) ► Mei (35) ▼ April (39) ARSIP BLOG 0 Lainnya Blog Berikut» Buat Blog Masuk
-
Upload
febriyani-laurus -
Category
Documents
-
view
13 -
download
0
description
makalah tetnang hirsprcung disease pd anak2
Transcript of HIrschrpung disease
-
17/6/2015 AsramaMedicaFakultasKedokteranUNHAS
http://asramamedicafkunhas.blogspot.com/2009/04/tatalaksanapenyakithirschsprung.html 1/11
AsramaMedicamerupakansebuahkeluargadengancirikhas"kumpul"adalahanakFakultasKedokteranUNHASyangasalanyadariluarMakassar,dengansemangatkekeluargaanyangterbinamendedikasikandirisebagaipengabdipanduilmusejati,semogakelakmenjadidokteryangbermartabat,bergunabagiseluruhlapisanmasyarakat,dantentunyabagiagamaAllah
AsramaMedicaFakultasKedokteranUNHAS
RABU,01APRIL2009
TatalaksanaPenyakitHirschsprung
DarmawanKartono
DivisiBedahAnakDepartemenIlmuBedahFKUIRSUPNDr.CiptoMangunkusumoJakartaAbstrak
DaripengalamanpenanganansehariharisebagiankasuspasienpenyakitHirschsprung(PH)rujukantidakterdiagnosisataudatangdalamkeadaanterlambat.Sebagianpasienmembawafotoyangtidakinformatifsehinggaterdapatdiagnosisfalsepositiveataufalsenegative.KeterlambatanatautidakterdiagnosisnyaPHdisebabkanolehpengetahuantentangetiologi,patologidanpatofisiologipenyakitinitidakataukurangdikuasai.Khususmengenaifotoyangtidakinformatif,biasanyadisebabkanolehprosedurpembuatanfotoyangdilakukantidaksesuaidenganprosedurbaku.SebagianpasienpenyakitHirschsprungdatangsetelahditangani,baikpenangananbedahsementaramaupunbedahdefinitifyangdikerjakantidaksesuaidenganprosedursehinggahasilnyatidakmemadaidantimbulmasalahbaruyangjustruakanmempersulittindakankoreksi.Olehsebabitu,diagnosis,pemeriksaanfisik,diagnosisdiferensial,patologidanpatofisiologisertateknikpembuatanfotoyangbenarsangatdiperlukanuntukpenangananPHyangtepatdimanahalhaltersebutakandiuraikandalammakalahinisecaralebihrinci.
Katakunci:Hirschsprung,diagnosa,penanganan
PENDAHULUANDaripengalamanpenanganansehariharisebagiankasuspasienpenyakitHirschsprung(PH)rujukantidakterdiagnosisataudatangdalamkeadaanterlambat.Sebagianpasienmembawafotoyangtidakinformatifsehinggaterdapatdiagnosisfalsepositiveataufalsenegative.KeterlambatanatautidakterdiagnosisnyaPHdisebabkanolehpengetahuantentangetiologi,patologidanpatofisiologipenyakitinitidakataukurangdikuasai.Khususmengenaifotoyangtidakinformatif,biasanyadisebabkanolehprosedurpembuatanfotoyangdilakukantidaksesuaidenganprosedurbaku.SebagianpasienpenyakitHirschsprungdatangsetelahditangani,baikpenangananbedahsementaramaupunbedahdefinitifyangdikerjakantidaksesuaidenganprosedursehinggahasilnyatidakmemadaidantimbulmasalahbaruyangjustruakanmempersulittindakankoreksi.Olehsebabitu,diagnosis,pemeriksaanfisik,diagnosisdiferensial,patologidanpatofisiologisertateknikpembuatanfotoyangbenarsangatdiperlukanuntukpenangananPHyangtepat.SEJARAHPadatahun1886HaroldHirschsprungmelaporkanperjalananklinissampaisaatkematianduaorangpasiendengangangguanfungsiususyangberat,masingmasingberusia7dan11bulandimanadidapatipenampilanmakroskopiskolonyangdilatasidanhipertrofi,yangolehHirschsprungdinilaisebagaipenyebabprimergangguanfungsiusus.PenyakitdengankelainankolonsepertidiuraikantersebutdiatasolehHirschsprungdisebutsebagaicongenitaldilatationofthecolon.Sampaitahun1930anetiologiPHbelumjelasdiketahui.PenyebabsindromtersebutbarujelassetelahRobertsondanKernohanpadatahun1938sertaTiffin,ChandlerdanFaberpadatahun1940mengemukakanbahwamegakolonpadaPHdisebabkanprimerolehgangguanperistalsisususdengandefisiensigangliondiususbagiandistal.EMBRIOLOGIDANETIOLOGIDalamperkembanganembriologiknormalselselneuroenterikbermigrasidarikristaneural
YOUARENOTALONE
AnastesiBEDAHHumorINFOJKWINForPresidentMotivasiRahasiaRefaratSportTHTTimeScheduleMCUWarnaMedica
REFARAT
SitusAsramaMedica
KumpulanOrangoranggagahFKUNHAS
Lihatprofillengkapku
MENGENAISAYA
khazanahmedicaStetoskopTuabulqisastaqauliyahfathulirgalikhahalik
MEDICALINKS
2010(4)
2009(142)Agustus(9)
Juli(1)
Juni(43)
Mei(35)
April(39)
ARSIPBLOG
0 Lainnya BlogBerikut BuatBlog Masuk
-
17/6/2015 AsramaMedicaFakultasKedokteranUNHAS
http://asramamedicafkunhas.blogspot.com/2009/04/tatalaksanapenyakithirschsprung.html 2/11
kesalurangastrointestinalbagianataskemudianmelanjutkankearahdistal.Selselsyarafpertamasampaidiesofagusdalamgestasiminggukelima.Mingguketujuhselselsyarafsampaidimidgutdanmencapaikolondistaldalamminggukeduabelas.MigrasiberlangsungpertamakedalamplexusAuerbach,selanjutnyaselselinimenujukedalamplexussubmukosa.Serabutsyarafberkembangkebawahmenujusalurangastrointestinaldankemudianbergerakmenujuintestinmulaimembrandasardanberakhirdilapisanmuskular.Selselkristaneuralselanjutnyamemakaistrukturyangtelahadauntukbermigrasikedindingintestin.DuateoridasarmengenaidefekembriologikPHadalahkegagalanmigrasiselselkristaneural,teoriimunologikdanhostileenvironment.TeorilaintentanghipotesisadanyaaberasimigrasiselselkristaneuralsehinggaterjadikegagalanneuroblasmencapaimigrasipalingdistalsebagaiPH.PATOLOGI
PenampilankolonPHbervariasibergantungpadausiapasiensewaktuditemukan.Dalamusianeonatalkolonterlihatsepertinormal,segmendilatasiterlihatsedikitsaja,taeniamasihterlihatdandindingkolontidakterlaluhipertrofik,danpadaperabaanterasamasihlembut,tidakkasardantidakkaku.Usiapascaneonatal,lebihnyataterlihatsegmenkolonsempit,zonatransisidansegmendilatasi.Zonatransisiataudisebutsebagaizonaperubahandarisegmenaganglionyangterlihatsempitkesegmenberganglionnormalyangterlihatdilatasi.Absensiselgangliondisegmendistalmerupakancirikhaspenyakitini.SelganglionMeissnerabsendilapisansubmukosaataupunganglionplexusAuerbachdilapisanintermuskular.Serabutserabutsyarafterlihatpadasediaanpewarnaanhematoxilindaneosintetapilebihmudahterlihatdenganpewarnaanasetilkolinesterase.Penemuangangliondibagianproksimalsetelahsegmenaganglionyangdisertaiserabutsyarafyangmenebalmenunjukkanmasihterdapatelementransisi.Penebalanserabutsyarafmenunjukkanadanyadisplasineuronaldidaerahtransisi,mungkinsebagaikausadisfungsiintestinalpascabedahdefinitif.]PATOFISIOLOGISistempersyarafanautonomintrinsiksalurangastrointestinalterdiridariplexusselgangliondenganhubunganneuralmasingmasing.1.PlexusAuerbach,terletakdiantaralapisanototsirkulardanlongitudinal,2.PlexusHenle,ataudeepsubmucosal,plexussepanjangbatasdalammuskularispropriasirkular,dan3.PlexusMeissnerdibawahmuskularismukosa.dimanahilangnyafactorintrinsikakanmenyebabkanhilangnyareflekkontraksidanrelaksasirectum.Absensiselselganglion,sistemsyarafextrinsikmengakibatkankenaikanyangjelasinervasiintestin.Sistemkolinergikdanadrenergikmenunjukkankenaikaninervasiduasampaitigakalidalamkolonaganglionik.Diperkirakanbahwasistemexsitasiadrenergikmendominasifungsiinhibisidalamsegmenaganglionik,sehinggamenciptakankenaikantonusototpolos.Inervasikolinergikbertambahnyatadalamsegmenaganglionikdanmendominasiexsitasi.
KomponenlainyangmenerangkanmekanismekontraksisegmenaganglionadalahhilangnyafungsiselselganglionakanmenyebabkanhilangnyasyarafinhibisienterikintrinsikANATOMIDANFUNGSINORMALREKTUMDANANUS
AnatomiSfingterAnaldanOtotototDasarPanggul
Sfingteranalterdiriatasototpolosdanototlurikyangmembentuksalurananal.Ototpolossfingteranalinternaadalahintrinsikpadadindingusus,menempati2/3bagiandistalsalurananal,sebagianbesarterletakdistaldarilineadentataSfingteranalexternamerupakanlingkaranototmemanjangmengelilingikatupanal(analvalves)sampaiorifisiumanal,tersanggadiantaramuskulusperineumsuperfisialdananococcygealraphe.Disampingototototsfingterterdapatototototdasarpanggulyangterletakpadapintukeluarronggapelvisberupaototototlevatoranalyangterdiridariototpubokoksigeus,ileokoksigeus,danpuborektal(Gb.2).
PersyarafanRektumdanAnus
Persyarafanparasimpatikberasaldaricabanganteriorsyarafsakraliske2,3dan4.Persyarafanpreganglioninimembentuk2syaraferigentesyangmemberikancabanglangsungkerektumdanmelanjutkandirisebagaicabangutamakeplexuspelvisuntukorganorganintrapelvis.Didalamrektum,serabutsyarafiniberhubungandenganplexusganglionAuerbach.Persyarafansimpatikberasaldaridalamganglionlumbalke2,3,dan4danplexsus
TentangAppendisitis
OPIOIDAGONIS
TUGASTERJEMAHANASRULMAPPIWALIKetergantunganOb...
PEMERIKSAANDARAHANTEMORTEM&POSTMORTEMPADAK...
SUATUPENELITIANPROSPEKTIF:PENGARUHOBESITAS...
KedokteranUnhasINFO
NyeriKepalaTipeTegang
APPENDICITISASRULMAPPIWALI
KARAKTERISTIKPENDERITAKATARAKPADAPASIENRAWAT...
HasilPenelitian
KelainanVaskulitisASRULMAPPIWALI
MengelolaKeuanganKeluarga
CheckupFinancial
ApakahBenarSayaBisaMenjadiKaya?
TigaLangkahPraktisUntukMendeteksiPenyakitKe...
MengenalInflasi
PerencanaanKeuangan
TatalaksanaPenyakitHirschsprungDarmawanKarton...
TATALAKSANAHIPOSPADIAPADAANAKBustanulArifin...
TATALAKSANAATRESIABILIERSastionoDivisiBedah...
PROTOKOLPENANGANANANOMALIANOREKTALM.AmirTha...
PERANANPEMERIKSAANPATOLOGIANATOMIKPADAPENYAKI...
PENDEKATANDIAGNOSISTUMORABDOMENPADAANAKDjaj...
NYERIPERUTPADAANAKBadriulHegarSyarifDivis...
BEDAHANAK:SUATUMANAJEMENTERPADUMULTIDISIPLIN...
BEDAHANAK:SUATUMANAJEMENTERPADUMULTIDISIPLIN...
ASPEKBEDAHTATALAKSANASAKITPERUTYuliantoSuw...
EPIDURALHEMATOM
PATOFISIOLOGIDANBLOKADENYERI
HUBUNGANKARAKTERISTIKIBUHAMILDENGANKEJADIANA...
KULIAHIMUNOLOGIFKUNHAS(DSN)
ASPEKIMUNOLOGIIMUNISASIBAHANKULIAH
LAPORANKEDOKTERANKELUARGAPOLIIBNUSINA,ASRUL...
LAPORANKEDOKTERANKELUARGAPOLIUNHAS,ASRULMAPP...
TRANSKRIPNILAIKU
-
17/6/2015 AsramaMedicaFakultasKedokteranUNHAS
http://asramamedicafkunhas.blogspot.com/2009/04/tatalaksanapenyakithirschsprung.html 3/11
paraaorta.Persyarafaninimenyatupadakeduasisimembentukplexushipogastrikusdidepanvertebralumbal5danmelanjutkandirikearahposterolateralsebagaipersyarafanpresakralyangbersatudenganganglionpelvispadakeduasisi.
Gambar2.Anatomianusdanrektumbesertaototototnya.LA=ototlevatoranalPR=ototpuborektalSE=sfingteranalexterna:SI=sfingteranalinternalTK=tulangkoksigeusMM=muskularismukosa.
PersyarafansimpatikdanparasimpatikkerektumdansalurananalberperanmelaluiganglionplexusAuerbachdanMeissneruntukmengaturperistalsisdantonussfingteranalinternal.Serabutsyarafsimpatikdikatakansebagaiinhibitordindingususdanmotorsfingteranalinternalsedangparasimpatiksebagaimotordindingususdaninhibitorsfingter.Sistemsyarafparasimpatikjugamerupakanpersyarafansensorikuntukrasaatausensasidistensirektum.INSIDENSInsidensPHsekitar1diantara4400sampai1diantara7000kelahiranhidup.RatiopriaterhadapwanitapasienPHdilaporkan4:1lebihbanyakpadapria.Penulismenemukanperbandinganpasienpria:wanita,3:1.DIAGNOSISDiagnosisPHharusditegakkandini.Keterlambatandiagnosismenyebabkankomplikasisepertienterokolitis,perforasiusus,dansepsis,yangmerupakanpenyebabkematiantersering.BerbagaitekniktersediauntukpenegakandiagnosisPH.Namundemikiandenganmelakukananamnesisyangcermat,pemeriksaanfisikyangteliti,pemeriksaanradiografik,sertapemeriksaanpatologianatomikbiopsiisaprektum,diagnosisPHpadasebagianbesarkasusdapatditegakkan.
GambaranKlinis1.keterlambatanevakuasimekoniumpertama,selanjutnyadiikutidengandistensiabdomendanmuntahhijauataufekal,miriptandatandaobstruksiusussetinggiileumataulebihdistallagi2.Distensiabdomenmerupakangejalapentinglainnya.Distensiabdomenmerupakanmanifestasiobstruksiususletakrendahdandapatdisebabkanolehkelainanlain,sepertiatresiaileumdanlainlainnya.3.PemeriksaanColokdubur:tidakdidapatiadanyahambatanmekanik,Fesesdapatmenyemprotdapattidaksaatjaridilepasdarianus4.Tandatandaedema,bercakbercakkemerahankhususnyadisekitarumbilikus,punggung,dandisekitargenitaliaditemukanbilatelahterdapatkomplikasiperitonitis.5.Muntahyangberwarnahijauakibatobstruksiusus,yangdapatpulaterjadipadakelainanlaindengangangguanpasaseusus,sepertipadaatresiaileum,enterokolitisnekrotikansneonatal,atauperitonitisintrauterin.6.PHdengankomplikasienterokolitismenampilkandistensiabdomendengandisertaidiareberupafesescairbercampurmukusdanberbaubusuk,denganatautanpadarahdanumumnyaberwarnakecoklatanatautengguli.
PemeriksaanRadiologisPemeriksaanfotopolosabdomendankhususnyapemeriksaanenemabarium,merupakanpemeriksaandiagnostikterpentinguntukmendeteksiPHsecaradinipadaneonatus.Keberhasilanpemeriksaanradiologipasienneonatussangatbergantungpadakesadarandanpengalamanspesialisradiologipadapenyakitini,disampingteknikyangbaikdalammemperlihatkantandatandayangdiperlukanuntukpenegakandiagnosis.
FotoPolosAbdomenPHpadaneonatuscenderungmenampilkangambaranobstuksiususletakrendah.
DEMAMTIFOIDDefinisiDemamtifoidadalahpenyaki...
DaftarObatSirkumsisi
NormalTensionGlaukoma,dr.L.M.Awaluddin
HipertensiPulmonal,drRapiuddin
Maret(15)
ShoutMixchatwidget
JEJAKPETUALANGAN
Adakesalahandidalamgadgetini
Cari
CARIBLOGINI
JointhissitewithGoogleFriendConnect
Members(14)
Alreadyamember?Signin
PENGIKUT
-
17/6/2015 AsramaMedicaFakultasKedokteranUNHAS
http://asramamedicafkunhas.blogspot.com/2009/04/tatalaksanapenyakithirschsprung.html 4/11
Daerahpelvisterlihatkosongtanpaudara.Fotopolosabdomendapatmenyingkirkandiagnosislain,sepertiperitonitisintrauterinatauperforasigaster.Padafotopolosabdomenneonatus,distensiusushalusdandistensiususbesartidakselalumudahdibedakan.Padapasienbayidananakgambarandistensikolondangambaranmassafeseslebihjelasdapatterlihat.
Gambar1.Fotopolosabdomen,terlihattandatandaobstruksiususletakrendah.Bayanganudaradalamkolonpadaneonatusjarangdapatdibedakandaribayanganudaradalamusushalus.Daerahrektosigmoidtidakterisiudara.PadafotoposisitengkurapkadangkadangterlihatjelasbayanganudaradalamrektosigmoiddengantandatandaklasikpenyakitHirrschsprung,walaupunpasienberumur21hari.
FotoEnemaBariumPemeriksaanenemabariumharusdikerjakanpadaneonatusdenganketerlambatanevakuasimekoniumyangdisertaidistensiabdomendanmuntahhijau,meskipundenganpemeriksaancolokduburgejaladantandatandaobstruksiusustelahmeredaataumenghilang.TandatandaklasikradiografikyangkhasuntukPHadalah:1.Segmensempitdarisfingteranaldenganpanjangtertentu2.Zonatransisi,daerahperubahandarisegmensempitkesegmendilatasi3.Segmendilatasi
Gambar2.Terdapattigajenisgambaranzonatransisipadafotoenemabarium:1.Abrupt,perubahantampakmendadakdarisegmensempitkesegmendilatasi2.Cone,bentukseperticerobongataukerucut3.Funnel.Bentukcerobong,perubahandarisegmensempitkesegmendilatasiterlihatsangatgradual.
Terdapat3jenisgambaranzonatransisiyangdijumpaipadafotoenemabarium(Gb.2)1.Abrupt,perubahanmendadak2.Cone,bentukseperticorongataukerucut3.Funnel,bentukseperticerobong.
Selaintandatandaklasikradiografiksepertitersebutdiatas,mungkindapatjugaterlihatgambarpermukaanmukosayangtidakteraturmenunjukkanprosesenterokolitis(Gb.3).Jugadapatterlihatgambargarisgarislipatanmelintang(transversefold),khususnyabilalarutanbariummengisilumenkolondilatasiyangdalamkeadaankosong.Larutanbariummengisilipatanlipatandindingkolon(Gb.3).Padakasusaganglionosisseluruhkolonlebihseringkaliberkolontampaknormal.
-
17/6/2015 AsramaMedicaFakultasKedokteranUNHAS
http://asramamedicafkunhas.blogspot.com/2009/04/tatalaksanapenyakithirschsprung.html 5/11
Gambar3.A.Fotoenemabariumpadapasienberusia14bulan,disampingterlihattandatandaklasikpenyakitHirschsprungjugaterlihatiregularitaspermukaanmukosayangmerupakantandaenterokolitisberat.Jugaterlihatgarisgarislipatanmelintang(transversefolds).B&Cfotoenemabariumpasienberusia1bulan,tampaksegmensempit,zonatransisi,dandilatasi.Tampakpulalipatanlipatanmelintangdalamkolonterdilatasisepertihaustrayeyunum.Padafotopascaevakuasiterlihatketidakteraturanpermukaanmukosa,tandaadanyaprosesenterokolitis(tandapanah).
FotoRetensiBariumRetensibarium24sampai48jamsetelahenemamerupakantandapentingPH,khususnyapadamasaneonatal.Gambaranbariumtampakmembaurdenganfeseskearahproksimaldidalamkolonberganglionnorma1.RetensibariumpadapasiendenganobstipasikronikyangbukandisebabkanPHterlihatmakinkedistal,menggumpaldidaerahrektumdansigmoid(Gb.4)FotoretensibariumdilakukanapabilapadafotoyangdibuatpadawaktuenemabariumataupunyangdibuatpascaevakuasibariumtidakterlihattandatandakhasPH.
Gambar4.Fotoretensibarium.Terlihatbayanganmembaurkearahproksimal.
ProsedurPemeriksaanFotoEnemaBariumPemeriksaanenemabariumsebaiknyadikerjakanolehspesialisradiologianakyangberpengalamanpadaneonatus.HasilpemeriksaanenemabariumdalammembantupenegakandiagnosisPHsangatbergantungpadatehnikpengerjaannya.
TeknikPengerjaanEnemaBarium1.Kateterlunakdimasukkankedalamrektumsampaiujungkateterterletakpersisdiatassfingteranal,tidaklebihdari2,5cm.Katetertidakdiolesdenganpelicindandifixasidenganplester.Kateterdenganbalontidakdapatdipakaiuntukkeperluaninikarenahasilnyaakanmengacaukangambaransegmensempitatauzonatransisi.,Pantatsalingdirapatkandenganplesterlebar.2.Bahankontrasyangdipakaiadalahlarutanbariumdenganpengenceran30%dengancairanpelarutNaCLfisiologik.Untukmemasukkanlarutanbariumdipakaisempritukurankecil,agarvolumelarutanbariumyangdimasukkandapatdikontrol.Ratarata510mlsetiapkalimemasukkankedalamrektum.Untukpasienanaklebihbesarlarutanbariumdapatdimasukkanlebihdari10ml.Larutanbariumlebihdipilihdarilarutangastrografin,karenakemungkinanmasihdiperlukanfotoretensibarium,2448jamsetelahenema.3.Caramelakukanenemabarium:Pasiendalamposisitengkuraplarutanbariumdimasukkandengandikontrolfluoroskopi.Bilakontrastelahmasukkedaerahrektosigmoiddandaerahtransisitelahterlihatmakalarutanbariumtidakperludimasukkanlagi.Larutanbariumakanmengisirektumyangtidakterdilatasi(undilatedrectum)melaluizonatransisi(conedshapedtransitionalzone)masukkedalamkolonterdilatasi(dilatedcolon).Setelahituposisipasiendiubahkeposisilateralatauoblique.Bilakontrastelahmasukkelumenrektosigmoiddandaerahtransisitelahterlihatmakalarutanbariumtidakperludimasukkanlagi.Fotodibuatdenganproyeksilateralatauobliquelebihbaikdaripadafotodenganarahsinaranteroposterior.Kateterdilepasdandibuatfotoulang,disebutsebagaifotopascaevakuasi.Pascaevakuasirektosigmoidkembalikebentuksemula,tidakterpengaruholehtekananlarutanbariumyangdimasukkan.Fotopascaevakuasidikerjakanbilahasilenemabariumpertamatidaklinformatif.4.Halhalyangperludiketahui:Sewaktumemasukkanlarutanbariumharushatihatidanpelanpelanuntukmenghindarisegmensempitaganglionterdilatasi.Pengisianlarutanbariumyangterlalubanyakdandengantekanankuatakanmengakibatkansegmendistalkolonteregangdanmenghilangkangambaranzonatransisiyangharusdiperlihatanpadafoto.Umumnyafotolebihjelaspadafotopascaevakuasi(lihaturaianbutir3)Kalauhasilfotodinilaitidakinformatif,dapatdibuatfotoulang2448jamsesudahenemabariumuntukmelihatbayangansisabariumataulebihseringdisebutretensibarium.PEMERIKSAANPATOLOGIANATOMIKDiagnosispatologianatomikPHdilakukanmelaluiprosedurbiopsiyangdilaporkanoleh
-
17/6/2015 AsramaMedicaFakultasKedokteranUNHAS
http://asramamedicafkunhas.blogspot.com/2009/04/tatalaksanapenyakithirschsprung.html 6/11
Swensonpadatahun1955denganeksisiseluruhtebaldindingmuskulusrektum,sehinggaplexusmienterikdapatdiperiksa.PenemuangangliondalamspesimenbiopsimenyingkirkandiagnosisPHsebaliknyatidakditemukanselganglionmembuktikandiagnosis.Prosedurbiopsiinisecarateknikrelatifsulit,karenamemerlukananestesiumum,jugamenyebabkaninflamasidanpembentukanjaringanfibrosisyangmempersulitpembedahanselanjutnya.SelainitudapatjugadilakukanbiopsiisapmukosadansubmukosarektumdenganmempergunakanalatRubinatauNoblettdapatdikerjakanlebihsederhana,amandandilakukantanpaanestesiumum.DiagnosisditentukandengantidakditemukannyaselganglionMeissnerdanditemukanpenebalanserabutsaraf.Pemeriksaanpatologilainyangdianggapsebagaipemeriksaangoldstandardadalahpemeriksaanilmunohistokimiadenganmemakaireagencholinesterase.
DIAGNOSISDIFERENSIALDiagnosisPHharusselaludipikirkanbilamenghadapineonatusdengangejaladantandatandahambatanpasaseususletakrendah,dapatakibathambatanmekanik,sepertiatresiasetinggiileumataulebihrendahlagi,stenosisanal,ileusmekoniumdanlainlain.ObstruksiususletakrendahakibatgangguanfungsimotilitasususjugadapattampilmenyerupaiPH,sepertiprematuritas,enterokolitisnekrotikans,sepsisdengangangguankeseimbanganelektrolit,hipotiroidisme,obstipasipsikogenik.AtresiaIleumSumbatanMekoniumAtresiaRektalEnterokolitisNekrotikansNeonatalPeritonitisIntrauterinNeonatusdenganSepsisSindromaKolonKiriKecilObstipasiPsikogenik
PROSEDURBEDAHPadadasarnyapenyembuhanPHhanyadapatdicapaidenganpembedahan,berupapengangkatansegmenususaganglion,diikutidenganpengembaliankontinuitasusus.Terapimedikhanyadilakukanuntukpersiapanbedah.ProsedurbedahpadaPHmerupakanbedahsementaradantindakanbedahdefinitif.
TindakanBedahSementaraTindakandekompresidenganpembuatankolostomidikolonberganglionnormalyangpalingdistalmerupakantindakanbedahpertamayangharusdilakukan.Tindakaninimenghilangkanobstruksiusussertamencegahenterokolitisyangdikenalsebagaikausakematianutama.Perludiketahuibahwaenterokolitisyangtimbulsebelumtindakandekompresicenderungtimbulkembalisetelahtindakanbedahdefinitif.Kolostomitidakdikerjakanbiladekompresisecaramedikberhasildandirencanakanbedahdefinitiflangsung.TindakanBedahDefinitifUntukpenangananPHtelahdikembangkanprosedurbedahdefinitifsejaktahun1948,ketikaSwensondanBillmengembangkanprosedurrektosigmoidektomidilanjutkandenganprosedurpullthroughatautarikmelaluiabdominoperineal.Beberapaprosedurlaintelahpuladikembangkan,masingmasingolehDuhamel,SoavedanRehbein,dengantujuanmengurangikomplikasidanmemperbaikikeberhasilanfungsional.
ProsedurSwensonSwensonmemperkenalkanprosedurrektosigmoidektomidenganpreservasisfingteranal.Anastomosisdilakukanlangsungdiluarronggaperitoneal.Pembedahaninidisebutsebagaiprosedurrektosigmoidektomidilanjutkandenganpullthroughabdominoperineal.Puntungrektumditinggalkan23cmdarigarismukokutan.Padamasapascabedahditemukanbeberapakomplikasisepertikebocorananastomosis,stenosis,inkontinensi,enterokolitisdanlainlain.
TeknikPembedahanReseksikolonagangliondimulaidenganpemotonganarteridanvenasigmoidalisdanhemoroidalissuperior.Segmensigmoiddibebaskanbeberapasentimeterdaridasarperitoneumsampai12cmproksimalkolostomi.Puntungrektosigmoiddibebaskandarijaringansekitarnyadidalamronggapelvisuntukdapatdiprolapskanmelaluianus.Pembebasankolonproksimaldilakukanuntukmemungkinkankolontersebutdapatditarikkeperineummelaluianustanpategangan.Puntungrektumdiprolapskandengantarikanklemyangdipasangdidalamlumen.Pemotonganrektumdilakukan2cmproksimaldarigarismukokutan,bagianposteriordan
-
17/6/2015 AsramaMedicaFakultasKedokteranUNHAS
http://asramamedicafkunhas.blogspot.com/2009/04/tatalaksanapenyakithirschsprung.html 7/11
bagiananteriorsamatinggi(ProsedurSwensonI).Ataupemotongandilakukandenganarahmiring,2cmdibagiananteriordan0,5cmdibagianposterior(prosedurSwensonII).Selanjutnya,kolonproksimalditarikkeperineummelaluipuntungrektumyangtelahterbuka.Anastomosisdilakukandenganjahitandualapisdenganmenggunakanbenangsuteraataubenangvicryl.Setelahanastomosiskolorektalselesaidilakukan,kemudianrektumdimasukkankembalikeronggapelvis.Reperitonealisasidilakukandenganperhatianpadavaskularisasikolonagartidakterjahit.Penutupandindingabdomendilakukansetelahpencucianronggaperitoneum.Kateterdanpiparektalkecildipertahankanuntuk23hari
ProsedurDuhamelPadatahun1956,Duhamelmemperkenalkanprosedurbedahdefinitifdenganrektumdipertahankan.Kolonberganglionnormaldiproksimalditarikmelaluiretrorektaltransanaldandilakukananastomosiskolorektalujungkesisi.Kemudiankolonproksimalditarikmelaluiretrorektaltransanaldandilakukananastomosiskolorektalujungkesisi.ProsedurDuhamelasli,anastomosiskolonproksimaldilakukanpadasfingteranalinternaldandinilaikurangbaiksebabseringterjadistenosis,inkontinensi,danpembentukanfekalomadalampuntungrektumyangditinggalkanterlalupanjang.Untukmencegahkekurangantersebutdiatasdikembangkanberbagaimodifikasi.
TeknikPembedahanReseksisegmensigmoiddikerjakansepertipadaprosedurSwenson.Puntungrektumdipotongsekitar23cmdiatasdasarperitoneumdanditutupdenganjahitandualapismemakaibenangsuteraatauvicryl.Ruangretrorektaldibukasehinggaseluruhpermukaandindingposteriorrektumbebas.Sayatanendoanalsetengahlingkarandilakukanpadadindingposteriorrektumpadajarak0,5cmdarilineadentata.Selanjutnyakolonproksimalditarikretrorektalmelaluiinsisiendoanalkeluaranus.Mesokolondiletakkandibagianposterior.Anastomosiskolorektaldilakukanuntukmembentukrektumbarudenganmenghilangkanseptum(dindingrektumposteriordandindinganteriorkolonproksimal).Teknikanastomosisdikerjakandenganbermacammacamcara.Beberapateknikanastomosisyangdikenaladalah:1.ProsedurDuhamelAsli(1956).2.ProsedurDuhamelModifikasiGrob(1959).3.ProsedurDuhamelModifikasiTalbertdanRavitch.4.ProsedurDuhamelModifikasiIkeda.5.ProsedurDuhamelModifikasiAdang.ProsedurDuhamelmodifikasidenganpenggunaanstaplerlinear.Prosedurtersebutterakhirinimerupakanproseduryangdilakukansaatini.
Gambar5.SkematahapanbedahdefinitifprosedurDuhamelmodifikasi.(1)gambarkolondanrektumsetelahreseksikolondilatasi(2)pembebasanruangretrorektaldarilantaidasarperitoneum(3)posisikolonsetelahpullthroughretrorektal,kolondibiarkanprolaps(4)dan(5),tahapananastomosis,reseksikolonyangdiprolapskandansetelahreseksiseptum.
Disampingmodifikasiyangtelahdiuraikansepertidiatas,masihbanyaklagitehnikyangdiajukanparaspesialisbedah,yangpadadasarnyamerupakanmodifikasiDuhamel.
ProsedurSoaveSoavemengerjakanprosedurbedahyangberbedadenganduaprosedurbedahsepertidiuraikandiatas.lamelakukanpendekatanabdominoperinealdenganmembuanglapisanmukosarektosigmoiddarilapisanseromuskular.Selanjutnyadilakukanpenarikankolonberganglionnormalkeluaranusmelaluiselubungseromuskularrektosigmoid.Prosedurinidisebutjugasebagaiprosedurpullthroughendorektal.Setelah21hari,sisakolonyangdiprolapskandipotong.BoleypadawaktuyanghampirbersamaanmelakukanprosedurpullthroughendorektalpersissepertiprosedurSoavedengananastomosislangsungtanpakolondiprolapskanlebihdahulu.Tehnikinidilakukanuntukmencegahretraksikolonbilaterjadinekrosisbagiankolonyangdiprolapskan(Gb.6).
-
17/6/2015 AsramaMedicaFakultasKedokteranUNHAS
http://asramamedicafkunhas.blogspot.com/2009/04/tatalaksanapenyakithirschsprung.html 8/11
Gambar6.SkematahapanbedahprosedurSoave(sigmoidektomidengantarikmelaluiendorektal).Reseksikolondisertaidiseksimukosarektum,sehinggatersisaselubungseromuskular.
ProsedurRehbeinPadadasarnyaprosedurRehbeinmerupakanprosedurState,berupareseksianterioryangdiextensikedistalsampaidenganpengangkatansebagianbesarrektum.Reseksisegmenagangliontermasuksigmoiddilanjutkandengananastomosisujungkeujungyangdikerjakanintraabdominalextraperitoneal(Gb7).Dalamprosedurinipuntungrektumaganglionyangditinggalkanmasihcukuppanjang,sehinggaseringditemukanobstipasiresidif.
Gambar7.SkematahapanbedahprosedurRehbein,deepanteriorresection(rektosigmoidektomidengananastomosisujungkeujung,dilakukanintraabdominalextraperitoneal).
ProsedurBedahDefinitifMelaluiLaparoskopik1.BeberapatahunterakhirpenangananbedahPHberkembangdariduaatautigatahapanrekonstruksi(multistageprocedure)keprosedursatutahap(singlestageprocedure)padapasienusiadini.Telahdilaporkanolehbanyaksenterbedahmengenaipengalamanmerekamelakukanpullthroughkolonprimersatutahap.Prosedursatutahapdikerjakanjugadengantehniklaparokopik.Keuntunganprosedursatutahapdibandingkandenganprosedurbedahbertahapdikatakanterdapatpenurunanmorbiditas,tidakmemerlukankolostomi,masarawatlebihsingkatdanbiayarumahsakitlebihmurah.
Kesulitanbedahlaparoskopikdiantaranya:1.denganendostaplerpuntungrektumtidakterpotongtuntaspadaprosedurDuhamel,sehinggaterjadipouchitis.2.Anusbayiyangmasihkeciltidakmuatuntukstaplersehinggamenyulitkan.3.Biayamahal.4.Waktuyangdibutuhkanlama,dari17kasusyangditanganidenganprosedurDuhamel,Muraji(2002)memerlukanwaktu5jam.
ProsedurSoaveSatuTahapTransanal.TeitelbaumdkksetelahberhasilmelakukantehnikpullthroughlaparoskopikmerekamengembangkanprosedurSoavesatutahaptransnal.Menurutmerekaprosedurinidapatmenekanbiayarumahsakit,risikokerusakanstrukturpelviskurang,insidensperdarahanintraperitonealdanadhesirendahdantanpajaringanparutbekasinsisidindingabdomen.PERMASALAHANBEDAHDEFINITIFTiapprosedurbedahdefinitifmempunyaitujuanyangsama,yaitumenyelesaikansecaratuntasPHdenganhasilyangbaik,dalamartipasiendapatmenguasaifungsisfingteranalsehinggakontinensiaanaldapattercapai.Komplikaspascabedahyangseriusdapattimbuldiniataulambatsesudahpembedahan.Pengenalankomplikasipascabedahsecaradinidandiikutidengantindakanyangtepatakanmengurangiangkakecacatandankematian.Setiapmasalahyangtimbuldalamwaktu4minggupertamasetelahbedahdefinitifdinilaisebagaikomplikasidinipascabedah.
PENYULITPASCABEDAHBeberapakeadaandapatmerupakanfaktorpredisposisiuntukterjadikomplikasipascabedahdiantaranya:
-
17/6/2015 AsramaMedicaFakultasKedokteranUNHAS
http://asramamedicafkunhas.blogspot.com/2009/04/tatalaksanapenyakithirschsprung.html 9/11
1.Usiasaatpembedahandefinitif.Lebihmudausiapasienumumnyalebihseringdijumpaikomplikasipascabedah.2.Kondisipasienprabedah.Persiapanperbaikankeadaanumumpasien,termasukpersiapankolon,merupakanhalyangpentingdilakukan.Keadaanumumprabedahyangkurangoptimalcenderungmenimbulkankomplikasipascabedah.3.Prosedurbedahyangdigunakan.Setiapprosedurbedahmempunyaikecenderungantimbulkomplikasiyangspesifikuntukmasingmasingprosedur.4.Keterampilandanpengalamanspesialisbedahyangmelakukanpembedahan.5.Jenisdancarapemberianantibiotikayangdipakai.6.Perawatanpascabedah.
KebocoranAnastomosisKebocorananastomosisdinilaimerupakankomplikasiseriuspascabedahdandapatmenyebabkankenaikanangkakecacatandankematian.Faktorpredisposisi1.Keteganganpadagarisanastomosis2.Vaskularisasipadatepisayatankeduaujungususyangdianastomosiskantidakadekuat.3.Infeksidanabsesdisekitaranastomosis4.Pemasanganpiparektalyangterlalubesardapatmenyebabkannekrosistekanpadaanastomosis.5.Traumaakibatcolokduburataubusinasipascabedahyangdikerjakanterlaludinidankuranghatihati.Colokdubursebaiknyadikerjakan2minggupascabedah.6.Distensiususususpascabedahmenimbulkanteganganpadagarisanastomosisyangberakhirdisrupsianastomosis.7.Lainlain,sepertipasiensindromaDown,pasiendanpasiendenganumuryangterlalumuda.
Kenaikansuhutubuhdengandisertaitandatandaileusharusdicurigaiadanyaprosesinfeksiterkaitdenganpembedahanyangdilakukan.
PencegahandanTindakanPencegahankebocorananastomosisdilakukandenganmemperhatikanfaktorpredisposisidalampengerjaanpembedahan.Deteksidinikebocorananastomosisperludilakukan,danbilaterdapatkebocorananastomosissegeradilakukanpengamanandenganpembuatankolostomidisegmenproksimal.
STENOSISEtiologi
1.Gangguanpenyembuhanlukadidaerahanastomosis.2.Prosedurbedahyangdipakai.
ManifestasiklinisStenosisdidaerahanastomosismenyebabkangangguandefekasidengansegalaakibatnya.
EnterokolitisEnterokolitisyangterkaitdenganPHatauTeitelbaumdkkmenyebutnyasebagaiHirschsprungsassociatedenterocolitistelahdiketahuisebagaikausamorbiditasdanmortalitas.EnterokolitisdapatterjadimulaipadaawalkehidupanneonataldenganPHdandapatjugatimbulpadasetiapusia,baiksebelumataupunsesudahpembedahan.Komplikasiiniperludiketahuisecaradinikarenadapatmengakibatkankematianpadasetiapsaatbilapengelolaantidakmemadai..
GangguanFungsiSfingterAnalPascabedahPembedahandefinitifdikatakanberhasilbilapasiendapatdefekasispontan,setiaphari,tanpabantuanobatobatlaxansataupunsupositoriaPasiendapatmenguasaifungsisfingteranaldenganbaik.Gangguanfungsisfingteranaldapatdibedakansebagaiberikut:InkontinensiaSoilingObstipasiberulangBENTUKBENTUKKHUSUSPENYAKITHIRSCHSPRUNG1.PenyakitHirschsprungSegmenUltrapendek2.AganglionosisSeluruhKolon
-
17/6/2015 AsramaMedicaFakultasKedokteranUNHAS
http://asramamedicafkunhas.blogspot.com/2009/04/tatalaksanapenyakithirschsprung.html 10/11
3.PenyakitHirschsprungDewasa
ContohcontohpemeriksaanradiologisPH
Gambar8.Fotoenemabariumpadapasientersebutpadagambar1,terlihattandatandaklasikPH,segmensempit,zonatransisidansegmendilatasi(kiri).Fotopasienlaindenganzonatransisiterlihatdikolondesendens.
Gambar910.DiagnosisfalsenegativediagnosispenyakitHirschsprungdanbayanganbariumretensipadafoto24jampascaenemabarium.Lumenrektosigmoidterlihatsangatteregang.
Gambar11.DiagnosisfalsepositivepenyakitHirschsprung.Segmensempityangterlihatdifotoadalahpenyempitanakibatkontraksimuskuluspuborektalisterlihatgambaranperistalsistidakterlihatzonatransisi.
Gambar12.Lipatanlipatanmelintang(transGambar13.Permukaanmukosaversefolds)IrregulersuatutandaprosesenterokolitisRingkasanDiagnosisPHtidaklahsulituntukditegakkandenganpertimbangansebagaiberikut:1.Pasienyangdatangdenganobstipasitidakdimulaisejaklahirdantidakdisertaikembungperutharusdifikirkanpenyakitlainterlebihdahulu.2.Neonatussejaklahirmekoniumtidakkeluarspontanataupundenganbantuan,terdapat2kemungkinan:PenyakitHirschsprungletaktinggiDiagnosisdeferensial:atresiaileumdsbNeonatusdenganketerlambatanevakuasimekonium,walaupunakhirnyamekoniumdapatkeluarspontanataudenganbantuantetapmemerlukanpemeriksaanlebihlanjut,diantaranyapemeriksaanradiologis.DiagnosisPHyangpentingdidasarkanpadariwayatkliniksepertitersebutdiatas,danpemeriksaanradiologisfotopolosabdomendenganterlihattandatandaobstruksiususletakrendah(setinggiileumterminalataulebihrendahlagi).Untukamannya,pembedahandefinitifdilakukansetelahpasienberusia2bulanataulebih,khususnyadirumahsakitdenganfasilitasterbatas.Prosedurbedahdefinitifyang
-
17/6/2015 AsramaMedicaFakultasKedokteranUNHAS
http://asramamedicafkunhas.blogspot.com/2009/04/tatalaksanapenyakithirschsprung.html 11/11
PostingLebihBaru PostingLamaBeranda
Langganan:PoskanKomentar(Atom)
DiposkanolehSitusAsramaMedicadi23.07
digunakan,sebaiknyayangsederhana,komplikasiyangdiperhitungkankecildanhasilakhirnyabaik.ProsedurDuhamelmodifikasiterhitungsebagaiprosedurbedahdefinitifyangsederhana,mudahdikerjakandankomplikasiobstipasiulang,enterokolitis,kebocoran,daninkontinensiakecilataupraktismendekati0%.ProsedurSoavemasihterhitungprosedursederhanadanangkakeberhasilantinggidenganangkakomplikasikecil.ProsedurSwenson,merupakanproseduryangrelatifrumit,sulitdikerjakankecualiolehspesilisbedahyangtrampildanberpengalamansertamampubekerjadenganakurasitinggi.PeranbedahinvasifminimaldalamprosedurbedahdefinitifPHperludipertimbangkanmasakmasaksebelummemulai,khususnyaspesialisbedahyangsudahberhasildenganbedahkonvensionaldantidakmempunyaimasalahdalampenangananpenyakitini.Perubahanprosedurpenanganandaribedahkonvensionalkebedahinvasifminimalmemerlukanwaktulagiuntuksuatukeberhasilan.KeberhasilanpenangananPHsecarakeseluruhanditentukanolehkerjasamayangbaikantaraberbagaidokterspesialisterkait,sepertispesialisanak,radiologi,bedah,anestesi,patologianatomidansebagainya.
DaftarPustaka1.KartonoD.PenyakitHirschsprung.Jakarta:SagungSeto.,20042.KartonoD.PenyakitHirschsprungNeonatal:DiagnostikRadiologik.MajKedoktIndon,volum:54,nomor:8,Agustus20043327
SilahkanKomentar
MasukkankomentarAnda...
Berikomentarsebagai: GoogleAccount
Publikasikan Pratinjau
BuatsebuahLink
Tidakadakomentar:
PoskanKomentar
Linkkepostingini
TemplatePictureWindow.DiberdayakanolehBlogger.
