BAB I

LAPORAN KASUSA. ANAMNESIS1. IDENTITAS PENDERITA

Nama

: Nn.FDYUmur

: 14 tahunAgama

: IslamPekerjaan

: PelajarStatus

: Belum menikahAlamat

: Wujil 6/1 Bergas, Bergas Kab. SemarangNo.RM

: 053074-2014Tanggal masuk : 13 Juni 2014Tanggal pulang : 19 Juni 2014 Kelompok pasien: JAMKESDAPasien bangsal: Teratai 2. DATA DASAR

a. Keluhan utama : Demamb. Riwayat Penyakit Sekarang :Demam dirasakan sejak 4 hari yang lalu, demam naik turun, demam terutama pada sore hari dan pada malam hari kadang pasien menggigil, pusing (+), mual (-), muntah(-), nafsu makan menurun tetapi tetapi dapat makan seperti biasa, pasien belum BAB sejak 5 hari yang lalu dan BAK normal.c. Riwayat Penyakit Dahulu

Maag

: disangkal Riwayat mondok

: disangkal Alergi makanan

: disangkal Riwayat Alergi /obat: disangkal

Riwayat Hipertensi: disangkal Riwayat Diabetes Melitus : disangkal Riwayat Pengobatan Lama : disangkal d. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat DM

: disangkal

Riwayat sesak nafas: disangkal

Riwayat sakit serupa : disangkal

Riwayat alergi : disangkale. Riwayat Sosial EkonomiPasien belum menikah, belum memiliki pekerjaan dan penghasilan, sosial ekonomi kurang.f. Riwayat penggunaan obat Dirumah pasien menggunakan obat bodrex untuk penurun panas. g. Riwayat kebiasaan

Merokok (-), makan tidak teratur (+), makan diluar (kadang-kadang), minum alkohol (-), kebiasaan makan pedas (-).

h. Anamnesis sistem

1. Kepala : Pusing + , sakit kepala -

2. Mata : kabur -/- , gatal -/- , kuning -/- , sekret -/-

3. Hidung : tersumbat -, keluar darah - , keluar lendir - , gatal -

4. Telinga : penurunan pendengaran -, berdenging -, keluar sekret atau darah -

5. Mulut : bibir kering -, gusi mudah berdarah -,

6. Tenggorokan : rasa kering dan gatal -, serak -, sukar menelan -

7. Sistem respirasi : sesak -, batuk -, dahak - , nyeri dada -, mengi

8. Kardiovaskular : berdebar-debar -, nyeri dada

9. Gastrointestinal : nyeri -, mual -, sebah -, cepat kenyang - nafsu makan menurun +, diare -, sulit bab +, bab berdarah -

10. Genitourinaria : nyeri saat bak -, panas saat bak -, sulit keluar pada awal bak -, bak menetes -, warna seperti teh -, nanah -, gatal

11. Ekstremitas :nyeri sendi -, edema

B. PEMERIKSAAN FISIK

A.Keadaan UmumSakit sedang, compos mentis

B.Status giziBB 40 kg

TB 146 cm

BMI 18,77 kg/ m2

Kesan : Status gizi normoweight

Tanda VitalTD : 100/60 mmHg

Nadi : 80x/menit, isi dan tegangan cukup

Frekuensi Respirasi : 20 x/menit

Suhu : 36,8 0C

Rumple leed: (-)

C.KulitWarna sawo matang, ikterik (-), anemis (-)

D.KepalaBentuk mesocephal, rambut warna hitam,

E.MataKonjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (+/+), pupil isokor dengan diameter 3 mm/3 mm, refleks cahaya (+/+)

F.MulutSianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-) pucat (-), coated tongue (+), papil lidah atrofi (-) stomatitis (-), luka pada sudut bibir (-)

G.LeherJVP (-), trakea di tengah, simetris, pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-)

H.ThoraxBentuk normochest, simetris, retraksi intercostal (-), pernafasan torakoabdominal, sela iga melebar (-), pembesaran KGB axilla (-/-)

Jantung :

InspeksiIktus kordis tidak tampak

PalpasiIktus kordis teraba di SIC V linea midclavicula sinistra, tidak kuat angkat.

PerkusiBatas jantung kanan atas SIC II linea parasternalis dextra

Batas jantung kanan bawah SIC IV linea parasternalis dextra

Batas jantung kiri atas SIC II linea parasternalis sinistra

Batas jantung kiri bawah SIC IV linea media clavicularis sinistra

AuskultasiBunyi jantung I-II murni,intensitas normal reguler, bising (-), gallop (-), murmur (-).

Pulmo :

InspeksiStatisNormochest, simetris

DinamisPengembangan dada kanan = kiri, sela iga tidak melebar, retraksi intercostal (-)

PalpasiPergerakan dada kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri

PerkusiKanan Sonor

KiriSonor

AuskultasiKananSuara dasar vesikuler (+), suara tambahan (-)

KiriSuara dasar vesikuler (+), suara tambahan (-)

K. Punggungkifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-)

L. Abdomen

InspeksiDinding perut sejajar dengan dinding thorax, venektasi (-), caput medusae (-)

AuskultasiBising usus (+) normal

PerkusiTimpani, pekak sisi (-), pekak alih (-), tes undulasi (-)

PalpasiSupel, hepar tidak teraba, bruit (-), lien tidak teraba. Nyeri tekan abdomen regio epigastrium, lumbal sinistra, umbilikus.

M.Genitourinariasekret (-), radang (-)

N.Ekstremitas

Superior dekstraPitting edema (-), spoon nail (-), kuku pucat (-), clubing finger (-), palmar eritema (-), palmar ikterik (-)

Superior sinistraPitting edema (-) spoon nail (-), kuku pucat (-), clubing finger (-), palmar eritema (-), palmar ikterik (-)

Inferior dekstraPitting edema (-), spoon nail (-) kuku pucat (-), clubing finger (-), nyeri genu (-), oedem genu (-), plantar pedis ikterik (-)

Inferior SinistraPitting edema (-), spoon nail (-) kuku pucat (-), clubing finger (-), nyeri genu (-), oedem genu (-), plantar pedis ikterik (-)

C. RESUME Demam (+) sejak 4 hari yang lalu, demam dirasakan naik turun, panas terutama pada sore hari dan turun jika minum obat warung, BAB (-) sejak 5 hari yang lalu, mual(-), muntah (-), BAK normal.

Pasien mengaku makan tidak teratur dan tidak ada riwayat mondok dengan keluhan yang sama. Dari pemeriksaan fisik didapatkan pasien dalam keadaan kompos mentis, status gizi normoweight, lidah coated tongue, bising usus meningkat 10x/menit, nyeri tekan abdomen regio epigastrium, lumbal sinistra, umbilikus, tes RL (-)

D. ASSESSMENTObservasi febris suspek demam tifoid

Diagnosis differential :

Demam dengue

E. PLANNING Lab. Darah rutin

SGPT & SGOT

Uji widalF. TERAPINon farmakologi Istirahat Diet Lambung IIFarmakologi

Inf. RL 16 tpm

Inj. Ceftriakson 2x1 gram (skin test)

Parasetamol 3x1G. PEMERIKSAAN PENUNJANG1.Pemeriksaan Laboratorium

a. Laboratorium DarahTanggal 14 Juni 2014

Hematologi

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

Hemoglobin 11,8 11.5-14,5 g/dl

Lekosit 4,2 5.0-11 Ribu

Eritrosit 3,99 4.0-5,4 Juta

Hematokrit 34.3 37-45 %

Trombosit 211 150-400 Ribu

MCV 86 77-91 Mikro m3

MCH 29,6 24-30 Pg

MCHC 34,4 32-36 g/dl

RDW 13,5 10-16 %

MPV 8,6 7-11 Mikro m3

Limfosit 3.5 1.5-6.5 10^3/mikroL

Monosit 0.4 0-0.8 10^3/mikroL

Eosinofil 0.0 0-0.6 10^3/mikroL

Basofil 0.0 0-0.2 %

Neutrofil 2.4 1.8-8.0 %

Limfosit% 31.0 25-40 %

Monosit % 8.6 2-8 %

Eosinofil % 0.1 2-4 %

Basofil % 0.1 0-1 %

Neutrofil % 57.2 50-70 %

PCT 0.181 0.2-0.5 %

PDW 13 10-18 %

Kimia Klinik

SGOT 105