ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.S DENGAN GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER AKIBAT HIPERTENSI HEART DESEASE
DI RUANG PERAWATAN VIII RSU KOTA BANDUNGI. PENGKAJIAN
A. Biodata
1. Identitas KlienNama
: Ny. SUmur / TTL
: 78 tahun / Blitar, 1 Juli 1937Jenis Kelamin
: Perempuan
Pendidikan
: SDStatus Perkawinan
: Janda (cerai)
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Ibu Rumah TanggaAlamat
: Ngadirejo, RW 1 /RT 3
DX Medis
: HHD
No. Reg.
: 040604-0224
Tanggal Masuk
: 24 Maret 2015Tanggal Dikaji
: 25 Maret 20152. Penanggung JawabNama
: MujiantoJenis Kelamin
: Laki-laki
Pekerjaan
: PNS
Alamat
: Ngadirejo, RW 1 / RT 3
Hubungan dengan Klien: Anak
B. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatana. Alasan masuk rumah sakit
Klien mengatakan sebelum masuk RSU Kota Bandung klien merasa pusing berkunang-kunang, pandangan kabur dan jantung berdebar, kadang sesak.
b. Riwayat Kesehatan SekarangKlien mengeluh kepala pusing-pusing yang disertai cepat capek, jantung berdebar-debar keluhan dirasakan berat pada saat aktifitas dan berkurang pada saat istirahat, pusing tidak menyebar, pusing dirasakan sangat menganggu, keluhan sering muncul pada malam hari tetapi tidak mengganggu istirahat tidur.
2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Klien mengatakan pernah dirawat pada tahun yang lalu dengan Gastritis di Ruang Perawatan VIII RSU Kota Bandung selama empat hari.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan bahwa di keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit yang sama seperti yang diderita klien saat ini, dan dalam keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit menular dan penyakit turunan.C. Struktur Keluarga
Klien adalah ibu rumah tangga dan mempunyai 1 orang anak laki-laki dan 1 orang menantu dan 1 orang cucu tinggal serumah dengan anak, menantu, dan cucunya.
Keterangan :
: Laki-laki
: Serumah
: Perempuan
: Hubungan Keluarga
: Meninggal
: Klien
D. Data Biologis
NOPOLA KEBIASAANDI RUMAHDI RUMAH SAKIT
1Nutrisi
a. Makan
Jenis
Frekuensi
Jumlah
Makanan pantangan
b. Minum
Jenis
JumlahMakanan biasa
2-3xsehari
1 porsi
Tidak ada
Air teh, air putih
+ 6-8 gelasNasi, sayur, lauk-pauk, buah-buahan3xsehari
porsi habis
Makanan yang mengandung Na
5-6 gelas
Air putih
2Eliminasi
a. BAB
Frekwensi
Konsistensi
Warna
Bau
Keluhan
b. BAK
Frekwensi
Warna
Bau
Keluhan 1x/hari
Lembek berbentuk
Kuning tengguli
Khas
Tidak ada
+ 3-4x/hari
Kuning jernih
Khas
Tidak ada 1x/hari
Lembek berbentuk
Kuning tengguli
Khas
Tidak ada
+ 3-4x/hari
Kuning
Khas
Tidak ada
3Istirahat/tidur
Tidur malam
Tidur siang
Masalah+ 7-8 jam
+ 1-2 jam
Tidak ada+ 5-6 jam
+ 1 jam
-
4Personal hygiene
Mandi
Ganti pakaian
Gunting kuku
Keramas 2x/hari
2x/hari
1x/seminggu
2x/seminggu1x/hari
1x/hari
Belum pernah
Belum pernah
5Aktivitas Klien dapat beraktivitas sebagai ibu rumah tangga di rumahnyaKlien tampak lemah, aktivitas klien dibantu oleh perawat dan keluarganya.
E. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
Tingkat Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda vital :
TD : 190/100 mmHg
N: 80x/menit
S: 370C
R: 22x/menit
2. Sistem panca indra
a. Penglihatan
Bentuk simetris, reflek pupil terhadap cahaya positif tidak menggunakan kaca mata dapat membaca dalam jarak + 50 cm dengan jelas.b.Pendengaran
Bentuk simetris spina sejajar dengan mata lateral, tidak terdapat serumen, dapat mendengar bisikan perawat dengan jarak 3 kaki.c. Pengecapan
lidah simetris, tampak bersih, tidak ada lesi ataupun masa dapat membedakan rasa asin, pahit dan manis.
d.Penciuman
hidung ditengah, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesarn polip, pernapasan cuping hidung tidak ada, fungsi dapat membedakan bau kayu putih dan alkohol.
e. Perabaan
Klien mampu menerima rangsangan dari luar, dapat membedakan rasa panas dan dingin.
3. Sistem pernafasan
Bentuk hidung simetris, mukosa hidung lembab, septum letak di tengah, tidak ada penggunaan cuping hidung, bulu hidung merata dan bersih, tidak ada nyeri tekan pada sinus maksilaris, sinus prontalis, posisi trakea di tengah, tidak adanya retraksi dinding dada, napas 22x/menit, paru-paru resonan, tidak ada suara tambahan seperti ronchi dan wheezing, tidak ada batuk, dan adanya rasa sesak napas.
4. Sistem pencernaan
Bentuk bibir simetris, mucosa merah muda, lembab tidak ada lesi, jumlah gigi 28 terdapat caries, uvula di tengah, tidak ada pembesaran tonsil, reflek menelan baik, perut datar, turgor bagus, tidak ada nyeri tekan pada tiap kuadran, bising usus sama tiap kuadran 10x/menit
5. Sistem kardiovaskuler
Tidak ada nyeri, tidak nampak adanya oedem dan sianosis, JVP tidak ada peningkatan, kadang berdebar setelah aktivitas, bunyi jantung S1 dan S2 murni reguler.6. Sistem perkemihan dan genetalia
Vesika uranaria teraba kosong, tidak adanya pembesaran ginjal kanan dan kiri tidak adanya nyeri tekan.
7. Sistem persyarafan
GCS : (E4 M6 V5)
a. Sistem syaraf motorik
Klien dapat berdiri tegak, dan dapat berjalan normal, koordinasi gerak sesuai dengan perintah perawat.
b. Sistem syaraf sensorik
Klien mampu berespon terhadap rangsangan, dapat mengidentifikasi benda (angka, gambar dan sentuhan).
c. Sistem syaraf kranial
1) N I (Olfahtorius):Klien mampu membedakan bau minyak kayu putih dan bau kopi.
2) N II (Optikus):Klien dapat membaca papan nama perawat dengan jarak + 30cm.
3) N III (Okulomotorius):Klien dapat membuka mata dan berespon terhadap cahaya.
4) N IV (Troklear):Klien dapat mengerakan mata ke bawah dan ke atas dan mengikuti gerakan tangan pemeriksa.
5) N V (Trigeminal):Saat membuka mulut klien tidak merasakan adanya keluhan.
6) N VI (Abdusen):Klien mampu menggerakan bola mata lateral kekiri dan kekanan.
7) N VII (Facial):Ekpresi wajah klien tampak murung.
8) N VIII (Akustik):Klien mampu mrespon pertanyaan-pertanyaan perawat dan mendengar bisikan.
9) N IX (Glosofaringer):Klien dapat menelan dengan baik.
10) N X (Vagus):Klien dapat bernafas dengan normal, thorax simetris, abdomen datar lembut.
11) N XI (Spinal accesoris):Klien dapat menggerakan leher seperti rotasi, flexi, ekstensi tidak terdapat kaku kuduk.
12) N XII (Hipoglosal):Gerak lidah kesegala arah dengan terkontrol.
d. Sistem Saraf Cerebral
Pada saat pengkajian, klien dapat mengingat semua kejadian yang dialaminya, tidak disorientasi waktu dan tempat.
8. Sistem endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, kelenjar lympe, klien mengatakan tidak punya riwayat penyakit DM, Alergi terhadap hawa dingin.9. Sistem Integumen
Suhu tubuh 370C, kulit lembab, turgor kulit baik, tidak terdapat lesi dan luka.
F. Data Sosial
1. Pendidikan :Klien mengatakan bahwa pendidikan terakhir klien adalah SD.
2. Hubungan Sosial:Klien Mengatakan, saya sering mengikuti kegiatan kemasyarakatan seperti kerja bakti, klien dapat bersosialisasi dengan lingkungan dan dapat berhubungan baik dengan klien lain.
3. Gaya hidup:Klien mempunyai gaya hidup yang sederhana, terlihat dari sikap dan penampilannya.
4. Pola Interaksi:Klien dapat berinteraksi dengan lingkungan sekitar dan klien sangat kooperatif dengan tindakan yang diberikan petugas kesehatan.
G. Data Psikologis
1. Status emosi
Klien tampak gelisah
2. Gaya komunikasi
Dalam menjawab semua pertanyaan klien dapat menggunakan bahasa verbal dan kooperatif dalam mengungkapkan perasaannya dengan menggunakan bahasa Sunda yang baik.3. Konsep diri
a. Body image
Klien dapat menerima keadaan yang diderita oleh tubuhnya.
b. Harga diri
Klien tidak merasa malu dengan keadaan dirinya sekarang
c. Ideal diri
Klien berharap penyakit yang dideritanya segera sembuh
d. Peran diri
Klien adalah seorang ibu rumah tangga, dan sebagai ibu dari ke dua anaknya.
e. Identitas diri
Klien mengatakan bahwa saya adalah seorang perempuan yang harus mengurus keluarganya.
H. Data Spiritual
Klien adalah penganut agama Islam, selalu melaksanakan dan berdoa untuk kesembuhaanya sehingga dapat menjalankan kembali aktivitasnya.
I. Data Penunjang
NOPEMERIKSAANHASILSATUANNILAI NORMALINTERPRETASI
1Hematologi
1. Leukosit
2. Hematokrit
3. Trombosit
4. Haemoglobin8,3
44
297
14,7rb/mm3%
rb/mm3
gr%4,0 10,0
36 48
150 440
12,0 16,0Normal
Abnormal
Normal
Normal
2Kimia darah
1. Glukosa puasa
2. SGOT
3. SGPT
4. Ureum
5. Kreatinin
6. Asam urat
7. Kolestrol total63
20
20
38
1,2
5,7
181u/l
u/l
mg/dl
mg/dl
mg/dl
-75 115
37
-
10 50
0,5 1,1
3,4 7,0
-Abnormal
Abnormal
-
Normal
Abnormal
Normal
-
3Urinalisa
1. Warna
2. Sedimen :
Lekosit
Eritrosit
Epitel
Bakteri Kuning jernih
3 4
0 2
1 2
(+)
J. Therapy
Captoprill12,53x1oral/tab
LSDN
5 mg3x1oral/tab
Aspilet
1 x 1 tablet
Diazepam2 gr3x1oral/tabletANALISA DATA
Nama : Ny. SUmur: 78 tahun
No. Reg: 040604-0224
NODATAETIOLOGIMASALAH
1234
1DS :
Klien tampak gelisah serta emosi labil dan cenderung irilable.
DO :
Klien mengatakan kepala terasa pusing
Tekanan darah 150/100 mmHG.
Kolesterol total 181 mg/dl
Peningkatan volume darah dan stres emosional
(Sensibilitas respon vaskuler meningkat dan peningkatan kolestrol darah
(Peningkatan tekanan darah
(Vasokontriksi arterior kapiler
(Kurang suplai O2 dan nutrisi ke otok
(Pusing, gelisah dan perubahan struktur mentalGangguan perfusi otak
2DS :
Mengatakan nyeri kepala
Klien meringis sakit
DO :
Kebutuhan sehari-hari dibantu oleh keluarga dan perawar.
Klien bedrestPeningkatan tekanan darah dimana terjadi vasokontriksi anterior kapiler
(Suplai O2 dan nutrisi kurang ke kepala
(Pusing
(Ketidakmampuan melakukan aktifitas
(Aktivitas sehari-hari klien tergangguGangguan toleransi aktivitas (ADL)
3DS :
Klien mengatakan merasa tidak tenang masuk rumah sakit.
Klien merasa khawatir
DS :
Ekspresi wajah murung
Klien gelisah
Klien tampak cemas
Ketidakmampuan klien menggunakan koping mekanisme terhadap stressor yang dihadapinya
(Klien merasa terancam
(Cemas
Gangguan rasa aman cemas
4DS :
Klien mengatakan sering merasa pusing bila terlalu capek atau makan makanan tertentu (contoh : sayur lodeh). Klien kurang tahu apa saja yang perlu diperhatikan selain makanan.
DO :
Klien bertanya kenapa sekarang masih sering merasa pusing.
Klien kadang tampak menyangga kepala saat diajak ngobrol.Hipertensi
(Kurang mengetahui informasi mengenai penyakit, terapi, dan apa saja yang harus diperhatikan selain makanan
Kurang pengetahuan tentang Hipertensi
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama : Ny. S
Umur: 78 tahun
No. Reg: 040604-0224
NODIAGNOSA KEPERAWATANTANGGAL DITEMUKANTANGGAL TERATASITT/NAMA PERAWAT
12345
1Gangguan perfusi jaringan otak sehubungan dengan penurnan suplai O2 dan nutrisi ke otak akibat hipertensi25 Maret 201526 Maret 2015
2Gangguan toleransi akitivitas sehubungan dengan adanya rasa pusing.25 Maret 201526 Maret 2015
3Gangguan rasa aman cemas sehubungan dengan kurang efektifnya koping mekanisme klien terhadap stressor25 Maret 201526 Maret 2015
4Kurang Pengetahuan tentang Hipertensi sehubungan denngan kurangnya pengetahuan apa saja yang harus diperhatikan selain makanan25 Maret 201526 Maret 2015
III. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama : Ny. SUmur: 78 tahun
No. Reg: 040604-0224
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
NODIAGNOSA KEPERAWATANTUJUANPERENCANAANTT/NAMA PERAWAT
INTERVENSIRASIONAL
123456
1Gangguan perfusi jaringan otak sehubungan dengan penurnan suplai O2 dan nutrisi ke otak akibat hipertensi yang ditandai dengan :
DS :
Klien mengatakan pusing dan nyeri kepala.
DO :
Ekspresi wajah murung, meringis.
Tampak gelisah
TD : 150/100 mmHgGangguan perfusi jaringan otak teratasi dengan kriteria:
1. Jangka Pendek
segera setelah dilakukan tindakan :
Klien tidak pusing
Klien tidak gelisah
2. Jangka Panjang
Dalam jangka waktu 4x24 jam
Klien tidak pusing/nyeri kepala
TTV normal
Tidak ada tanda perubahan status mental yang kurang.1. Observasi tanda-tanda vital
2. Kaji riwayat hipertensi3. Menganjurkan klien bedrest 4. Sarankan untuk melakukan teknik relaksasi dengan cara, menarik nafas perlahan-lahan dan menghembuskan.
5. Kolaborasi dengan dokter untuk terapi anti hipertensi.
1. Dengan observasi TTV dapat mengetahui status kesehatan dan perkembangan klien
2. Dengan mengkaji riwayat hipertensi dapat memudahkan pemberian asuhan keperawatan
3. Bedrest dapat mengurangi rasa sakit kepala dan pusing.
4. Dengan melakukan teknik relaksasi dapat menurunkan rasa nyeri dan memberi rasa nyaman pada klien.
5. Kolaborasi dengan dokter dapat memberikan obat tepat dosis dan menurunkan hipertensi
2Gangguan toleransi akitivitas sehubungan dengan adanya rasa pusing. yang ditandai dengan :
DS :
Klien mengatakan nyeri kepala
Klien meringis kesakitan
DO :
Aktivitas sehari-hari dibantu oleh keluarga dan perawatAktivitas klien terpenuhi dengan kriteria :
1. Jangka Pendek
dalam waktu 1x24 jam :
Klien tetap istirahat
ADL terpenuhi dengan dibantu
Secara bertahap klien dapat melanjutkan aktivitasnya secara mandiri.
2. Jangka Panjang
Setelah dilakukan tindakan keperawatan (2x24 jam)
ADL terpenuhi tanpa dibantu
Klien dapat melanjutkan aktivitasnya secara mandiri.1. Bantu klien untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.
2. Libatkan keluarga dalam memenuhi ADL
3. Dorong klien untuk memenuhi kebutuhan sesuai dengan kemampuannya.
4. Dekatkan apa-apa yang yang kiranya diperlukan klien
1. Dengan membantu klien untuk memenuhi ADLnya maka segala kebutuhannya dapat terpenuhi.
2. Melibatkan keluarga akan mehilangkan rasa canggung klien untuk memenuhi ADL-nya.
3. Dengan cara mendorong klien untuk memenuhi ADL-nya akan terangsang rasa mau untuk beraktivitas dan berlatih.
4. Mendekatkan apa-apa yang kiranya diperlukan akan mengurangi aktivitas yang berlebihan.
3Gangguan rasa aman cemas berhubungan dengan kurang efektifnya koping mekanisme klien terhadap stressor yang ditandai dengan :
DS :
Klien mengatakan merasa tidak tenang masuk rumah sakit.
Klien merasa khawatir
DS :
Ekspresi wajah murung
Klien gelisah
Klien tampak cemas
Gangguan rasa aman cemas dapat terpenuhi dengan kriteria :
1. Jangka Pendek
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
klien tampak tenang.
2. Jangka Panjang
Setelah dilakukan tindakan keperawatan (2x24 jam)
Klien tidak tampak cemas,
Klien dapat mengungkapkan kecemasan
Klien dapat menggunakan mekanisme koping yang efektif.1. Membina hubungan saling percaya antara perawat , klien dan keluarga
2. Dorong klien untuk mengungkapkan permasalahannya.
3. Bantu klien untuk meningkatkan koping mekenisme misalnya dengan cara tuntunan doa atau keagamaan.1. Dengan membina hubungan saling percaya klien dapat mengungkapkan semua permasalahannya pada perawat.
2. Dengan mendorong klien untuk mengungkapkan permasalahannya dapat mengidentifikasi permasalahan yang dialami klien.
3. Dengan cara membantu untuk meningkatkan koping dapat memberikan jalan untuk mempertahankan kekuatan dan cara menghadapi masalah.
4Kurang Pengetahuan tentang Hipertensi sehubungan denngan kurangnya pengetahuan apa saja yang harus diperhatikan selain makanan yang ditandai dengan :
DS :
Klien mengatakan sering merasa pusing bila terlalu capek atau makan makanan tertentu (contoh : sayur lodeh). Klien kurang tahu apa saja yang perlu diperhatikan selain makanan.
DO :
Klien bertanya kenapa sekarang masih sering merasa pusing.
Klien kadang tampak menyangga kepala saat diajak ngobrol.6. Tujuan Jangka Panjang
Setelah dilakukan pendidikan 1 x kunjungan dan keluarga mengetahui tentang penyakit serata mengetahui tentang apa saja yang harus diperhatikan selain makanan.
7. Tujuan Jangka Pendek:
Setelah dilakukan kunjunngan dan diberikan pendidikan selama 1 x 15 menit keluarga mengetahui penyakit dengan kriteria hasil klien mampu:
1. Menjelaskan pengertian hipertensi secara sederhana
2. Menyebutkan faktor penyebab
3. Menyebutkan tanda dan gejala
4. Menyebutkan apa saja yang boleh/tidak boleh dimakan.
5. Menjelaskan cara pencegahan hipertensi dengan kata-kaa sendiri.1. Kontrak dengan klien.
2. Kaji pengetahuan klien tentang penyakit hipertensi.
3. Adakan Penyuluhan dengan klien dan keluarga mengenai:
- Pengertian Hipertensi.
- Faktor penyebab
- Tanda dan gejala
- Diet Hipertensi
- Cara Pencegahan
4. Pantau respon klien saat pemberian materi.
5. Beri kesempatan klien bertanya.
6. Eveluasi kemampuan klien.
7. Beri pujian terhadap kemampuan klien.
8. Anjurkan klien untuk sering kontrol ke petugas kesehatan.1. Pastikan klien mempunyai waktu luang mengetahui kesiapan klien.
2. Identifikasi tingkat kemampuan klien serta efisiensi pemberian pendidikan kesehatan.
3. Pemberian informasi yang adekuat meningkatkan pengetahuan klien tentang penyakit.
4. Obeservasi sikap klien terhadap pemberian materi.
5. Kesempatan bertanya berpeluang untuk mengeksplore tingkat kurang pengetahuan pada klien.
6. Identifikasi keefektifan pemberian materi.
7. Reinforcement terhadap kemampuan klien
8. Deteksi dini terhadap resiko terjadi serangan ulang.
IV. IMPLEMENTASI
CATATAN TINDAKAN DAN EVALUASI
Nama : Ny. SUmur: 78 tahun
No. Reg: 040604-0224
NO DXTANGGALJAMTINDAKANEVALUASITT/ NAMA
PERAWAT
123456
125 Maret2015
08.00 WIB
Observasi tanda-tanda vital
Menganjurkan klien untuk tetapbedrest
TD : 150/100 mmHG
R : 20x/menit
S : 370C
N : 80x/menit Klien mau melaksanakannya dan tampak tenang setelah setelah dianjuran oleh perawat.
226 Maret 2015
10.00 WIB Membantu mendekatkan peralatan yang dibutuhkan klien (alat minum, tissue) Klien tidak terlalu capek dalam memenuhi ADLnya.
326 Maret 2015
09.00 WIB
Membina hubungan saling percaya perawat klien.
Klien dapat mengungkapkan permasalahannya kepada perawat.
Klien tampak mengerti dan mau di periksa oleh petugas.
425 Maret 2015
08.30 WIB
Melakukan Kontrak dengan klien dan keluarga. Menanyakan masalah hipertensi kepada klien.
Memberi penyuluhan kepada klien.
Memantau klien saat memberi materi.
Memberi kesempatan klien bertanya.
Menanyakan beberapa point tentang materi yang diberikaan kepada klien.
Memberikan pujian kepada klien bila bisa menjawab.
Menganjurkan klien sering kontrol
Klien telah menyetuji kontrak waktu yang telah diberikan
Klien mengatakan memahami tentang penyakitnya dan mengetahui tentang diet dan faktor pencetusnya. Meskipun sebagian sudah tahu pantangan yang harus dihindari, terkadang Ny. S masih melanggarnya.
Klien memperhatikan penyuluhan yang diberikan.
Klien menanyakan tentang materi yang kurangdipahami
Klien mampu memahami tentang penyuluhan yang diberikan.
Klien terlihat senang setelah diberikan pujian. Klien mengatakan akan sering pergi untuk kontrol kesehatannya, terutama Hipertensinya.
V. EVALUASICATATAN PERKEMBANGAN
Nama : Ny. SUmur: 78 tahun
No. Reg: 040604-0224
NO. DXTANGGAL/JAMPERKEMBANGANTT/NAMA PERAWAT
108.00 WIB
25 Maret 2015S :
Klien mengatakan merasa tenang setelah melaksanakan anjuran dari perawat untuk bederst
O :
Klien tampak tenang
A :
Masalah teratasi
P :
Intervensi dipertahankan
210.00 WIB
26 Maret 2015 S :
Klien mengatakan tidak terlalu capek dalam memenuhi ADLnya.
O :
Klien tampak tenang
A :
Masalah teratasi
P :
Intervensi dihentikan
309.00 WIB
26 Maret 2015S :
Klien merasa tenang setelah mengungkapkan perasaannya kepada perawat.
O :
Klien tampak tenang dan tidak gelisah
A :
Masalah teratasi
P :
Intervensi dihentikan
410.30 WIB
25 Maret 2015S :
Klien dan keluarga mengatakan setelah diberikan penyuluhan, menjadi lebih mengerti tentang hipertensi
O :
Klien tampak memperhatikan informasi yang diberikan.
Klien dapat menjawab sebagian pertanyaan yangdiberikan
Klien sudah tidak bertanya tentaang penyebab pusingnya saat ini.
A :
Masalah teratasi
P :
Intervensi dihentikan.
PAGE 25