HERNIA

DEFINISI• Merupakan protrusi atau penonjolan, isi suatu rongga, melalui suatu defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan.(2)INSIDEN• 75% hernia di terjadi di inguinal ( indirect inguinal,direct inguinal, femoral ).• Insisional dan hernia ventral sekitar 10% , Hernia umbilikalis sekitar 3 %• Hernia lain2 sekitar 3%

GAMBARAN UMUM• Umumnya, massa dari hernia terdiri dari jaringan penutup ( kulit,jaringan subkutisdll),kantong peritoneum (sakkus), dan visera yang ada didalamnya.• Apabila leher kantong sempit yang keluar dari abdomen,usus protrusi kedalam kantong herniabisa mengalami obstruksi atau strangulasi.• Bila hernia tidak direpair cepat,defect akan akan makin besar repair operatif menjadi lebih komplikated.• Terapi definitif hernia adalah segera dilakukan repair secara operatif.PEMBAGIAN / JENIS• TERJADINYA :– HERNIA BAWAAN / KONGENITAL– HERNIA AKUISITA / DIDAPAT• LETAKNYA:– INTERNA– EKSTERNA• KLINIS / SIFATNYA:– REPONIBEL– IREPONIBEL– INKARSERATA– STRANGULATA

Istilah yang lain :- hernia insipiens hernia cikatrikalis- hernia interparietalis /intersistialis hernia Richter- hernia geser atau sliding hernia hernia Litre- hernia Spiegel

Sifat Hernia

Reducible hernia/hernia reponibel : dimana isi kantong hernia kembali kedalam cavum abdomen secara spontan atau dengan tekanan manual bila pasien dalam keadaan tidur terlentang.• Irreducible/irreponibel hernia : isi kantong hernia tidak dapat kembali kedalam cavum abdomen, biasanya karena terperangkap oleh leher yang sempit dari kantong hernia.• Hernia inkarserata: adalah hernia dengan ileus obstruktif• Hernia strangulata : dengan ileus obstruktif dan terdapat gangguan peredaran darah sehingga terjadi nekrosis sampai gangren isi kantong hernia.• Hernia Richter : hanya sebagian dinding usus yang mengalami strangulasi Hernia insipien ( L- incipere =memulai,ancaman akan terjadi ): merupakan hernia indirek yang berada

didalam kanalis inguinalis yang ujungnya tidak keluar dari angulus eksternus.• Hernia interparietalis / interstisialis : kalau kantong hernia menonjol kedalam celah antara lapisan dinding perut.• Hernia epigastrika : hernia menonjol melalui defek pada linea alba kranial dari umbilikus.• Hernia sikatriks / insisional : terjadi pada bekas luka operasi laparotomi.• Hernia obturatoria : hernia melalui foramen obturatorium.• Hernia diafragmatika : hernia melali foramen Bochdalek di diafragma.

• Hernia Littre : hernia dengan isi divertikulum Meckle

1.Kulit dan jar subkutis2.Lap.muskulo-aponeurosis3. Peritoneum parietale4. Rongga perut

1

5. Cincin/pintu hernia6. Kantong hernia

HERNIA INGUINALIS

DIBEDAKAN ATAS :• H.INGUINALIS LATERALIS: = H I L indirect• Melalui kanalis inguinalis• Lateral vasa epigastrica inferior• H.INGUINALIS MEDIALIS = H I L direct• Melalui trigonum HasselbachETIOLOGI• Anomali kongenital atau didapat.• Dapat dijumpai pada semua usia• Lebih banyak pria dp wanita• Ada beberapa faktor :– Faktor yg berperan pada pintu masuk hernia (annulus internus), untuk bisa dilalui oleh kantong dan isi hernia.– Faktor yang dapat mendorong isi hernia melewati ann.int.• Org sehat, ada 3 mekanisme yg dpt mencegah terjadinya H.Ing. :– Kanalis inguinalis yg berjalan miring / horizontal– Ada struktur m.obliq.int abdominis menutup ann.int. wkt kontraksi– Fascia transversa yg kuat,yg menutup trigonum Haaselbach.Gangguan mekanisme ini Hernia.• Prosesus vaginalis yang masih terbuka• Peninggian tek.intra abd.• Kelemahan otot dinding perut krn usia.DIAGNOSIS• GEJALA / TANDA• H.reponibel:– Ada benjolan dilipat paha– Nyeri (-); kalo ada – diepigastrium atau paraumbilikal– Muncul saat : batuk,berdiri,mengedan,bersin– Hilang : bila berbaring.• H.ireponibel :– Benjolan dilipat paha– Nyeri (±)– Hilang bila dimanipulasi H.inkarserata :– Benjolan di inguinal– Nyeri (+)– Gejala-gejala ileus– Benjolan menetap• H.strangulata:– G/ H. inkarserata– Tanda2 ggn vasculer• PEMERIKSAAN FISIK :• INSPEKSI:• H.indirek :– Pasien berdiri dan mengedan– Benjolan bisa smp scrotum– Benjolan simetris,sirkuler pada ann.eks.

2

– Benjolan hilang bila pasien tidur.• H.direk :– Benjolan ellip– Tidak sampai ke scrotumPALPASI :• H.indirek : kanalis inguinalis ddg posterior teraba tebal tegang.• H.direk : tidak ada.• Bila pasien batuk,ngedan,sementara jari dimasukkan kearah lateral-atas kekanalis inguinalis; pada H direk, ujung hernia mengenai bagian lateral jari,sedangkan indirek terasa pada ujung jari.• Penekanan pada ann.internus, pasien batuk/ngedan :– H direk - benjolan (+)– H indirek – benjolan (-)

DIFERENSIAL DIAGNOSIS• Lipoma of the cord – herniasi preperitoneal fat• H.Femoralis• Hidrokel• Limpadenopati inguinal• Abses inguinal• Varicocele• Hematoma pasca trauma• Undesecended testisPENGOBATAN• OPERASI :– CITO– ELEKTIFKOMPLIKASI• KOMPLIKASI PENYAKIT :– Inkarserata – ileus– Strangulasi – perforasi usus– Abses– Fistula– Peritonitis– Sepsis• KOMPLIKASI OPERASI :– Perdarahan – hematoma– Infeksi L O– Nekrosis testisHERNIA FEMORALIS• Umumnya dijumpai pada wanita tua• Wanita 4 x > dari laki2

3

• Benjolan dilipat paha• Sering mengalami strangulata• Pemeriksaan fisik :• benjolan dibawah lig.inguinalis• dimedial v.femoralis• lateral tuberkulum pubikum• Pintu masuk hernia : anulus femoralis masuk kanalis femoralis – keluar pada fosa ovalis dilipat paha.FAKTOR PENYEBAB :• Peninggian tekanan intra abdomen• Kehamilan multipara• Obesitas• Usia lajut ( degenrasi jaringan )• Sekunder : komplikasi operasi HinguinalisPATOFISIOLOGIa. jar.preperitoneal menonjol kedlm kanalis inguinalis.b. Penonjolan lebih besarc. H.femoralis dgn “lipoma”preperitoneald. Hernia membelok ke kranial stlh kluar dari fosa ovalise. lipoma di kranial lig.ing.

DIFFERENSIAL DIAGNOSIS• Limfadenitis inguinal• Lipoma• Cold absces – dari torakolumbal• Torsio testis• Undescended testis• HILTERAPI• OPERASI :– HERNIOTOMI– HERNIORAFIPEMERIKSAAN DAN DIAGNOSIS

HIL HIM H FEMUSIA Semua umur Orang tua Dewasa/tuaKELAMIN Terutama pria Pria dan wanita Terutama wanitaLOKASI Diatas lig.ing. Diatas lig.ing. Dibawah lig.THUMB TEST Tonjolan - Tonjolan + Tonjolan +FRINGERTEST Ujung jari + Sisi jari + -ZIEMAN TEST Jari II + Jari III + Jari IV +HERNIA UMBILIKALISLokalisasi : umbilical ringIncidence : - congenital --> pada neonatus- acquired --> pada wanita 30-35 th, vbanyak anakGejala :•tek.intra abd.meningkat .* ascites•otot dd abd.lemah * hamil gemelli•obesitas * diastare musc. Recti

4

Gejala :•dini timbul bila pend.berdiri atau batuk. Tidur -->hilang•bentuk oval bulat•isi biasanya omentum --> cenderung irreponibel•bila tdp kolik+obstipasi+muntah -->tjd stranggulasiTerapi:pada neonatus--> dibiarkan-->menutup sendiri dewasa --> cara MayoINCISIONAL HERNIA= Hernia cikatricalis=hernia post operativeEtiologi :penyembuhan lambat/tak sempurna dan tek.abd meningkat.1. Infeksi post op 5.avitaminosis2. Cachesia 6. hematoma3.penutupan tak sempurnam 7. Salahteknik4. material jelekHERNIA OBTURATORIAIncidence : --> wanita tua dan kurusGejala :•nyeri intermittent medial paha•khas mengikuti n obturatorius-->tanda Howship-Romberg•jarang didiagnose sblm koimplikasi stranggulasi•kaki fleksi,endorotasi,adduksi-->agar otot relaxTerapi : herniotomi dilakukan pada saat laparatomi.HERNIORRAPHY (Hernioplasty)Introduksia. Defenisi

Suatu tindakan pembedahan dengan cara memotong kantong hernia, menutup defek dan menjahit pintu hernia

b. Ruang lingkupBenjolan di daerah inguinal dan dinding depan abdomen yang masih bisa dimasukan kedalam cavum abdomenKadang benjolan tidak bisa dimasukkan ke cavum abdomen disertai tanda-tanda obstruksi seperti muntah, tidak bisa BAB, serta nyeri

c. Indikasi operasi- Hernia reponibel- Hernia irreponibel- Hernia inkaserata- Hernia strangulata

d. Kontra indikasi- Umum- Khusus ( adanya peninggian tekanan intra abdomen: hipertrofi prostat, kelainan paru-paru)

e. Diagnosa banding- Hidrokel testis- Tumor testis- Orchitis- Torsio testis

f. Pemeriksaan penunjangPemeriksaan penunjang diperlukan untuk faktor penentu terjadinya hernia RO –thorax : COPD - USG : adalah BPH

Pemeriksaan Fisik§       Inspeksi

1. Pasien disuruh berdiri & mengejan à timbul benjolan pada lipat paha, bentuk lonjong (lateral), bulat (medial)

2. Beda dengan limphadenopati à benjolan tetap ada pada posisi tidur3. Benjolan  di atas lipat paha (Inguinalis), dibawah lipat paha (femoralis)

5

Benjolan pada scrotum kemungkinan : tumor, H.scrotalis atau hidrocele. diapanaskopi bila (+) hidroceleUntuk bedakan tumor atau hernia pasien disuruh mengejan  bertambah besar (hernia)§       Palpasi

Teraba massa , fluktuasi(+), batas tegas Beda HIL & HIM ,Pada HIL :

o Anulus inguinalis lateral ditekan, penderita disuruh mengejan à teraba benjolan

o Annulus inguinalis medial ditekan, penderita mengejan à teraba benjolan

o Pada anak-anak : teraba silk sign (seperti benang sutera), merupakan proc vaginalis persisten

§       Perkusi bila tympani bila isinya usus§ Auskultasi ada suara usus§       Diapanaskopi (Transiluminasi) ,  melihat ada tidaknya cairan untuk membedakan dengan hidrokelePenanganan Hernia

Konservatif1. Reposisi  , memasukan isi hernia ke dalam cavum abdomen2. Suntikan  , setelah reposisi berhasil, cairan sklerotik (alkohol/kinin)3. Sabuk hernia , bila pintu hernia masih kecil

Operatif Indikasi

Hernia Reponabilis elektif Hernia Irreponabilis 2×24 jam Hernia Inkarserata Speed operasi

Menilai keadaan hernia waktu :

<  24 jam                 :    baru terjadi jepitan 24  –  28 jam          :    Iskhemi 48  –  72 jam          :    Ganggren >  3 hari                   :    nekrosis

Usus  :§         Kondisi usus membiru / iskhemi / nekroseVaskularisasi :Bila setelah pemberian NaCl (5 mnt) terjadi perubahan warna usus, dari biru menjadi merah (viabel), bila tetap (non viabel/nekrose)Bila non-viabel :-  KU baik  dilakukan reseksi kemudian disambung end to    end kemudian tutup : herniorapi, hernioplasty-  KU jelek  :  dilakukan Vorlagerung/exteriorisasiUsus yg nekrose dikeluarkan ditaruh diatas paha, beri lubang untuk keluar feses. 2-3 hari bila KU  baik dilakukan usus yang lubang di reseksi terus   E to E anastomose.§       Peristaltik   (+) , setelah pemberian NaCl terjadi peristaltik§         Tujuan  :

Reposisi isi hernia Menutup pintu hernia untuk hilangkan LMR Mencegah residif dengan memperkuat dinding perut

§         Tahap Operasi Herniotomy

Membuka & memotong kantong hernia serta mengembalikan isi hernia ke cavum abdominalis

Hernioraphy

6

Mengikat leher hernia & menggantungkannya ke conjoint tendon Hernioplasty

Menjahitkan conjoint tendon pada ligamentum inguinale, agar LMR hilang dan dinding perut menjadi kuatOperasi Hernia pada Anak.o      Usia  < 1 tahun , teknik MICHELE BENCDilakukan tanpa membuka aponeurosis musculus abdominis externus (tanpa membuka canalis inguinalis medialis)Cara :mengambil kantong hernia lewat annulus inguinalis medialis dilakukan herniotomy dan hernioraphy tanpa digantung pada conjoint tendon, tanpa hernioplastyo      Usia  > 1 tahun , teknik POTTCara : canalis inguinalis dibuka dilakukan herniotomy dan hernioraphy tanpa digantung pada conjoint tendon , tanpa hernioplasty

7