Hematothorax masif

Yaitu terkumpulnya darah dengan cepat lebih dari 1.500 cc di dalam rongga pleura. Hal ini sering disebabkan oleh luka tembus yang merusak pembuluh darah sistemik atau pembuluh darah pada hilus paru. Hal ini juga dapat disebabkan trauma tumpul. Kehilangan darah menyebabkan hipoksia. Vena leher dapat kolaps (flat) akibat adanya hipovolemia berat, tetapi kadang dapat ditemukan distensi vena leher, jika disertai tension pneumothorax. Jarang terjadi efek mekanik dari darah yang terkumpul di intratoraks lalu mendorong mediastinum sehingga menyebabkan distensi dari pembuluh vena leher. Diagnosis hemotoraks ditegakkan dengan adanya syok yang disertai suara nafas menghilang dan perkusi pekak pada sisi dada yang mengalami trauma.

Penatalaksaan :

Terapi awal hemotoraks masif adalah dengan penggantian volume darah yang dilakukan bersamaan dengan dekompresi rongga pleura. Dimulai dengan infus cairan kristaloid secara cepat dengan jarum besar dan kemudian pemberian darah dengan golongan spesifik secepatnya. Darah dari rongga pleura dapat dikumpulkan dalam penampungan yang cocok untuk autotransfusi. Bersamaan dengan pemberian infus, sebuah selang dada (chest tube) no. 38 French dipasang setinggi puting susu, anterior dari garis midaksilaris lalu dekompresi rongga pleura selengkapnya. Ketika kita mencurigai hemotoraks masif pertimbangkan untuk melakukan autotransfusi. Jika pada awalnya sudah keluar 1.500 ml, kemungkinan besar penderita tersebut membutuhkan torakotomi segera. Beberapa penderita yang pada awalnya darah yang keluar kurang dari 1.500 ml, tetapi pendarahan tetap berlangsung. Ini juga mamebutuhkan torakotomi. Keputusan torakotomi diambil bila didapatkan kehilangan darah terus menerus sebanyak 200 cc/jam dalam waktu 2 sampai 4 jam, tetapi status fisiologi penderita tetap lebih diutamakan. Transfusi darah diperlukan selama ada indikasi untuk toraktomi. Selama penderita dilakukan resusitasi, volume darah awal yang dikeluarkan dengan selang dada (chest tube) dan kehilangan darah selanjutnya harus ditambahkan ke dalam cairan pengganti yang akan diberikan. Warna darah (arteri atau vena) bukan merupakan indikator yang baik untuk dipakai sebagai dasar dilakukannya torakotomi. Luka tembus toraks di daerah anterior medial dari garis puting susu dan luka di daerah posterior, medial dari skapula harus disadari oleh dokter bahwa kemungkinan dibutuhkan torakotomi, oleh karena kemungkinan melukai pembuluh darah besar, struktur hilus dan jantung yang potensial menjadi tamponade jantung. Torakotomi harus dilakukan oleh ahli bedah, atau dokter yang sudah berpengalaman dan sudah mendapat latihan.

Beberapa penderita yang pada awalnya darah yang keluar 100 kali permenit), takipnea, penurunan tekanan nadi, kulit teraba dingin, perlambatan pengisian kapiler, dan anxietas ringan.Penurunan tekanan nadi adalah akibat peningkatan kadar katekolamin, yang menyebabkan peningkatan resistensi pembuluh darah perifer dan selanjutnya meningkatkan tekanan darah diastolik.Perdarahan derajat III (kehilangan darah 30-40%)Pasien biasanya mengalami takipnea dan takikardi, penurunan tekanan darah sistolik, oliguria, dan perubahan status mental yang signifikan, seperti kebingungan atau agitasi.Pada pasien tanpa cedera yang lain atau kehilangan cairan, 30-40% adalah jumlah kehilangan darah yang paling kecil yang menyebabkan penurunan tekanan darah sistolik.Sebagian besar pasien ini membutuhkan transfusi darah, tetapi keputusan untuk pemberian darah seharusnya berdasarkan pada respon awal terhadap cairan. Perdarahan derajat IV (kehilangan darah >40%)Gejala-gejalanya berupa takikardi, penurunan tekanan darah sistolik, tekanan nadi menyempit (atau tekanan diastolik tidak terukur), berkurangnya (tidak ada) urine yang keluar, penurunan status mental (kehilangan kesadaran), dan kulit dingin dan pucat. Jumlah perdarahan ini akan mengancam kehidupan secara cepat.Manifestasi klinisPerdarahan ke dalam rongga pleura bisa terjadi dengan gangguan di mana saja dari jaringan dinding dada dan pleura atau struktur intratoraks.Respon fisiologis yang terjadi pada hemotoraks bermanifestasi pada 2 area utama: hemodinamik dan respiratorik. Tinggkat respon hemodinamik ditentukan oleh jumlah dan kecepatan hilangnnya darah. Perdarahan hingga 750 mL biasanya belum mengakibatkan perubahan hemodinamik. Perdarahan 750-1500 mL akan menyebabkan gejala gejala awal syok (takikardi, takipneu, TD turun)Sesak napasAdanya darah atau akumulasi cairan di dalam rongga pleura pengembangan paru terhambat pertukaran udara tidak adekuat sesak napasDarah atau akumulasi cairan di dalam rongga pleura pengembangan paru terhambat pertukaran udara tidak adekuat kompensasi tubuh takipneu dan peningkatan usaha bernapas sesak napasTakikardiaKehilangan darah volume darah Cardiac output hipoksia kompensasi tubuh takikardiaTakipneuAkumulasi darah pada pleura hambatan pernapasan reaksi tubuh meningkatkan usaha napas takipneuKehilangan darah volume darah Cardiac output hipoksia kompensasi tubuh takipneuPenurunan tekanan darahKehilangan darah volume darah Cardiac output TD Perkusi pekakAkumulasi darah pada rongga pleura suara pekak saat diperkusi (Suara pekak timbul akibat carian atau massa padat)Suara napas lemah sampai hilangSuara napas adalah suara yang terdenger akibat udara yang keluar dan masuk paru saat bernapas. Adanya darah dalam rongga pleura pertukaran udara tidak berjalan baik suara napas berkurang atau hilang.Deviasi trakeaAkumulasi darah yang banyak menekan struktur sekitar mendorong trakea ke arah kontralateralFibrothoraxHemothorax tidak diatasi deposisi fibrin mengikat permukaan pleura parietal dan visceral paru tidak bisa mengembang secara sempurna trapped lungKulit pucat: kehilangan banyak darah vasokonstriksi perifer pewarnaan kulit oleh darah berkurangSianosis: hemotoraks paru sulit mengembang kerja paru terganggu kadar O2 dalam darah Penegakkan DiagnosisAnamnesisRiwayat dan mekanisme traumaPemeriksaan fisikSuara napas menghilangPerkusi pekakTakikardiaTakipneuTD menurunPemeriksaan penunjangHematokrit cairan pleuraBiasanya tidak diperlukan untuk pasien hemotoraks traumatikDiperlukan untuk analisis dari efusi yang mengandung darah dengan penyebab nontraumatik. Dalam kasus ini, efusi pleura dengan hematokrit lebih dari 50% dari hematokrit sirkulasi mengindikasikan kemungkinan kemotoraksChest X-rayUSGCT-scanDiagnosis bandingKONDISIPENILAIAN

Tension pneumothorax Deviasi Tracheal Distensi vena leher Hipersonor Bising nafas (-)

Massive hemothorax Deviasi Tracheal Vena leher kolaps Perkusi : dullness Bising nafas (-)

Cardiac tamponade Distensi vena leher Bunyi jantung jauh dan lemah EKG abnormal

TatalaksanaHemotoraks ditangani dengan mengatasi sumber perdarahan dan mengalirkan darah keluar dari rongga toraks. Kontrol nyeri dan pulmonary toilet.Hemotoraks dievakuasi dengan memasang drainase menggunakan selang dada (chest tube), prosedur ini dikenal dengan pemasangan selang torakostomi (tube thoracostomy). Selang dada di pantau secara ketat karena indikasi pembedahan didasarkan pada drainase selang dada dari permulaan dan akumulasi setiap jamnya.Selang dada disambungkan ke system penampung (mis. Pleur-evac) yang dirangkaikan dengan suction pada tekanan kira-kira -20 cm H2O. Setelah selang dada dilepaskan dari suction kemudian di sambungkan dengan segel air (Water Seal Drainage (WSD)). Jika paru telah mengembang selang dada dapat di cabut.Biasanya pasien dengan cepat akan pulih setelah pemasangan drainase ini. Namun jika penyebabnya adalah ruptur aorta akibat trauma berkekuatan tinggi, maka diperlukan intervensi bedah oleh ahli bedah toraks.Hemotoraks yang luas dengan bekuan darah memerlukan tindakan operasi untuk evakuasi agar paru dapat mengembang secara penuh dan mencegah komplikasi seperti fibrotoraks dan empiema. Pendekatan dengan Torakoskopi juga cukup berhasil dalam penaganan masalah ini.Terapi awal hemotoraks masif adalah dengan penggantian volume darah yang dilakukan bersamaan dengan dekompresi rongga pleura. Dimulai dengan infus cairan kristaloid secara cepat dengan jarum besar dan kemudian pemberian darah dengan golongan spesifik secepatnya.Darah dari rongga pleura dapat dikumpulkan dalam penampungan yang cocok untuk autotransfusi. Tube thoracostomy drainageMerupakan terapi primer untuk hemotoraksBersamaan dengan pemberian infus, sebuah selang dada (chest tube) no 38 French dipasang setinggi puting susu, anterior dari garis midaksilaris lalu dekompresi rongga pleura selengkapnya. Selang dada akan mengeluarkan darah dari rongga pleura, mengurangi risiko terbentuknya bekuan darah di dalam rongga pleura, dan dapat dipakai dalam memonitor kehilangan darah selanjutnya. Evakuasi darah atau cairan juga memungkinkan dilakukannya penilaian terhadap kemungkinan terjadinya ruptur diafragma traumatik.Torakotomi /ThoracotomyMerupakan prosedur pilihan untuk bedah eksplorasi dada apabila terdapat hemotoraks masif atau perdarahan yang persisten. Walaupun banyak faktor yang berperan dalam memutuskan perlunya operasi pada penderita hemotoraks, status fisiologi dan volume darah yang keluar dari selang dada merupakan faktor yang utama. Sebagai patokan bila darah yang dikeluarkan secara cepat dari selang dada sebanyak 1500 mL, atau bila darah yang keluar lebih dari 200 mL tiap jam untuk 2 sampai 4 jam, atau jika membutuhkan transfusi darah terus menerus, eksplorasi bedah harus dipertimbangkan.PrognosisApabila dibiarkan tidak dirawat, akumulasi darah akan sampai pada titik dimana mulai menekan mediastinum dan trakeaKomplikasi Pengeringan yang inkomplit akibat pemasangan tuba yang tidak tepat Sekitar 20% pasien yang menjalani torakostomi tuba akan memiliki bekuan darah residual dalam rongga toraks, dan hampir separuh dari angka ini perlu operasi untuk drainase. Reexpansion pulmonary edema Empyema Fibrothorax dan trapped lungKDU:3B