Sistem Hematopoiesis

Darah memiliki peran untuk menjaga tubuh tetap dalam keadaan homeostasis. Selain

meregulasi pH, temperatur, serta mengatur transport zat-zat dari dan ke jaringan, darah juga

melakukan perlindungan dengan cara melawan penyakit. Fungsi-fungsi ini dikerjakan secara

terbagi-bagi oleh komponen-komponen darah, yaitu plasma dan sel-sel darah. Plasma darah

adalah cairan yang berada di kompartemen ekstraselular di dalam pembuluh darah yang

berperan sebagai pelarut terhadap sel-sel darah dan substans lainnya. Sedangkan sel darah

merupakan unit yang mempunyai tugas tertentu. Sel-sel darah yang terdiri dari eritrosit,

leukosit dan trombosit dibentuk melalui suatu mekanisme yang sama, yaitu hemopoiesis.

Hemopoiesis adalah proses pembentukan dan perkembangan sel-sel darah. Sebelum

dilahirkan, proses ini terjadi berpindah-pindah. Pada beberapa minggu pertama kehamilan,

hemopoiesis terjadi di yolk sac. Kemudian hingga fetus berusia 6-7 bulan, hati dan limpa

merupakan organ hemopoietik utama dan akan terus memproduksi sel-sel darah hingga

sekitar dua minggu setelah kelahiran. Selanjutnya pekerjaan ini diambil alih oleh sumsum

tulang dimulai pada masa kanak-kanak hingga dewasa.Sumsum tulang atau bone marrow

merupakan suatu jaringan ikat dengan vaskularisasi yang tinggi bertempat di ruang antara

trabekula jaringan tulang spons. Tulang-tulang rangka axial, tulang-tulang melingkar pada

pelvis dan pektoral, serta di bagian epifisis proksimal tulang humerus dan femur adalah

tulang-tulang dengan sumsum tulang terbanyak di tubuh manusia. Terdapat dua jenis

sumsum tulang pada manusia, yaitu sumsum tulang merah dan sumsum tulang kuning. Pada

neonatus, seluruh sumsum tulangnya berwarna merah yang bermakna sumsum tulang yang

bersifat hemopoietik, sedangkan ketika dewasa, sebagian besar dari sumsum tulang merahnya

akan inaktif dan berubah menjadi sumsum tulang kuning (fatty marrow) (Tortora, 2009).

Hal ini terjadi akibat adanya pertukaran sumsum menjadi lemak-lemak secara progresif

terutama di tulang-tulang panjang. Bahkan di sumsum hemopoietik sekalipun, 50%

penyusunnya adalah sel-sel lemak (Hoffbrand, 2006). Jadi pada dewasa, proses hemopoiesis

hanya terpusat di tulang-tulang rangka sentral dan ujung proksimal dari humerus dan femur.

Hemositoblas atau pluripotent stem cells merupakan bagian dari sumsum tulang yang

berasal dari jaringan mesenkim. Jumlah sel ini sangat sedikit, diperkirakan hanya sekitar 1 sel

dari setiap 20 juta sel di sumsum tulang. Sel-sel ini memiliki kemampuan untuk berkembang

menjadi beberapa progenitor yang berbeda melalui proses duplikasi, kemudian berproliferasi

serta berdiferensiasi hingga akhirnya menjadi sel-sel darah, makrofag, sel-sel retikuler, sel

mast dan sel adiposa. Selanjutnya sel darah yang sudah terbentuk ini akan memasuki sirkulasi

general melalui kapiler sinusoid. Sebelum sel-sel darah secara spesifik terbentuk, sel

pluripoten yang berada di sumsum tulang tersebut membentuk dua jenis stem cell, yaitu

myeloid stem cell dan lymphoid stem cell. Setiap satu stem cell diperkirakan mampu

memproduksi sekitar 106 sel darah matur setelah melalui 20 kali pembelahan sel. Myeloid

stem cell memulai perkembangannya di sumsum tulang dan kemudian membentuk eritrosit,

platelet, monosit, neutrofil, eosinofil dan basofil. Begitu juga dengan lymphoid stem cell. Sel-

sel ini memulai perkembangannya di sumsum tulang namun proses ini dilanjutkan dan

selesai di jaringan limfatik. Limfosit adalah turunan dari sel-sel tersebut. Selama proses

hemopoiesis, sebagian sel myeloid berdiferensiasi menjadi sel progenitor. Sel progenitor

tidak dapat berkembang membentuk sel namun membentuk elemen yang lebih spesifik yaitu

colony-forming unit (CFU). Terdapat beberapa jenis CFU yang diberi nama sesuai sel yang

akan dibentuknya, yaitu CFU-E membentuk eritrosit, CFU-Meg membentuk megakariosit,

sumber platelet, dan CFU-GM membentuk granulosit dan monosit.

Berikutnya, lymphoid stem cell, sel progenitor dan sebagian sel myeloid yang belum

berdiferensiasi akan menjadi sel-sel prekursor yang dikenal sebagai blast. Sel-sel ini akan

berkembang menjadi sel darah yang sebenarnya. Pada tahap ini sel-sel prekursor sudah dapat

dibedakan berdasarkan tampilan mikroskopiknya, sedangkan sel-sel di tahap sebelumnya

yaitu stem cell dan sel progenitor hanya bisa dibedakan melalui marker yang terdapat di

membran plasmanya.

Keganasan Hematologi

Kanker adalah istilah yang merupakan sinonim untuk neoplasma yang bersifat malignan

(Harrison, 2011). Istilah ini tidak digunakan untuk menyebut tumor yang bersifat jinak.

Sistem pembagian kanker disusun berdasarkan asal dan tipe sel kanker. Kanker jaringan

limfatik disebut limfoma dan kanker yang berasal dari sel hemopoietik disebut dengan

leukemia.

Leukemia diklasifikasikan menjadi empat jenis yaitu: leukemia akut dan kronis, yang

masing-masing terbagi lagi menjadi limfoid dan myeloid.

Leukemia akut biasanya merupakan penyakit yang agresif, keganasan muncul pada

sel punca hempoietik atau pada progenitor awal.Kelainan genetik dipercaya terlibat dalam

beberapa kunci perubahan biokimia yang menyebabkan (1) peningkatan kecepatan

proliferasi, (2) penurunan apoptosis dan (3) hambatan dalam differensiasi sel. Keadaan

tersebut secara bersamaan menyebabkan akumulasi sel hematopoietic awal di sumsum tulang

yang dikenal dengan sel blas.

1. LEUKEMIA MIELOID AKUT

Leukemia myeloid akut (LMA) merupakan jenis leukemia yang tersering pada

dewasa.Jenis ini merupakan fraksi kecil (10-15%) dari seluruh jenis leukemia pada anak.

LMA diklasifikasikan berdasarkan WHO (2008) sebagai berikut:

Leukemia myeloid akut dengan abnormalitas genetic berulang

LMA dengan t (8;21)(q22;q22) RUNX1-RUNX1T1

LMA dengan inv (16)(p13.1q22) atau t(16,6)(p13.1;q22);CBFB-MYH11

LMA dengan t(15;17)(q22;q12);PML-RARA

Keadaan sementara: LMA dengan mutasi NPM1

Keadaan sementara: LMAdengan mutasi CEBPA

Leukemia myeloid akut dengan perubahan terkait mielodisplasia

Neoplasma myeloid terkait terapi

Leukemia myeloid akut, tidak dinyatakan spesifik

LMA dengan diferensiasi minimal

LMA tanpa diferensiasi

LMA dengan maturasi

Leukemia mielomonositik akut

Leukemia monositik akut

Leukemia eritroid akut

Leukemia megakarioblastik akut

Leulemia basofilik akut

Panmielosis akut dengan mielofibrosis

Sarcoma myeloid

Proliferasi myeloid terkait sindrom down

Mielopoiesis abnormal sementara

Leukemia myeloid

Pemeriksaan spesifik untuk leukemia myeloid akut

- Sitokimia

Mieloperoksidase + (termasuk Auer rods)

Sudan black + (termasuk Auer rods)

Non-spesifik esterase + ( pada M4, M5)

- Marker imunologi

CD13, CD 33, CD 117 +

Glikoporin + (eritroid)

Antigen trombosit (mis. CD 41) + (megakarioblastik)

Mieloperoksidase + (tidakdapatdibedakan)

2. LEUKEMIA MIELOID KRONIK

Leukemia myeloid kronik BCR-ABLI + (LMK) merupakan klonal sel punca

pluripotent.Penyakit ini menempati 15% leukemia dan dapat terjadi pada semua umur.

Diagnosis LMK tidak sulit dan dibantu dengan adanya kromosom Philadelphia yang khas.

Kromosom ini merupakan translokasi t (9; 22) (q34; q 11) antara kromosom 9 dan 22 sebagai

akibat dari onkogen ABL1 berpindah ke gen BCR pada kromosom 22. Kromosom 22

abnormal merupakan kromosom Philadelphia. Berikut ini klasifikasi dari LMK :

1. Fase Kronis

Hampir 85% pasien dengan CML berada pada tahapan fase kronik pada saat merekadi

diagnosa dengan CML. Selama fase ini, pasien selalu tidak mengeluhkan gejala atau hanya

ada gejala ringan seperti cepat lelah dan perut terasa penuh. Lamanya fase kronik bervariasi

dan tergantung seberapa dini penyakit tersebut telah di diagnosa dan terapi yang digunakan

pada saati tu juga.Tanpa adanya pengobatan yang adekuat, penyakit dapat berkembang

menuju ke fase akselerasi

2. Fase Akselerasi

Pada fase akselerasi hitung leukosit menjadi sulit dikendalikan dan abnormalitas

sitogenik tambahan mungkin timbul. Kriteria diagnosa dimana fase kronik berubah menjadi

tahapan fase akselerasi bervariasi. Kriteria yang banyak digunakan adalah kriteria yang

digunakan di MD Anderson Cancer Center dan kriteriadari WHO. Kriteria WHO untuk

mendiagnosa CML, yaitu :

10-19% myeloblasts di dalam darah atau pada sum-sum tulang.

>20% basofil di dalam darah atau sum-sum tulang.

Trombosit 100.000, tidak respon terhadap terapi.

Evolusi sitogenik dengan adanya abnormal gen yaitu kromosom philadelphia.

Splenomegali atau jumlah leukosit yang meningkat.

Pasien diduga berada pada fase akselerasi berdasarkan adanyatanda-tanda yang telah

disebutkan di atas. Fase akselerasi sangat signifikan karena perubahan dan perubahan

menjadi krisis blast berjarak berdekatan.

3. Fase Blast Crisis

Krisis blast adalah fase akhir dari CML, dan gejalanya mirip seperti leukemia akut,

dengan progresifitas yang cepat dan dalam jangka waktu yang pendek. Krisis blast di

diagnosa apabila ada tanda-tanda sebagai berikut pada pasien CML :

>20% myeloblasts atau lymphoblasts di dalam darah atau sum-sum tulang.

Sekelompok besar dari sel blast pada biopsi sum-sum tulang.

Perkembangan dari chloroma.

3. LEUKEMIA LIMFOBLASTIK AKUT

Leukemia limfoblastik akut, sel B atau sel T dibagi lagi oleh WHO (2008)

berdasarkan defek genetic yang mendasarinya (table 2). Pada kelompok B-ALL terdapat

beberapa subtype genetic spesifik misalnya subtype dengan translokasit (9;22) atau t(12;21),

tata ulang gen MLL atau perubahan jumlah kromosom (diploid). Subtipe merupakan petunjuk

penting untuk protocol pengobatan optimal dan prognosis. Pada T-ALL karotipe abnormal

ditemukan pada 50-70% kasus dan jalur sinyal NOTCH.

Table 2.klasifikasi leukemia limfoblastikakut (ALL) menurut WHO

Neoplasma precursor limfoid

Leukemia/limfoma limfoblastik B

Leukemia/limfoma limfoblastik B, NOS

Leukemia/limfoma limfoblastik B dengan kelainan genetic rekuren

Leukemia/limfoma limfoblastik B dengan t(9;22)(q 34, q11,2); BCR-ABL1

Leukemia/limfoma limfoblastik B dengan T(v;11 q23); tataulang MLL

Leukemia/limfoma limfoblastik B dengan t(12;21) (p13,q22); TEL-AML1(ETV6-RUNX1)

Leukemia/limfoma limfoblastik B dengan hiperploidi

Leukemia/limfoma limfoblastik B dengan hipoploidi

Leukemia/limfoma limfoblastik T

4. LEUKEMIA LIMFOID KRONIK

Beberapa penyakit yang tercakup dalam kelompok ini dan ditandai oleh akumulasi

limfosit matang tipe B atau T dalam darah. Terdapat beberapa tumpang-tindih dengan

limfoma non-hodgkin. Pada banyak kasus limfoma non Hodgkin, sel limfoma ditemukan di

darah dan perbedaan antara leukemia kronis dan limfoma bersifat arbitrer, bergantung pada

proporsi relatif penyakit di massa jaringan lunak dibandingkan darah dan sumsum tulang.

Secara umum, penyakit ini tidak disembuhkan tetapi cenderung memperlihatkan perjalanan

yang kronik dan berfluktuasi.

Tabel 3.Klasifikasi leukemia limfoid kronik

Sel B Sel T

Leukemia limfositik kronik (CLL) Leukemia limfositik granular besar

Leukemia prolimfositik Leukemia prolimfositiksel T

Hairy cell leukemia Leukemia/limfomasel T dewasa

Leukemia sel plasma

Pada sitogenetik leukemia limfoid kronik, kelainan kromosom tersering adalah delesi

13q14, trisomy 12, delesi di 11q23, kelainan structural 17p yang melibatkan gen p53 dan

delesi 6q21.