BAB II

IDENTITAS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : By. Ny. M

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 1 hari

No. Rekam Medis : 312948

Alamat : Tanjung Raya, Indralaya, Palembang

Agama : Islam

Tanggal pemeriksaan : 15 Agustus 2015

B. ANAMNESIS

Dilakukan alloanamnesis pada tanggal 15 Agustus 2015 pukul 12.50 WIB.

Keluhan utama : kejang 1 jam SMRS

Keluhan tambahan : sesak nafas.

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang dari IGD dengan keluhan kejang 1 x sebelum masuk RS

(SMRS) dan sesak nafas. Bayi kejang ± 1 jam SMRS, tidak didahului dengan demam.

Kejang terjadi pada seluruh tubuh. Bayi tidak batuk, pilek maupun BAB cair. Pasien

sudah BAB dan BAK.

Bayi lahir tanggal 14 Agustus 2015 pukul 11.00 WIB, dengan usia kandungan

38 minggu. Bayi lahir spontan oleh bidan di Rumah Sakit, dengan keadaan tidak

langsung menangis saat lahir dan sempat sesak. Bayi lahir 10,5 jam setelah air

ketuban pecah, air ketuban berwarna hijau.

Riwayat penyakit dahulu : tidak ada

Riwayat penyakit keluarga : tidak ada

Riwayat pengobatan : penggunaan obat-obatan disangkal.

C. STATUS GENERALIS

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran :

2

Tangisan : merintih, lemah

Reflek isap : tidak dapat dinilai

Sianosis : tidak ada

Aktifitas : hipoaktif

Anemis : tidak ada

Sesak nafas : ada

Berat badan : 2800 gr

Tinggi badan : 47 cm

Lingkar Kepala : 34 cm

Status gizi : Gizi Cukup

Tanda-tanda Vital

HR : 158 x/menit

RR : 68 x/menit

Suhu : 35,5 0C

SpO2 : 88 %

Kepala : Mesocephal, caput succadeneum (-) cefal hematom (-)

Muka : Simetris kanan dan kiri

Telinga : Deformitas (-/-), otore (-)

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-/-)

Hidung : Rinore (-), penapasan cuping hidung (+)

Mulut dan tenggorok : Mukosa bibir pucat (+) sianosis (-), mukosa bibir lembab

Leher : Tidak ada pembesaran KGB, retraksi supraternal (+)

Thorax

Paru

Inspeksi : Normochest, pergerakan dinding dada simetris statis dan

dinamis, frekuensi pernapasan 58x/menit, retraksi subcostae

dan intercostae

Palpasi : Taktil vocal fremitus tidak dapat dinilai

Perkusi : Tidak dapat dinilai

Auskultasi : Suara napas vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (+/+)

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

3

Palpasi : Ictus cordis teraba, kuat angkat

Perkusi : Tidak dapat dinilai

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : Cembung, deformitas (-), tali pusat (+)

Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba,

Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen

Auskultasi : Peristaltik (+)

Ekstremitas : Akral dingin, sianosis (-), edema (-), CRT < 2’’

Anogenital : Anus (+), Genital : perempuan

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Rutin (15 Agustus 2015 jam 20.15 WIB)

Hb : 14,5 gr %

Leukosit : 31.200 /ml

Trombosit : 197.000

Hitung jenis : 0/2/3/73/17/5 %

Hematokrit : 39%

CRP : negatif

BSS : 116

E. RESUME

Pasien dengan keluhan kejang 1 x sebelum masuk RS (SMRS) dan sesak

nafas. Bayi kejang ± 1 jam SMRS, tidak didahului dengan demam. Kejang terjadi

pada seluruh tubuh. Bayi lahir tanggal 14 Agustus 2015 pukul 11.00 WIB, bayi lahir

spontan dengan keadaan tidak langsung menangis saat lahir dan sempat sesak. Bayi

lahir 10,5 jam setelah air ketuban pecah, air ketuban berwarna hijau.

Pemeriksaan fisik :

Pasien tampak sakit sedang, sesak nafas ada, menangis lemah, aktifitas hipoaktif. BB

2800 gr, TB 47 cm, HR 158 x/menit, RR 68 x/menit, Suhu 35,50C, SpO2 88 %.

penapasan cuping hidung (+), retraksi supraternal, subcostae dan intercostae.

Pemeriksaan thorax : rhonki (+/+), Pemeriksaan abdomen : kesan cembung.

4

Pemeriksaan penunjang :

Laboratorium : Darah Rutin

Hb : 14,5 gr %

Leukosit : 31.200 /ml

Trombosit : 197.000

Hitung jenis : 0/2/3/73/17/5 %

Hematokrit : 39%

CRP : negatif

BSS : 116

F. DIAGNOSIS

Hypoxic Ischaemic Encephalopathy (HIE) dd Sepsis Neonatorum

G. PENATALAKSANAAN

Pasien rawat inap di NICU

Medikamentosa

O2 nasal 5 liter/menit dengan Head Box

Pasang OGT no.8

Infus D5 : aminofusin 30 cc/hari (gtt x)

Injeksi Ceftriaxone 150 mg/12 jam (IV)

Bila bayi kejang : injeksi phenobarbital 40 mg IM, 12 jam kemudian 10 mg/12

jam.

Non-medikamentosa

Edukasi kepada keluarga pasien bahwa kejang tersebut kemungkinan karena ada

riwayat lahir tidak langsung menangis dan sesak setelah lahir.

Puasa

Follow Up (15 Agustus 2015 pukul 16.30 WIB hari perawatan I)

S pasien kejang ± 2,5 menit, dengan kejang dominan pada kaki kanan.

O Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kepala : Mesocephal, caput succadeneum (-) cefal hematom (-)

Muka : Simetris kanan dan kiri

Telinga : Deformitas (-/-), otore (-)

5

Mata :Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata

cekung (-/-)

Hidung : Rinore (-), penapasan cuping hidung (+)

Mulut dan tenggorok :Mukosa bibir pucat (+) sianosis (-), mukosa bibir

lembab

Leher : Tidak ada pembesaran KGB, retraksi supraternal (+)

Thorax

Paru

Inspeksi : Normochest, pergerakan dinding dada simetris statis dan

dinamis, frekuensi pernapasan 50 x/menit, retraksi +/+

Palpasi : Taktil vocal fremitus tidak dapat dinilai

Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru

Auskultasi : Suara napas vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-).

Jatung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba, kuat angkat

Perkusi : Tidak dapat dinilai

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-) HR

133x/menit

Abdomen : datar, supel, BU(+) N, NT (-)

Ekstremitas atas : akral hangat +/+, suhu 36,10 C

Ekstremitas bawah : akral hangat +/+, SpO2 : 99%

Laboratorium : (Terlampir)

A HIE dd/ sepsis neonatorum

P O2 nasal 5 liter/menit dengan Head Box

Injeksi phenobarbital 40 mg IM, 12 jam kemudian 10 mg/12 jam.

Infus D5 : aminofusin 30 cc/hari (gtt x)

Injeksi Ceftriaxone 150 mg/12 jam (IV)

6