LAPORAN KASUS TRANSFUSI DARAH MASIF

of 31 /31
LAPORAN KASUS TRANSFUSI DARAH MASIF Oleh: dr. I Gusti Putu Sukrana Sidemen, Sp.An, KAR DEPARTEMEN/KSM ANESTESI DAN TERAPI INTENSIF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA RSUP SANGLAH 2019

Embed Size (px)

Transcript of LAPORAN KASUS TRANSFUSI DARAH MASIF

DEPARTEMEN/KSM ANESTESI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
2.2.3 Konsentrat trombosit ........................................................................ 7
2.3 Alternatif dalam Pemberian Transfusi Darah ............................................ 8
2.4 Pemberian Transfusi Darah kepada Pasien ................................................ 9
2.4.1 Indikasi .............................................................................................. 9
2.4.5 Pemberian Lasix, Kortikosteroid, dan Dipenhidramin ................... 11
2.5 Transfusi Darah Masif.............................................................................. 11
3.1 Identitas Pasien.......................................................................................... 15
3.6 Persiapan Anestesi .................................................................................... 17
3.7 Manajemen Operasi .................................................................................. 18
3.8 Manajemen Pasien .................................................................................... 18
BAB V KESIMPULAN .............................................................................................. 24
Halaman
Tabel 2.1 Klasifikasi Perdarahan Akut menurut American College of Surgeon ......... 4
iv
Halaman
Gambar 2.1 Alur Indikasi Pemberian Transfusi Darah pada Pasien Trauma ............... 6
v
ABSTRACT
Dextra et Sinistra with Mandibulectomy + Free Fibular Graft. Preoperative
patients with problems with airway management and leukocytosis. Awareness
was compos mentis with frequency of breath 16x / minute, ronchi (- / -), wheezing
(- / -), SpO2 98% room air.
Durante operated on the patient with anesthesia with general anesthesia
using the nasotracheal tube. Next the patient is positioned supine to undergo a
surgical procedure. The operation lasted 7 hours 15 minutes, the patient's
hemodynamics were quite stable, postoperatively the patient was treated in an
intensive room with observations of vital signs and recurrent bleeding and
management of postoperative pain.
Dextra et Sinistra akan menjalani Mandibulektomi + Free Fibular Graft.
Preoperasi pasien dengan permasalahan kesulitan airway management dan
leukositosis. Kesadaran compos mentis dengan frekuensi nafas 16x/menit, ronchi
(-/-), wheezing (-/-), SpO2 98% udara ruangan.
Durante operasi pasien dilakukan pembiusan dengan general anestesi
menggunakan pipa nasotrakel. Selanjutnya pasien diposisikan supine untuk
menjalani prosedur pembedahan. Operasi berlangsung selama 7 jam 15 menit,
hemodinamik pasien cukup stabil, pasca operasi pasien dirawat di ruang intensif
dengan dilakukan observasi tanda vital dan perdarahan berulang serta manajemen
nyeri pasca operasi.
memelihara dan mempertahankan kesehatan donor, memelihara keadaan biologis
darah atau komponen-komponennya agar tetap bermanfaat, memelihara dan
mempertahankan volume darah yang normal pada peredaran darah (stabilitas
peredaran darah), mengganti kekurangan komponen seluler atau kimia darah,
meningkatkan oksigenasi jaringan, memperbaiki fungsi hemostatis, dan tindakan
terapi kasus tertentu. Transfusi darah dapat bersifat menyelamatkan jiwa setelah
terjadi perdarahan masif setelah terjadi trauma atau pembedahan dan dapat
digunakan sebagai penatalaksanaan penyakit kronis seperti anemia dan
trombositopenia (Viveronika, 2017).
Transfusi telah dimanfaatkan dalam dunia medis modern selama lebih dari
100 tahun. Awal mulanya, transfusi pada manusia pertama dilakukan di Perancis
pada tahun 1667. Pada waktu itu pengetahuan akan transfusi masih sangat minim
sampai pada abad ke-17 transfusi mulai dikembangkan dengan pengetahuan
berdasarkan anatomi dan fisiologi tubuh manusia. Saat itu, transfusi dilakukan
dengan menggunakan darah hewan sebagai donor dan menimbulkan komplikasi
yang parah dan angka mortalitas yang tinggi. Transfusi darah mulai ditinggalkan
dan dilarang di beberapa negara sampai pada tahun 1816, John Leacock dan
James Blundell berhasil melakukan transfusi pada spesies yang sama (Watering,
2008).
Ketersediaan darah sangat berperan dalam berlangsungnya tindakan pembedahan
seperti operasi jantung, pembuluh darah, onkologi, dan penggantian sendi
(Liumbruno dkk., 2011). Pengambilan keputusan untuk melakukan transfusi
kadang sangat sulit. Dalam beberapa tindakan pembedahan, kehilangan darah
dapat diprediksi dan kadang dapat terjadi kehilangan darah yang tidak diduga
2
Sebagai tenaga medis penting dilakukan penilaian derajat hemodilusi pada
pasien yang dapat diprediksi pada pasien yang mengalami kehilangan darah
selama operasi berlangsung. Sebagai hasilnya, kadar Hb paska operasi lebih
rendah daripada kadar Hb sebelum operasi. Keputusan untuk pemberian transfusi
harus dibuat setelah pemeriksaan secara menyeluruh terhadap kondisi umum
seperti penyakit jantung, tanda-tanda oksigenasi yang tidak adekuat ke jaringan,
dan kehilangan darah yang terus-menerus (Kaur dkk., 2013). Transfusi darah
memang merupakan prosedur untuk menyelamatkan jiwa, tetapi memiliki risiko
seperti komplikasi infeksius maupun non-infeksius (Liumbruno, 2011).
3
untuk mengembalikan volume intravaskular, cardiac output, dan perfusi organ ke
dalam batas normal (Miller, 2015). Kehilangan <20% volume darah dapat
ditoleransi oleh tubuh, tetapi bila sudah mencapai 20-40% kehilangan volume
darah akan menyebabkan perubahan tanda vital. Kehilangan >40% volume darah
akan menyebabkan kegagalan sistem sirkulasi sampai henti jantung bila tidak
ditangani (Kaur dkk., 2013). Tujuan dari terapi transfusi, khususnya pada paska
operasi adalah untuk mengatasi anemia dan oksigenasi yang tidak adekuat, serta
defek faal hemostatik dengan menggunakan komponen darah (Liumbruno dkk.,
2011; Mangku dan Senapathi, 2017). Indikasi terjadinya hipoksia pada pasien
anemia dan selama periode paska operasi dapat menunjukkan gejala takikardia,
hipotensi, dan dyspnea (Liumbruno dkk., 2011).
4
Tabel 2.1. Klasifikasi Perdarahan Akut menurut American College of Surgeon
(Miller, 2015)
Kehilangan
Persentase
kehilangan
darah
Tekanan nadi
Laju napas
Produksi urin
Pemberian transfusi dalam periode paska bedah disarankan diberikan
ketika pasien sudah sadar untuk mengetahui reaksi transfusi yang dapat timbul
sedini mungkin. Pada pasien yang sudah atau sedang memperoleh transfusi darah,
segera lakukan evaluasi status hematologi dan pemeriksaan faal hemostasis untuk
mengetahui sedini mungkin setiap kelainan yang terjadi (Mangku dan Senapathi,
2017).
5
komponen darah yang dapat digunakan secara tepat. Beberapa percobaan klinis
menyarankan tindakan transfusi dilakukan dengan menunggu sampai pasien
mencapai kadar Hb terendah. Pada prinsipnya, penggunaan komponen darah
disesuaikan dengan kebutuhan pasien akan komponen darah spesifik yang
diperlukan (Liumbruno, 2011).
2.2.1 Whole blood
Fresh whole blood didefinisikan sebagai darah yang disimpan pada
bank darah dalam waktu <24 jam pada suhu 1 to 6°C sebelum
ditransfusikan ke pasien. Semakin lama disimpan, kemampuan agregasi
trombosit akan semakin menurun. Whole blood mengandung komponen
eritrosit, leukosit, trombosit, dan plasma. Satu unit whole blood terdiri dari
250 mL darah dan 37 mL antikoagulan dengan kadar hematokrit 40%,
dapat meningkatkan kadar Hb sebanyak 1g/dL dan hematokrit sebanyak 3-
4% (Gaol dkk., 2014). Whole blood digunakan pada pasien yang
membutuhkan transfusi sel darah merah dan plasma secara bersamaan
serta kehilangan 15-20% volume darah pada orang dewasa (Kaur dkk.,
2013; Mangku dan Senapathi, 2017).
2.2.2 Packed red cell
Packed red blood cell (PRC) mengandung kadar Hb yang sama
dengan whole blood, dengan volume 250-300 mL dan kadar hematokrit
70%. Umumnya, unit PRC difiltrasi untuk mengurangi kadar leukosit
sehingga dapat mencegah terjadinya febrile nonhemolytic transfusion
reactions (FNHTRs). Dalam periode perioperatif dan paska bedah,
transfusi RBC diperlukan untuk menggantikan darah yang hilang selama
pembedahan berlangsung, mempertahankan kadar Hb, dan meningkatkan
kapasitas angkut oksigen ke jaringan (Miller, 2015). Untuk menentukan
jumlah darah yang dibutuhkan agar Hb darah pasien meningkat dapat
digunakan rumus :
Kadar Hb PRC
Kadar Hb yang dimiliki PRC adalah 24% (Mangku dan Senapathi,
2017). Selama ditransfusikan, PRC dihangatkan pada suhu 37°C untuk
mencegah hipotermia (Morgan dan Mikhail, 2013). Pemberian PRC dapat
difasilitasi dengan larutan kristaloid 50-100 mL normal saline (Miller,
2015).
Transfusi PRC dengan strategi restriktif diindikasikan bila kadar Hb <7
gr/dL atau hematokrit <21% dan dipertahankan pada rentang 7 – 9 gr/dL.
Keluaran klinis pada strategi restriktif tidak bermakna secara signifikan
dengan strategi liberal yang mengindikasikan transfusi bila kadar Hb <10
gr/dL dan dipertahankan pada rentang 10 – 12 gr/dL (Mangku dan
Senapathi, 2017).
Gambar 2.1. Alur Indikasi Pemberian Transfusi Darah pada Pasien Trauma
(Mangku dan Senapathi, 2017)
Pada pasien trauma bila kadar Hb >7 gr/dL, perlu dilakukan
evaluasi keadaan hipovolemia pada pasien. Bila terjadi hipovolemia
berikan cairan intravena untuk mengembalikan volume darah. Bila
normovolemia lakukan evaluasi lebih lanjut terkait gangguan hantaran
oksigen dengan menilai SvO2. Saat hantaran oksigen terganggu,
pertimbangkan pemasangan kateter arteri pulmonal serta ukur curah
7
kadar Hb (Mangku dan Senapathi, 2017).
2.2.3 Konsentrat trombosit
kantong darah lengkap maupun dari teknik apheresis trombosit dari satu
pendonor saja (Miller, 2015). Satu unit trombosit yang diperoleh
mengandung 50 – 70 mL plasma, disimpan dalam suhu 20-24°C selama 5
hari (Morgan dan Mikhail, 2013). Transfusi konsentrat trombosit
dilakukan untuk mencegah perdarahan pada pasien dengan
trombositopenia atau disfungsi trombosit (Liumbruno dkk.,, 2011).
Sebagai profilaksis, konsentrat trombosit dapat diberikan bila kadar
trombosit pasien hanya 10.000-20.000/mm3 karena risiko terjadinya
perdarahan spontan (Morgan dan Mikhail, 2013). Pada pasien paska
pembedahan harus dilakukan tindakan pemberian transfusi konsentrat
trombosit bila kadarnya masih dibawah 50.000/mm3 dan disertai
perdarahan, serta diperlukan pada pasien dengan teknik pembedahan
sangat invasif seperti paska bypass jantung. Pertimbangan lain untuk
memberikan transfusi trombosit pada tingkat kadar sedang antara 50.000-
100.000/mm3 adalah bila pasien menjalani pembedahan saraf maupun
mata dan mengalami disfungsi trombosit (Liumbruno dkk., 2011; Norfolk,
2013). Satu unit apheresis dapat meningkatkan kadar trombosit mencapai
30.000-60.000/mm3. Trombosit harus segera ditransfusikan begitu sampai
ke pasien (Morgan dan Mikhail, 2013).
2.2.4 Fresh frozen plasma
Fresh frozen plasma (FFP) merupakan plasma yang langsung
dibekukan pada suhu kurang atau sama dengan -25°C untuk memelihara
faktor pembekuan yang dikandungnya setelah diperoleh dari donor dan
dapat disimpan hingga 5 hari (Norfolk, 2013). FFP merupakan produk
plasma yang paling sering digunakan, mengandung protein plasma dan
seluruh faktor pembekuan (Miller, 2015).
Pemberian FFP dapat dilakukan pada pasien dengan perdarahan
aktif, inernational normalized ration (INR) >1.6, PT>15 detik, PTT>40
8
Miller, 2015; Mc Cullough, 2017). Transfusi plasma tidak tepat diberikan
saat terjadi peningkatan INR tanpa disertai perdarahan (Sharma dkk.,
2011). Setiap unit FFP dapat meningkatkan 2-3% masing-masing faktor
pembekuan pada orang dewasa. Dosis pemberian FFP yang
direkomendasikan adalah 10-15 mL/kg berat badan dengan tujuan
mencapai 30% konsentrasi faktor pembekuan normal. FFP dihangatkan
pada suhu 37°C sebelum ditransfusikan (Morgan dan Mikhail, 2013). FFP
dapat diberikan sebagai profilaksis bila faal hemostasis PT 1,5 kali lebih
besar dari nilai rujukan tertinggi dan PTT 1,5 lebih besar dari nilai rujukan
tertinggi (Kaur dkk., 2013).
Salah satu alternatif dalam pemberian transfusi adalah dengan transfusi
autologous dengan menggunakan darah pasien itu sendiri. Pada pasien yang
menjalani prosedur pembedahan elektif dengan kemungkinan mendapat transfusi
dapat menyumbangkan darahnya untuk digunakan kemudian. Pengambilan darah
biasanya dimulai pada 4-5 minggu sebelum pembedahan. Pasien dapat
mendonorkan darahnya selama kadar hematokritnya paling tidak 34% atau kadar
Hb minimal 11 g/dL. Jarak antar donasi minimal selama 72 jam untuk
mengembalikan volume plasma ke dalam batas normal (Morgan dan Mikhail,
2013). Pada pasien dewasa sehat dapat mendonorkan darahnya sampai tiga kali
(Norfolk, 2013). Selama proses koleksi darah, pasien juga dibantu dengan
pemberian suplemen zat besi. Beberapa studi mengatakan bahwa transfusi darah
autologous dapat menurunkan risiko infeksi dan reaksi transfusi ketika diberikan
(Morgan dan Mikhail, 2013). Prosedur ini juga dapat dilakukan pada kasus
tertentu seperti pada pasien tertentu yang memiliki golongan darah langka yang
sulit ditemukan atau pada pasien yang menolak transfusi darah allogenik
(Norfolk, 2013).
2.4.1 Indikasi
masif yang disertai hipovolemia
tidak tersedia PRC
2.4.2 Kontra Indikasi
• Gunakan blood set baru dengan filter terintegrasi
• Darah harus mulai ditransfusikan dalam waktu paling lama 30 menit
setelah dikeluarkan dari suhu optimal
• Jangan ditambah dengan obat lain ke dalam kantong darah
• Selesaikan transfusi dalam waktu maksimal 4 jam setelah dimulai
• Ganti blood set setiap 12 jam atau setelah pemberian 4 kantong
darah, bergantung mana yang lebih cepat
2.4.4 Monitoring Transfusi Darah
• Reaksi transfusi akut dapat terjadi pada 1-2% pasien yang mendapat
transfusi darah. Deteksi dan penanganan dini reaksi transfusi dapat
menyelamatkan jiwa pasien
mengawasi pasien :
- Saat selesai transfusi
- 4 jam setelah transfusi kantong darah untuk pasien rawat inap
atau untuk pasien rawat jalan tidak boleh pulang selama 1 jam
setelah transfusi
pertama transfusi, pasien harus diawasi dan kecepatan transfusi
diatur dengan kecepatan lambat kurang lebih 2 ml/menit. Apabila
tidak terjadi apapun maka transfusi dapat dipercepat sesuai taget
dan sesuai keadaan pasien
vital dicatat, kantong darah beserta selangnya dibuang sesuai
prosedur pembuangan limbah medis
mencakup :
- Alasan transfusi dan target dari pemberian transfusi
- Nama jelas dan tanda tangan dokter yang meminta darah
- Hasil verifikasi yang dilakukan sebelum transfusi yaitu :
Identitas pasien
Nama jelas dua petugas yang melakukan verifikasi serta
tanda tangan
Nomor kantong darah
Waktu mulai transfusi dari setiap kantong darah
Nama jelas petugas yang memasang kantong darah untuk
transfusi
berupa pemeriksaan :
- Setiap reaksi transfusi yang timbul
- Penilaian kadar Hb setelah transfusi dapat dilakukan 1 jam
setelah transfusi darah untuk melihat dampak transfusi pada
kenaikan Hb, namun demikian sebaiknya penilaian Hb
dilakukan setelah 24 jam setelah transfusi agar didapatkan hasil
yang lebih stabil
• Jika output urin menurun atau terdapat tanda terjadinya gagal ginjal
akut, hitung keseimbangan cairan, pertimbangkan pemberian
furosemide, jika ada, pertimbangkan pemberian infus dopamine
• Berikan kortikosteroid dan bronkodilator iv bila terjadi reaksi
anafilaksis (contoh : bronkospasme, stridor)
pada reaksi alergi. Efek samping berupa efek antikolinergik,
gangguan atensi, memori, psikomotor, dan delirium karena dapat
menembus sawar darah otak
2.5 Transfusi Darah Masif
Transfusi masif didefinisikan sebagai prosedur pemberian transfusi yang
melebihi volume darah pasien atau sebanyak 10 unit darah dalam 24 jam. Atau
transfusi yang melebihi 50% volume sirkulasi dalam waktu kurang dari 3 jam atau
transfusi dengan laju 150 mL/menit (Kaur dkk., 2013). Tindakan ini dilakukan
bila terjadi perdarahan akut pada pasien bedah akibat defisiensi faktor pembekuan
multiple dan trombositopenia (Mc Cullough, 2017).
Pemberian volume darah secara cepat dapat memberikan beberapa
konsekuensi. Beberapa hal akibat dari komponen dalam darah, penggunaan bahan
pengawet dan antikoagulan didalamnya, dan reaksi biokimiawi saat
penyimpanannya. Komplikasi lain tidak hanya akibat transfusi darah, namun dari
transfusi volume cairan dalam waktu yang cepat (Anggraini dkk., 2015).
Komplikasi yang dapat terjadi antara lain :
12
Hipotermi melambatkan hemostasis dan menyebabkan sekuestrasi platelet.
Pemberian satu unit PRBC pada suhu 4oC akan menurunkan suhu inti sekitar
0,25oC pada pasien 70 kg. Pada 29oC (suhu kritis dimana dapat terjadi
disritmia jantung), PT dan aPTT akan meningkat 50% di atas nilai normal,
dan jumlah platelet akan menurun sekitar 40%. Disritmia dapat dilihat pada
suhu inti yang lebih tinggi jika darah tidak dihangatkan dan diberikan secara
cepat, khususnya melalui kateter sentral. Hipotermi akan meningkatkan
mortalitas dan morbiditas termasuk infeksi paska operasi (Anggraini dkk.,
2015).
Koagulopati akibat perdarahan masif ada dua fase, primer dan sekunder.
Koagulopati primer terjadi diawal, dihubungkan dengan paparan faktor
jaringan, pembentukan trombin, dan aktivasi serta konsumsi protein C yang
menyebabkan DIC dan fibrinolisis. Sebaliknya, koagulopati sekunder
merupakan onset selanjutnya dan berhubungan dengan kehilangan faktor
koagulasi dan delusi. Diagnosis laboratorium terdapat pemanjangan PT dan
aPTT > 1,5 kali kontrol, INR > 1,5, jumlah platelet <50.000 dan fibrinogen
<0,5-1 g/L. Fibrinolisis dan disfungsi platelet terjadi paling awal (Anggraini
dkk., 2015).
Penyimpanan PRC berhubungan dengan penurunan ATP intraseluler dan 2,3
DPG diphosphoglycerate (2,3 DPG) secara signifikan yang akan terjadi
pergeseran kurva disosiasi O2-Hb ke kiri. Transfusi akan menurunkan 2,3
DPG dan kembali normal dalam 12-24 jam (Anggraini dkk., 2015).
d. Perubahan Asam Basa
menurunkan pH sampai 7,0-7,1. Hal ini akibat dari metabolisme glukosa
menjadi laktat selama penyimpanan. Jika hepar adekuat perfusinya, sitrat
dari CPD akan dimetabolisme menjadi bikarbonat dan gangguan asam basa
akan terkoreksi. Secara klinis, pada hipotensi karena trauma, perfusi yang
buruk, dan inadekuat oksigenasi jaringan, akan menyulitkan asidosis
13
metabolik akibat transfusi yang cepat dan akibat produksi asam laktat.
Asidosis merupakan tanda perfusi dan oksigenasi jaringan yang buruk. Hal
ini diperburuk oleh produk darah yang memiliki pH rendah dan RBC dengan
pH 7,0-6,5. Meskipun asidosis meningkatkan kandungan O2 dari
hemoglobin, asidosis menyebabkan edema jaringan, menurunnya difusi O2
dan mengganggu fungsi mitokondria (Anggraini dkk., 2015).
e. Hiperkalemia
netralitas elektrokimiawi. Konsentrasi kalium mencapai 19-35 mEq/L pada
darah yang tersimpan 21 hari. Risiko jika darah ini diberikan secara cepat.
Sementara itu, hanya terdapat 20-60 ml plasma pada RBCs, yang
memungkinkan transfusi dengan kecepatan 500-1000 ml/menit. Pada
kecepatan ini, hiperkalemia dan intraoperatif arrest akan terjadi (Anggraini
dkk., 2015).
f. Intoksikasi Sitrat
Saat volume darah (lebih dari satu volume darah) diberikan secara cepat,
sitrat akan mengakibatkan reduksi sementara kalsium yang terionisasi. Sitrat
normalnya dimetabolisme di liver dan penurunan kalsium terionisasi
seharusnya tidak terjadi kecuali jika kecepatan transfusi melebihi 1
ml/kg/menit atau sekitar 1 unit darah tiap lima menit pada rata-rata dewasa.
Tanda intoksikasi sitrat (hipokalsemia) berupa hipotensi, tekanan nadi
memendek, peningkatan tekanan intraventrikuler diastolik akhir dan tekanan
vena sentral, pemanjangan interval QT, pelebaran kompleks QRS, dan
pendataran gelombang T. Sitrat merupakan pengikat kalsium, dosis yang
berlebihan selama transfusi masif mengakibatkan penurunan ion kalsium
yang terionisasi. Penurunan kalsium di serum akan mendepresi status
inotropik jantung, menyebabkan perfusi jaringan menurun bahkan pada
kondisi resusitasi volume cairan adekuat (Anggraini dkk., 2015).
g. Multi Organ Failure
sekunder dari hipoksia, DIC, lesi penyimpanan sel darah merah, kerusakan
langsung sitokin atau mikroagregasi pada produk darah yang ditrasnfusikan.
14
Lesi penyimpanan artinya degradasi progresif struktur sel darah merah dan
fungsinya yang terjadi selama penyimpanan darah. Salah satu hal yang
penting adalah perubahan permukaan eritrosit yang mengakibatkan
menurunnya survival, menurunnya penghantaran oksigen karena penurunan
asam 2,3 DPG, menurunnya ATP, dan akumulasi substansi bioaktif seperti
sitokin, histamin, lipid, dan enzim yang dapat mengakibatkan reaksi febris
saat transfusi dan aktivasi atau supresi imunologi (Anggraini dkk., 2015).
h. Perdarahan yang Menetap dan Perdarahan Mikrovaskuler
Walaupun telah dilakukan penggantian faktor koagulasi yang tepat,
kegagalan hemostasis dengan kehilangan darah yang menetap dapat terjadi.
Beberapa faktor penyebab kegagalan hemostasis (Anggraini dkk., 2015) :
− Kehilangan darah yang terus menerus akibat pembedahan
− Keterlambatan penggantian faktor pembekuan dan platelet
− Hemodilusi persisten menyebabkan koagulopati delusional dan
trombositopenia
− Penurunan sintesis dan faktor koagulasi
− Penurunan trombopoesis di sumsum tulang
− Efek obat farmakologi (antiplatelet, antikoagulan)
− Hipotermia persisten akibat syok, kehilangan regulasi suhu, dan
pemberian cairan yang dingin termasuk PRC
− Penyakit dasar yang menyertai (disfungsi renal atau hepatik)
15
Diagnosis : Ameloblastoma Mandibula Dextra et Sinistra
Tindakan : Mandibulektomi + Free Fibular Graft
MRS : 28 Januari 2019, pukul 14.23 WITA
3.2 Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan terdapat benjolan pada rahang bawah sejak
± 2 tahun yang lalu. Awalnya benjolan berukuran kecil, lama-kelamaan dirasakan
semakin membesar hingga sebesar bola tenis. Benjolan tersebut mudah berdarah
namun tidak terdapat nyeri. Pasien dapat membuka mulut. Pasien bisa makan dan
minum seperti biasa.
disangkal.
Riwayat penyakit dahulu : tidak ada
Riwayat penyakit sistemik : tidak ada
Riwayat operasi : tidak ada
16
3.3 Pemeriksaan Fisik
BB : 40 kg, TB : 150 cm, BMI : 17,77 kg/m2, Suhu aksila : 36,5oC, NRS
diam: 0/10, NRS bergerak : 0/10
SSP : Kesadaran compos mentis, GCS E4V5M6, pupil isokor 2 mm/2
mm, RC/RK +/+
(-/-), SpO2 98% udara ruangan
KV : TD 110/70 mmHg, HR 84x/menit, bunyi jatung S1-S2 tunggal,
regular, murmur (-), gallop (-)
UG : BAK spontan
akral hangat + + , edema - -
WBC 39,02x10µ/µL (4,1-11,0), HGB 9,63 g/dL (12,0-16,0), HCT 33,43%
(36,0-46,0), PLT 473,70x10µ/µL (140-440)
• Faal Hemostasis (28/1/19, 10.44 WITA)
PT 13,8 detik (10,8-14,4), APTT 27,0 detik (24-36), INR 1,12 (0,9-1,1)
• Kimia Klinik (28/1/19, 10.44 WITA)
SGOT 11,7 U/L (11,00-27,00), SGPT 7,60 U/L (11,0-34,0), BUN 9,50
mg/dL (8,00-23,00), SC 0,67 mg/dL (0,50-0,90), Alb 4,10 g/dL (3,40-
4,80), GDS 79 mg/dL (70-140)
• Elektrolit (28/1/19, 10.44 WITA)
K 4,34 mmol/L (3,50-5,10), Na 145 mmol/L (136-145), Cl 105,2 mmol/L
(94-110)
- Kesulitan airway management
3.6 Persiapan Anestesi
rencana anestesi yang akan dilakukan mulai di ruang penerimaan,
ruang operasi sampai di ruang pemulihan
• Persiapan fisik
− Melepaskan perhiasan sebelum ke kamar operasi
− Ganti pakaian khusus sebelum ke ruang operasi
− Memeriksa status present, status fisik dan hasil pemeriksaan
penunjang
− Memasang iv line, cairan pengganti puasa dengan RL dengan tetesan
20 tetes per menit
• Periksa kembali catatan medik penderita, identitas, persetujuan operasi
• Tanyakan kembali persiapan yang dilakukan di ruang perawatan
• Evaluasi ulang status present dan status fisik
• Penjelasan ulang kepada penderita tentang rencana anestesi
Persiapan di Kamar Operasi
• Menyiapkan monitor dan kartu anestesi
• Mempersiapkan obat dan alat anestesi
• Menyiapkan obat dan alat resusitasi
18
3.7 Manajemen Operasi
Teknik Anestesi GA-NTT
Sulfas atropin 0,5 mg im
Dexametason 10 mg iv
Dipenhidramin 10 mg iv
Fentanyl 25 mcg iv
Morfin 6 mg iv
Ketorolac 30 mg iv
Induksi : Propofol 100 mg titrasi sampai pasien terhipnosis
Maintenance : O2: Air 2:2 lpm, Sevoflurane 0,5-2,5 %
Medikasi lain : Asam traneksamat 1000 mg iv
Ketamin 20 mg iv
14-16x/menit, SpO2 99-100%
Lama operasi : 7 jam 15 menit
Post Operasi
- Manajemen nyeri pasca operasi
Feeding : E : Puasa
19
- Paracetamol 1 gr/8 jam iv
Sedation : - Midazolam iv titrasi
Ulcer gaster protektif : - Ranitidin 50 mg/12 jam iv
Glucose control : -
- Oral hygiene dengan aquabides tiap 12 jam
- Ceftriaxone 2 gr/24 jam iv
- Ca gluconas 1 gr tiap 8 jam iv
• Hari 2 (31 Januari 2019)
Feeding : E : Nutrien optimum 100 ml/4 jam
P : - RL 1000 mL/24 jam iv
- Albumin 20% 150 ml iv
Analgesia : - Fentanyl 250 mcg/24 jam iv
- Paracetamol 1 gr/8 jam iv
Sedation : -
Head of the bed up : - Head up 30-45 derajat
Ulcer gaster protektif : - Ranitidin 50 mg/12 jam iv
Glucose control : -
- Norepinefrin titrasi target MAP 60-90 mmHg
- Ca gluconas 1 gr tiap 8 jam iv
• Hari 3 (1 Februari 2019)
Feeding : E : Nutrien optimum 150 ml/4 jam
P : - RL 1000 mL/24 jam iv
- Albumin 20% 150 ml iv
Analgesia : - Fentanyl 250 mcg/24 jam iv
- Paracetamol 1 gr/8 jam iv
Sedation : -
20
Ulcer gaster protektif : - Ranitidin 50 mg/12 jam iv
Glucose control : -
- Oral hygiene dengan air putih tiap 2 jam
- Ca gluconas 1 gr tiap 8 jam iv
21
prosedur pemberian transfusi yang melebihi volume darah pasien atau sebanyak
10 unit darah dalam 24 jam. Atau transfusi yang melebihi 50% volume sirkulasi
dalam waktu kurang dari 3 jam atau transfusi dengan laju 150 mL/menit.
Tindakan ini dilakukan bila terjadi perdarahan akut pada pasien bedah akibat
defisiensi faktor pembekuan multiple dan trombositopenia.
Pasien yang mengalami syok hemoragik dapat memerlukan transfusi darah
dalam jumlah besar. Penanganan awal perdarahan masif dan hipovolemia adalah
mengembalikan volume darah secepat mungkin untuk menjaga perfusi jaringan
dan oksigenasi. Dalam hal ini pasien perlu mendapatkan cairan intravena dan
transfusi darah dalam jumlah besar sampai kontrol perdarahan dapat dilakukan.
Packed red blood cell (PRC) mengandung kadar Hb yang sama dengan
whole blood, dengan volume 250-300 mL dan kadar hematokrit 70%. Umumnya,
unit PRC difiltrasi untuk mengurangi kadar leukosit sehingga dapat mencegah
terjadinya febrile nonhemolytic transfusion reactions (FNHTRs). Dalam periode
perioperatif dan paska bedah, transfusi RBC diperlukan untuk menggantikan
darah yang hilang selama pembedahan berlangsung, mempertahankan kadar Hb,
dan meningkatkan kapasitas angkut oksigen ke jaringan. Pemberian PRC pada
pasien dapat difasilitasi dengan larutan kristaloid 50-100 mL normal saline.
Pada kasus ini, pasien diberikan transfusi darah dengan jenis komponen
darah PRC sebanyak 11 unit dalam 24 jam. Dengan demikian pada kasus ini dapat
dikatakan bahwa pasien menerima transfusi darah masif karena kantung darah
yang ditransfusikan sebanyak 11 unit darah dalam 24 jam. Kadar leukosit pada
pasien ini tinggi yaitu 39,02x10µ/µL (normal 4,1-11,0). Pemberian PRC
digunakan untuk mengurangi kadar leukosit dimana dapat mencegah terjadinya
febrile nonhemolytic transfusion reactions (FNHTRs). Pada pasien kasus ini juga
difasilitasi dengan pemberian kristaloid sebanyak 4000 ml.
22
memerlukan pertimbangan yang benar-benar matang dan harus dimengerti tentang
resiko dan keuntungan dari transfusi tersebut.
Adanya sitrat yang dimetabolisme menjadi bikarbonat mempunyai andil
dalam menyebabkan alkalosis metabolik, sementara terikatnya kalsium oleh sitrat
juga dapat menyebabkan hipokalsemia. Akan tetapi hipokalsemia yang
disebabkan ikatan antara kalsium dengan sitrat jarang terjadi karena adanya
mobilisasi kalsium dari tulang dan kemampuan hati dalam memetabolisme sitrat
menjadi bikarbonat. Suplementasi kalsium mungkin diperlukan bila kecepatan
transfusi melebihi 100 ml/menit, hipotermi atau gangguan fungsi hati, atau pasien
neonatus. Pada pasien ini diberikan calcium glukonas mengingat kemungkinan
hipotermi akibat transfusi masif.
Pemberian transfusi darah pada pasien memiliki prosedur antara lain
adanya persetujuan pemberian darah dan produk darah, alasan transfusi dan target
dari pemberian transfusi, nama jelas dan tanda tangan dokter yang meminta darah,
melakukan verifikasi kembali mengenai identitas pasien dan keadaan kantong
darah, jenis darah dan volume darah yang ditransfusikan, golongan darah ABO
dan Rhesus, menggunakan blood set baru, dan tidak menambah obat lain ke dalam
kantong darah yang akan ditransfusikan. Demikian pula pada kasus ini, pasien
mendapatkan transfusi darah sudah sesuai prosedur yang dilakukan meliputi
persetujuan dilakukannya transfusi darah, pengambilan serum darah pasien untuk
dibawa ke BDRS, pengecekan kembali identitas pasien dan keadaan darah yang
akan diberikan, dan menggunakan infus set darah dalam memberikan transfusi
darah.
Indikasi pemberian transfusi darah pada pasien yaitu sebagai penggantian
sel darah merah pada keadaan perdarahan akut atau masif yang disertai
hipovolemia, transfusi tukar, dan pasien yang membutuhkan transfusi PRC tapi di
tempat tersebut tidak tersedia PRC. Adapun monitoring yang dapat dilakukan
selama pemberian transfusi darah yaitu monitoring keadaan umum pasien, suhu
tubuh, frekuensi nadi, tekanan darah, frekuensi nafas, dan adanya alergi saat
transfusi, 15 menit setelah transfusi dan saat selesai transfusi. Reaksi yang berat
biasanya terjadi dalam 15 menit pertama pemberian transfusi setiap kantong.
23
Karena itu, pada 15 menit pertama transfusi, pasien harus diawasi dan kecepatan
transfusi diatur dengan kecepatan lambat kurang lebih 2 ml/menit. Apabila tidak
terjadi apapun maka transfusi dapat dipercepat sesuai target dan sesuai keadaan
pasien. Pada saat mengakhiri tindakan transfusi, keadaan pasien dan tanda vital
dicatat pada lembar monitoring transfusi darah.
Pada kasus ini, pasien menerima transfusi darah akibat adanya perdarahan
akut yang disertai hipovolemia. Monitoring pasien pun dilakukan selama proses
transfusi berlangsung mulai dari saat melakukan transfusi, setelah 15 menit
transfusi, dan setelah transfusi berakhir. Monitoring yang dilakukan meliputi
tanda-tanda vital dan reaksi alergi yang dapat ditimbulkan akibat transfusi,
kemudian dicatat dalam lembar monitoring transfusi darah. Kecepatan pemberian
transfusi darah pada pasien ini yaitu 10 tetes/menit. Apabila terjadi perubahan
tekanan darah maupun nadi menjadi meningkat saat dilakukannya transfusi, maka
transfusi dapat dihentikan dan darah dapat dikembalikan ke BDRS.
Pemberian obat-obatan sebelum dilakukannya transfusi darah seperti lasix
(furosemide) apabila output urin menurun atau terdapat tanda terjadinya gagal
ginjal akut, pemberian kortikosteroid dan dipenhidramin setelah transfusi berakhir
juga diperlukan untuk mengatasi reaksi yang dapat ditimbulkan akibat pemberian
transfusi darah. Pada kasus ini juga diperhatikan penggunaan obat-obatan sebelum
dilakukannya transfusi dan setelah transfusi darah berakhir untuk menghindari
reaksi berat yang dapat ditimbulkan. Pasien dapat dicek kembali hasil
laboratoriumnya setelah 6 jam pemberian transfusi.
24
Kasus transfusi masif merupakan tindakan life saving pada pasien yang
mengalami perdarahan hebat pada tindakan pembedahan mandibulektomi + free
fibular graft. Pertimbangan untuk memberikan transfusi tentunya didasarkan pada
keadaan klinis pasien. Meskipun transfusi darah pada umumnya dan transfusi
masif pada khususnya memiliki efek samping dan komplikasi yang tidak bisa
dianggap remeh, namun tindakan transfusi masif harus dilakukan untuk menjamin
kebutuhan tubuh terhadap darah dan komponen-komponennya.
25
Anggraini D, Fitriani C, Pratomo BY. 2015. Manajemen dan Komplikasi
Transfusi Masif. Jurnal Komplikasi Anestesi. November;3(1):81-92.
Kaur P, Basu S, Kaur G, dkk. 2013. Transfusion issues in surgery. Internet
Journal of Medical Update. January;8(1):46-50.
Liumbruno, GM, Bennardello F, Lattanzio A, dkk. 2011. Recommendations for
the transfusion management of patients in the peri-operative period. III.
The post-operative period. Blood Transfus; 9:320-35.
Mangku G, Senapathi TGA. 2017. Ilmu Anestesia dan Reanimasi. 1st edition.
Jakarta: Indeks Jakarta.
McCullough J. 2017. Transfusion Medicine. 4th Edition. Oxford: John Wiley &
Sons.
Miller RD. 2015. Miller’s Anesthesia. 8th edition. Philadelphia: Elsevier Saunders.
Gaol HL, Tanto C, Pryambodho. 2014. Kapita Selekta Kedokteran:
Transfusi Darah. Jakarta, Indonesia: Media Aesculapius.
Morgan GE, Mikhail MS. 2013. Clinical Anesthesiology. 5th Edition. United
States: Lange.
Norfolk D. 2013. Handbook of Transfusion Medicine. 5th edition. United
Kingdom: TSO.
Republik Indonesia.
Sharma S, Sharma P, Tyler LN. 2011. Transfusion of Blood and Blood Products:
Indications and Complications. Am Fam Physician; 83(6):719-724.
Viveronika, EA. 2017. Tansfusi Darah. Available from:
repository.unimus.ac.id.pdf. [Diakses tanggal: 30 Januari 2019].
Watering LMG. 2008. Alternatives to Blood Transfusion in Transfusion Medicine.
Research Gate. doi: 10.1111/j.1778-428X.2008.00114.x.