laporan kasus Azi Pediatric
-
Upload
ardi-permana -
Category
Documents
-
view
71 -
download
4
description
Transcript of laporan kasus Azi Pediatric
PRESENTASI KASUS
DEMAM DENGUE
Pembimbing:
Dr. Dianto, Sp.A
Disusun Oleh :
Gelar Azi Kurnia
1010221037
FK UPN “Veteran” Jakarta
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK
RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT
DR. MINTOHARDJO
JAKARTA
2012
Dokter Pembimbing : dr. Dianto Sp.A Tanda tangan :
Nama Mahasiswa : Gelar Azi Kurnia
NIM : 1010221037
I. IDENTITAS
PASIEN
Nama : An. Hilman Seno Suku Bangsa : Jawa
Umur : 6 tahun Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki Pendidikan : SD
Alamat : Jl. Terampil RT 003/023 Kelapa Gading
ORANG TUA/ WALI
AYAH
Nama : Tn. F Agama : Islam
Umur : 36 th Pendidikan : SMK
Suku Bangsa : Jawa Pekerjaan :
Alamat : Jl. Terampil RT 003/023 Kelapa Gading
Gaji : Rp. ????????
IBU
Nama : Ny. P Agama : Islam
Umur : 34 th Pendidikan : SMA
Suku Bangsa : Jawa Pekerjaan : Sipil Gol III/A
Alamat : Jl. Terampil RT 003/023 Kelapa Gading
Hubungan dengan
II. ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis dan alloanamnesis (dengan ibu pasien) di ruang rawat
RSAL Pulau pada tanggal 28 Juni 2012 jam 05.00 WIB.
KELUHAN UTAMA
Demam sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit
KELUHAN TAMBAHAN
Mual, muntah, batuk, dan pilek
RIWAYAT PERJALAN PENYAKIT
Pasien datang ke IGD RSAL, dengan keluhan mencret sejak 1 hari sebelum
masuk Rumah Sakit. BAB cair sebanyak 8x dalam sehari, terdapat ampas,
berwarna kekuningan, lendir (+), darah (-), berbau langu, mengejan (-), lecet di
sekitar anus (-), dan banyaknya ±1/4 gelas belimbing. Ibu pasien menyatakan,
pasien juga mengalami muntah 3x/hari setiap diisi makanan/minuman dan obat.
Keluhan ini sudah terjadi sejak 2 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit.
Muntah berisi makanan atau terkadang hanya berupa air, lendir (-), darah (-), dan
banyaknya ±1/4 gelas belimbing. Ibu pasien juga mengeluhkan adanya demam
pada pasien yang dirasakan 1 hari sebelum masuk rumah sakit, demam tidak
tinggi, tidak naik turun dan tidak disertai mengigil. Ibu pasien menyangkal adanya
kejang pada pasien.
Ibu pasien juga mengeluhkan adanya batuk dan pilek sejak 3hari sebelum
masuk rumah sakit. Batuk yang dialami pasien disertai dengan lendir, berwarna
putih, tidak berbau, darah (-).
Ibu pasien menyatakan, pasien lebih rewel dan lemas dari biasanya serta nafsu
makan pasien berkurang tetapi pasien masih dapat meminum susu walaupun
sedikit. Menurut ibu pasien, jumlah urin dan frekuensi berkemihnya tidak
berkurang dibandingkan sebelum sakit.
RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
KEHAMILAN
Perawatan antenatal Ibu rutin kontrol ke bidan dan dokter kandungan
setiap bulannya
Penyakit kehamilan Tidak ada
KELAHIRAN
Tempat kelahiran Rumah Sakit
Penolong persalinan Bidan
Cara persalinan Spontan, per vaginam
Masa gestasi Cukup bulan (38minggu +10hari)
Riwayat kelahiran Berat Badan : 3200gram
Panjang Badan Lahir : 51 centimeter
Lingkar kepala : (ibu pasien lupa)
Langsung menangis
APGAR score : (ibu pasien tidak tahu)
Kelainan bawaan : tidak ada
RIWAYAT PERKEMBANGAN
Pertumbuhan gigi pertama : 6 bulan
Psikomotor
Tengkurap : 3 bulan
Duduk : 6 bulan
Berdiri : 9 bulan
Berjalan : 12 bulan
Bicara (mengoceh) : 9 bulan
Baca dan tulis : 72 bulan
Perkembangan pubertas : (-)
Gangguan perkembangan : (-)
Kesan perkembangan : perkembangan mototrik dan kognitif sesuai dengan usia.
RIWAYAT IMUNISASI
VAKSIN DASAR (umur) ULANGAN (umur)
BCG 2 bln
DPT/DT 2 bln 4 bln 6 bln 2 tahun 5 tahun
Polio Saat lahir 2 bln 4 bln 2 tahun 5 tahun
Campak 9 bln
Hepatits B Saat lahir 2 bln 6 bln
MMR 1 tahun
TIPA
Kesan : Imunisasi dasar lengkap, booster campak dan MMR belum dilakukan.
RIWAYAT MAKANAN
Umur
(bulan)
ASI/PASI BUAH/BISKUIT BUBUR
SUSU
NASI TIM
0 – 2 ASI - - -
2 – 4 ASI - - -
4 – 6 ASI - √ -
6 – 8 - Buah & biskuit √ -
8 – 10 - Buah & biskuit √ √
10 – 12
Kesan : pasien tidak mendapatkan ASI eksklusif karena
JENIS MAKANAN FREKUENSI DAN JUMLAHNYA
Nasi (tim)/pengganti 3 x sehari
Sayur 3 x sehari
Daging 2 x seminggu
Telur 3 x seminggu
Ikan 2 x seminggu
Tahu 4 x seminggu
Tempe 3 x seminggu
Susu (soya) 3 x sehari
Kesan : kuantitas dan kualitas makanan cukup
RIWAYAT PENYAKI YANG PERNAH DIDERITA
PENYAKIT UMUR PENYAKIT UMUR
Diare - Morbili -
Otitis - Parotitis -
Radang paru - Demam berdarah -
Tuberculosis - Demam tifoid -
Kejang - Cacngan -
Ginjal - Alergi Alergi ASI & susu sapi
Jantung - Kecelakaan -
Darah - Operasi -
Difteri - herpes -
RIWAYAT KELUARGA
Corak produksi
Tgl Lahir
(umur)
Sex Hidup Lahir
mati
Abortus Mati
(sebab)
Keterangan
10 th ♀ √
10 bln ♀ √ Pasien
DATA KELUARGA
AYAH / WALI IBU / WALI
Perkawinan ke- 1 1
Umur saat menikah 26th 21th
Kosanguinitas - -
Keadaan kesehatan /
penyakit bila ada
Sehat Sehat
Riwayat Penyakit dalam Keluarga
Tidak ada
Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga lain/orang Serumah
Tidak ada
DATA PERUMAHAN
Kepemilikan rumah : rumah sendiri
Keadaan rumah : rumah tipe 45 yang terdiri dari 1 lantai dengan 2
kamar tidur dan 1 kamar mandi, 1 dapur yang tertutup, dan 1 ruang tamu. Lantai
rumah terbuat dari keramik, dan dindingnya terbuat dari tembok, serta langit –
langit rumah tertutup plafon dan bersih. Terdapat jendela di setiap kamar tidur
dan ruang tamu yang mudah terbuka. Didalam dapur sudah disediakan tempat
sampah yang dibuang setiap pagi harinya ke tempat pembuangan sampah
terdekat. Air bersih didapatkan dari PAM. Jarak sptic tank ke rumah pasien ± > 8
meter.
Keadaan lingkungan : rumah terletak di dalam kompleks, jarak rumah pasien
ke rumah lainnya berdempetan. Terdapat got yang alirannya lancar dan tidak
berbau. Tempat sampah di depan rumah dan sampah rumah tangga diambil 1x
sehari oleh petugas kebersihan.
Kesan : kondisi rumah dan lingkungan baik.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal :
Pukul :
PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Vital Sign : Nadi : 120 x/menit
Suhu : 38,1oC
RR : 30 x/menit
Data Antropometri : BB : 8 kg TB : 74 cm
Lingkar kepala : 41 cm
Lingkar dada : 47 cm
Lingkar lengan atas : 13.5 cm
Status gizi : Menurut percentil NCHS : 90%, status gizi baik
PEMERIKSAAN SISTEMATIS
KEPALA
Bentuk dan ukuran : Normocephali
Rambut dan kulit kepala : warna rambut hitam, distibusi merata dan tidak mudah
dicabut
Mata : Palpebra tidak ada kelainan, mata cekung(+/+), air
mata +/+, konjungtiva anemis (-/-), sklera jernih (+/+),
pupil bulat reguler isokor, RCL +/+, RCTL +/+.
Telinga : Normotia, tidak ada sekret, tidak ada serumen, MT
intak
Hidung : Normosepti, hiperemis, sekret +/-, septum nasi letak
tengah
Bibir : merah muda, lembab, sianosis (-)
Mulut : kebersihan mulut baik, mukosa basah (+)
Gigi geligi :
I
I I
Lidah : bersih, tidak hiperemis, tidak tremor
Tonsil : T1-T1 tenang
Faring : faring hiperemis (-)
LEHER : Trakea lurus ditengah, KGB tidak teraba membesar,
tiroid tidak teraba, kaku kuduk (-).
THORAKS
Dinding thoraks
I : simetris statis dan dinamis, tidak terdapat retraksi sela iga
PARU
I : Gerak dada saat bernafas simetris
P : Cocal premitus simetris (kanan = kiri), tidak teraba masa
P : Sonor diseluruh lapang paru
Batas paru kanan – hepar : Linea midclavikularis dextra setinggi ICS V
Batas paru kiri – gaster : Linea axilaris anterior sinistra setinggi ICS VI
A : Suara nafas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-
JANTUNG
I : Ictus cordis tidak terlihat
P : Ictus cordis teraba pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS V, tidak
kuat angkat
P : Batas kanan jantung pada linea parasternalis dextra setinggi ICS IV
Batas kiri jantung pada linea midclavicula sinistra ICS V
Batas atas jantung pada linea parasternalis sinistra setinggi ICS III
A : Bunyi jantung I & II reguler, bunyi tambahan (-)
ABDOMEN
I : Perut datar, tidak tampak benjolan, venektasi (-), umbilikus normal
A : Bising usus (+) normal
P : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit kembali
lambat.
P : Timpani pada seluruh lapang abdomen
ANUS : Lubang anus (+), tidak ada kelainan
GENITAL : Jenis kelamin perempuan, tidak ada kelainan pada genital
externa
ANGGOTA GERAK : akral hangat, edema (-) pada keempat ekstermitas
KULIT : Warna sawo matang, turgor kulit baik, tidak ada kelainan kulit
KELENJAR GETAH BENING
Tidak teraba di preaurikuler, postaurikuler, oksipitalis, submandibula, submental,
supraklavikula, infraklavikula, axilla, dan inguinal
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Refleks fisiologis : Biceps +/+, triceps +/+, platella +/+, achilles +/+
Refleks patologis : Babbinsky -/-, chadock -/-, rangsangan meningeal -/-
IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Leukosit 13000/mm3(↑)
Eritrosit 4.68jt/mm3
Hb 11.2 g/dl(↓)
Ht 35%(↓)
Trombosit 493rb/mm3(↑)
LED 35 mg/dl
Basofil 0%
Eosinofil 0%(↓)
Batang 10%(↑)
Segmen 70%
Limfosit 24%
Monosit 6%
V. RINGKASAN
Pasien anak perempuan berusia 10 bulan datang ke IGD RSAL, dengan
keluhan mencret sejak 1 hari SMRS. BAB cair sebanyak 8x dalam sehari, terdapat
ampas, berwarna kekuningan, lendir (+), darah (-), berbau langu, mengejan (-),
lecet di sekitar anus (-), dan banyaknya ±1/4 gelas belimbing. Pasien juga
mengalami muntah 3x/hari, terjadi sejak 2 hari yang lalu SMRS. Muntah berisi
makanan atau terkadang hanya berupa air, lendir (-), darah (-), dan banyaknya
±1/4 gelas belimbing. Terdapat keluhan demam pada pasien yang sejak 1 hari
SMRS, demam tidak tinggi, tidak naik turun dan tidak disertai mengigil, serta
kejang (-). Terdapat batuk berdahak dan pilek sejak 3hari SMRS, dahak berwarna
putih, tidak berbau, darah (-).
Pasien lebih rewel dan lemas dari biasanya serta nafsu makan berkurang tetapi
masih dapat meminum susu walaupun sedikit. BAK normal.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan, keadaan umum: tampak sakit sedang, sil
rewel, compos mentis, tanda vital: nadi dan respiratori dalam batas normal, suhu
38,1oC. Pada kepala, didapatkan mata terlihat cekung, air mata +/+, dan mulut
lembab. Pemeriksaan thoraks dalam batas normal, pemeriksaan abdomen: pada
palpasi didapatkan turgor kulit kembali lambat.
Pada pemeriksaan penunjang didapatkan hasil laboratorium : Leukosit:
13000/mm3(↑), Hb 11.29 gr/dl (↓), Ht 35%(↓), trombosit 493rb/mm3(↑ ), LED 35
mg/dl (↑), eosinofil 0%(↓), dan batang 10%(↑).
VI. DIAGNOSIS KERJA
Diare akut dehidrasi ringan
VII. DIAGNOSIS BANDING
VIII. ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan fesces
Pemeriksaan elektrolit darah
IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Quo ad sanactionam : ad bonam
X. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa :
IVFD RL 8 tpm
Lacto B 3x1/2 sachet
Diazinc 1x1/2 tab
Paracetamol syrup 3x1cth
Vometa syrup 3x0.5ml
Cefixime 2x25mg
Bromhexin 2x4mg
Non – medikamentosa :
Edukasi orang tua pasien untuk memberikan cairan oral sedikit-sedikit tetapi
sering, menjaga sterilisasi alat makan, menjaga kebersihan lingkungan dan
higenitas pasien.
XI. RESUME TINDAK LANJUT
Pasien anak perempuan berusia 10 bulan datang ke IGD RSAL, dengan
keluhan mencret sejak 1 hari SMRS. BAB cair sebanyak 8x dalam sehari, terdapat
ampas, berwarna kekuningan, lendir (+), darah (-), berbau langu, mengejan (-),
lecet di sekitar anus (-), dan banyaknya ±1/4 gelas belimbing. Pasien juga
mengalami muntah 3x/hari, terjadi sejak 2 hari yang lalu SMRS. Muntah berisi
makanan atau terkadang hanya berupa air, lendir (-), darah (-), dan banyaknya
±1/4 gelas belimbing. Terdapat keluhan demam pada pasien yang sejak 1 hari
SMRS, demam tidak tinggi, tidak naik turun dan tidak disertai mengigil, serta
kejang (-). Terdapat batuk berdahak dan pilek sejak 3hari SMRS, dahak berwarna
putih, tidak berbau, darah (-).
Pasien lebih rewel dan lemas dari biasanya serta nafsu makan berkurang tetapi
masih dapat meminum susu walaupun sedikit. BAK normal.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan, keadaan umum: tampak sakit sedang, sil
rewel, compos mentis, tanda vital: nadi dan respiratori dalam batas normal, suhu
38,1oC. Pada kepala, didapatkan mata terlihat cekung, air mata +/+, dan mulut
lembab. Pemeriksaan thoraks dalam batas normal, pemeriksaan abdomen: pada
palpasi didapatkan turgor kulit kembali lambat.
Pada pemeriksaan penunjang didapatkan hasil laboratorium : Leukosit:
13000/mm3(↑), Hb 11.29 gr/dl (↓), Ht 35%(↓), trombosit 493rb/mm3(↑ ), LED 35
mg/dl (↑), eosinofil 0%(↓), dan batang 10%(↑).
Pasien anak perempuan usia 10 bulan dirawat dengan diare akut dehidrasi
ringan. Masuk ke bangsal anak RSAL tanggal 26 Juni 2012. Dirawat selama 3
hari dan selama perawatan menunjukan perbaikan yaitu BAB cair menjadi lembek
dan frekuensi BAB berkurang, dan nafsu makan pasien berangsur membaik. Pada
hari ke-3 pasien diperbolehkan pulang.
LEMBAR FOLLOW-UP
Tanggal
perawatan
26/06/2012 27/06/2012 28/06/07
S BAB cair 8x
Muntah 3x
Demam (+)
Batuk, pilek (+)
BAB cair 3x
Muntah (-)
Demam (-)
Batuk, pilek (+)
BAB 2x, kental
Muntah (-)
Demam (-)
Batuk (+), pilek (-
Tidak nafsu
makan
Mulai mau makan
2sendok & minum
suus
Mulai makan ±4
sendok & minum
susu
O TTV :
P : 120x/mnt
RR : 30x/mnt
S : 38.1oC
Mata cekung
Turgor kembali
lambat
P : 110x/mnt
RR : 28x/mnt
S : 36.3oC
Mata sedikit
cekung
Turgor normal
P : 100x/mnt
RR : 28x/mnt
S : 36.1oC
Mata sedikit
cekung
Turgor normal
A Diare akut
Dehidrasi ringan
Diare akut
Dehidrasi ringan
Diare akut
Dehidrasi ringan
P IVFD RL 8 tpm
Lacto B 3x1/2
sachet
Diazinc 1x1/2 tab
Paracetamol syrup
3x1cth
Vometa syrup
3x0.5ml
Cefixime 2x25mg
Bromhexin 2x4mg
IVFD RL 8 tpm
Lacto B 3x1/2
sachet
Diazinc 1x1/2 tab
Paracetamol syrup
3x1cth
Vometa syrup
3x0.5ml
Cefixime 2x25mg
Bromhexin 2x4mg
IVFD RL 8 tpm
Lacto B 3x1/2
sachet
Diazinc 1x1/2 tab
Paracetamol syrup
3x1cth
Vometa syrup
3x0.5ml
Cefixime 2x25mg
Bromhexin 2x4mg
XII. ANALISA KASUS
By. S perempuan usia 10bulan, didiagnosis diare akut dehidrasi ringan.
Diagnosis pada pasien ini ditegakan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan
fisik. Dari anamnesis didapatkan pasien BAB cair sebanyak 8x sehari, berlendir,
warna kekuningan, berbau langu, tidak berdarah, dan banyaknya ±1/4 gelas
belimbing. Anamnesis ini sesuai dengan definisi dari diare akut yaitu buang air
besar lebih dari 3 kali perhari, disertai perubahan konsistensi tinja menjadi cair,
dengan atau tanpa lendir dan darah, yang terjadi kurang dari 7 hari.1 Dari hasil
anamnesis didapatkan informasi tentang sifat tinja pada pasein yang dapat
mengarahkan etiologi dari diare akibat infeksi rotavirus, antara lain : BAB cair,
berwarna kekuningan, berbau langu, dan tidak terdapat darah. Anamnesis lainnya
yang menunjang etiologi antara lain : terdapat tanda prodromal pada infeksi virus
(demam tinggi, batuk dan pilek), mual-muntah, nafsu makan menurun.1,2 Untuk
membantu menegakan etiologi dari diare, disarankan untuk dilakukan
pemeriksaan tinja sehingga penatalaksanaan diare pada pasien lebih spesifik.
Pada pemeriksaan fisik, didapatkan tanda vital dalam batas normal kecuali
suhu pada pasien 38.1oC yang dikategorikan sebagai febris, mata cekung, mukosa
mulut kering, turgor kulit kembali lambat. Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik
pada pasien didapatkan juga tanda-tanda dehidrasi ringan-sedang yang dapat
ditentukan derajatnya berdasarkan kriteria dari WHO yaitu : anamnesis ; diare,
muntah, nafsu makan menurun, aktifitas menurun (lemas). Pemeriksaan fisik ;
keadaan umum :pasien rewel dan gelisah, mata cekung, mulut kering, turgor
kembali lambat.1,3
Pada kasus diare akut biasanya perubahan yang terjjadi tidak terlalu bermakna
dan umumnya tidak diperlukan. Pada pasien dilakukan pemeriksaan darah dan
didapatkan tanda-tanda terjadi infeksi yaitu leukosit yang meningkat 13000/mm3.
Kadar Hb dan Ht pada pasien menurun, tetapi penurunannya kurang bermakna.
Prinsip penatalaksanaan diare terdiri dari 5 pilar, yaitu: rehidrasi dengan oralit
baru, pemberian zinc selama 10 hari, Asi dan makanan tetap diberikan, antibiotik
selektif jika dibutuhkan, dan edukasi kepada orang tua.1 Tetapi penatalaksanaan
ini harus disesuaikan dengan kriteria diare berdasarkan derajat dehidrasi dari
WHO. Pada pasien, termasuk dalam kriteria diare akut dehidrasi ringan-sedang,
sehingga penatalaksanaannya sebagai berikut:
Pemberian Cairan Rehidrasi Oral (CRO) berupa cairan oralit baru selama 3
jam pertama, dihitung berdasarkan berat badan x 75ml = 600 ml. Tetapi
dikarenakan intake pasien kurang, sehingga rehidrasi yang terbaik melalui infus
IVFD RL 8tpm, dikoreksi selama 3 jam untuk menevaluasi status dehidrasinya.
Pemberian zinc pada pasien ditunjukan untuk membantu mengurangi lama dan
beratnya diare, membantu proses perbaikan epitel saluran cerna selama diare,
sehingga memperbaiki absorbsi air dan elektrolit oleh usus halus, sehingga
menurunkan resiko terjadinya dehidrasi pada anak. Dosis untuk pasien 20mg
(1tablet) perhari, selama 10-14 hari.
Pemberian prebiotik (lacto b) berfungsi untuk memperbaiki kerja saluran
pencernaan dan mempersingkat lama diare pada anak dengan cara meningkatkan
kolonisasi bakteri prebiotik didalam lumen saluran pencernaan.
Pada pasien juga diberikan antimual, paracetamol, bromhexin sebagai
pengobatan simptomatis. Pemberian antibiotik pada pasien dikarenakan dari hasil
lab didapatkan peningkatkan kadar leukosit yang khas terjadipada infeksi bakteri.
DAFTAR PUSTAKA
1. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Buku Ajar Gastroenterologi-hepatologi, jilid 1, edisi
ke-2. 2011.
2. Titis Widowati, Nenny S Mulyani, Hera Nirwati, Yati Soenarto. Diare Rotavirus pada
Anak Usia Balita. Sari Pediatri, Vol. 13, No. 5, Februari 2012
3. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Modul Diare. Edisi 1. 2009