GAWAT NAPAS PADA NEONATUS

MENILAI GAWAT NAPAS

NILAI DAN CATAT :

laju napas upaya napas

- kualitas udara masuk pada auskultasi- retraksi, lokasi dan beratnya grunting dan pernapasan cuping hidung- apnea → frekuensi, lamanya, denyut jantung dan

saturasi oksigen selama apnea, sembuh spontan atau dengan rangsangan

kebutuhan oksigen saturasi oksigen analisis gas darah→ jika diperlukan

oksigen atau terjadi syok

SKOR DOWNE

0 1 2

laju napas < 60x/menit 60-80x/menit > 80 x/menit

retraksi tidak ada retraksi ringan retraksi berat

sianosis tidak sianosis sianosis hilang dengan pemberian oksigen

tetap sianosis walaupun diberi oksigen

udara masuk ada udara masuk berkurang

tidak ada udara masuk

gasping tidak ada gasping

dapat didengar dengan stetoskop

dapat didengar tanpa alat bantu

SKOR < 4 GAGAL NAPAS RINGAN

SKOR 4-5 GAGAL NAPAS SEDANG

SKOR > 6 GAGAL NAPAS BERAT (harus dilakukan AGD)

LAJU NAPAS

LAJU NAPAS < 30 X/MENIT sulit bernapas → tanda kelelahan nilai beratnya apnea dan kualitas udara

masuk gasping merupakan tanda ancaman henti

jantung.

LAJU NAPAS > 60 X/MENIT nilai ventilasi dan oksigenasi kerja otot jantung AGD

LAJU NAPAS

LAJU NAPAS > 60 X/MENIT DAN pCO2 rendah

→ penyebab bukan paru penyakit jantung bawaan asidosis metabolik dan syok gangguan otak

perdarahanmeningitisedema

LAJU NAPAS

LAJU NAPAS > 60 PER MENIT DAN pCO2 tinggi → penyebab paru

sindrom gawat napas (RDS) Pneumonia aspirasi obstruksi jalan napas lain-lain :

- massa rongga dada- hernia diafragmatika- pneumotoraks

SINDROM GAWAT NAPAS (RDS)

anatomi dan fisiologi paru imatur + insufisiensi surfaktan

paling sering pada bayi prematur gawat napas dimulai saat lahir atau

segera setelah lahir foto toraks :

- volume paru berkurang- gambaran difus granular merata dengan air bronchogram

PEUMONIA

disebabkan oleh bakteri atau virus bayi matur atau prematur gawat napas pada saat lahir atau

didahului infeksi → sekresi trakeal ↑ dibedakan dari sepsis, RDS, aspirasi,

TTN foto toraks → berbagai gambaran :

infiltrat difus atau fokallapangan paru berkabut atau opakkonsolisasi lobar

TRANSIENT TACHYPNEA OF NEWBORN (TTN)

bayi matur atau hampir matur terjadi dalam 6 jam setelah lahir takipnu, gangguan napas ringan-

sedang, asidosis respiratorik ringan kebutuhan oksigen <40% foto toraks →lapisan perihilar,

hiperinflasi biasanya menjadi baik dalam 24-72

jam.

ASPIRASI

mekonium, cairan amnion, darah, isi lambung

penilaian riwayat penyakit untuk diagnostik

foto toraks → patchy infiltrat, hiperinflasi

PERDARAHAN PARU

bayi matur atau prematur perburukan jantung-paru tiba-tiba +

perdarahan dalam trakea

OBSTRUKSI JALAN NAPAS

hidung mulut dan rahang larings atau trakea Bronki tanda-tanda :

- gawat napas- stridor inspirasi →jika obstruksi pada bagian atas saluran napas.

PENYEBAB PARU LAIN

massa rongga dada hernia diafragmatika pneumotoraks.

PNEUMOTORAKS

perburukan pernapasan dan kardiovaskular : - gawat napas ↑

- sianosis- bradikardi atau takikardi

penilaian :- asimetri rongga toraks- pergeseran titik maksimum impuls- hipotensi- nadi perifer lemah, mottled- gambaran EKG QRS kompleks datar atau menurun, gelombang arteri mengecil

PENILAIAN PNEUMOTORAKS

foto toraks, jika waktu cukup- anteroposterior- jika belum yakin → lateral dekubitus

transiluminasi → untuk deteksi cepat.

- false positif → edem kulit, udara subkutan, pneumomediastinum, emfisema

interstitial paru berat- false negatif → dinding dada tebal, kulit berpigmen gelap, ruangan terlalu terang, sumber cahaya transiluminator lemah

Work of breathing atau upaya napas

grunting : upaya untuk meningkatkan tekanan intratoraks sebagai respons terhadap kolapsnya alveoli.

pernapasan cuping hidung : upaya

untuk menurunkan resistensi saluran napas.

retraksi

Kebutuhan oksigen

Adanya sianosis sentral- lidah dan membran mukosa biru - desaturasi arteri akibat disfungsi

jantung/paru

Bayi tampak sianosis pada udara ruangan dan adanya gawat napas → nilai saturasi oksigen dan sediakan oksigen

STABILISASI SETELAH RESUSITASI

Pemberian oksigen Pertahankan saturasi oksigen 88-

92%, hindari saturasi tinggi terutama pada bayi prematur

Catat jumlah oksigen yang disediakan jalur pengirimansaturasi oksigenlokasi probre saturasi

MONITORING SATURASI PRE DAN POST DUCTAL

sangat berguna untuk menilai right-to-left pada ductus arteriosus

pre-ductal → tangan kanan post -ductal → kaki perbedaan 10% antara pre dan post

ductal menunjukkan adanya shunting

PERTIMBANGKAN INTUBASI ENDOTRAKEAL BILA

tidak dapat mempertahankan saturasi yang disepakati pada bayi yang diduga mengalami sakit

segera meningkatkan konsentrasi oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen lebih dari 90%.

pCO2↑ dan asidosis respiratorik upaya napas yang buruk

retraksi sedang-berat + grunting + pernapasan cuping hidung

PERTIMBANGKAN INTUBASI ENDOTRAKEAL BILA

Hernia diafragmatika Episode apnea dan bradikardi berat

berulang.

Gasping menunjukkan keadaan yang sangat berat harus segera diberikan ventilasi tekanan positif kemudian intubasi endotrakeal

PENILAIAN FOTO TORAKS

teknik tingkat inspirasi pada tingkat diafragma lokasi tube dan kateter : ETT, chest tube, UAC,

UVC infiltrat pneumotoraks atau pengumpulan udara lainnya massa atau usus dalam rongga toraks ukuran jantung yang tidak nrmal, bentuk dan

lokasi densitas tulang, ukuran, fraktur, anomali

vertebra jaringan subkutan

VENTILATOR DAN DUKUNGAN AWAL

VLBW (<1,5 kg)

LBW (1,5-2,5 kg)

TERM (>2,5 kg)

Laju napas 30-60 30-60 20-50

IT match GA(>0,25)

macth GA macth GA(<0,45)

PIP 14-22 18-24 20-28

PEEP 3-4 4-5 4-5

PENYESUAIAN VENTILATOR

pCO2 tinggi: tingkatkan rate dan atau PIP

pCO2 rendah : turunkan rate dan atau PIP

pCO2 <50 (arterial) atau saturasi rendahtingkatkan O2. PIP, Ti, PEEP

pO2 > 100 (arteri) : turunkan O2 dan atau PIP

bayi matur dan hampir matur yang mengalami hipertensi pulmonal lebih baik dengan pO2 yang lebih tinggi

PENILAIAN GAWAT NAPASSKOR DOWNE

GAWAT NAPAS RINGANO2 nasal (0,5-2 l) – headbox (3-5 l)Tergantung gambaran klinik dan target saturasi oksigen 88-92%(untuk semua usia kehamilan/berat badan)

GAWAT NAPAS SEDANGpada umumnya memerlukan CPAP, sambil mempersiapkan CPAP dapat diberikan headbox O2 5 l/menit + oksigen nasal sampai 2 l/menit

GAWAT NAPAS BERATpengobatan gagal napas, segera berikan ventilator

TERAPI OKSIGEN PADA NEONATUS

Inkubator Head box Nasal kanula Nasal CPAP Nasal Intermittent Positive Pressure

Ventilation (NIPPV) Ventilator

TERAPI OKSIGEN DI KAMAR BERSALIN

International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) merekomendasikan penggunaan pulse oximetry untuk memonitor dan menitrasi penggunaan oksigen di kamar bersalin.

TERAPI OKSIGEN DI KAMAR BERSALIN

Pentingnya monitor saturasi di kamar bersalin :

mencegah efek toksisitas oksigen pada bayi prematur dan cukup bulan

sulit mengkorelasi warna dengan saturasi oksigen → kecenderungan memberikan suplementasi oksigen yang tidak perlu

Praktek resusitasi bila bayi tidak segera pink ??

selang oksigen di dalam genggaman tangan (1 cm di atas wajah) memberikan FiO2 > 90% APAKAH PERLU UNTUK SEMUA BAYI

PERUBAHAN SATURASI SETELAH LAHIR

Janin dalam kandungan hidup dengan tingkat saturasi O2 60%

Bayi baru lahir bugar memerlukan waktu untuk mencapai saturasi O2 90%

Beberapa penelitian menunjukkan efek samping pemberian oksigen 100% pada neonatus selama dilakukan resusitasi

Pada beberapa penelitian, resusitasi neonatus dengan udara dibandingkan O2 100% menunjukkan angka kematian dan tidak terbukti membahayakan.

Resusitasi dengan O2 100% vs 21%

Bayi prematur mempunyai sistem antioksidan imatur → kenaikan saturasi oksigen mendadak saat lahir menimbulkan stress oksidatif.

Oksigen 100% memperlambat mulainya usaha bernapas spontan dan menyebabkan kerusakan oksidatif pada paru-paru, otak, mata dan perubahan aliran darah otak.

Oksigen 100% vs 21%

REKOMENSASI WHO

Ventilasi harus dimulai dengan udara dan O2 dipersiapkan untuk bayi dengan kondisi tidak membaik

Oksigen 100% vs 21%

Gunakan pulse oksimetri Mulai dengan FiO2 21% Titrasi FiO2 dan SpO2

PEDOMAN RESUSITASI

Mulai dengan udara (21%) dan berikan O2 sesuai kebutuhan

Berikan O2 100% jika :SpO2 <70% saat 5 menit atau < 90% saat 10 menitdenyut janjtung tidak meningkat > 100 x/menit setelah 60 detik dilakukan ventilasi efektifdenyut jantung setelah kompresi dada <60x/menit

FiO2 disesuaikan saat SpO2 > 90%

TERAPI OKSIGEN - INKUBATOR

Dengan flow yang tinggi, dibutuhkan 10 menit untuk menstabilkan oksigen

Pada saat jendela inkubator terbuka, kadar oksigen menurun dengan cepat

Tidak direkomendasikan hanuya pada bayi yang membutuhkan FiO2 < 35%

HEAD BOX

Flow 5-7 l/menit Flow > 7l/menit meningkatkan konsentrasi oksigen,

ribut, bayi muntah FiO2 berkisar 21%-100% Harus ada oxygen analyzer Memprediksi konsentrasi oksigen dalam headbox

tanpa oksigen analyzer adalah sssuatu yang mungkin Ukuran headbox yang lebih besar dan posisi penutup

lebih tinggi, konsentrasi oksigen lebih rendah pada arus oksigen yang sama

Laju aliran oksigen <4l/mnt pada headbox kecil dan 3 l/mnt pada headbox sedang dan besar berhubungan dengan retensi CO2.

CPAP

Continuous positive airway pressure (CPAP) adalah alat yang dapat memberikan udara dengan tekanan positif ke dalam saluran napas pada bayi yang masih dapat bernapas sponta

PEEP (positive end expiratory pressure) mempertahankan fungsional residual capasity (FRC) dan meningkatkan oksigenasi

CPAP

Probyn et alpada menit-menit pertama kehidupan lamb yang sangat prematur yang mendapat ventilasi dengan self inflating bag tanpa PEEP, oksigenasi buruk

bila diberikan PEEP, oksigenasi membaik

CPAP

Hilman dkkbayi lamb amat prematur pada saat lahir diberi CPAP/PEEP menunjukkan volume paru yang lebih baik pada usia 2 jam dan cedera paru akibat barotrauma/volutrauma lebih rendah dibandingkan bayi yang di ventilasi

CPAP

MANFAAT CPAP Membuka jalan napas Meningkatkan pengembangan paru Meningkatkan volume residual paru Mencegah alveolus kolaps Menghemat surfaktan endogen Mengurangi ventilation perfusion mismatch Meningkatkan oksigenasi Meningkatkan compliance paru Mengurangi resistensi saluran napas Mengurangi work of breathing Menstabilkan pola napas.

CPAP

PENGGUNAAN CPAP DINI Segera setelah lahir

- berat < 1000 gram- usia gestasi < 32 minggu- gawat napasw (napas cepat, napas cuping hidung, retraksi)

Diberikan di ruang bersalin Gawat napas, skor Downe?

PEMBERIAN CPAP DI KAMAR BERSALIN

Pemberian CPAP dini di kamar bersalin dapat menurunkan angka kejadian penyakit paru kronik tanpa meningkatkan morbiditas

Di kamar bersalin CPAP dapat diberikan dengan T-piece resuscitator dengan berbagai interfaces :face masksingle nasal prongshort binasal prog (misal Argyle prongs)

Nasal Intermittent Positive Pressure Ventilation

NIPPV menyediakan keuntungan nasal CPAP dengan tambahan napas tekanan positif

Manfaat NIPPV pada mode synchronizedMemberikan volume tidal yang lebih besar dengan memperkuat tekanan transpulmonal selama inspirasiMenurunkan laju napasMenurunkan usaha bernapasMenurunkan PaCO2Memperkuat stabilisasi dinding dada/ menurunkan gerakan torakoabdomial yang tidak sinkronRecruitment bagian paru yang atelektasis

HIGH FLOW NASAL CANNULA

Fisher Paykel Healthcare RT329 Infant Oxygen Delivery System

Weaning oksigen dari CPAP, pada bayi yang sudah stabil

Flow maksimal yang dapat diberikan :Prematur (2,4 mm) 6 l/menitcukup bulan (3,7 mm) 8 l/menit

KANUL NASAL

Low flow devise, flow < 2l/menit tidak perlu humidifikasi Sulit menentukan FiO2 Dapat menciptakan PEEP

tergantung ukuran nasal dan flow