STATUS PASIEN

I. Identitas Pasien

Nama : An. V

Umur : 4 bulan

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tanggal Masuk : 07 Oktober 2015

II. Anamnesis

Keluhan Utama : BAB cair

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien anak laki-laki umur 4 bulan, dengan berat badan 5 kg,

dibawah oleh ibunya ke Unit Gawat Darurat RSUD UNDATA karena BAB

cair. Menurut ibunya, anak tersebut sudah BAB cair sejak 4 hari yang lalu,

dengan frekuensi BAB 4-6 kali sehari. Tinja cair, berampas, berwarna kuning,

berbau biasa, tidak disertai lendir dan darah.

Pasien juga mengalami muntah sejak 4 hari yang lalu bersamaan

dengan BAB cair. Frekuensi muntah 3 kali selama sakit. Muntah tidak

menyembur, berisi susu yang dia minum. Anak tampak rewel dan tampak

selalu ingin minum. Pasien sempat mengalami demam di rumah selama 2 hari.

tidak ada batuk beringus, dan kejang.

Pasien tidak pernah mengalami hal ini sebelumnya, tapi dikeluarga

pasien, sepupu pasien mengalami hal yang sama. Ibu pasien mengatakan

bahwa anaknya lahir normal di rumah sakit dengan BBL 2700 gr, PBL lupa,

anak mulai memiringkan badan usia 3 bulan. Selain itu juga pasien hanya

mengkonsumsi asi sampai 2 minggu, dan dilanjutkan dengan susu formula.

Ibunya mengatakan bahwa anaknya belum pernah diimunisasi.

III. Pemeriksaan Fisik :

Kondisi Umum :

Keadaan umum : Sakit sedang

Tingkat kesadaran : Komposmentis

BB : 5 kg

TB : 57 cm

Status Gizi : Gizi baik (Z score 0 s/d (-1) SD)

Tanda vital :

Nadi : 118x/menit, reguler

Respirasi : 30x/menit

Suhu : 36,8◦C

Kulit :

Warna : Kuning langsat

Efloresensi : Tidak ada

Sianosis : Tidak ada

Ikterus : Tidak ada

Turgor : <2 detik

Kepala-leher :

Bentuk : Normocephal

Ubun-ubun : Cekung

Rambut : Warna hitam, tidak mudah dicabut

Mata : Cekung : (-/-)

Palpebra : Edem (-/-)

Konjungtiva : Anemis (-/-)

Sklera : Ikterik (-/-)

Refleks cahaya : (+/+) kesan normal

Pupil : Bulat, isokor

Hidung : Rhinorrhea (-/-)

Mulut : Bibir : Kering

Lidah kotor : Tidak ada

Tonsil : Sulit dinilai

Telinga : Sekret (-/-)

Leher : Kelenjar getah bening : Pembesaran (-), nyeri tekan (-)

Tiroid : Pembesaran (-), nyeri tekan (-)

THORAX :

Paru-paru :

Inspeksi : Dada simetris bilateral, retraksi dada (-)

Palpasi : Nyeri tekan (-), massa (-), taktil fremitus (+) simetris

Perkusi : Sonor di kedua lapang paru

Auskultasi : Brokovesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

Jantung :

Inspeksi : Denyut ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Denyut ictus cordis teraba pada Spatium Inter Costal (SIC) V

linea midclavicula sinistra

Perkusi : Batas jantung kanan : SIC IV linea parasternal dextra

Batas jantung kiri : SIC V linea midclavicula sinistra

Batas jantung atas : SIC II linea parasternal sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni reguler, bising (-)

ABDOMEN :

Inspeksi : Abdomen tampak cembung, massa abnormal (-)

Auskultasi : Peristaltik usus (+) kesan meningkat

Perkusi : Timpani di 4 kuadran abdomen, asites (-)

Palpasi : Nyeri tekan (-), tidak ada pembesaran hepar, lien ataupun ginjal.

Ekstermitas :

Ekstremitas atas : Akral hangat (+/+), edem (-/-)

Ekstremitas bawah : Akral hangat (+/+), edem (-/-)

Genitalia :

Tidak ada kelainan.

Pemeriksaan Penunjang :

Hasil Rujukan Satuan

Darah rutin

Hemoglobin 13,0 13,2-17,3 g/dl

Leukosit 11,6 3,8-10,6 /ul

Eritrosit 4,5 4,4-5,9 Juta/ul

Hematokrit 42 40-52 %

Trombosit 259 150-440 Ribu/ul

TUTORIAL OKTOBER 2015

“ DIARE AKU DEHIDRASI RINGAN-SEDANG”

Nama : Indah Yuliarni (N111 14 0

No. Stambuk : Syarah Dwi Saraswati (N 111 14 057)

Pembimbing : dr. Amsyar Praja, Sp.A

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA

PALU

2015