HIPEREMESIS GRAVIDARUM

A. DEFINISIHiperemesis gravidarum adalah mual dan muntah yang berlebihan selama masa hamil, sering terjadi pada kehamilan trimester I. Tidak seperti morning sickness yang biasa dan bisa menyebabkan dehidrasi dan kelaparan.Hiperemesis gravidarum adalah mual muntah yang berlebihan pada wanita hamil sehingga mengganggu pekerjaan sehari-hari dan keadaan umum menjadi tidak baik.

B. ETIOLOGIPenyebab hiperemesis gravidarum belum diketahui secara pasti. Tidak ada bukti bahwa penyakit ini disebabkan oleh faktor toksik juga tidak ditemukan kelainan biokimia, perubahan-perubahan anatomik yang terjadi pada otak, jantung, hati dan susunan syaraf, disebabkan oleh kekurangan vitamin serta zat-zat lain akibat kelemahan tubuh karena tidak makan dan minum. Beberapa faktor predisposisi dan faktor lain yang telah ditemukan oleh beberapa sebagai berikut : Faktor predisposisi yang sering dikemukakan adalah primigravida, mola hidatidosa dan kehamilan ganda. Frekuensi yang tinggi pada mola hidatidosa dan kehamilan ganda menimbulkan dugaan bahwa faktor hormon memegang peranan karena pada kedua keadaan tersebut human corionic gonadotropin dibentuk berlebihan. Masuknya villi khorialis dalam sirkulasi meternal dan perubahan metabolik akibat hamil serta resistensi yang menurun dari pihak ibu terhadap perubahan ini merupakan faktor organik. Alergi, sebagai salah satu respon dari jaringan ibu terhadap anak, juga disebut sebagai salah satu faktor organik. Faktor psikologik memegang peranan yang penting pada penyakit ini, rumah tangga yang retak, kehilangan pekerjaan, takut akan kehamilan dan persalinan, takut terhadap tanggung jawab sebagai ibu, dapat menyebabkan konflik mental yang dapat memperberat mual dan muntah sebagai ekspresi tidak sadar terhadap keengganan menjadi hamil atau sebagai pelarian kesukaran hidup.

C. PATOLOGIBedah mayat pada mayat wanita yang meninggal karena hiperemesis gravidarum menunjukkan kelainan-kelainan pada berbagai alat dalam tubuh, yang juga dapat ditemukan pada malnutrisi oleh beberapa macam sebab. Hati. Tampak degenerasi lemak tanpa nekrosis yang terletak sentrilobuler, kelainan ini nampaknya tidak menyebabkan kematian dan dianggap sebagai akibat muntah yang terus-menerus. Tetapi separuh penderita yang meninggal karena hiperemesis gravidarum menunjukkan gambaran mikroskopik hati yang normal. Jantung. Menjadi tampak lebih kecil daripada biasanya, berat dan atrofi sejalan dengan lamanya penyakit, kadang-kadang ditemukan perdarahan sub-endokardial. Otak. Dapat ditemukan ensefalopati Wernicke yaitu dilatasi kapiler dan perdarahan kecil-kecil didaerah korpora mamilaria ventrikel ketiga dan keeernpat. Ginjal. Tampak pucat dan degenerasi lemak dapat ditemukan pada tubuli kontorti,

D. PATOFISIOLOGIAda yang menyatakan bahwa perasaan mual adalah akibat dari meningkatnya kadar estrogen, oleh karena keluhan ini terjadi pada trirmester pertama. Pengaruh fisiologik hormon estrogen ini tidak jelas, rnungkin berasal dari sistern saraf pusat akibat berkurangnya pengosongan lambung. Penyesuaian terjadi pada kebanyakan wanita hamil, meskipun demikian mual dan muntah dapat berlangsung berbulan-bulan.Hiperemesis gravidarum yang merupakan komplikasi mual dan muntah pada hamil muda, bila terjadi terus-menerus dapat menyebabkan dehidrasi dan tidak imbangnya elektrolit. Belum jelas mengapa gejala-gejala ini hanya terjadi pada sebagian kecil wanita, tetapi faktor psikologik merupakan faktor utama, disamping pengaruh hormonal. Yang jelas, wanita yang sebelum kehamilan sudah menderita lambung spastik dengan gejala tidak suka makan dan mual, akan mengalami emesis gravidarum yang lebih berat.Hiperemesis gravidarum ini dapat mengakibatkan cadangan karbohidrat dan lemak habis terpakai untuk keperluan energi. Karena oksidasi lemak yang tidak sempurna, terjadilah ketosis dengan tertimbunnya asam aseton-asetik, asam hidroksibutirik dan aseton dalam darah. Kekurangan cairan yang diminum dan kehilangan cairan karena muntah menyebabkan dehidrasi, sehingga cairan ekstraseluler dan plasma berkurang. Natrium dan khlorida darah turun, demikian pula khlorida air kemih. Selain itu dehidrasi menyebabkan hemokonsentrasi, sehingga aliran darah ke jaringan berkurang. Hal ini menyebabkan jumlah zat makanan dan oksigen ke jaringan mengurang pula dan tertimbunnya zat metabolik yang toksik. Kekurangan kalium sebagai akibat dari muntah dan bertambahnya eksresi lewat ginjal, menambah frekuensi muntah-muntah yang lebih banyak, dapat merusak hati dan terjadilah lingkaran setan yang sulit dipatahkan. Disamping dehidrasi dan terganggunya keseimbangan elektrolit, dapat terjadi robekan pada selaput lendir esofagus dan lambung (Sindrom Mallory- Weiss), dengan akibat perdarahan gastrointestinal. Pada umumnya robekan ini ringan dan perdarahan dapat berhenti sendiri. Jarang sampai diperlukan transfusi atau tindakan operatif.

E. GEJALA DAN TANDABatas antara mual dan muntah dalam kehamilan yang masih fisiologik dengan hiperemesis gravidarum tidak jelas, akan tetapi muntah yang menimbulkan gangguan kehidupan sehari-hari dan dehidrasi memberikan petunjuk bahwa wanita hamil telah memerlukan perawatan yang intensif.Hiperemesis gravidarum, menurut berat ringannya gejala dapat dibagai kedalam 3 tingkatan. Tingkatan (ringan)Muntah terus-menerus yang mempengaruhi keadaan umum penderita, ibu merasa lemah, nafsu makan menurun, berat badan menurun dan nyeri epigastrium. Nadi meningkat sekitar 100 per menit, tekanan darah sistolik menurun, turgor kulit mengurang & lidah mengering dan mata cekung. Tingkat II (sedang)Penderita tampak lebih lemah dan apatis, turgor kulit lebih mengurang lidah mengering dan tampak kotor, nadi kecil dan cepat, suhu kadang-kadang naik dan mata sedikit ikterik. Berat badan turun dan mata cekung, tensi turun, hemokonsentrasi, oliguria dan konstipasi. Aseton dapat tercium dalam hawa pernapasan, karena mempunyai aroma yang khas dan dapat pula ditemukan dalam kencing. Tingkat III (berat)Keadaan umum lebih parah, muntah berhenti, kesadaran menurun dari somnolen sampai koma, nadi kecil dan cepat, suhu meningkat dan tensi menurun. Komplikasi fatal terjadi pada susunan saraf yang dikenal sebagai ensefalopati Wernicke, dengan gejala nistagmus, diplopia dan perubahan mental. Keadaan ini adalah akibat sangat kekurangan zat makanan, termasuk vitamin B komplek. Timbulnya ikterus menunjukkan adanya payah hati.

F. DIAGNOSISDiagnosis hiperemesis gravidarum biasanya tidak sukar. Biasanya ditentukan adanya kehamilan muda dan muntah yang terus-menerus, sehingga mempengaruhi keadaan. Namun demikian harus dipikirkan kehamilan muda dengan penyakit pielonefritis, hepatitis, ulkus ventrikuli dan tumor serebri yang dapat pula memberikan gejala muntah.

G. PENCEGAHANPencegahan terhadap hiperemesis gravidarum perlu dilaksanakan dengan jalan memberikan penerangan tentang kehamilan dan persalinan sebagai suatu proses yang fisiologik, memberikan keyakinan bahwa mual dan kadang-kadang muntah merupakan gejala yang fisiologik pada kehamilan muda dan akan hilang setelah kehamilan 4 bulan, menganjurkan mengubah makanan sehari-hari dengan makanan dalam jumlah kecil, tetapi lebih sering. Waktu bangun pagi jangan segera turun dari tempat tidur, tetapi dianjurkan untuk makan roti kering atau biskuit dengan teh hangat. Makanan yang berminyak dan berbau lemak sebaiknya dihindarkan. Makanan dan minuman seyogyanya disajikan dalam keadaan panas atau sangat dingin. Defekasi yang teratur hendaknya dapat dijamin, menghindarkan kekurangan karbohidrat merupakan faktor yang penting, oleh karenanya dianjurkan makanan yang banyak mengandung gula.

H. PENATALAKSANAAN Obat-obatan. Apabila dengan cara tersebut di atas keluhan dan. gejala tidak mengurang maka diperlukan, pengobatan. Sedativa yang sering diberikan adalah phenobarbital, vitamin yang dianjurkan yaitu vitamin Bl dan B6, antihistaminika juga dianjurkan. Pada keadaan lebih berat diberikan antimimetik seperti disklomin hidrokhloride, avomin. Isolasi. Dilakukan dalam kamar yang tenang cerah dan peredaran udara yang baik hanya dokter dan perawat yang boleh keluar masuk kamar sampai muntah berhenti dan pasien mau makan. Catat cairan yang masuk dan keluar dan tidak diberikan makan dan minum dan selama 24 jam. Kadang-kadang dengan isolasi saja gejala- gejala akan berkurang atau hilang tanpa pengobatan. Terapi psikologikPerlu diyakinkan kepada penderita bahwa penyakit dapat disembuhkan, hilangkan rasa takut oleh karena kehamilan, kurangi pekerjaan sering menghilangkan masalah dan konflik ,yang kiranya dapat menjadi latar belakang penyakit ini. Cairan parenteralBerikan cairan parenteral yang cukup elektrolit, karbohidrat dan protein dengan glukose 5% dalam cairan fisiologis sebanyak 2-3 litet sehari. Bila perlu dapat ditambah kalium dan vitamin, khususnya vitamin B komplek dan vitamin C dan bila ada kekurangan protein, dapat diberikan pula asam amino secara intravena. Dibuat daftar kontrol cairan yang masuk dan yang dikeluarkan. Air kencing perlu diperiksa sehari-hari terhadap protein, aseton, khlorida dan bilirubin. Suhu dan nadi diperiksa setiap 4 jarn dan tekanan darah 3 kali sehari. Dilakukan pemeriksaan hematokrit pada permulaan dan seterusnya menurut keperluan. Bila selama 24 jam penderita tidak muntah dan keadaan umum bertambah baik dapat dicoba untuk diberikan minuman, dan lambat laun minuman dapat ditambah dengan makanan yang tidak cair. Dengan penanganan diatas, pada umumnya gejala-gejala akan berkurang dan keadaan akan bertambah baik. Penghentian kehamilanPada sebagian kecil kasus keadaan tidak menjadi baik, bahkan mundur. Usahakan mengadakan pemeriksaan medik dan psikiatrik jika memburuk. Delirium, kebutaan, takikardi, ikterus, anuria dan perdarahan merupakan manifestasi komplikasi organik. Dalam keadaan demikian perlu dipertimbangkan untuk mengakhiri kehamilan. Keputusan untuk melakukan abortus terapuetik sering sulit diambil, oleh karena disatu pihak tidak boleh dilakukan terlalu cepat, tetapi dilain pihak tidak boleh menunggu sampai terladi gejala irreversibel pada organ vital.

I. PROGNOSISDengan penanganan yang baik prognosis hiperemesis gravidarum dapat sangat memuaskan. Penyakit ini biasanya dapat membatasi diri, namun demikian pada tingkatan yang berat, penyakit ini dapat mengancam jiwa ibu dan janin yang menjadi pegangan bagi kita untuk menilai maju mundurnya pasien adalah adanya aseton dan urin dan berat badan sangat turun.

FAKULTAS KEDOKTERANUNTVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG2012

A. IDENTITAS1. Nama penderita : Ny. K2. Umur : 32 tahun3. Jenis kelamin : Perempuan4. Alamat : Karang Sari RT 03 RW 03, Karang Tengah - Demak5. No CM : 117.86.806. Agama : lslam7. Pendidikan : SMA8. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga9. Status : Menikah10. Tanggal Masuk : 29 Oktober 201211. Masuk Jam : 16.15 WIB12. Ruang : Baitunnissa13. Kelas : Jamkesmas

B. ANAMNESIAAnamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 29 Oktober 2012 pukul 16:30 WIB.1. Keluhan Utama :Pasien hamil dengan muntah berlebihan 7x per hari selama kurang lebih 4 hari terakhir.2. Riwayat Kehamilan HPHT: 16 08 - 2012HPL: 23 5 2013Gravida: 10 minggu

3. Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien G2P1A0, usia pasien 32 tahun, riwayat amenorea + 3 bulan yang lalu, datang ke IGD RS Islam Sultan Agung Semarang + 4 hari yang lalu dengan keluhan mual dan muntah lebih dari 7x, badan terasa lemah, nyeri ulu hati, nafsu makan berkurang dan berat badan menurun disertai pusing. Muntah lebih parah apabila setelah makan, muntah berupa makanan, tidak ada darah, tidak ada lendir, keluhan ini sampai menganggu aktifitas sehari-hari. Menurut keterangan pasien hari pertama haid terakhir pada tanggal 16 Agustus 2012, selain itu pasien juga merasakan payudaranya tegang dan warna yang lebih hitam. Lalu pasien tes kehamilan di bidan dan hasilnya positif4. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Jantung : disangkal Riwayat Hipertensi : disangkal Riwayat Penyakit Paru : disangkal Riwayat DM : disangkal Riwayat Maag:(+)5. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Penyakit Jantung : disangkal Riwayat Hipertensi : disangkal Riwayat Penyakit Paru : disangkal Riwayat DM : disangkal6. Riwayat Sosial Ekonomi.Pasien adalah seorang ibu rumah tangga, suami pasien bekerja sebagai swasta. Biaya kesehatan menggunakan Jamkesmas.7. Riwayat ObsetriG2P1A0G1: perempuan, umur 7 tahun, 2700 gram, SC (panggul sempit)G2: hamil ini8. Riwayat Menstruasi Menarche: 12 tahun Siklus haid: 28 hari Lama haid: 7 hari Dismenore: -9. Riwayat PernikahanPasien menikah yang pertama kali dengan suami sekarang.Usia Pernikahan kurang lebih 7 tahun.10. Riwayat KBSuntik 3 bulan selama 6,5 tahun11. Riwayat ANCPemeriksaan kehamilan dilakukan di bidan. Pemeriksaan dilakukan 1 kali.12. Riwayat GiziPasien nafsu makannya kurang baik (menurun), mual (+) muntah (+) Pasien makan 3x sehari.

C. PEMERIKSAAN FISIKa. Status PresentKeadaan Umum : Tampak lemasKesadaran : Composmentis Vital Sign : Tensi : 120/90 mmHgNadi : 92 x/ menit TB : 153 cm RR: 20 x / menit BB : 45 kgSuhu: 36.5 0Cb. Status Internus Kepala : Mesocephale Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), cekung (-/-) Hidung : Discharge (-), septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-) Telinga : Discharge (-) Mulut : Bibir sianosis (-), bibir kering (-) Tenggorokan : Faring hiperemesis (-), pembesaran tonsil (-) Leher : Simetris, pembesaran kelenjar limfe (-) Kulit : Turgor baik, Ptekiae (-) Mamae : Simetris, tegang (+/+), benjolan abnormal (-/-) Paru Inspeksi : Hemithorax dextra dan sinisfia simetris Palpasi : Stem fremitus dextra dan sinistra sama, nyeri tekan (-) Perkusi : Sonor seluruh lapang paru Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-) Jantung lnspeksi : lctus cordis tidak tampak Palpasi : Ictus cordis teraba tapi tidak kuat angkat. Perkusi : RedupBatas atas jantung : ICS II linea sternalis sinistraBatas pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistraBatas kanan bawah jantung : ICS V linea sternalis dextraBatas kiri bawah jantung: ICS V 2 cm medial linea midclavicularis sinistra Auskultasi : suara jantung I dan II murni, reguler, suara tambahan (-) ExtremitasSuperior InferiorOedem -/- -/-Varises -/- -/-Reflek fisiologis +/+ +/+Reflek patologis -/- -/-c. Status Obstetri Abdomen Inspeksi : Perut datar, striae gravidarum (-), sikatrik (+) Auskultasi: Peristaltik usus (+) Palpasi : Nyeri tekan (-) Perkusi: Seluruh lapang perut timpani Genitalia Externa : Flek - flek (-) Interna : tidak ada indikasi

D. PEMERIKSAAN PENUNJANGa. Pemeriksaan Laboratorium Darah :Hb :12.1 g/dl11,7 15,5 g/dlHematokrit :38,7%33 45%Leukosit :6.77 /uL3,6 11,0 /uLTrombosit :247.000 /uL150 440 /uLLain-lain : Golongan darah O, Rhesus (+)b. Pemeriksaan serologis : HbsAg (-)

E. RESUME Pasien G2P1A0, usia pasien 32 tahun, riwayat amenorea + 3 bulan yang lalu, datang ke IGD RS Islam Sultan Agung Semarang + 4 hari yang lalu dengan keluhan mual dan muntah lebih dari 7x, badan terasa lemah, nyeri ulu hati, nafsu makan berkurang dan berat badan menurun disertai pusing. Muntah lebih parah apabila setelah makan, muntah berupa makanan, tidak ada darah, tidak ada lendir, keluhan ini sampai menganggu aktifitas sehari-hari. Menurut keterangan pasien hari pertama haid terakhir pada tanggal 16 Agustus 2012, selain itu pasien juga merasakan payudaranya tegang dan warna yang lebih hitam. Lalu pasien tes kehamilan di bidan dan hasilnya positif.Riwayat KehamilanHPHT: 16 08- 2012HPL: 23 5 2013Umur Kehamilan : 10 Minggu Status Present: tampak lemasStatus Obstetri:Genitalia :Eksterna : flek (-)Interna : tidak ada indikasi

F. DIAGNOSAG2P1A0, usia ibu 32 tahun, hamil 10 minggu dengan Hiperemesis Gravidarum.

G. PROGNOSAKehamilan : Dubia ad bonam.

H. TERAPIMedikamentosa Infuse RL 20 tpm Primperan 3 x 1 Gastran 3 x 1 Folac 1 x 1Non medikamentosa Makan dalam jumlah kecil, tetapi sesering mungkin. Bangun pagi sebelum turun dari tempat tidur dianjurkan makan roti kering atau biskuit dan teh hangat. Makanan berminyak dan berbau lemak dihindari.

I. SIKAP1. Tentukan frekuensi atau beratnya mual/muntah.2. Tinjau ulang riwayat kemungkinan masalah medis lain (misalnya : ulkus peptikum, gastritis).3. Kaji suhu badan dan turgor kulit, rnembran mukosa, TD, timbang BB bandingkan dengan standar.4. Anjurkan peningkatan asupan minuman, makan sesering mungkin dengan jumlah sedikit.

J. EDUKASI1. Membatasi aktifitas dengan isrirahat yang cukup.2. Untuk beraktifitas secara bertahap.

FOLLOW UP

Tanggal / Jam Vital sign Keterangan Terapi

30 Oktober 2012

T : 120/90 mmHgN : 92 x/menitRR : 20 x /menit Suhu : 36,5 0CMual (+)Muntah (+)Pusing (+)Nyeri ulu hati (+)Infuse RL 20 tpmPrimperan 3 x 1Gastran 3 x 1Folac 1 x 1

13