ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.S DENGAN GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER AKIBAT HIPERTENSI HEART DESEASE

DI RUANG PERAWATAN VIII RSU KOTA BANDUNGI. PENGKAJIAN

A. Biodata

1. Identitas KlienNama

: Ny. SUmur / TTL

: 78 tahun / Blitar, 1 Juli 1937Jenis Kelamin

: Perempuan

Pendidikan

: SDStatus Perkawinan

: Janda (cerai)

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu Rumah TanggaAlamat

: Ngadirejo, RW 1 /RT 3

DX Medis

: HHD

No. Reg.

: 040604-0224

Tanggal Masuk

: 24 Maret 2015Tanggal Dikaji

: 25 Maret 20152. Penanggung JawabNama

: MujiantoJenis Kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

: PNS

Alamat

: Ngadirejo, RW 1 / RT 3

Hubungan dengan Klien: Anak

B. Riwayat Kesehatan

1. Riwayat Kesehatana. Alasan masuk rumah sakit

Klien mengatakan sebelum masuk RSU Kota Bandung klien merasa pusing berkunang-kunang, pandangan kabur dan jantung berdebar, kadang sesak.

b. Riwayat Kesehatan SekarangKlien mengeluh kepala pusing-pusing yang disertai cepat capek, jantung berdebar-debar keluhan dirasakan berat pada saat aktifitas dan berkurang pada saat istirahat, pusing tidak menyebar, pusing dirasakan sangat menganggu, keluhan sering muncul pada malam hari tetapi tidak mengganggu istirahat tidur.

2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Klien mengatakan pernah dirawat pada tahun yang lalu dengan Gastritis di Ruang Perawatan VIII RSU Kota Bandung selama empat hari.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan bahwa di keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit yang sama seperti yang diderita klien saat ini, dan dalam keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit menular dan penyakit turunan.C. Struktur Keluarga

Klien adalah ibu rumah tangga dan mempunyai 1 orang anak laki-laki dan 1 orang menantu dan 1 orang cucu tinggal serumah dengan anak, menantu, dan cucunya.

Keterangan :

: Laki-laki

: Serumah

: Perempuan

: Hubungan Keluarga

: Meninggal

: Klien

D. Data Biologis

NOPOLA KEBIASAANDI RUMAHDI RUMAH SAKIT

1Nutrisi

a. Makan

Jenis

Frekuensi

Jumlah

Makanan pantangan

b. Minum

Jenis

JumlahMakanan biasa

2-3xsehari

1 porsi

Tidak ada

Air teh, air putih

+ 6-8 gelasNasi, sayur, lauk-pauk, buah-buahan3xsehari

porsi habis

Makanan yang mengandung Na

5-6 gelas

Air putih

2Eliminasi

a. BAB

Frekwensi

Konsistensi

Warna

Bau

Keluhan

b. BAK

Frekwensi

Warna

Bau

Keluhan 1x/hari

Lembek berbentuk

Kuning tengguli

Khas

Tidak ada

+ 3-4x/hari

Kuning jernih

Khas

Tidak ada 1x/hari

Lembek berbentuk

Kuning tengguli

Khas

Tidak ada

+ 3-4x/hari

Kuning

Khas

Tidak ada

3Istirahat/tidur

Tidur malam

Tidur siang

Masalah+ 7-8 jam

+ 1-2 jam

Tidak ada+ 5-6 jam

+ 1 jam

-

4Personal hygiene

Mandi

Ganti pakaian

Gunting kuku

Keramas 2x/hari

2x/hari

1x/seminggu

2x/seminggu1x/hari

1x/hari

Belum pernah

Belum pernah

5Aktivitas Klien dapat beraktivitas sebagai ibu rumah tangga di rumahnyaKlien tampak lemah, aktivitas klien dibantu oleh perawat dan keluarganya.

E. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum

Tingkat Kesadaran : Compos mentis

Tanda-tanda vital :

TD : 190/100 mmHg

N: 80x/menit

S: 370C

R: 22x/menit

2. Sistem panca indra

a. Penglihatan

Bentuk simetris, reflek pupil terhadap cahaya positif tidak menggunakan kaca mata dapat membaca dalam jarak + 50 cm dengan jelas.b.Pendengaran

Bentuk simetris spina sejajar dengan mata lateral, tidak terdapat serumen, dapat mendengar bisikan perawat dengan jarak 3 kaki.c. Pengecapan

lidah simetris, tampak bersih, tidak ada lesi ataupun masa dapat membedakan rasa asin, pahit dan manis.

d.Penciuman

hidung ditengah, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesarn polip, pernapasan cuping hidung tidak ada, fungsi dapat membedakan bau kayu putih dan alkohol.

e. Perabaan

Klien mampu menerima rangsangan dari luar, dapat membedakan rasa panas dan dingin.

3. Sistem pernafasan

Bentuk hidung simetris, mukosa hidung lembab, septum letak di tengah, tidak ada penggunaan cuping hidung, bulu hidung merata dan bersih, tidak ada nyeri tekan pada sinus maksilaris, sinus prontalis, posisi trakea di tengah, tidak adanya retraksi dinding dada, napas 22x/menit, paru-paru resonan, tidak ada suara tambahan seperti ronchi dan wheezing, tidak ada batuk, dan adanya rasa sesak napas.

4. Sistem pencernaan

Bentuk bibir simetris, mucosa merah muda, lembab tidak ada lesi, jumlah gigi 28 terdapat caries, uvula di tengah, tidak ada pembesaran tonsil, reflek menelan baik, perut datar, turgor bagus, tidak ada nyeri tekan pada tiap kuadran, bising usus sama tiap kuadran 10x/menit

5. Sistem kardiovaskuler

Tidak ada nyeri, tidak nampak adanya oedem dan sianosis, JVP tidak ada peningkatan, kadang berdebar setelah aktivitas, bunyi jantung S1 dan S2 murni reguler.6. Sistem perkemihan dan genetalia

Vesika uranaria teraba kosong, tidak adanya pembesaran ginjal kanan dan kiri tidak adanya nyeri tekan.

7. Sistem persyarafan

GCS : (E4 M6 V5)

a. Sistem syaraf motorik

Klien dapat berdiri tegak, dan dapat berjalan normal, koordinasi gerak sesuai dengan perintah perawat.

b. Sistem syaraf sensorik

Klien mampu berespon terhadap rangsangan, dapat mengidentifikasi benda (angka, gambar dan sentuhan).

c. Sistem syaraf kranial

1) N I (Olfahtorius):Klien mampu membedakan bau minyak kayu putih dan bau kopi.

2) N II (Optikus):Klien dapat membaca papan nama perawat dengan jarak + 30cm.

3) N III (Okulomotorius):Klien dapat membuka mata dan berespon terhadap cahaya.

4) N IV (Troklear):Klien dapat mengerakan mata ke bawah dan ke atas dan mengikuti gerakan tangan pemeriksa.

5) N V (Trigeminal):Saat membuka mulut klien tidak merasakan adanya keluhan.

6) N VI (Abdusen):Klien mampu menggerakan bola mata lateral kekiri dan kekanan.

7) N VII (Facial):Ekpresi wajah klien tampak murung.

8) N VIII (Akustik):Klien mampu mrespon pertanyaan-pertanyaan perawat dan mendengar bisikan.

9) N IX (Glosofaringer):Klien dapat menelan dengan baik.

10) N X (Vagus):Klien dapat bernafas dengan normal, thorax simetris, abdomen datar lembut.

11) N XI (Spinal accesoris):Klien dapat menggerakan leher seperti rotasi, flexi, ekstensi tidak terdapat kaku kuduk.

12) N XII (Hipoglosal):Gerak lidah kesegala arah dengan terkontrol.

d. Sistem Saraf Cerebral

Pada saat pengkajian, klien dapat mengingat semua kejadian yang dialaminya, tidak disorientasi waktu dan tempat.

8. Sistem endokrin

Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, kelenjar lympe, klien mengatakan tidak punya riwayat penyakit DM, Alergi terhadap hawa dingin.9. Sistem Integumen

Suhu tubuh 370C, kulit lembab, turgor kulit baik, tidak terdapat lesi dan luka.

F. Data Sosial

1. Pendidikan :Klien mengatakan bahwa pendidikan terakhir klien adalah SD.

2. Hubungan Sosial:Klien Mengatakan, saya sering mengikuti kegiatan kemasyarakatan seperti kerja bakti, klien dapat bersosialisasi dengan lingkungan dan dapat berhubungan baik dengan klien lain.

3. Gaya hidup:Klien mempunyai gaya hidup yang sederhana, terlihat dari sikap dan penampilannya.

4. Pola Interaksi:Klien dapat berinteraksi dengan lingkungan sekitar dan klien sangat kooperatif dengan tindakan yang diberikan petugas kesehatan.

G. Data Psikologis

1. Status emosi

Klien tampak gelisah

2. Gaya komunikasi

Dalam menjawab semua pertanyaan klien dapat menggunakan bahasa verbal dan kooperatif dalam mengungkapkan perasaannya dengan menggunakan bahasa Sunda yang baik.3. Konsep diri

a. Body image

Klien dapat menerima keadaan yang diderita oleh tubuhnya.

b. Harga diri

Klien tidak merasa malu dengan keadaan dirinya sekarang

c. Ideal diri

Klien berharap penyakit yang dideritanya segera sembuh

d. Peran diri

Klien adalah seorang ibu rumah tangga, dan sebagai ibu dari ke dua anaknya.

e. Identitas diri

Klien mengatakan bahwa saya adalah seorang perempuan yang harus mengurus keluarganya.

H. Data Spiritual

Klien adalah penganut agama Islam, selalu melaksanakan dan berdoa untuk kesembuhaanya sehingga dapat menjalankan kembali aktivitasnya.

I. Data Penunjang

NOPEMERIKSAANHASILSATUANNILAI NORMALINTERPRETASI

1Hematologi

1. Leukosit

2. Hematokrit

3. Trombosit

4. Haemoglobin8,3

44

297

14,7rb/mm3%

rb/mm3

gr%4,0 10,0

36 48

150 440

12,0 16,0Normal

Abnormal

Normal

Normal

2Kimia darah

1. Glukosa puasa

2. SGOT

3. SGPT

4. Ureum

5. Kreatinin

6. Asam urat

7. Kolestrol total63

20

20

38

1,2

5,7

181u/l

u/l

mg/dl

mg/dl

mg/dl

-75 115

37

-

10 50

0,5 1,1

3,4 7,0

-Abnormal

Abnormal

-

Normal

Abnormal

Normal

-

3Urinalisa

1. Warna

2. Sedimen :

Lekosit

Eritrosit

Epitel

Bakteri Kuning jernih

3 4

0 2

1 2

(+)

J. Therapy

Captoprill12,53x1oral/tab

LSDN

5 mg3x1oral/tab

Aspilet

1 x 1 tablet

Diazepam2 gr3x1oral/tabletANALISA DATA

Nama : Ny. SUmur: 78 tahun

No. Reg: 040604-0224

NODATAETIOLOGIMASALAH

1234

1DS :

Klien tampak gelisah serta emosi labil dan cenderung irilable.

DO :

Klien mengatakan kepala terasa pusing

Tekanan darah 150/100 mmHG.

Kolesterol total 181 mg/dl

Peningkatan volume darah dan stres emosional

(Sensibilitas respon vaskuler meningkat dan peningkatan kolestrol darah

(Peningkatan tekanan darah

(Vasokontriksi arterior kapiler

(Kurang suplai O2 dan nutrisi ke otok

(Pusing, gelisah dan perubahan struktur mentalGangguan perfusi otak

2DS :

Mengatakan nyeri kepala

Klien meringis sakit

DO :

Kebutuhan sehari-hari dibantu oleh keluarga dan perawar.

Klien bedrestPeningkatan tekanan darah dimana terjadi vasokontriksi anterior kapiler

(Suplai O2 dan nutrisi kurang ke kepala

(Pusing

(Ketidakmampuan melakukan aktifitas

(Aktivitas sehari-hari klien tergangguGangguan toleransi aktivitas (ADL)

3DS :

Klien mengatakan merasa tidak tenang masuk rumah sakit.

Klien merasa khawatir

DS :

Ekspresi wajah murung

Klien gelisah

Klien tampak cemas

Ketidakmampuan klien menggunakan koping mekanisme terhadap stressor yang dihadapinya

(Klien merasa terancam

(Cemas

Gangguan rasa aman cemas

4DS :

Klien mengatakan sering merasa pusing bila terlalu capek atau makan makanan tertentu (contoh : sayur lodeh). Klien kurang tahu apa saja yang perlu diperhatikan selain makanan.

DO :

Klien bertanya kenapa sekarang masih sering merasa pusing.

Klien kadang tampak menyangga kepala saat diajak ngobrol.Hipertensi

(Kurang mengetahui informasi mengenai penyakit, terapi, dan apa saja yang harus diperhatikan selain makanan

Kurang pengetahuan tentang Hipertensi

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Ny. S

Umur: 78 tahun

No. Reg: 040604-0224

NODIAGNOSA KEPERAWATANTANGGAL DITEMUKANTANGGAL TERATASITT/NAMA PERAWAT

12345

1Gangguan perfusi jaringan otak sehubungan dengan penurnan suplai O2 dan nutrisi ke otak akibat hipertensi25 Maret 201526 Maret 2015

2Gangguan toleransi akitivitas sehubungan dengan adanya rasa pusing.25 Maret 201526 Maret 2015

3Gangguan rasa aman cemas sehubungan dengan kurang efektifnya koping mekanisme klien terhadap stressor25 Maret 201526 Maret 2015

4Kurang Pengetahuan tentang Hipertensi sehubungan denngan kurangnya pengetahuan apa saja yang harus diperhatikan selain makanan25 Maret 201526 Maret 2015

III. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Ny. SUmur: 78 tahun

No. Reg: 040604-0224

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NODIAGNOSA KEPERAWATANTUJUANPERENCANAANTT/NAMA PERAWAT

INTERVENSIRASIONAL

123456

1Gangguan perfusi jaringan otak sehubungan dengan penurnan suplai O2 dan nutrisi ke otak akibat hipertensi yang ditandai dengan :

DS :

Klien mengatakan pusing dan nyeri kepala.

DO :

Ekspresi wajah murung, meringis.

Tampak gelisah

TD : 150/100 mmHgGangguan perfusi jaringan otak teratasi dengan kriteria:

1. Jangka Pendek

segera setelah dilakukan tindakan :

Klien tidak pusing

Klien tidak gelisah

2. Jangka Panjang

Dalam jangka waktu 4x24 jam

Klien tidak pusing/nyeri kepala

TTV normal

Tidak ada tanda perubahan status mental yang kurang.1. Observasi tanda-tanda vital

2. Kaji riwayat hipertensi3. Menganjurkan klien bedrest 4. Sarankan untuk melakukan teknik relaksasi dengan cara, menarik nafas perlahan-lahan dan menghembuskan.

5. Kolaborasi dengan dokter untuk terapi anti hipertensi.

1. Dengan observasi TTV dapat mengetahui status kesehatan dan perkembangan klien

2. Dengan mengkaji riwayat hipertensi dapat memudahkan pemberian asuhan keperawatan

3. Bedrest dapat mengurangi rasa sakit kepala dan pusing.

4. Dengan melakukan teknik relaksasi dapat menurunkan rasa nyeri dan memberi rasa nyaman pada klien.

5. Kolaborasi dengan dokter dapat memberikan obat tepat dosis dan menurunkan hipertensi

2Gangguan toleransi akitivitas sehubungan dengan adanya rasa pusing. yang ditandai dengan :

DS :

Klien mengatakan nyeri kepala

Klien meringis kesakitan

DO :

Aktivitas sehari-hari dibantu oleh keluarga dan perawatAktivitas klien terpenuhi dengan kriteria :

1. Jangka Pendek

dalam waktu 1x24 jam :

Klien tetap istirahat

ADL terpenuhi dengan dibantu

Secara bertahap klien dapat melanjutkan aktivitasnya secara mandiri.

2. Jangka Panjang

Setelah dilakukan tindakan keperawatan (2x24 jam)

ADL terpenuhi tanpa dibantu

Klien dapat melanjutkan aktivitasnya secara mandiri.1. Bantu klien untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.

2. Libatkan keluarga dalam memenuhi ADL

3. Dorong klien untuk memenuhi kebutuhan sesuai dengan kemampuannya.

4. Dekatkan apa-apa yang yang kiranya diperlukan klien

1. Dengan membantu klien untuk memenuhi ADLnya maka segala kebutuhannya dapat terpenuhi.

2. Melibatkan keluarga akan mehilangkan rasa canggung klien untuk memenuhi ADL-nya.

3. Dengan cara mendorong klien untuk memenuhi ADL-nya akan terangsang rasa mau untuk beraktivitas dan berlatih.

4. Mendekatkan apa-apa yang kiranya diperlukan akan mengurangi aktivitas yang berlebihan.

3Gangguan rasa aman cemas berhubungan dengan kurang efektifnya koping mekanisme klien terhadap stressor yang ditandai dengan :

DS :

Klien mengatakan merasa tidak tenang masuk rumah sakit.

Klien merasa khawatir

DS :

Ekspresi wajah murung

Klien gelisah

Klien tampak cemas

Gangguan rasa aman cemas dapat terpenuhi dengan kriteria :

1. Jangka Pendek

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

klien tampak tenang.

2. Jangka Panjang

Setelah dilakukan tindakan keperawatan (2x24 jam)

Klien tidak tampak cemas,

Klien dapat mengungkapkan kecemasan

Klien dapat menggunakan mekanisme koping yang efektif.1. Membina hubungan saling percaya antara perawat , klien dan keluarga

2. Dorong klien untuk mengungkapkan permasalahannya.

3. Bantu klien untuk meningkatkan koping mekenisme misalnya dengan cara tuntunan doa atau keagamaan.1. Dengan membina hubungan saling percaya klien dapat mengungkapkan semua permasalahannya pada perawat.

2. Dengan mendorong klien untuk mengungkapkan permasalahannya dapat mengidentifikasi permasalahan yang dialami klien.

3. Dengan cara membantu untuk meningkatkan koping dapat memberikan jalan untuk mempertahankan kekuatan dan cara menghadapi masalah.

4Kurang Pengetahuan tentang Hipertensi sehubungan denngan kurangnya pengetahuan apa saja yang harus diperhatikan selain makanan yang ditandai dengan :

DS :

Klien mengatakan sering merasa pusing bila terlalu capek atau makan makanan tertentu (contoh : sayur lodeh). Klien kurang tahu apa saja yang perlu diperhatikan selain makanan.

DO :

Klien bertanya kenapa sekarang masih sering merasa pusing.

Klien kadang tampak menyangga kepala saat diajak ngobrol.6. Tujuan Jangka Panjang

Setelah dilakukan pendidikan 1 x kunjungan dan keluarga mengetahui tentang penyakit serata mengetahui tentang apa saja yang harus diperhatikan selain makanan.

7. Tujuan Jangka Pendek:

Setelah dilakukan kunjunngan dan diberikan pendidikan selama 1 x 15 menit keluarga mengetahui penyakit dengan kriteria hasil klien mampu:

1. Menjelaskan pengertian hipertensi secara sederhana

2. Menyebutkan faktor penyebab

3. Menyebutkan tanda dan gejala

4. Menyebutkan apa saja yang boleh/tidak boleh dimakan.

5. Menjelaskan cara pencegahan hipertensi dengan kata-kaa sendiri.1. Kontrak dengan klien.

2. Kaji pengetahuan klien tentang penyakit hipertensi.

3. Adakan Penyuluhan dengan klien dan keluarga mengenai:

- Pengertian Hipertensi.

- Faktor penyebab

- Tanda dan gejala

- Diet Hipertensi

- Cara Pencegahan

4. Pantau respon klien saat pemberian materi.

5. Beri kesempatan klien bertanya.

6. Eveluasi kemampuan klien.

7. Beri pujian terhadap kemampuan klien.

8. Anjurkan klien untuk sering kontrol ke petugas kesehatan.1. Pastikan klien mempunyai waktu luang mengetahui kesiapan klien.

2. Identifikasi tingkat kemampuan klien serta efisiensi pemberian pendidikan kesehatan.

3. Pemberian informasi yang adekuat meningkatkan pengetahuan klien tentang penyakit.

4. Obeservasi sikap klien terhadap pemberian materi.

5. Kesempatan bertanya berpeluang untuk mengeksplore tingkat kurang pengetahuan pada klien.

6. Identifikasi keefektifan pemberian materi.

7. Reinforcement terhadap kemampuan klien

8. Deteksi dini terhadap resiko terjadi serangan ulang.

IV. IMPLEMENTASI

CATATAN TINDAKAN DAN EVALUASI

Nama : Ny. SUmur: 78 tahun

No. Reg: 040604-0224

NO DXTANGGALJAMTINDAKANEVALUASITT/ NAMA

PERAWAT

123456

125 Maret2015

08.00 WIB

Observasi tanda-tanda vital

Menganjurkan klien untuk tetapbedrest

TD : 150/100 mmHG

R : 20x/menit

S : 370C

N : 80x/menit Klien mau melaksanakannya dan tampak tenang setelah setelah dianjuran oleh perawat.

226 Maret 2015

10.00 WIB Membantu mendekatkan peralatan yang dibutuhkan klien (alat minum, tissue) Klien tidak terlalu capek dalam memenuhi ADLnya.

326 Maret 2015

09.00 WIB

Membina hubungan saling percaya perawat klien.

Klien dapat mengungkapkan permasalahannya kepada perawat.

Klien tampak mengerti dan mau di periksa oleh petugas.

425 Maret 2015

08.30 WIB

Melakukan Kontrak dengan klien dan keluarga. Menanyakan masalah hipertensi kepada klien.

Memberi penyuluhan kepada klien.

Memantau klien saat memberi materi.

Memberi kesempatan klien bertanya.

Menanyakan beberapa point tentang materi yang diberikaan kepada klien.

Memberikan pujian kepada klien bila bisa menjawab.

Menganjurkan klien sering kontrol

Klien telah menyetuji kontrak waktu yang telah diberikan

Klien mengatakan memahami tentang penyakitnya dan mengetahui tentang diet dan faktor pencetusnya. Meskipun sebagian sudah tahu pantangan yang harus dihindari, terkadang Ny. S masih melanggarnya.

Klien memperhatikan penyuluhan yang diberikan.

Klien menanyakan tentang materi yang kurangdipahami

Klien mampu memahami tentang penyuluhan yang diberikan.

Klien terlihat senang setelah diberikan pujian. Klien mengatakan akan sering pergi untuk kontrol kesehatannya, terutama Hipertensinya.

V. EVALUASICATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Ny. SUmur: 78 tahun

No. Reg: 040604-0224

NO. DXTANGGAL/JAMPERKEMBANGANTT/NAMA PERAWAT

108.00 WIB

25 Maret 2015S :

Klien mengatakan merasa tenang setelah melaksanakan anjuran dari perawat untuk bederst

O :

Klien tampak tenang

A :

Masalah teratasi

P :

Intervensi dipertahankan

210.00 WIB

26 Maret 2015 S :

Klien mengatakan tidak terlalu capek dalam memenuhi ADLnya.

O :

Klien tampak tenang

A :

Masalah teratasi

P :

Intervensi dihentikan

309.00 WIB

26 Maret 2015S :

Klien merasa tenang setelah mengungkapkan perasaannya kepada perawat.

O :

Klien tampak tenang dan tidak gelisah

A :

Masalah teratasi

P :

Intervensi dihentikan

410.30 WIB

25 Maret 2015S :

Klien dan keluarga mengatakan setelah diberikan penyuluhan, menjadi lebih mengerti tentang hipertensi

O :

Klien tampak memperhatikan informasi yang diberikan.

Klien dapat menjawab sebagian pertanyaan yangdiberikan

Klien sudah tidak bertanya tentaang penyebab pusingnya saat ini.

A :

Masalah teratasi

P :

Intervensi dihentikan.

PAGE 25