KURANG ENERGI PROTEIN (KEP) BATASAN

Keadaan kurang gizi yang disebabkan oleh rendahnya konsumsi energi dan protein dalam makanan sehari-hari sehingga tidak memenuhi angka kecukupan gizi (AKG)

KLASIFIKASI

KEP ringan : Berat badan menurut umur (BB/U) 70-80% baku median WHO-NCHS dan/atau berat badan menurut tinggi badan (BB/TB) 80-90% baku median WHO-NCHS

KEP sedang : BB/U 60-70% baku median WHO-NCHS dan/atau BB/TB 70-80% baku median WHO-NCHS

KEP berat : BB/U < 60% baku median WHO-NCHS dan/atau BB/TB < 70% baku median WHO-NCHS

KEP berat secara klinis terdapat dalam 3 tipe : Kwashiorkor, marasmus dan marasmik-kwashiorkor Tanpa melihat BB bila disertai edema yang bukan karena penyakit lain adalah KEP berat tipe kwashiorkor

KEP nyata : Istilah yang digunakan di lapangan yang meliputi KEP sedang dan berat, yang pada KMS berada di bawah garis merah (tidak ada garis pemisah antara KEP sedang dan berat pada KMS) KEP total : Jumlah KEP ringan, sedang dan berat

ETIOLOGI

Primer : Kekurangan konsumsi karena tidak tersedianya bahan makanan Sekunder : Kekurangan kalori-protein akibat penyakit (misal penyakit ginjal, hati, jantung,

paru dll) KRITERIA DIAGNOSIS

Anamnesis makanan Klinis, termasuk antropometri Laboratorium

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah : Hb, leukosit, eritrosit, nilai absolut eritrosit, hematokrit (Ht), apus darah tepi, albumin, protein total, ureum, kreatinin, kolesterol, HDL, trigliserida, Fe, TIBC, transthyretin serum, elektrolit, glukosa, bilirubin, indeks protrombin dan biakan

Urin : Kultur, urea N, hidroksiprolin Apus rektal

PENYULIT

Mudah terserang infeksi Diare Hipotermia Hipoglikemia Anemia

TERAPI

KEP I (KEP ringan) Penyuluhan gizi/nasehat pemberian makanan dirumah (bilamana penderita rawat jalan) Dianjurkan memberikan ASI eksklusif (bayi < 4 bl) dan terus memberikan ASI sampai 2

th

1

Bila dirawat inap untuk penyakit lain makanan sesuai dengan penyakitnya agar tidak jatuh menjadi KEP sedang/berat dan untuk meningkatkan status gizi

KEP II (KEP sedang) Rawat jalan : Nasehat pemberian makanan dan vitamin serta teruskan ASI, selalu

dipantau kenaikan BB Tidak rawat jalan : Dapat dirujuk ke puskesmas untuk penanganan masalah gizi Rawat inap : Makanan tinggi energi dan protein dengan kebutuhan energi 20-50% diatas

AKG. Diet sesuai dengan penyakitnya dan dipantau berat badannya setiap hari, beri vitamin dan penyuluhan gizi. Setelah penderita sembuh dari penyakitnya, tapi masih menderita KEP ringan atau sedang rujuk ke puskesmas untuk penanganan masalah gizinya

KEP III (KEP berat)

Pada tatalaksana rawat inap KEP berat di rumah sakit terdapat 5 aspek penting yang perlu diperhatikan

Prinsip dasar pengobatan rutin KEP berat (10 langkah utama) Pengobatan penyakit penyerta Kegagalan pengobatan Penderita pulang sebelum rehabilitasi tuntas Tindakan pada kegawatan

Prinsip dasar pengobatan rutin KEP berat (10 langkah utama) Pengobatan rutin yang dilakukan di rumah sakit berupa 10 langkah penting

1. Atasi/cegah hipoglikemia 2. Atasi/cegah hipotermia 3. Atasi/cegah dehidrasi 4. Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit 5. Obati/cegah infeksi 6. Mulai pemberian makanan 7. Koreksi defisiensi nutrien mikro 8. Fasilitas tumbuh-kejar (catch up growth) 9. Lakukan stimulasi sensorik dan dukungan emosi/mental 10.Siapkan dan rencanakan tindak lanjut setelah sembuh

Pengobatan terdiri dari 3 fase : Stabilisasi, transisi dan rehabilitasi. Petugas kesehatan harus trampil memilih langkah mana yang cocok untuk setiap fase Tata laksana ini digunakan baik pada penderita kwashiorkor, marasmus maupun marasmik-kwashiorkor Bagan dan jadwal pengobatan sbb.

Tabel 8. Bagan dan Jadwal Pengobatan KEP Berat

Stabilisasi Transisi Rehabilitasi No Fase Hari ke-1-2 Hari ke-2-7 Mgg ke-2 Mgg ke-3-7

1 Hipoglikemia

2 Hipotermia

3 Dehidrasi

4 Elektrolit

5 Infeksi

6 Pemberian makanan

7 Tumbuh kejar/ peningkatan pemberian makanan

dengan Fe tanpa Fe

2

8 Mikronutrien

9 Stimulasi

10 Tindak lanjut

Pengobatan penyakit penyerta

Pengobatan ditujukan pada penyakit yang sering menyertai KEP berat, yaitu Defisiensi vitamin A Bila terdapat tanda defisiensi vitamin A pada mata vitamin A pada hari ke-1, 2

dan 14 p.o. dengan dosis Umur > 1 th : 200.000 SI/kali 6-12 bl : 100.000 SI/kali 0-5 bl : 50.000 SI/kali Bila terdapat ulserasi pada mata tambahkan perawatan lokal untuk mencegah

prolaps lensa berupa : Tetes mata kloramfenikol atau salep mata tetrasiklin setiap 2-3 jam selama 7-

10 hari Tetes mata atropin, 1 tetes, 3 kali sehari selama 3-5 hari Tutup mata dengan kasa yang dibasahi larutan garam faali

Dermatosis (ditandai hipo/hiperpigmentasi, deskuamasi/kulit mengelupas, lesi ulserasi eksudatif yang menyerupai luka bakar dan sering disertai infeksi sekunder a.l. oleh kandida; umumnya terdapat defisiensi Zn) Setelah suplementasi Zn dan dermatosis membaik penyembuhan akan lebih cepat bila

Kompres bagian kulit yang terkena dengan larutan KMnO4 (K-permanganat) 1% selama 10 menit Salep/krim (Zn dengan minyak kastor) Usahakan daerah perineum tetap kering

Parasit/cacing Mebendazol 100 mg p.o., 2 kali sehari, selama 3 hari

Diare berlanjut (diare biasa menyertai KEP berat, tetapi akan berkurang dengan sendirinya pada pemberian makanan secara hati-hati. Intoleransi laktosa tidak jarang sebagai penyebab diare. Diobati hanya bila diare berlanjut dan tidak ada perbaikan keadaan umum)

Berikan formula bebas/rendah laktosa Metronidazol 7,5 mg/kgBB p.o. setiap 8 jam, selama 7 hari Sering kerusakan mukosa usus dan giardiasis merupakan penyebab lain

berlanjutnya diare. Bila mungkin, lakukan pemeriksaan tinja mikroskopik Tuberkulosis (TB)

Bila ada dugaan kuat menderita tuberkulosis, lakukan tes tuberkulin/Mantoux (seringkali anergi) dan foto toraks Bila (+) atau sangat mungkin TB obati sesuai pedoman pengobatan TB

Kegagalan pengobatan (kegagalan pengobatan tercermin pada angka kematian dan kenaikan BB) Perhatikan saat terjadi kematian

Dalam 24 jam pertama : Kemungkinan hipoglikemia, hipotermia, sepsis yang terlambat atau tidak diatasi, atau proses rehidrasi kurang tepat Dalam 72 jam : Periksa apakah volume formula terlalu banyak atau pemilihan formula tidak tepat Malam hari : Kemungkinan hipotermia karena selimut kurang memadai, tidak diberi makan, atau perubahan konsentrasi formula terlalu cepat

Kenaikan BB tidak adekuat pada fase rehabilitasi Penilaian kenaikan BB Baik : > 10 g/kgBB/hari Sedang : 5-10 g/kgBB/hari

3

Kurang : < 5 g/kgBB/hari Penyebab kenaikan BB < 5 g/kgBB/hari

Pemberian makanan tidak adekuat Defisiensi nutrien tertentu Infeksi yang tidak terdeteksi, sehingga tidak diobati (HIV/AIDS) Masalah psikologik

Penanganan penderita pulang sebelum rehabilitasi tuntas Rehabilitasi dianggap lengkap dan anak siap dipulangkan bila BB/U > 80% atau BB/TB >

90%. Anak KEP berat yang pulang sebelum rehabilitasi tuntas, dirumah harus terus diberi makanan tinggi energi (150 Kkal/kgBB/hari) dan tinggi protein (4-6 g/kgBB/hari)

Beri anak makanan yang sesuai (energi dan protein), minimal 5 kali sehari Beri makanan selingan diantara makanan utama Upayakan makanan selalu dihabiskan Beri suplementasi vitamin dan mineral/elektrolit ASI teruskan Tindakan pada kegawatan Syok (renjatan) Syok karena dehidrasi atau sepsis sering menyertai KEP berat dan sulit dibedakan

secara klinis. Syok karena dehidrasi akan membaik dengan cepat pada pemberian cairan i.v sedangkan pada sepsis tanpa dehidrasi tidak. Hati-hati terhadap overhidrasi

Pedoman pemberian cairan Berikan cairan dekstrosa 5% : NaCl 0,9% (1:1) atau Ringer-dekstrosa 5% (1:1)

15 ml/kgBB dalam 1 jam pertama Evaluasi setelah 1 jam :

Bila ada perbaikan klinis (kesadaran, frekuensi nadi, dan pernafasan) dan status hidrasi syok disebabkan dehidrasi. Ulangi pemberian cairan seperti diatas untuk 1 jam berikutnya dengan cairan p.o. atau nasogastrik cairan rehydration solution for malnutrition (resomal) 10 ml/kgBB/jam sampai 10 jam, selanjutnya beri formula khusus (F-75/pengganti) Bila tidak ada perbaikan klinis anak menderita syok septik berikan cairan rumat 4 ml/kgBB/jam dan transfusi darah 10 ml/kgBB perlahan-lahan (dalam 3 jam). Kemudian mulai berikan formula (F-75/pengganti)

Anemia berat

Transfusi darah segar 10ml/kgBB dalam 3 jam, bila Hb < 4 g/dl atau Hb 4-6 g/dl disertai distres pernafasan Bila ada tanda gagal jantung packed red cells dengan jumlah yang sama Furosemid 1 mg/kgBB i.v. pada saat transfusi dimulai Amati reaksi transfusi (demam, gatal, Hb-uria, syok) Anak dengan distres pernafasan setelah transfusi, Hb tetap < 4 g/dl atau 4-6 g/dl jangan ulangi

SEPULUH LANGKAH UTAMA PADA TATA LAKSANA KEP BERAT Langkah ke-1 : Pengobatan/Pencegahan Hipoglikemia

Hipoglikemia dan hipotermia biasanya terjadi bersama-sama, sebagai tanda adanya infeksi. Periksa kadar gula darah bila ada hipotermia (suhu ketiak < 360C/suhu dubur < 360C). Pemberian makanan yang sering penting untuk mencegah kedua kondisi tersebut Bila kadar gula darah dibawah 50mg/dl, berikan

50 ml bolus (pemberian sekaligus) glukosa 10% atau larutan sukrosa 10% ( 1 sdt gula dalam 5 sdm air ) p.o. atau pipa naso-gastrik Selanjutnya berikan larutan tersebut setiap 30 menit selama 2 jam (setiap kali berikan bagian dari jatah untuk 2 jam)

4

Berikan antibiotik (lihat langkah 5) Secepatnya berikan makan setiap 2 jam, siang dan malam (lihat langkah 6)

Pemantauan Bila kadar glukosa darah rendah, ulangi pemeriksaan gula darah dengan darah dari ujung jari atau tumit setelah 2 jam Sekali diobati, kebanyakan anak akan stabil dalam 30 menit Bila gula darah turun lagi sampai < 50 mg/dl, ulangi pemberian 50 ml (bolus) larutan glukosa 10% atau sukrosa, dan teruskan pemberian setiap 30 menit sampai stabil Ulangi pemeriksaan gula darah bila suhu aksila < 360C dan/atau kesadaran menurun

Pencegahan Mulai segera pemberian makanan setiap 2 jam (langkah 6), sesudah dehidrasi yang ada dikoreksi Selalu memberikan makanan sepanjang malam

Catatan

Bila tidak dapat memeriksa kadar glukosa darah, anggaplah setiap anak KEP berat menderita hipoglikemia dan atasi segera

Langkah ke-2 : Pengobatan/Pencegahan Hipotermia

Bila suhu ketiak < 360C, periksalah suhu rektal dengan menggunakan termometer suhu rendah. Bila tidak tersedia termometer suhu rendah dan suhu anak sangat rendah pada pemeriksaan dengan termometer biasa, anggap anak menderita hipotermia

Bila suhu dubur < 360C Segera beri makanan cair/formula khusus (mulai dengan rehidrasi bila perlu) Hangatkan anak dengan pakaian atau selimut sampai menutup kepala, letakkan dekat lampu atau pemanas (jangan gunakan botol air panas) atau peluk anak di dada ibu, selimuti Berikan antibiotik (lihat langkah 5)

Pemantauan

Periksa suhu dubur setiap 2 jam sampai suhu mencapai > 36,50C, bila memakai pemanas ukur setiap 30 menit Pastikan anak selalu terbungkus selimut sepanjang waktu, terutama malam hari Raba suhu anak Bila ada hipotermia, periksa kemungkinan hipoglikemia

Pencegahan

Segera beri makan/formula khusus setiap 2 jam (lihat langkah 6) Sepanjang malam selalu beri makan Selalu selimuti dan hindari basah Hindari paparan langsung dengan udara (mandi atau pemeriksaan medis terlalu lama)

Langkah ke-3 : Pengobatan/Pencegahan Dehidrasi

Jangan menggunakan jalur intravena untuk rehidrasi kecuali pada keadaan syok/renjatan. Lakukan pemberian cairan infus dengan hati-hati, tetesan perlahan-lahan untuk menghindari beban sirkulasi dan jantung (lihat penanganan kegawatan) Cairan rehidrasi oral standar WHO mengandung terlalu banyak Na dan kurang K untuk penderita KEP berat. Sebagai pengganti, berikan larutan garam khusus yaitu Resomal atau penggantinya (lihat lampiran tentang cairan Resomal) Tidaklah mudah untuk memperkirakan status dehidrasi pada KEP berat dengan menggunakan tanda-tanda klinis saja. Jadi, anggap semua anak KEP berat dengan diare encer mengalami dehidrasi sehingga harus diberi

Cairan Resomal/pengganti sebanyak 5 ml/kgBB setiap 30 menit selama 2 jam p.o. atau lewat pipa nasogastrik

5

Selanjutnya beri 5-10 ml/kgBB/jam untuk 4-10 jam berikutnya ; jumlah tepat yang harus diberikan tergantung berapa banyak anak menginginkannya dan banyaknya kehilangan cairan melalui tinja dan muntah Ganti Resomal/cairan pengganti pada jam ke-6 dan ke-10 dengan formula khusus sejumlah yang sama, bila keadaan rehidrasi menetap/stabil Selanjutnya mulai beri formula khusus (langkah 6) Selama pengobatan, pernafasan cepat dan nadi lemah akan membaik dan anak mulai kencing

Pemantauan Penilaian atas kemajuan proses rehidrasi setiap -1 jam selama 2 jam pertama tiap jam untuk 6-12 jam, dengan memantau

Denyut nadi Pernafasan Frekuensi kencing Frekuensi diare/muntah

Adanya air mata, mulut basah, kecekungan mata dan ubun-ubun besar yang berkurang, perbaikan turgor kulit, merupakan tanda bahwa rehidrasi telah berlangsung, tetapi pada KEP berat perubahan ini sering kali tidak terlihat, walaupun rehidrasi sudah tercapai Pernafasan dan denyut nadi yang cepat dan menetap selama rehidrasi menunjukan adanya infeksi atau kelebihan cairan Tanda kelebihan cairan : Frekuensi pernafasan dan nadi meningkat, edema dan pembengkakan kelopak mata bertambah. Bila ada tanda-tanda tersebut, hentikan segera pemberian cairan dan nilai kembali setelah 1 jam

Pencegahan

Bila diare encer berlanjut Teruskan pemberian formula khusus (langkah 6) Ganti cairan yang hilang dengan Resomal/pengganti (jumlah lk sama) sebagai pedoman, berikan Resomal/pengganti sebanyak 50-100 ml setiap kali buang air besar cair Bila masih mendapat ASI teruskan

Langkah ke-4 : Koreksi Gangguan Keseimbangan Elektrolit

Pada semua KEP berat terjadi kelebihan Na tubuh, walaupun kadar Na plasma rendah Defisiensi K dan Mg sering terjadi dan paling sedikit perlu 2 minggu untuk pemulihan Ketidakseimbangan elektrolit ini ikut berperan dalam terjadinya edema (jangan obati edema dengan pemberian diuretikum). Berikan

K 2-4 mEq/kgBB/hari (150-300 mg KCl/kgBB/hari) Mg 0,3-0,6 mEq/kgBB/hari (7,5-15 mg MgCl2/kgBB/hari) Untuk rehidrasi, beri cairan rendah Na (Resomal/pengganti) Siapkan makanan tanpa diberi garam

Tambahan K dan Mg dapat disiapkan dalam bentuk larutan yang ditambahkan langsung pada makanan. Penambahan 20 ml larutan pada 1 liter formula, dapat memenuhi kebutuhan K dan Mg (lihat lampiran untuk cara pembuatan larutan)

Langkah ke-5 : Pengobatan dan Pencegahan Infeksi

Pada KEP berat, tanda yang biasanya menunjukan adanya infeksi seperti demam seringkali tidak tampak, karenanya pada semua KEP berat beri secara rutin

Antibiotik spektrum luas Vaksinasi campak bila umur anak > 6 bl dan belum pernah diimunisasi (bila keadaan anak sudah memungkinkan, paling lambat sebelum anak dipulangkan) Ulangi pemberian vaksin setelah keadaan gizi anak menjadi baik Beberapa ahli memberikan metronidazol (7,5 mg/kgBB, setiap 8 jam selama 7 hari) sebagai tambahan pada antibiotik spektrum luas guna mempercepat perbaikan mukosa usus dan mengurangi risiko kerusakan oksidatif dan infeksi sistemik akibat pertumbuhan bakteri anaerob dalam usus halus

6

Pilihan antibiotik spektrum luas Bila tanpa penyulit

Kotrimoksasol 5 ml suspensi pediatri p.o. 2x/hari selama 5 hari (2,5 ml bila berat badan < 4 kg)

Bila anak sakit berat (apatis, letargi) atau ada penyulit (hipoglikemia, hipotermia, infeksi kulit, saluran nafas atau saluran kencing), berikan

Ampisilin 50 mg/kgBB/i.m./i.v. setiap 6 jam selama 2 hari, kemudian p.o. amoksisilin 15 mg/kgBB setiap 8 jam, selama 5 hari Bila amoksisilin tidak ada, teruskan ampisilin 50 mg/kgBB setiap 6 jam p.o. dan Gentamisin 7,5 mg/kg/BB/i.m./i.v. sekali sehari, selama 7 hari Bila dalam 48 jam tidak terdapat kemajuan klinis, tambahkan kloramfenikol 25 mg/kg/BB/i.m./i.v. setiap 6 jam selama 5 hari Bila terdeteksi infeksi kuman yang spesifik, tambahkan antibiotik spesifik yang sesuai. Tambahkan obat anti malaria bila pemeriksaan darah untuk malaria positif Bila anoreksia menetap setelah 5 hari pengobatan antibiotik, lengkapi pemberian hingga 10 hari. Bila masih tetap ada, nilai kembali keadaan anak secara lengkap, termasuk lokasi infeksi, kemungkinan adanya organisme yang resisten serta apakah vitamin dan mineral telah diberikan dengan benar

Langkah ke-6 : Mulai Pemberian Makanan

Pada awal fase stabilisasi, perlu pendekatan yang sangat berhati-hati karena keadaan faali anak sangat lemah dan kapasitas homeostatik berkurang. Pemberian makanan harus dimulai segera setelah anak dirawat dan dirancang sedemikian rupa sehingga energi dan protein cukup untuk memenuhi metabolisme basal saja Formula khusus seperti F WHO 75 yang dianjurkan dan jadwal pemberian makanan harus disusun sedemikian rupa agar dapat mencapai prinsip tersebut diatas (tabel pemberian diet dan cairan) : Berikan formula dengan cangkir/gelas. Bila anak terlalu lemah, berikan dengan sendok/pipet Pada anak dengan selera makan baik tanpa edema, jadwal pemberian makanan pada fase stabilisasi ini dapat diselesaikan dalam 2-3 hari saja (1 hari untuk setiap tahap). Bila masukan makanan < 80 Kkal/kgBB/hari, berikan sisa formula nasogastrik. Jangan memberikan makanan lebih dari 100 Kkal/kg BB/hari pada fase stabilisasi ini Pantau dan catat

Jumlah yang diberikan dan sisanya Muntah Frekuensi buang air besar dan konsistensi tinja BB (harian)

Selama fase stabilisasi, diare secara perlahan berkurang dan BB mulai naik, tetapi pada penderita dengan edema BB-nya akan menurun dulu bersamaan dengan menghilangnya edema, baru kemudian BB mulai naik. Bila diare berlanjut atau memburuk walaupun pemberian nutrisi sudah berhati-hati, lihat bab diare persisten

Langkah ke-7 : Perhatikan Tumbuh Kejar

Pada masa rehabilitasi, dibutuhkan berbagai pendekatan secara gencar agar tercapai masukan makanan yang tinggi dan pertambahan berat badan > 10 g/kgBB/hari. Awal fase rehabilitasi ditandai dengan timbulnya selera makan, biasanya 1-2 minggu setelah dirawat Transisi secara perlahan dianjurkan untuk menghindari risiko gagal jantung yang dapat terjadi bila anak mengkonsumsi makanan dalam jumlah banyak secara mendadak Pada periode transisi, dianjurkan untuk merubah secara perlahan-lahan dari formula khusus awal ke formula khusus lanjutan

Ganti formula khusus awal (energi 75 Kkal dan protein 0,9-1,0 g per 100 ml)dengan formula khusus lanjutan (energi 100 Kkal dan protein 2,9 g per 100 ml) dalam jangka waktu 48 jam Modifikasi bubur/makanan keluarga dapat digunakan asalkan dengan kandungan energi dan protein yang sama

7

Kemudian naikkan dengan 10 ml setiap kali, sampai hanya sedikit formula tersisa, biasanya pada saat tercapai jumlah 30 ml/kgBB/kali (= 200 ml/kgBB/hari)

Pemantauan pada masa transisi Frekuensi nafas Frekuensi denyut nadi

Bila terjadi peningkatan detak nafas > 5x/menit dan denyut nadi > 25x/menit dalam pemantauan setiap 4 jam berturut-turut, kurangi volume pemberian formula Setelah normal kembali, ulangi menaikkan volume seperti di atas Setelah periode transisi dilampaui, anak diberi

Makanan/formula dengan jumlah tidak terbatas dan sering Energi : 150-220 Kkal/kgBB/hari Protein 4-6 g/kgBB/hari Bila anak masih mendapat ASI, teruskan, tetapi juga beri formula, karena energi dan protein ASI tidak akan mencukupi untuk tumbuh kejar

Pemantauan setelah periode transisi Kemajuan dinilai berdasarkan kecepatan pertambahan berat badan Timbang anak setiap pagi sebelum anak diberi makan Setiap minggu kenaikan BB dihitung (g/kgBB/hari)

Bila kenaikan BB Kurang (< 5 g/kgBB/hari), perlu re-evaluasi menyeluruh Sedang (5-10 g/kgBB/hari), evaluasi apakah masukan makanan mencapai target atau apakah infeksi telah dapat diatasi

Langkah ke-8 : Koreksi Defisiensi Nutrien-mikro Semua KEP berat, menderita kekurangan vitamin dan mineral Walaupun anemia biasa dijumpai, jangan terburu-buru memberikan preparat besi (Fe), tetapi tunggu sampai anak mau makan dan berat badannya mulai naik (biasanya setelah minggu ke-2). Pemberian besi pada masa awal dapat memperburuk keadaan infeksinya Berikan setiap hari

Multivitamin Asam folat 1 mg/hari (5 mg pada hari pertama) Seng (Zn) 2 mg/kgBB/hari Tembaga (Cu) 0,2 mg/kgBB/hari Bila BB mulai naik : Fe 3 mg/kgBB/hari atau sulfas ferosus 10 mg /kgBB/hari Vitamin A oral pada hari ke-1

Anak > 1 th : 200.000 SI 6-12 bl : 100.000 SI 0-5 bl : 50.000 SI (jangan berikan bila pasti sebelumnya anak sudah

mendapat vitamin A) Langkah ke-9 : Berikan Stimulasi Sensorik dan Dukung Emosional

Pada KEP berat terjadi keterlambatan perkembangan mental dan perilaku, berikan Kasih sayang Lingkungan yang ceria Terapi bermain terstruktur selama 15-30 menit/hari Aktivitas fisik segera setelah sembuh Keterlibatan ibu (memberikan makan, memandikan, bermain dsb)

Langkah ke-10 : Tindak Lanjut Dirumah

Bila BB anak sudah mencapai 80% BB/U, dapat dikatakan anak sembuh Pola pemberian makan yang baik dan stimulasi harus tetap dilanjutkan dirumah setelah penderita dipulangkan Peragakan kepada orangtua

Pemberian makan yang sering dengan kandungan energi dan nutrien yang padat Terapi bermain terstruktur

Sarankan Membawa anaknya kembali untuk kontrol secara teratur.

8

Pemberian suntikan/imunisasi dasar dan ulangan (booster) Pemberian vitamin A setiap 6 bl

Tata Laksana Diet pada Balita KEP Berat

Tata laksana diet pada balita KEP berat ditujukan untuk memberikan makanan tinggi energi, tinggi protein dan cukup vitamin mineral secara bertahap, guna mencapai status gizi optimal Ada 4 kegiatan penting dalam tata laksana diet, yaitu pemberian diet, pemantauan dan evaluasi, penyuluhan gizi, serta tindak lanjut

Pemberian diet

Pemberian diet pada KEP berat harus memenuhi syarat sbb. Melalui 3 fase yaitu fase stabilisasi, transisi, dan rehabilitasi Kebutuhan energi mulai dari 100-200 kalori/kgBB/hari Kebutuhan protein mulai dari 1-6 g/kgBB/hari Pemberian suplementasi vitamin dan mineral bila ada defisiensi atau pemberian bahan makanan sumber mineral tertentu, sbb.

Sumber Zn : Daging sapi, hati, makanan laut, kacang tanah, telur ayam Sumber Cu : Tiram, daging, hati Sumber Mn : Beras, kacang tanah, kedelai Sumber Mg : Daun seledri, bubuk coklat, kacang-kacangan, bayam Sumber K : Jus tomat, pisang, kacang-kacangan, kentang,

apel, alpukat, bayam, daging tanpa lemak Jumlah cairan 150-200 ml/kgBB/hari, bila edema dikurangi Cara pemberian : p.o. atau lewat pipa nasogastrik Porsi makanan kecil dan frekuensi sering Makanan fase stabilisasi harus hipoosmolar dan rendah laktosa dan rendah serat, lihat tabel formula WHO dan modifikasi Terus memberikan ASI Jenis makanan berdasarkan berat badan BB < 7 kg diberikan kembali makanan bayi BB > 7 kg dapat langsung diberikan makanan anak secara bertahap (lihat tabel tentang fase pemberian diet dan cairan) Mempertimbangkan hasil anamnesis riwayat gizi (lihat lampiran tentang catatan pola makan)

Evaluasi dan pemantauan pemberian diet

BB sekali seminggu : Bila tidak naik, kaji penyebab al : Masukan zat gizi tidak adekuat, defisiensi zat gizi tertentu, mis. : Iodium, ada infeksi, ada masalah psikologis Pemeriksaan laboratorium : Hb, gula darah, feses (adanya cacing) dan urin Masukan zat gizi : Bila kurang, modifikasi diet sesuai selera Kejadian diare : Gunakan formula rendah atau bebas laktosa dan hipoosmolar, mis. : Susu rendah laktosa, tempe dan tepung-tepungan Kejadian hipoglikemia : Beri minum air gula atau makan setiap 2 jam

Penyuluhan gizi di rumah sakit

Menggunakan leaflet khusus yang berisi : Jumlah, jenis dan frekuensi pemberian bahan makanan

Selalu memberikan contoh menu (lihat lampiran contoh menu) Mempromosikan ASI

9

Memperhatikan riwayat gizi (lampiran tentang anamnesis dan catatan pola makan) Mempertimbangkan sosial ekonomi keluarga Memberikan demonstrasi/praktek memasak makanan balita untuk ibu

Tindak lanjut

Merujuk ke Puskesmas Merencanakan dan mengikuti kunjungan rumah Merencanakan pemberdayaan keluarga

Tabel 9. Formula WHO dan Modifikasi

Bahan Per 1000 ml F75 F100 F135 Formula WHO

Susu skim bubuk g 25 85 90 Gula pasir g 100 50 65 Minyak kelapa/kacang

g 30 60 75

Larutan elektrolit ml 20 20 27 Tambahan air sampai dengan

ml 1000 1000 1000

Nilai gizi per 100 ml Energi kalori 75 100 135 Protein g 0,9 2,9 3,3 Laktosa g 1,3 4,2 4,8 K mmol 3,6 5,9 6,3 Na mmol 0,6 1,9 2,2 Mg mmol 0,43 0,73 0,8

10

Zn mg 2,0 2,3 3,0 Cu mg 0,25 0,25 0,34 % energi protein - 5 12 10 % energi lemak - 36 53 57 Osmolalitas mosm/l 413 419 508 Modifikasi Formula WHO

Modifikasi F75

Modifikasi F100

Modifikasi F135

Susu full cream g 35 110 25 Gula pasir g 100 50 75 Tepung beras/tapioka

g - - 50

Tepung tempe g - - 150 Minyak kelapa/kacang

g 20 30 60

Larutan elektrolit ml 20 20 27 Nilai gizi per 100 ml Energi Kalori 75 109.8 132,8 Protein g 0,9 3,0 3,8 laktosa g 1,3 5,2 1,3 % energi protein - 5 12 11 % energi lemak - 36 53 48 Osmolalitas mosm/l 413 419 508

Keterangan 1. Fase stabilisasi diberikan formula WHO F 75 atau modifikasi 2. Fase transisi diberikan formula WHO F75 sampai F100 atau modifikasi 3. Fase rehabilitasi diberikan secara bertahap dimulai dari pemberian formula WHO F 135 sampai makanan biasa

Tabel 10. Formulir Anamnesis Riwayat Gizi

Riwayat Gizi Penderita

Nama anak : No rekam medik : Umur/tanggal lahir : Saat lahir :

Tinggi Badan : cm Berat Badan : kg

Jenis kelamin : Pria/wanita Tinggi Badan : cm Berat Badan : kgNama ayah : Nama ibu : Alamat : Pendidikan ayah/ibu : Pekerjaan ayah/ibu : Agama : Daerah asal : Riwayat makanan : Alergi/suka/tak suka : Ada penurunan nafsu makan : Ya/tidak, mulai kapan :

Tabel 11. Fase Pemberian Diet/Cairan Balita KEP Berat di Rumah Sakit

Uraian diet Lama diet Fase Macam Diet Makanan Cairan

I. Stabilisasi 1. BB < 7kg

Makanan

Bayi

ASI Susu bayi/susu rendah laktosa

130-150 ml/kgBB/hari 100 ml/kgBB/hari bila edema

11

2. BB > 7kg

Makanan Anak

Energi 100 Kkal/kgBB/hari Protein 1-1,5 g/kgBB/hari Formula WHO 75 Susu/susu rendah laktosa Energi dan protein idem I.1

Frekuensi 1 sdm/2jam Frekuensi 2 sdm/3jam Frekuensi 3 sdm/4jam Idem.I.1

1-2 hari 2 hari 3 hari Idem

II.Rehabilitasi/ Pemulihan/ Tumbuh Kejar 1. BB < 7kg 2. BB > 7kg

Makanan

Bayi

Makanan Anak

a) ASI dan susu bayi/susu rendah laktosa Energi 150-200 Kkal/kgBB/hari Protein 2-3 g/kgBB/hari (Formula WHO 100) b) ASI dan Formula WHO 130 + makanan lumat + makanan lembek Idem II.1 Formula 135 + makanan saring/lunak

150-200 ml/kgBB/hari (ditingkatkan 10 ml setiap kali minum) Tak terbatas Idem II.1 Idem II.1

1-2 hari Seterusnya sampai 80% BB/U standar WHO-NCHS Idem

CONTOH MENU

1. Bayi ( BB < 7 kg ) a. Makanan lumat

Pukul 06.00 Formula modifikasi WHO Pukul 08.00 Bubur tepung beras/sagu/terigu + santan Telur rebus Pukul 10.00 Formula WHO/modifikasi Sari tomat Pukul 12.00 Bubur tepung beras + santan Sup tahu + wortel parut + kaldu Pukul 14.00 Formula WHO/modifikasi Pukul 16.00 Formula WHO/modifikasi Sari pepaya Bubur tepung beras Pepes ayam + bayam (cincang) Pukul 20.00 Formula WHO/modifikasi Pukul 22.00 Formula WHO/modifikasi

b. Resep bubur preda untuk diare kronik Cara membuat bubur ayam untuk diare (untuk 1 resep ) Bahan 15 g tepung beras 15 g tepung maizena 50 g daging ayam tanpa lemak (dada/paha) 1 sdt minyak kelapa 1 sdt minyak kacang/jagung/kedelai Garam dan daun seledri secukupnya Tambahan : 1 tablet vitamin B kompleks 25 mg vitamin C Cara membuat Daging ayam direbus sampai empuk, lalu dipotong kecil-kecil

Daging ayam kuahnya sebanyak 200 ml diblender bersama minyak kelapa dan minyak kacang/jagung/kedelai sampai tercampur rata

12

Campuran tersebut dibuat bubur bersama tepung beras dan tepung maizena sampai masak

Tambahkan garam dan daun seledri, kemudian angkat dari api Untuk menambah warna, daun seledri bisa diblender bersama ayam

Nilai gizi Energi = 277 Kkal Protein = 10,2 g Lemak = 14,5 g Karbohidrat = 25 g

2. BB > 7 kg

Waktu Menu ke-I Menu ke-ll 06.00 08.00 10.00 12.00 15.00 18.00 21.00

Formula WHO/modifikasi Bubur kaldu ayam Tahu bacem Minum manis Kue talam manis Bubur nasi Pisang Getuk ubi merah Bubur beras Pepes teri Tumis kangkung Formula WHO/modifikasi

Formula WHO/modifikasi Sawut singkong+kelapa muda parut Tempe kripik Minum manis Nagasari Bubur Manado (beras+ikan+bayam) Pepaya Cendol Frikadel jagung (jagung+terigu telur) Sup wortel + buncis Formula WHO/modifikasi

CAIRAN RESOMAL TERDIRI DARI

Air 2 liter Bubuk WHO-ORH untuk 1 liter (*) 1 pak Gula pasir 50 gram Larutan elektrolit/mineral (**) 40 gram Setiap 1 liter cairan Resomal ini mengandung 45 mEq Na, 40 mEq K dan 1,5 mEq Mg (*) : Bubur WHO-ORS untuk 1 liter mengandung 3,5 g NaCl, 2,9 g trisodium citrat dihidrat 1,5 g KCL dan 20 g glukosa (**) : Larutan elektrolit mineral terdiri atas : KCl 224 g Tripottassium citrat 81 g MgCl2 6H20 76 g Zn asetat 2H20 8,2 g CuSO4 5H20 1,4 g Air sampai larutan menjadi 2500 ml Bila tidak memungkinkan untuk membuat larutan elektrolit/mineral seperti diatas, sebagai alternatif atau pengganti Resomal dapat dibuat larutan sbb. : Air 2 liter Bubuk WHO-ORS untuk 1 liter (*) 1 pak Gula pasir 50 g Bubuk KCl 4 g Atau bila sudah ada WHO-ORS yang siap pakai (sudah dilarutkan), dapat dibuat larutan pengganti sbb. :

13

Larutan WHO-ORS 1 liter Air 1 liter Gula pasir 50 g Bubuk HCl 4 g Oleh karena larutan pengganti tidak mengandung Mg, Zn, dan Cu, maka berikan makanan yang merupakan sumber mineral tersebut. Dapat pula diberikan MgSO4 50% i.m. 1x dengan dosis 0,3 ml/kgBB (maks. 2 ml)

DAFTAR PUSTAKA Direktorat Bina Gizi Masyarakat. Hasil penataran petugas kesehatan dalam rangka pelayan gizi buruk di Puskesmas dan Rumah Sakit. BLK Cimacan: Oktober 1981; 1-28. Departemen Kesehatan RI, WHO, Unicef. Buku bagan manajemen terpadu balita sakit (MTBS). Indonesia: Jakarta, 1997; 7,18. Direktorat Bina Gizi Masyarakat, Ditjen Binkesmas Depkes. Pedoman penanggulangan kekurangan energi protein (KEP) dan petunjuk pelaksanaan PMT pada balita. Jakarta, 1997; 11-36. London School of Hygiene and Tropical Medicine. Dietary management of PEM (Not Published, 1998); 10-15. WHO. Guidelines for the inpatient treatment of severely malnourished children, WHO Searo, 1998; 1-13. Waterlow JC. Protein energy malnutrition. London: Edward Arnold, 1992; 164-77. Departemen kesehatan RI. Petunjuk teknis bagi bidan desa program jaring pengaman sosial bidang kesehatan (JPS-BK).

DEFISIENSI VITAMIN A (XEROFTALMIA)

BATASAN

Berbagai macam manifestasi akibat defisiensi vitamin A, khususnya kelainan pada mata (xeroftalmia) Klasifikasi xeroftalmia (WHO, 1981)

XN : Rabun senja XIA : Xerosis konjungtiva XIB : Bercak bitot X2 : Xerosis kornea X3A : Ulkus kornea/keratomalasia < 1/3 permukaan kornea X3B : Ulkus kornea/keratomalasia < 1/3 permukaan kornea XS : Jaringan parut pada kornea XF : Xeroftalmia fundus

KRITERIA DIAGNOSIS

Pemeriksaan fisis (xeroftalmia) Gejala defisiensi pada mata

Berkurangnya penglihatan di waktu senja (rabun senja) Mata bersisik, silau, keluar cairan dan sakit mata

Gejala lain Malabsorpsi lemak, diare menahun, penyakit hati menahun Kelainan kulit berupa hiperkeratosis folikuralis (biasanya pada bagian lateral lengan, tungkai bawah dan bokong)

TERAPI

Umur > 1 th

14

Hari ke-1 : Vit. A 200.000 IU p.o. Hari ke-2 : Vit. A 200.000 IU p.o. Saat dipulangkan : Vit. A 200.000 IU p.o.

Umur < 1 th 1/2 dosis di atas KONSULTASI

Bagian Mata, untuk kasus X2 dan seterusnya Bagian Kulit (bila perlu)

NUTRISI PADA PENYAKIT AKUT PENYAKIT AKUT

Untuk 2-3 hari pertama tidak perlu dikhawatirkan kekurangan masukan kalori Kebutuhan kalori meningkat 10% untuk setiap kenaikan 10C Anak sakit berat atau pasca operasi perlu penambahan kalori sebanyak 20-30% Kebutuhan protein dinaikkan sampai 3x kebutuhan baku pada keadaan metabolisme

jaringan berlebihan Vitamin dan mineral diberikan setiap hari sesuai dengan kebutuhan

PENYAKIT GINJAL

Bila disertai edema/hipertensi diet rendah garam (maks. 1 g/hari) Pada sindroma nefrotik diet tinggi protein (2-3 g/kgBB/hari) Pada keadaan oliguria pembatasan cairan

PENYAKIT JANTUNG

Diet small & frequent feedings, bila edema (+) diet rendah garam (maks. 1 g/hari)

RAWAT GABUNG

Syarat utama rawat gabung penuh : Bayi yang kuat menghisap dan ibu yang tidak sakit berat sedangkan pelaksanaannya tergantung pada kondisi dan situasi rumah sakit setempat. Rawat gabung parsial dapat dilakukan pada bayi yang memerlukan observasi atau pengawasan seperti bayi dengan berat lahir rendah, bayi lahir dengan tindakan dll Kebutuhan minimum untuk sarana pelaksanaan rawat gabung yang ideal tercantum pada pelaksanaan rawat gabung di rumah sakit Rawat gabung dapat dilakukan sesuai dengan tujuannya, hal-hal yang dilakukan berkenaan dengan pelaksanaan rawat gabung adalah sbb :

Di Unit Rawat Jalan Kebidanan

Melaksanakan komunikasi informasi edukasi (KIE) dengan pesan antara lain tentang manfaat ASI dan rawat gabung

Melaksanakan KIE dengan pesan antara lain tentang perawatan payudara dan makanan ibu hamil

Melaksanakan KIE tentang KB, imunisasi dan kebersihan

15

Mengatasi masalah pada payudara ibu, kalau perlu dirujuk ke klinik laktasi Menyelenggarakan senam hamil

Di Ruang Bersalin

Segera setelah bayi dilahirkan, bayi dibawa kepada ibunya agar mulut bayi ditempelkan pada payudara ibu (walaupun mungkin saja ASI belum keluar) untuk mulai mengisap payudara ibu agar merangsang pengeluaran ASI

Untuk ibu yang mendapat narkose umum, bayi disusukan setelah ibunya sadar Di Ruang Rawat Gabung

Bayi diletakkan dekat ibunya Paramedis di ruang rawat gabung, harus mengawasi agar bayi disusukan minimal 8 kali

dalam 24 jam tanpa perlu dilakukan penjadwalan (sesuai keinginan dan kebutuhan bayi on demand feeding). Setiap kali menyusukan, bayi harus mendapatkan susu dari ke-2 payudara secara bergantian

Pada hari ke-1 bayi tidak boleh diberi prelacteal feeding (larutan gula, madu, air putih). Bayi harus segera mendapatkan ASI dari ibunya, bila pada hari berikutnya ASI belum keluar dan bayi rewel, boleh diberi minum akan tetapi harus diberikan dengan sendok. Bila bayi tidak rewel tetap diberikan ASI saja

Memberi KIE tentang perawatan payudara/tali pusat, cara mempertahankan/memperbanyak produksi ASI, cara memberi ASI pada ibu bekerja, makanan ibu menyusui, KB, cara memandikan bayi, imunisasi dan penanggulangan diare

Memotivasi ibu pada saat pulang dari rumah sakit tentang manfaat klinik laktasi Di Klinik Laktasi

Tempat konsultasi, dan dilakukan kegiatan Memantau kesehatan ibu nifas dan bayi Memberi KIE dengan pesan gizi ibu, mengatasi kesulitan proses laktasi, dan menjaga

kelangsungan proses menyusui Melakukan demonstrasi perawatan bayi

Peran Dokter Dalam Rawat Gabung

Menggariskan kebijaksanaan dan tata tertib rawat gabung Melaksanakan perawatan ibu dan anak Merencanakan, melaksanakan, dan menilai kegiatan KIE kepada ibu dan keluarganya

tentang laktasi dan gizi ibu Peran Paramedis Dalam Rawat Gabung

Pada rawat gabung ibu dapat berperan sbb. Mempraktekkan hal-hal yang diajarkan petugas kesehatan, misalnya tentang merawat

payudara, menyusui bayinya, merawat tali pusat, dll Mengamati hal-hal yang tidak bisa (kelainan) yang terjadi pada bayi atau pada dirinya

dan melaporkan pada petugas Persyaratan Rawat Gabung yang Ideal

Bayi Ditempatkan dalam boks tersendiri dekat tempat tidur ibu sehingga mudah dijangkau dan

dilihat oleh ibu Bila tidak terdapat tempat tidur bayi, bayi boleh diletakkan ditempat tidur ibu Agar mengurangi bahaya bayi jatuh dari tempat tidur, sebaiknya dua tempat tidur ibu

didekatkan Tesedianya pakaian bayi

16

Ibu Tempat tidur ibu diusahakan rendah untuk memudahkan naik/turun Tersedia perlengkapan nifas Ruangan Ukuran ruang untuk satu tempat tidur 1,5 x 3 m2 Ruang unit ibu/bayi yang masih memerlukan perawatan harus dekat dengan ruang

petugas Sarana Lemari pakaian (ibu dan anak) Tempat mandi bayi dan perlengkapannya Tempat cuci tangan ibu (air mengalir) Setiap ruangan mempunyai kamar mandi tersendiri bagi ibu Sarana penghubung (bel/intercom) Petunjuk/sarana perawatan payudara, perawatan bayi, makanan ibu menyusui, dan nifas

dengan bahasa yang sederhana (buku pintar) Perlengkapan perawatan bayi Petugas Satu orang petugas untuk 6 pasang ibu dan bayi Mempunyai kemampuan dan keterampilan pelaksanaan rawat gabung Lain-lain Perlengkapan lain sesuai dengan kelas perawatan rumah sakit pendidikan Tersedianya sarana audivisual mengenai hal-hal yang berkaitan dengan rawat gabung Tersedianya buku yang berkaitan dengan

Perawatan ibu hamil, melahirkan, nifas, menyusui dan perawatan bayi Gizi ibu dan bayi KB Imunisasi

Sistem pencatatan dan pelaporan Catatan medis diperlukan untuk mencatat keadaan bayi dan ibu setiap hari

SEPULUH LANGKAH MENUJU KEBERHASILAN MENYUSUI

17

Setiap fasilitas yang menyediakan pelayanan persalinan dan perawatan bayi baru lahir seyogyanya 1. Mempunyai kebijakan tertulis tentang menyusui yang secara rutin 2. Melatih semua staf pelayanan kesehatan dengan keterampilan yang diperlukan untuk

menerapkan dan melaksanakan kebijaksanaan tersebut 3. Menjelaskan kepada seluruh ibu hamil tentang manfaat dan penatalaksanaan menyusui 4. Membantu ibu untuk mulai menyusui bayinya dalam waktu jam setelah melahirkan. 5. Memperlihatkan kepada ibu bagaimana cara menyusui dan cara mempertahankan

pelaksanaannya sekalipun pada saat ibu harus berpisah dengan bayinya 6. Tidak memberikan makanan atau minuman apapun selain ASI kepada bayi baru lahir,

kecuali bila ada indikasi medis 7. Melaksanakan/memungkinkan/mengizinkan rawat gabung ibu dan anak untuk selalu

bersama selama 24 jam 8. Mendukung ibu agar memberi ASI sesuai dengan keinginan dan kebutuhan bayi on demand 9. Tidak memberikan dot atau kempeng kepada bayi yang sedang menyusu 10. Membentuk kelompok pendukung menyusui dan menganjurkan ibu yang pulang dari rumah

sakit atau klinik untuk selalu berhubungan kelompok tersebut (Dikutip dari Protecting, Promoting and Supporting Breast feeding The special role of maternity service, WHO. 1989)

NASIHAT UNTUK IBU PEMECAHAN MASALAH YANG PALING SERING DIJUMPAI

------------------------------------------------------------------------------------------------------ Masalah : Puting susu yang tertarik ke dalam, mengerut dan datar Penyebab : Invaginasi lekukan payudara yang persisten/menetap

Sekunder terhadap proses patologis intra mammae (jarang, misalnya : Duktus ektasi, papiloma intraduktal)

Perawatan : Hoffmans exercises, yaitu kedua ibu jari mengurut puting susu secara sentrifugal Memompa payudara Memakai penarik puting susu dari plastik (alat khusus) Perawatan payudara

------------------------------------------------------------------------------------------------------ Masalah : Puting susu yang sakit, pecah-pecah ataupun lecet Penyebab : Tehnik dan posisi menyusui yang salah Bendungan

18

Adanya iritasi oleh bahan seperti sabun, lotion, dll Monilia/jamur Bayi dengan frenulum pendek (jarang) Perawatan : Posisi menyusui yang tepat Cegahlah bendungan dengan lebih sering menyusui Jangan ditutup dan biarkan kering di udara Salep lanolin atau minyak vitamin E Pemberian nistatin bila ada indikasi Rangsanglah bayi sebelum menyusui agar refleks letdown sempurna Mulailah setiap kali menyusui pada payudara yang paling sedikit terkena Pemakaian analgetik ringan Memakai penutup puting susu dari plastik Terakhir (bila sakit sekali) berhenti menyusui untuk 24-36 jam, tapi ASI harus

diperas keluar untuk tidak mengganggu produksi Masalah : Bendungan Penyebab : Pengeluaran ASI yang kurang (tidak adekuat) atau kurang sering menyusui Perawatan : Kompres dengan air hangat atau disiram air hangat Diurut dan diperas atau dipompa untuk mengurangi bendungan alveolar Lebih sering menyusui Memakai analgetik yang ringan DAFTAR PUSTAKA Departemen Kesehatan RI, WHO, Unicef. Buku bagan manajemen terpadu balita sakit (MTBS). Indonesia: Jakarta, 1997; 7-18. Direktorat Bina Gizi Masyarakat, Ditjen Binkesmas Depkes. Pedoman tatalaksana kekurangan energi protein pada anak di rumah sakit kabupaten/kodya. Jakarta, 1998; 1-25. Direktorat Bina Gizi Masyarakat, Ditjen Binkesmas Depkes. Pedoman penanggulangan kekurangan energi protein (KEP) dan petunjuk pelaksanaan PMT pada balita. Jakarta, 1997; 11-36. Direktorat Bina Gizi Masyarakat. Hasil penataran petugas kesehatan dalam rangka pelayan gizi buruk di Puskesmas dan Rumah Sakit. BLK Cimacan: Oktober 1991; 1-28. London School of Hygiene and Tropical Medicine. Dietary management of PEM (Not Published, 1998); 10-15. Waterlow JC. Protein energy malnutrition. London: Edward Arnold, 1992; 164-77. WHO. Guidelines for the inpatient treatment of severely malnourished children, WHO Searo, 1998; 1-13.

19

SEPULUH LANGKAH UTAMA PADA TATA LAKSANA KEP BERATTata Laksana Diet pada Balita KEP BeratNilai gizi perRiwayat Gizi PenderitaCONTOH MENUWaktuCAIRAN RESOMAL TERDIRI DARIDi Unit Rawat Jalan KebidananDi Ruang BersalinDi Ruang Rawat Gabung