GAWAT JANIN (FETAL DISTRESS)

Gawat janin adalah bradikardi janin persisten yang apabila tidak segera ditangani dapat menimbulkan dekompresi respon fisiologis dan menyebabkan kerusakan permanen sistem saraf pusat dan organ lain serta kematian.Terdapat beberapa etiologi (penyebab) dari gawat janin.Etiologi fetal distress- Ibua) penurunan kemampuan membawa oksigen ibub) Anemia yang signifikanc) penurunan aliran darah uterind) posisi supine atau hipotensi lain, preeklampsiae) kondisi ibu yang kronisf) hipertensiEtiologi – Faktor Uteroplasentala) Kontraksi uterus seperti hiperstimulas dan solusio plasentab) disfungsi uteroplasental infark plasental korioamnionitis disfungsi plasental ditandai oleh IUGR, oligohidramnionEtiologi – Faktor Janina) kompresi tali pusat oligohidramnion prolaps tali pusat puntiran tali pusatb) Penurunan kemampuan janin membawa oksigen anemia berat, misal : isoimunisasi, perdarahan feto-maternalKesejahteraan Janin dalam PersalinanAsfiksia intrapartum dan komplikasi: Skor Apgar 0-3 selama >/= 5 menit sekuele neurologis neonatal disfungsi multiorgan neonatal pH arteri tali pusat 7,0 defisit basa arteri tali pusat >/= 16 mmol/LFetal distress merupakan asfiksia janin yang progresif yang dapat menimbulkan berbagai dampak seprti dekompresi dan gangguan sistem saraf pusat serta kematian.KESIMPULAN Gawat Janin merupakan hal yang serius dan perlu dikenal&tindakan Sebaiknya ada bukti Asidemia (pH darah) Pemantauan denyut jantung penting : tiap 30 menit dalam kala 1 dan tiap 5-10 menit dalam kala

2.

FAKTOR RISIKO TERJADI FETAL DISTRESS PADA PERSALINAN POST TERM

ABSTRAK

Latar Belakang: Pada kehamilan postterm telah terjadi perubahan produk kehamilan. Terkadang hal tersebut kurang disadari sehingga menghasilkan luaran janin dengan risiko mortalitas dan morbiditas tinggi.

Tujuan: Memahami faktor risiko terjadi fetal distress pada persalinan postterm. Sehingga sejak dini dapat diwaspadai dan diantisipasi untuk menurunkan morbiditas dan mortalitas perinatal.

Bahan: Studi pustaka

Ringkasan: Pada kehamilan postterm terjadi perubahan plasenta, cairan amnion dan janin. Hal ini meningkatkan risiko terjadi oligohidramnion, aspirasi mekonium, asfiksia janin dan distosia bahu. Induksi persalinan dilakukan bila tidak ditemukan adanya kontra indikasi. Selama persalinan pola denyut jantung janin dimonitor untuk menditeksi terjadinya fetal distress. Pengelolaan yang tepat selama kehamilan dan persalinan dapat menurunkan risiko mortalitas dan morbiditas janin.

Kata kunci: postterm, fetal distress,mortalitas

PENDAHULUAN

Kehamilan postterm menurut American College of Obstetrian & Gynaecologyst adalah usia kehamilan genap atau lebih dari 42 minggu (294 hari) dari hari pertama menstruasi terakhir. Istilah lain yang sering digunakan selain postterm adalah postdates,

post matur.1

Angka kejadian postterm sekitar 8% dari 4 juta kelahiran di United States selama 1977. Analisa dari 27.677 kelahiran wanita Norwegia, terjadi peningkatan dari 10% ke 27%, jika kelahiran pertama postterm. Dan menjadi 39% jika dua kali kelahiran postterm.1

Pada kehamilan postterm terjadi perubahan keadaan plasenta, cairan amnion dan janin. Perubahan tersebut meningkatkan risiko luaran perinatal yang buruk. Beberapa keadaan yang penting untuk diwaspadai adalah oligohidramnion, aspirasi mekonium, asfiksia janin dan distosia bahu.1-3

Untuk mengantisipasi keadaan tersebut, maka perlu memahami faktor risiko dan mempersiapkan secara seksama pengelolaan sebelum dan selama persalinan.

PERUBAHAN PADA KEHAMILAN POSTTERM

Terjadi beberapa perubahan cairan amnion, plasenta dan janin pada kehamilan postterm. Dengan mengetahui perubahan tersebut sebagai dasar untuk mengelola persalinan postterm.

Perubahan cairan amnion

Terjadi perubahan kualitas dan kuantitas cairan amnion. Jumlah cairan amnion mencapai puncak pada usia kehamilan 38 minggu sekitar 1000 ml dan menurun sekitar 800 ml pada 40 minggu. Penurunan jumlah cairan amnion berlangsung terus menjadi sekitar 480 ml, 250 ml, 160 ml pada usia kehamilan 42,43 dan 43 minggu.

Penurunan tersebut berhubungan dengan produksi urin janin yang berkurang. Dilaporkan bahwa aliran darah janin menurun pada kehamilan postterm dan menyebabkan oligohidramnion.2

Selain perubahan volume terjadi pula perubahan komposisi cairan amnio menjadi kental dan keruh. Hal ini terjadi karena lepasnya vernik kaseosa dan komposisi phosphilipid. Dengan lepasnya sejumlah lamellar bodies dari paru-paru janin dan perbandingan Lechitin terhadap Spingomielin menjadi 4:1 atau lebih besar. Dengan adanya pengeluaran mekonium maka cairan amnion menjadi hijau atau kuning.1,2

Evaluasi volume cairan amnion sangat penting. Dilaporkan kematian perinatal meningkat dengan adanya oligohidramnion yang menyebabkan kompresi tali pusat. Keadaan ini menyebabkan fetal distress intra partum pada persalinan postterm.

Untuk memperkirakan jumlah cairan amnion dapat diukur dengan pemeriksan ultrasonografi. Metode empat kuadran sangat populer. Dengan mengukur diameter vertikal darikantung paling besar pada setiap kuadran. Hasil penjumlahan empat kuadran disebut Amniotic Fluid Index (AFI). Bila AFI kurang dari 5 cm indikasi oligohidramnion. AFI 5-10 cm indikasi penurunan volume cairan amnion. AFI 10-15 cm adalah normal. AFI 15-20 cm terjadi peningkatan volume cairanamnion. Afi lebih dari 25 cm indikasi polihidramnion.1,2,4,5

Perubahan pada plasenta

Plasenta sebagai perantara untuk suplai makanan dan tempat pertukaran gas antara maternal dan fetal. Dengan bertambahnya umur kehamilan, maka terjadi pula perubahan struktur plasenta.

Plasenta pada kehamilan postterm memperlihatkan pengurangan diameter dan panjang villi chorialis. Perubahan ini secara bersamaan atau didahului dengan titik-titik penumpukan kalsium dan membentuk infark putih. Pada kehamilan atterm terjadi infark 10%-25% sedangkan pada postterm terjadi 60%-80%. Timbunan kalsium pada kehamilan postterm meningkat sampai 10 g/100g jaringan plasenta kering, sedangkan kehamilan atterm hanya 2-3g/100g jaringan plasenta kering.2

Secara histologi plasenta pada kehamilan postterm meningkatkan infark plasenta, kalsifikasi, trombosis intervilosus, deposit fibrin perivillosus, trombosis arteial dan endarteritis arterial. Keadaan ini menurunkan fungsi plasenta sebagai suplai makanan dan pertukaran gas. Hal ini dapat menyebabkan malnutrisi dan asfiksia.5

Dengan pemeriksaan ultrasonografi dapat diketahui tingkat kematangan plasenta. Pada kehamilan postterm terjadi perubahan sebagai berikut:

Piring korion: lekukan garis batas piring korion mencapai daerah basal. Jaringan plasenta: berbentuk sirkuler, bebas gema di tengah, berasal dari satu kotiledon (ada daerah dengan densitas gema tinggi dari proses kalsifikasi, mungkin memberikan bayangan akustik). lapisan basal: daerah basal dengan gema kuat dan memberikan gambaran bayangan akustik. Keadaan plasenta ini dikategorikan tingkat tiga.4

Perubahan pada janin

Sekitar 45% janin yang tidak dilahirkan setelah hari perkiraan lahir, terus berlanjut tumbuh dalam uterus. Ini terjadi bila plasenta belum mengalami insufisiensi. Dengan penambahan berat badan setiap minggu dapat terjadi berat lebih dari 4000g. Keadaan ini sering disebut janin besar. Pada umur kehamilan 38-40 minggu insiden janin besar sekitar 10% dan 43 minggu sekitar 43%. Dengan keadaan janin tersebut meningkatkan risiko persalinan traumatik.

Janin postmatur mengalami penurunan jumlah lemak subkutaneus, kulit menjadi keriput dan vernik kaseosa hilang. Hal ini menyebabkan kulit janin berhubungan langsung dengan cairan amnion. Perubahan lain yaitu: rambut panjang, kuku panjang, warna kulit kehijauan atau kekuningan karena terpapar mekonium. 2,5

PENGELOLAAN ANTEPARTUM

Dalam pengelolan antepartum diperhatikan tentang umur kehamilan. Menentukan umur kehamilan dapat dengan menghitung dari tanggal menstruasi terakhir, atau dari hasil pemeriksaan ultrasonografi pada kehamilan 12-20 minggu. Pemeriksaan ultrasonografi pada kehamilan postterm tidak akurat untuk menentukan umur kehamilan. Tetapi untuk menentukan volume cairan amnion (AFI), ukuran janin, malformasi janin dan tingkat kematangan plasenta.

Untuk menilai kesejahteraan janin dimulai dari umur kehamilan 40 minggu dengan pemeriksaan Non Stess Test (NST). Pemeriksaan ini untuk menditeksi terjadinya insufisiensi plasenta tetapi tidak adekuat untuk mendiagnosis oligohidramnion, atau memprediksi trauma janin.

Secara teori pemeriksaan profil biofisik janin lebih baik. Selain NST juga menilai volume cairan amnion, gerakan nafas janin, tonus janin dan gerakan janin. Pemeriksaan lain yaituOxytocin Challenge Test (OCT) menilai kesejahteraan janin dengan serangkaian kejadian asidosis, hipoksia janin dan deselerasi lambat. Penilaian ini

dikerjakan pada umur kehamilan 40 dan 41 minggu. Setelah umur kehamilan 41 minggu pemeriksaan dikerjakan 2 kali seminggu. Pemeriksaan tersebut juga untuk menentukan

pengelolaan.2,4 Penulis lain melaporkan bahwa kematian janin secara bermakna meningkat mulai umur kehamilan 41 minggu. Oleh karena itu pemeriksaan kesejahteraan janin dimulai dari umurkehamilan 41 minggu.5

TABEL-2: Skoring biofisik menurut Manning

Dikutip dari: Hidayat W, Pemantauan biofisik Janin, jilid 1, Unpad, Bandung, 1997

Variabel biofisik

Nilai 2

Nilai 0

Gerak nafas

Dalam 30 menit ada gerak nafas

minimal selama 30 detik

Tidak ada gerak nafas lebih

dari 30 detik

Gerak janin

Dalam 30 menit minimal ada 3

gerak janin yang terpisah

Gerak kurang dari 3 kali

Tonus

Ada gerak ekstensi dan fleksi

sempurna, atau gerak membuka

dan menutup tangan

Tidak ada gerak/ekstensi

lambat disusul fleksi parsial

NST reaktif

Dalam 30 menit minimal 2

akselerasi selama 15 detik dengan

amplitudo 15 kali/menit

Kurang dari 2 akselerasi,

kurang dari 15 kali/menit

Cairan amnion

Minimal ada satu kantung amnion

dengan ukuran vertikal >1 cm

Kantung amnion <>

Penatalaksanaan:

Nilai 10: janin normal, dengan risiko rendah terjadi asfiksia kronik. Pada postterm pemeriksaan diulang 2 kali seminggu

Nilai 8: Janin normal, dengan risiko rendah terjadi asfiksia kronik. Bila ada ologohidramnion dilakukan terminasi kehamilan.

Nilai <>

Pemeriksaan amniosintesis dapat dikerjakan untuk menentukan adanya mekonium di dalam cairan amnion. Bila kental maka indikasi janin segera dilahirkan dan memerlukan amnioinfusion untuk mengencerkan mekonium.

Dilaporkan 92% wanita hamil 42 minggu mempunyai serviks tidak matang dengan Bishop score kurang dari 7. Ditemukan 40% dari 3047 wanita dengan kehamilan 41 minggu mempunyai serviks tidak dilatasi. Sebanyak 800 wanita hamil postterm diinduksi dan dievaluasi di Rumah Sakit Parkland. Pada wanita dengan serviks tidak dilatasi, dua kali meningkatkan seksio cesarea karena distosia.2

PENGELOLAAN INTRAPARTUM

Persalinan pada kehamilan postterm mempunyai risiko terjadi bahaya pada janin. Sebelum menentukan jenis pengelolaan harus dipastikan adakah disporposi kepala panggul, profil biofisik janin baik. Induksi kehamilan 42 minggu menjadi satu putusan bila serviks belum matang denganmonitoring janin secara serial. Pilihan persalinan tergantung dari tanda adanya fetal compromise. Bila tidak ada kelainan kehamilan 41 minggu atau lebih dilakukan dua pengelolaan. Pengelolaan tersebut adalah induksi persalinan dan monitoring janin. Dilakukan pemeriksaan pola denyut jantung janin.5

Selama persalinan dapat terjadi fetal distress yang disebabkan kompresi tali pusat oleh karena oligohidramnion. Fetal distress dimonitor dengan memeriksa pola denyut jantung janin. Bila ditemukan

variabel deselerasi, satu atau lebih deselerasi yang panjang maka seksio cesarea segera dilakukan karena janin dalam bahaya.1

Bila cairan amnion kental dan terdapat mekonium maka kemungkinan terjadi aspirasi sangat besar. Aspirasi mekonium dapat menyebabkan disfungsi paru berat dan kematian janin. Keadaan ini dapat dikurangi tetapi tidak dapat menghilangkan dengan penghisapan yang efektif pada faring setelah kepala lahir dan sebelum dada lahir. Jika didapatkan mekonium, trakea harus diaspirasi segera mungkin setelah lahir. Selanjutnya janin memerlukan ventilasi.2

The American College of Obstetricians and Gynecologist mempertimbangkan bahwa kehamilan postterm (42 minggu) adalah indikasi induksi persalinan. Penelitian menyarankan induksi persalinan antara umur kehamilan 41-42 minggu menurunkan angka kematian janin dan biaya monitoring janin lebih rendah.6

RINGKASAN

Pada kehamilan postterm terjadi perubahan plasenta, cairan amnion dan janin. Keadaan tersebut meningkatkan risiko terjadi luaran janin yang buruk. Untuk menurunkan risiko tersebut perlu pemeriksaan dan monitoring janin yang tepat selama kehamilan dan persalinan.

Putusan pengelolaan persalinan pervaginam atau perabdominal berdasarkan pemeriksaan pematangan serviks dan memprediksi kesulitan persalinan dan menilai risiko bahaya janin. Selama persalinan dilakukan pengawasan ketat terhadap pola denyut jantung janin dan keadaan ibu.

DAFTAR PUSTAKA

1. F. Gary C, et.al, Postterm Pregnancy in Williams Obstetrics, 21st ed, USA, 2001;729-741

2. Arias F, Prolonged Pregnancy in Practical Guide to High Risk Pregnancy and Delivery,2nded, Mosby Year book, Inc,1993; 150-160

3. Gordon C.S, Life table analysis of the risk of perinatal death atterm and postterm in singelton pregnancies, Am J Obstet Gynecol 2001;184;489-96

4. Hidayat W, Firman F, Pemantauan Biofisik Janin; Bandung, 1997

5. Michael Y, et al, Fetal and neonatal mortality in postterm pregnancy: The impact of gestational age and fetal growth restriction, Am J Obstet Gynecol 1998;178:726-31

6. P. Barbara, et al, Temporal changes in rates and reasons for medical induction of term labor, 1980-1996, Am J Obstet Gynecol 2001;184;611-9

Gawat janin atau secara umum disebut fetal distress perlu dibahas dan dirumuskandengan kompromi, karena sampai saat ini belum ada kesepakatan. Gawat janin selama persalinan menunjukkan hipoksia janin pada saat kontraksi rahim. Tanpaoksigen yang adekuat, denyut jantung janin kehilangan variabilitas dasarnya danm e n u n j u k k a n d e s e l e r a s i l a n j u t p a d a k o n t r a k s i u t e r u s . A d a y a n g b e r p e n d a p at bahwa gawat janin memang benar terjadi berkaitan dengan asfiksia. Asfiksia barudapat ditentukan bila terdapat gejala neurologik atau skor APGAR kurang dari tiga (Gulardi, 2004). Akibat asfiksia akan bertambah buruk apabila penanganan bayi tidak dilakukan secara sempurna. Tindakan yang akan dikerjakan pada bayi bertujuan mempertahankan kelangsungan hidupnya dan membatasi gejala-gejalalanjut yang mungkin timbul (Asril, 1999). Gawat janin relatif cukup banyak ( 14,7%) dan terutama terjadi pada persalinan. Sebaiknya sectio caesaria dilakukan bilaterjadi deselerasi lambat berulang, variabilitas yang abnormal (< 5/20 menit).K e h a m i l a n l e w a t w a k t u a t a u b i a s a d i s e b u t k e h a m i l a n p o s t t e r m d a p a t mengakibatkan kondisi yang tidak baik bagi janin, diduga adanya kadar kortisoly a n g r e n d a h p a d a j a n i n , j u g a k u r a n g n y a a i r k e t u b a n d a n i n s u f i s i e n s i p l a s e n t a b e r h u b u n g a n d e n g a n k e h a m i l a n l e w a t w a k t u . K e h a m i l a n p o s t t e r m i n i m e n i n g k a t k a n r e s i k o k e m a t i a n p e r i n a t a l 3 k a l i l e b i h b e sa r d i b a n d i n g k a n kehamilan aterm. Kematian janin akibat kehamilan lewat waktu terjadi pada 30%sebelum persalinan, 55% dalam persalinan dan 15% post natal. Induksi persalinan bisa dilakukan asalkan kondisi janin cukup optimal.Tanda postterm dapat dibagi dalam 3 stadium :1 . S t a d i u m 1 Kulit menunjukkan kehilangan vernik kaseosa dan maserasi berupakulit kering, rapuh dan mudah mengelupas2 . S t a d i u m I I Gejala diatas disertai pewarnaan mekoneum (kehijauan) pada kulit. 3 . S t a d i u m I I I Terdapat pewarnaan kekuningan pada kuku,kulit dan tali pusat.(sarwono 2006)

Fetal Distress1 . D e f i n i s iF e t a l d i s t r e s s a d a l a h a d a n y a s u a t u k e l a i n a n p a d a f e t u s a k i b a t gangguan oksigenasi dan atau nutrisi yang bisa bersifat akut (prolaps tali pusat), sub akut (kontraksi uterus yang terlalu kuat), atau kronik (plasentainsufisiensi) (Bisher and Mackay, 1986).2. EtiologiPenyebab dari fetal distress diantaranya :a . I b u : h i p o t e n s i a t a u s y o k y a n g d i s e b a b k a n o l e h a p a p u n , p e n y a k i t k a r d i o v a s k u l e r , a n e m i a , p e n y a k i t p e r n a f a s a n , m a l n u t ri s i , asidosis dan dehidrasi. b . U t e r u s : k o n t r a k s i u t e r u s y a n g t e l a l u k u a t a t a u t e r l a l u lama, degenerasi vaskuler.c . P l a s e n t a : d e g e n e r a s i v a s k u l e r , h i p op l a s i p l a s e n t a . d . T a l i p u s a t : k o m p re s i t a l i p u s a t . e . F e t u s : i n f e k s i , ma l f o r m a s i d a n l a i n - l a i n .2 . P e m b a g i a n g a w a t j a n i na . G a w a t j a n i n s e b e l u m p e r s a l i na n Gawat janin sebelum persalinan biasanya merupakan gawat j a n i n y a n g b e r s i f a t k r o n i k b e r k a i t a n d e n g a n f u n g s i p l a s e n t a y an g menurun atau bayi sendiri yang sakit (Hariadi, 2004).

1 . D a t a s u b y e k t i f d a n o b y e k t i f G e r a k a n j a n in m e n u r u n . P a s i e n m e n g a l a m i k e g a g a l a n dalam pertambahan berat badan dan uterus tidak bertambah besar.U t e r u s y a n g l e b i h k e c i l d a r i p a d a u m u r k e h a m i l a n y a n gdiperkirakan memberi kesan retardasi pertumbuhan intrauterin atauoligohidramnion. Riwayat dari satu atau lebih faktor-faktor resikotinggi, masalah-masalah obstetri, persalinan prematur atau lahir m a t i d a p a t m e m b e r i k a n k e s a n s u a t u p e n i n g k a t a n r e s i k o g a w a t janin.2 . F a k t o r p r e d i s p o s i s i Faktor-faktor resiko tinggi meliputi penyakit hipertensi,diabetes mellitus, penyakit jantung, postmaturitas, malnutrisi ibu,anemia, dan lain-lain.3 . D a t a d i a g n o s t i k t a m b a h a n P e m a n t a u a n d e n yu t j a n t u n g j a n i n m e n y i n g k i r k a n g a w a t j a n i n s e p e n j a n g ( a ) d e n y u t j a n t u n g d a l a m b a t a s n o r m a l ( b ) a k s e l e r a s i s e s u a i d e n g a n g e r a k a n j a n i n ( c ) t i d a k a d a d e s e l e r a s i lanjut dengan adanya kontraksi uterus.Ultrasonografi : Pengukuran diameter biparietal secara seri dapatm e n g u n g k a p k a n b u k t i d i n i d a r i r e t a r d a s i p e r t u m b u h a n i n t r a u t e r i n . G e r a k a n p e r n a f a s a n j a n i n , a k t i f i t a s j a n i n d a n v o l u m e c a i r a n k e t u b a n m e m b e r i k an p e n i l a i a n t a m b a h a n k e s e k a t a n j a n i n . O l i g i h i d r a m n i o n m e m b e r i k e s a n a n o m a l i janin atau retardasi pertumbuhan.4 . P e n a t a l a k s a n a a nKeputusan harus didasarkan pada evaluasi kesehatan janininutero dan maturitas janin. Bila pasien khawatir mengenai gerakan j a n i n y a n g m e n u r u n p e m a n t a u a n d e n y u t j a nt u n g j a n i n a t a u d i m i r i n g k a n a t a u o k s i t o s i n c h a l l e n g e t e s t s e r i n g m e mb e r i k a k e t e n a n g a n a k a n k e s e h a t a n j a n i n . J i k a j a n i n i m a t u r d a n k e a d a a n insufisie

nsi plasenta kurang tegas, dinasehatkan untuk mengadakano b s e r v a s i t a m b a h a n . S e k a l i j a n i n m a t u r , k e j a d i a n i n s u f i s i e n si plasenta biasanya berarti bahwa kelahiran dianjurkan. Persalinand a p a t d i i n d u k s i j i k a s e r v i k d a n p r e s e n t a s i j a n i n m en g u n t u n g k a n . S e l a m a i n d u k s i d e n y u t j a n t u n g j a n i n h a r u s d i p a n t a u s e c a r a t e l i t i .Dilakukan sectio secaria jika terjadi gawat janin, sectio sesaria jugadipilih untuk kelahiran presentasi bokong atau jika pasien pernahmegalami operasi uterus sebelumnya.

b . G a w a t j a n i n s e l a m a p e r s a l i n an Gawat janin selama persalinan menunjukkan hipoksia janin.T a n p a o k s i g e n y a n g a d e k u a t , d e n y u t j a n t u n g j a n i n k e h i l a n g a n variabilitas dasarnya dan menunjukkan deselerasi lanjut pada kontraksiuterus. Bila hipoksia menetap, glikolisis anaerob menghasilkan asamlaktat dengan pH janin yang menurun.

1 . D a t a s u b y e k t i f d a n o b y e k t i f Gerakan janin yang menurun atau berlebihan menandakangawat janin. Tetapi biasanya tidak ada gejala-gejala subyektif. Seringkali indikator gawat janin yang pertama adalah perubahand a l a m p o l a d e n y u t j a n t u n g j a n i n ( b r a d i k a r d i a , t a k i k a r d i a , t i d a k adanya variabilitas, atau deselerasi lanjut).H i p o t e n s i p a d a i b u , s u h u t u b u h y a n g m e n i n g k a t a t a u kontraksi uterus yang hipertonik atau ketiganya secara keseluruhandapat menyebabkan asfiksia janin.2 . F a k t o r -f a k t o r e t i o l o g i a . I n s u f i s i e n s i u t e r o p l a s e n t a l a k u t 1 . a k t i v i t a s u t e r u s b e r l e b i h a n . 2 . h i p o t e n s i i b u . 3 . s o l u t i o p l a s e n t a . 4 . p l a s e n t a p r e v i a d e n g a n p e n d a r a h a n . b. I n s u f i s i e n s i u t e r o p l a s e n t a l k r o n i k 1 . p e n y a k i t h i p e r t e n s i . 2 . d i a b e t e s m el l i t u s . 3 . i s o i m u n i s a s i R h . 4 . p o s t m a t u r i t a s a t a u d i s m a t u r i t a s c . K o m p r e s i t a l i p u s a t

d . A n e s t e s i b l o k p a r a s e r v i k a l 3 . D a t a d i a g n o s t i k t a m b a h a n Pemantauan denyut jantung janin : pencatatan denyut jantung janinyang segera dan kontinu dalam hubungan dengan kontraksi uterusmemberika suatu penilaian kesehatan janin yang sangat membantudalam persalinan.Indikasi-indikasi kemungkinan gawat janin adalah:1 . b r a d i k a r d i : d e n y u t j a n t u n g j a n i n k u r a n g d a r i 1 2 0 k a l i permenit.2.takikardi : akselerasi denyut jantung janin yang memanjang(> 160) dapat dihubungkan dengan demam pada ibu sekunder terhadap terhadap infeksi intrauterin. Prematuritas dan atropin j u g a d i h u b u n g k a n d e n g a n d e n y u t j a n t u n g d a s a r y a n g meningkat.3 . v a r i a b i l i t a s : d e n y u t j a n t u n g d a s a r y a n g m en u r u n , y a n g b e r a r t i d e p r e s i s i s t e m s a r a f o t o n o m j a n i n o l e h m e d i k s i i b u i (atropin, skopolamin, diazepam, fenobarbital, magnesium dananalgesik narkotik).4 . p o l a d e s e l e r a s i : D e s e l e r a s i l a n j u t m e n u n j u k a n h i p o k s i a j a n i n y a n g d i s e b a b k a n o l e h i n s u f i s i e n s i u t e r o p l a s e n t a l . Deselerasi yang bervariasi tidak berhubungan dengan kontraksiu t e r u s a d a l a h l e b i h s e r i n g d a n m u n c u l u n t u k m e n u n j u k a n kompresi sementara waktu saja dari pembuluh darah umbilikus

Peringatan tentang peningkatan hipoksia janin adalah deselerasilanjut, penurunan atau tiadanya variabilitas, bradikardia yangmenetap dan pola gelombang sinus.4 . P e n a t a l a k s a n a a n Prinsip-prinsip umuma . b e b a s k a n s e t i a p k o m p r e s i t a l i p u s a t . b . p e r b a i k i a l i r a n d a r a h u t e r o p l a s e n t a l . c . m e n i l a i a p a k a h p e r s a l i n a n d a p a t b e r l a n g s u n g n o r m a l a t a u terminasi kehamilan merupakan indikasi. Rencana kelahirandidasarkan pada faktor-faktor etiologi, kondisi janin, riwayatobstetri pasien, dan jalannya persalinan.Langkah-langkah khusus :a . p o s i s i i b u d i u b a h d a r i p o s i s i t e r l e n t a n g m e n j a d i m i r i n g , s e b a g a i u s a h a u n t u k m e m p e r b a i k i a l i r a n d a r a h b a l i k , c u r a h jantung, dan aliran darah uteroplasental. Perubahan dalam posis juga dapat membebaskan kompresi tali pusat. b . o k s i g e n d i b e r i k a n 6 l i t e r / m e n i t , s e b a g a i u s a h a meningkatkan penggantian oksigen fetomaternal.c . o k s i t o s i n d i h e n t i k a n k a r e n a k o n t r a k s i u t e r us a k a n mengganggu sirkulasi darah keruang intervilli.d . h i p o t e n s i d i k o r e k s i d e n g a n i n f u s I V D 5 % d a l a m R L . Transfusi darah dapat diindikasikan pada syok hemorragik.

e . p e m e r i k s a a n p e r v a g i n a n m e n y i n g k i r k a n p r o l a p s t a l i p u s a t d a n m e n e n t u k a n p e r j a l a n a p e r s a l i n a n . E l e v a s i k e p a l a j a n i n s e c a r a l e mb u t d a p a t m e r u p a k a n s u a t u p r o s e d u r y a n g bermanfaat.f . p e n g i s ap a n m e k o n e u m d a r i j a l a n n a f a s i b a y i b a r u l a h i r mengurangi resiko asfirasi mekoneum. Segera setelah kepala bayi lahir, hidung dan mulut dibersikan dari mekoneum dengankateter penghisap. Segera setelah kelahiran, pita suara harusd i l i h a t d e n g a n l a r i n g o s k o p i l a n g s u n g s e b a g a i u s a h a u n t u k m e n y i n g k i r ka n m e k o n e u m d e n g a n p i p a e n d o t r a k e a l (Melfiawati, 1994).

Kehamilan Postdate1 . D e f i n i s i

K e h a m i l a n   p o s t   d a t e   a d a l a h   k e h a m i l a n   y a n g   t e l a h   m e l e w a t i   h a r i   p e r k i r a a n   k e l a hi r a n ,   y a i t u   2 8 0   h a r i ,   d i h i t u n g   d a r i   h a r i   p e r t a m a menstruasi terakhir.2. Etiologi(Sarwono)Tidak timbulnya hisrendahnya kadar kortisol bayi-> rentan stres-> tidak timbul hiskurangnya air ketubaninsufisiensi plasenta2 . K r i t e r i a   D i a g n o s i sUsia kehamilan telah melewati 280 hari.P a l p a s i   b a g i a n - b a g i a n   j a n i n   l e b i h   j e l a s   k a r e n a  berkurangnya air ketuban.K e m u n g k i n a n   d i j u m p a i   a b n o r m a l i t a s   d e n y u t  jantung janin.P e n g a p u r a n   a t a u   k a l s i f i k a s i   p l a c e n t a   p a d a  pemeriksaan USG.(Chrisdiono, 2004)D. Hubungan antara hamil postdate dengan fetal distressFungsi plasenta mencapai puncaknya pada kehamilan 38 minggu dankemudian mulai menurun terutama setelah 42 minggu, hal ini dapat dibuktikandengan penurunan kadar estriol dan plasental laktogen. Rendahnya fungsi p l a s e n t a b e r k a i t a n d e n g a n f e t a l d i s t r e s s d e n g a n r i s i k o 3 k a l i . A k i b a t d a r i p r o s e s p e n u a a n p l a s e n t a m a k a p e m a s o k a n m a k a n a n d a n o k s ig e n a k a n menurun disamping adanya spasme arteri spiralis. Kemampuan plasenta tuau n t u k m e m p e r b a i k i k e r u s a k a n y a n g d i a k i b a t k a n k e k u r a n g a n o k s i g e n a t a u iskhemi.Pada kehamilam umur 36 minggu, kalsium menumpuk dipermukaanv i l l i p l a s e n t a m e n g h a m b a t p e r t u k a r a n z a t m a k a n a n a n t a r a i b u d a n j a n i n . S e t e l a h k e h a m i l a n 4 2 m i n g g u e f i s i e n s i p l a s e n t a l a m ba t l a u n a k a n berkurang dan tidak lagi mampu memberi suplai nutrisi bagi janin.Fungsi plasenta mencapai puncaknya pada kehamilan 38 minggu dankemudian mulai menurun terutama setelah 42 minggu, hal ini dapat dibuktikandengan penurunan kadar estriol dan plasental laktogen. Rendahnya fungsi p l a s e n t a b e r k a i t a n d e n g a n f e t a l d i s t r e s s d e n g a n r i s i k o 3 k a l i . A k i b a t d a r i p r o s e s p e n u a a n p l a s e n t a m a k a p e m a s o k a n m a k a n a n d a n o k s ig e n a k a n menurun disamping adanya spasme arteri spiralis. Kemampuan plasenta tuau n t u k m e m p e r b a i k i k e r u s a k a n y a n g d i a k i b a t k a n k e k u r a n g a n o k s i g e n a t a u iskhemi.Pada kehamilam umur 36 minggu, kalsium menumpuk dipermukaanv i l l i p l a s e n t a m e n g h a m b a t p e r t u k a r a n z a t m a k a n a n a n t a r a i b u d a n j a n i n . S e t e l a h k e h a m i l a n 4 2 m i n g g u e f i s i e n s i p l a s e n t a l a m ba t l a u n a k a n berkurang dan tidak lagi mampu memberi suplai nutrisi bagi janin.