BAGIAN PENYAKIT DALAMCATATAN MEDIK PASIEN

LAPORAN JAGA

IDENTIFIKASI

No. Reg/RM : RI15009695/ 885888

Nama : Tn. B

Umur : 41 thn

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Ds Sidomulyo Kab OKI

Tanggal masuk : IGD 11 April 2015 (11.25WIB),

Yasmin A 11 April 2015 6.2 (18.30)

KELUHAN UTAMA

Muntah dan BAB hitam sejak 3 hari SMRS

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

+ 1 tahun SMRS

Os mengeluh muntah darah hitam(+), frekuensi 3x/hari, banyaknya + ½ aqua, nafsu makan menurun (+), BB turun (+), Demam (-), badan kuning (-)

BAK biasa, BAB cair, berwana hitam, frekwensi 3x/hari seperti aspal, jumlah ¼ gelas akua tiap BAB, nyeri ulu hati (+), seperti ditusuk-tusuk, tidak menjalar, nyeri berkurang setelah makan

Badan lemas (+), pandangan berkunang-kunang (+).

Os berobat ke RSMH dan di rawat, dikatakan sakit liver. Os di endoskopi, dikatakan pecah varises lambung. Os juga dikonsul ke hematologi, di BMP, dikatakan normal.

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

+ 3 hari SMRS

Os mengeluh muntah darah hitam(+), frekuensi 2x, banyaknya + ½ aqua, nafsu makan menurun (+),

Demam (-), badan kuning (-)

BAK biasa, BAB cair, berwana hitam, frekwensi 3x/hari seperti aspal jumlah ¼ gelas akua tiap buang air, nyeri ulu hati (+), seperti ditusuk-tusuk, tidak menjalar, nyeri tidak berkurang setelah makan

Badan lemas (+), pandangan berkunang-kunang (+).

Os berobat ke RSMH dan di rawat

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU DAN KEBIASAAN

Riwayat minum jamu-jamuan disangkal

Riwayat minum obat-obatan anti nyeri disangkal

Riwayat sakit kuning sebelumnya disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal

PEMERIKSAAN FISIK

Kea. umum : tampak sakit sedang

Sensorium : kompos mentis

TD : 110/60 mmHg

Nadi : 76 x/m, reguler, isi dan tekanan cukup

RR : 20 x/m

Temp : 36,5 ºC

TB : 165 cm

BB : 65 kg

RBW : 111% normoweight

IMT : 23,87%

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Spesifik

Kepala: konjungtiva palpebra pucat (+), sklera ikterik (-)

Mulut : atropi papil lidah (-), lidah kering (-)

Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-),

Thorax: barrel chest (-) spider nevi (-)

Cor

I : Iktus kordis tak terlihat

P : Iktus kordis tak teraba

P : Batas jantung atas ICS II, kanan LS dextra, kiri LMC sinistra ICS V

A : BJ I dan II normal, HR 76x/menit, murmur (-), gallop (-)

Pulmo anterior

I : Statis dinamis kanan = kiri

P : Stemfremitus di lap paru kanan = kiri

P : Sonor di kedua lap paru kiri, batas paru hepar ICS VII

A : Vesikuler normal di kedua lap paru. Ronki (-),wheezing (-)

Pulmo posterior

I : Statis dinamis kanan = kiri

P : Stemfremitus di lap paru kanan = kiri

P : Sonor di kedua lap paru kiri, batas paru hepar ICS V, peranjakan 1 sela iga

A : Vesikuler normal di kedua lap paru. Ronkhi (-),wheezing (-)

Abdomen

I : datar, kolateral vein (+)

P : lemas, Nyeri tekan epigastrium (+), shifting dullness (+), hepar tidak teraba, lien teraba schufner IV

P : timpani

A : bising usus normal

Ekstremitas

Palmar eritem (+), Edema pretibia (-), akral pucat (+), koilonikia (-)

EKG RSMH, 11 April 2015

Irama sinus, aksis normal, HR 80 x/menit, Gel. P normal, PR int 0,12 detik, QRS comp 0,08 detik,R/S V1 <1, SV1 + R V5/6 < 35, ST-T change (-)

Kesan: Normal EKG

LABORATORIUMLAB RSMH, 11 April 2015

DARAH RUTIN

Hb 5,7 mg/dl

Ht 20 %

Eritrosit 3,12 x106

Trombosit 100.000/µL

Leukosit 3500/mm3

Diff Count 0/1/0/60/20/10

MCV 64

MCH 28,5

KIMIA DARAH

SGOT 75 U/l

SGPT 18 U/l

Ureum 24 mg/dl

Kreatinin 0,91 mg/dl

Natrium140 meq/L

Kalium 4.9 meq/L

Calsium7,9 mg/dl

BSS 115 mg/dl

DAFTAR MASALAH

Hematemesis Melena ec pecahnya varises esofagus ec sirosis hepatis decompensata

Anemia perdarahan

Hipokalsemia

PENGKAJIAN MASALAH

Hematemesis melena

Dipikirkan dari anamnesa didapatkan keluhan muntah dan BAB hitam(+), riwayat konsumsi obat penghilang nyeri(+). Pada pemeriksaan fisik kita dapatkan nyeri perut ulu hati (+), Lien schufner IV, shifting dullness (+), palmar eritem (+). Kami pikirkan suatu hematemesis melena ec pecahnya varises oesofagus ec sirosis hepatis decompensata, Kami rencanakan untuk pemberian omeprazole 2 x 40 mg dan Sukralfat 4 x 2 C, inj. Vit K 3x1 ampul, kanamicin tab 4x500mg, propanolol tab 2x10 mg dan pemasangan NGT, puasa sampai 24 jam bebas perdarahan

PENGKAJIAN MASALAH

Anemia perdarahan

Dipikirkan dari anamnesis didapatkan badan lemas, pandangan berkunang-kunang, BAB dan muntah hitam (+). Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjunctiva palpebra pucat (+), palmar pucat (+) dan pada pemeriksaan hasil Hb : 5,7 g/dL trombosit 100.000 /µL. Dipikirkan suatu anemia perdarahan dengan diagnosa banding anemia penyakit kronik, kami rencanakan akan diberikan tranfusi PRC sejumlah 600cc

PENGKAJIAN MASALAH

Hipokalsemia

Dipikirkan dari anamnesis didapatkan badan lemas, kram (-), dan pada pemeriksaan hasil Calsium 7,9 mg/dl

. Dipikirkan suatu Hipokalcemia ec hipoalbuminemia. Kami rencanakan pemeriksaan albumin serum

DIAGNOSIS SEMENTARA

Hematemesis Melena ec pecahnya varises oesofagus ec sirosis hepatis decompensata + Anemia perdarahan + Hipokalsemia

DIAGNOSIS BANDING

Hematemesis ec gastritis erosif + Anemia penyakit kronik + Hipokalsemia

PENATALAKSANAAN

Non Farmakologis :

• Istirahat

• NGT : Puasa sampai 24 jam bebas pendarahan

• Edukasi

PENATALAKSANAAN

Farmakologis:

• IVFD Rl gtt x/m (mikro)

• Inj. Omeprazole 2x 40mg (IV)

• Sukralfat Syr 4xII C

• R/ Transfusi PRC 600 cc

• Propranolol 2x10 mg tab

• Lactulac syr 3x1 C

• Kanamicin 4x500 mg tab

• Inj vit K 3x1 amp IV

RENCANA PEMERIKSAAN

• Lab : Hb serial jika masih perdarahan, Albumin, Globulin, Protein total, HBsAg, AntiHCV, ALP, Alfa fetoprotein, LDH, asam urat

• USG Abdomen

• Endoskopi

• Fibroscan

PROGNOSIS

• Quo ad vitam : ad malam

• Quo ad fungsionam : ad malam

• Quo ad sanationam : bonam