Wanita 60 Tahun dengan Polineuropati Diabetic

Garry

102011006

Fakultas Kedokteran UKRIDA

Jl.Arjuna Utara No.6,Kebon Jeruk – Jakarta Barat 11510

Telp : (021)56942061. Fax: (021)5631731

Pendahuluan

Sistem saraf perifer terdiri dari bermacam-macam tipe sel dan elemen yang

membentuk saraf motor, saraf sensor, dan saraf autonom. Kelainan saraf tepi adalah kelainan

saraf yang ditandai dengan paralysis yang bersifat flaksid, atrofi, dan hipotoni dan hilang atau

menurunnya refleks fisiologis. Salah satu jenis dari kelainan saraf tepi adalah polineuropati.

Polineuropati adalah istilah yang digunakan untuk menjelaskan sindroma yang terjadi

dari lesi yang mengenai saraf-saraf, dimana dimanifestasikan sebagai kelemahan, kehilangan

kemampuan sensor, dan disfungsi autonom. Polineuropati adalah kondisi yang mengenai

saraf-saraf perifer. Gambaran klinis dari polineuropati biasa nya terdistribusi secara simetris

dan lambat progresif. Gejala awalan dari polineuropati dalam praktek klinis sering dimulai

dari kedua kaki. Penyebab dari polineuropati dapat bermacam-macam. Polineuropati dapat

diderita oleh segala jenis usia tergantung dari penyebab yang mendasarinya, oleh karena itu

penanganan dari polineuropati itu sendiri didasarkan dari etiologi yang mendasari penyakit

tersebut.1

Pembahasan

Anamnesis

Anamnesisi dimuali melalui umur, pekerjaan, tempat tinggal, dan status perkawinan.

Hal ini perlu ditanyakan karena beberapa kasus berkaitan dengan hal-hal ini.2 Selain hal-hal

diatas berikut adalah anamnesis yang perlu ditanyakan berkaitan dengan kasus ini:3

- Keluhan utama

o Bagaimana gejala: baal, lemah, kaki diseret, kerusakan karena

kecerobahan (luka bakar karena defisit sensris), atau pengecilan otot?

o Kapan gejala timbul? Apakah progrsif?

o Apa akibat fungsionalnya (sulit berjalan, memegang pisau, dab

sebagainya)?

1

o Adakah gejala kondisi terkait (misalnya diabetes melitus, keganasan)?

- Riwayat penyakit dahulu

o Kondisi medis yang signifika, khususnya diabetes melitus, keganasan,

vaskulitis, atau neuroligis lain.

- Obat-obatan

o Apakah pasien sedang mengkonsumsi obat (misal vinkristin)?

- Riwayat sosial

o Pernahkan ada pajanan neurotoksisk yang tidak biasa ditempat kerja

(timah)?

o Adakah adapatasi di rumah atau menggunakan alat bantu berjalan, dan

sebaginya?

Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik selain melakukan pemeriksaan fisisk lengkap seperti keadaan

umum, tanda-tanda vital, inspeki, palpasi, perkusi dan askultasi pada seluruh bagian tubuh

pada seluruh bagian tubuh, seperti paru-paru, jantung , abdomen, dan ekstimitas.1 Perlu

dilakuakn pemeriksaan neuroligis lengkap, untuk mencari tanda-tanda diabetes melitus,

keganasan dan sebaginya. Berikut adalah pemeriksaan yang terkait dengan kasus:3

- Pemeriksaan cara berjalan, melangkah tinggi atau menjejak

- Pemeriksaan area simtomatik

- Lakukan inspeksi: adakah pengecilan otot, postur abnormal, peruahan kulit trofik,

fasikulasi, atau parut?

- Pemeriksaan tonnus: normal atau kurang

- Adakah penurunan kekuatan? Jika ada, pada kelompok otot mana? Apakah

terbatas pada distribusi saraf perifer tertentu atau terhadap kelemean pertifer

umum pada tangan atau kaki?

- Adakah gangguan kordinasi?

- Pemeriksaan refleks: normal atau menurun?

- Pemeriksaan sensasi;

o Raba halus, Adakah gangguan? Jika ada, bagaimana distribusinya; ‘sarung

tangan dan kaus kaki’, mengikuti dermatom saraf perifer, atau distribusi

radiks saraf?

o Tusuk jarum

o Rasa getar

2

o Nyeri dalam

o Panas/dingin

o Rangsangan halus

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium yang dapat menunjang diagnosis cukup banyak, dan

tergantung dari klinis pada pasien. American Academy of Neurology (AAN) mengajukan

parameter praktis pemeriksaan laboratorium dan genetik pada polineuropati distal simetrik.

Panduan tersebut merekomendasikan pemeriksaan gula darah puasa, elektrolit untuk menilai

fungsi ginjal dan hati, pemeriksaan darah tepi lengkap, kadar vitamin B12 serum, laju endap

darah, uji fungsi tiroid, dan immunofixation electrophoresis serum (IFE). Sedangkan

pemeriksaan lainnya mencakup Myelin associated glycoprotein (MAG), sulfatide, dan

antibodi GD1B.4,5

Pemeriksaan lainya yang digunakan unruk pemeriksaan lab antara lain pemeriksaan

cairan serebrospinal yang bisa didapatkan peningkatan protein terutama pada neuropati

inflamasi. Pemeriksaan neurofisologis pemeriksaan konduksi saraf dam EMG. Foto Toraks,

untuk sarkoidosis, dan melihat adanya karsinoma. Pemeriksaan penunjang khusus untuk

pasien tertentu seperti: Biopsi saraf, bila peneyebab pemburukan neuropati belum diketahui,

dengan pemeriksaan lengkap, juga untuk mengkonfirmasi vaskulitis, lepra dan polineuropati

demielinasi inflamsi kronik. Biopsi sumsum tulang bila ada kecurigaan mieloma.5

Diagnosis Kerja

Neuropati diabetika adalah adanya gejala dan / atau tanda dari disfungsi saraf perifer

dari penderita diabetes tanpa ada penyebab lain selain diabetes melitus setelah dilakukan

eksklusi penyebab lainnya. Polineuropati diabetika menggambarkan keterlibatan banyak saraf

tepi dan distribusinya umumnya bilateral simetris meliputi gangguan sensorik, motorik

maupun otonom.1,5

Polineuropati adalah kelainan fungsi yang berkesinambungan pada beberapa saraf

perifer di seluruh tubuh. Penyebab karena infeksi bisa menyebabkan polineuropati, kadang

karena racun yang dihasilkan oleh beberapa bakteri (misalnya pada difteri) atau karena reaksi

autoimun, bahan racun bisa melukai saraf perifer dan menyebabkan polineuropati atau

mononeuropati (lebih jarang), kanker bisa menyebabkan polineuropati dengan menyusup

langsung ke dalam saraf atau menekan saraf atau melepaskan bahan racun, kekurangn gizi

dan kelainan metabolik juga bisa menyebabkan polineuropati. Kekurangan vitamin B bisa

mengenai saraf perifer di seluruh tubuh, penyakit yang bisa menyebabkan polineuropati

3

kronik (menahun) adalah diabetes, gagal ginjal dan kekurangan gizi (malnutrisi) yang berat.

Polineuropati kronik cenderung berkembang secara lambat (sampai beberapa bulan atau

tahun) dan biasanya dimulai di kaki (kadang di tangan).1,5

Patofisiologi

Berbagai macam pencetus dan kondisi dapat mengakibatkan polineuropati dengan

caranya masing-masing. Kerusakan pada neuronal nuclei seperti pada diabetes melitus,

mengakibatkan ke degenerasi tipe axonal retrograde sekunder distal. Di lain pihak kerusakan

langsung pada segmen axon mengakibatkan degenerasi tipe Wallerian pada segmen axon

bagian distal. Berbeda pula pada polineuropati karena zat toksik, sel schwann menjadi target

serangan, sehingga menyebabkan demyelinisasi. Berikut adalah penjelasan tipe-tipe

degenerasi:6

- Degenerasi walleri

Terjadinya cedera (terpotong/traumatik) pada segmen proksial yang akan

mengakibatkan akson disatal mengalami degenerasi dan akhinya lenyap.

Cedera pada prosesus akson yang disertai fragmentasi sempurna selubungmiel

innya, yang menyebabkan terbentuknya globulus kaya lemak yang khas disebut

ovoid mielin Setelah cedera, akson dapat beregenerasi sampai suatu tahap,

suatuproses yang didorong oleh selubung myelin baru. Regenerasi dapat

disertai denganpulihnya daerah yang mengalami denervasi, namun sering tidak

sempurna.Selain traumatic, penyakit vascular seperti vaskulitis menyebabkan

cedera iskemikdi suatu segmen saraf perifer merupakan penyebab penting dari

degenerasi walleri.

- Degenerasi akson distal

Aksonopati distal cedera generalisata badan sel saraf dan/atau prosesus akson

yang berbeda dengan cedera local yang menyebabkan degenerasi walleri. Cedera

dimulai dari bagian yang paling distal dan meluas ke proksimal secara

progresif dan terus-menerus. Sering ditemukan pada banyak penyakit saraf

perifer, seperti neuropati nutrisi, dan banyak gangguan akibat zat toksik. Ovoid

myelin juga ditemukan, namun tidak semen colok seperti didegenerasi walleri.

Degenerasi akson distal ini sering ditandai dengan regenerasi akson

- Demielinisasi segmental

Ditandai dengan cedera primer pada selubung myelin, dengan akson relative

tidak terkena. Biasanya mengenai satu atau lebih Internode myelin disuatu segmen

tertentusaraf. Selubung myelin asli mengalami disintegrasi, meninggalkan suatu

4

segmen aksonyang telanjang dan kurang dapat menghantarkan impuls

listrik.Segmen yang mengalami demielinisasi sering memperoleh selubung myelin

baru yangterbuat dari internodul myelin yang lebih tipis dan pendek daripada

myelin asli. Prosesini akhirnya mengakibatkan segmen akson yang terkena

akhirnya dikelilingi oleh lamella konsentrik sel schwann prosesnya “onion bulbs”.

Penyakit yang ditandai dengan cedera primer pada selubung myelin: leukodistrofi,

banyak neuropati herediter, neuropatidemielinisasi inflamatorik.

Diagnosis Banding

- Sindroma Guillain Barre (SGB)

Sindroma Guillain Barre (SGB) adalah suatu kelainan sistem saraf akut dan difus

yang mengenai radiks spinalis dan saraf perifer, dan kadang-kadang juga saraf kranialis,

yang biasanya timbul setelah suatu infeksi. Manifestasi klinis utama dari SGB adalah

suatu kelumpuhan yang simetris tipe lower motor neuron dari otot-otot ekstremitas,

badan dan kadang-kadang juga bagian wajah.1,6

Akibat suatu infeksi atau keadaan tertentu yang mendahului SGB akan timbul

autoantibodi atau imunitas seluler terhadap jaringan sistim saraf-saraf perifer. Infeksi-

infeksi meningokokus, infeksi virus, sifilis ataupun trauma pada medula spinalis, dapat

menimbulkan perlekatan-perlekatan selaput araknoid. Di negara-negara tropik

penyebabnya adalah infeksi tuberkulosis. Pada tempat-tempat tertentu perlekatan pasca

infeksi itu dapat menjirat radiks ventralis (sekaligus radiks dorsalis). Karena tidak

segenap radiks ventralis terkena jiratan, namun kebanyakan pada yang berkelompokan

saja, maka radiks-radiks yang diinstrumensia servikalis dan lumbosakralis saja yang

paling umum dilanda proses perlekatan pasca infeksi. Oleh karena itu kelumpuhan LMN

paling sering dijumpai pada otot-otot anggota gerak, kelompok otot-otot di sekitar

persendian bahu dan pinggul. Kelumpuhan tersebut bergandengan dengan adanya defisit

sensorik pada kedua tungkai atau otot-otot anggota gerak

Secara patologis ditemukan degenerasi mielin dengan edema yang dapat atau

tanpa disertai infiltrasi sel. Infiltrasi terdiri atas sel mononuklear. Sel-sel infiltrat

terutama terdiri dari sel limfosit berukuran kecil, sedang dan tampak pula, makrofag,

serta sel polimorfonuklear pada permulaan penyakit. Setelah itu muncul sel plasma dan

sel mast.

Serabut saraf mengalami degenerasi segmental dan aksonal. Lesi ini bisa terbatas

pada segmen proksimal dan radiks spinalis atau tersebar sepanjang saraf perifer.

5

Predileksi pada radiks spinalis diduga karena kurang efektifnya permeabilitas antara

darah dan saraf pada daerah tersebut

Manifestasi klinis utama adalah kelumpuhan otot-otot ekstremitas tipe lower

motor neuron. Pada sebagian besar penderita kelumpuhan dimulai dari kedua ekstremitas

bawah kemudian menyebar secara asenden ke badan, anggota gerak atas dan saraf

kranialis. Kadang-kadang juga bisa keempat anggota gerak dikenai secara serentak,

kemudian menyebar ke badan dan saraf kranialis. Kelumpuhan otot-otot ini simetris dan

diikuti oleh hiporefleksia atau arefleksia. Biasanya derajat kelumpuhan otot-otot bagian

proksimal lebih berat dari bagian distal, tapi dapat juga sama beratnya, atau bagian distal

lebih berat dari bagian proksimal

- Neuropati perifer metabolik dan nutrisional

Pada Pasien dengan gagal ginjal 65% akan memperlihatkan tanda-tanda klinis

nuropati perifer sebelum dilakukan dialisis (neuropati uremik). Neuropati ini biasanya

melibatkan bagian distal dan sistemik serta dapat asimptomatik atau disertai keram otot,

disestesia disatal, dan berkurangnya refelks tendon dalam. Pada pasien ini, degenerasi

aksonal merupakan kejadian utama, disertai degenerasi dan berkuranya serat; terkadang

terjadi dimielinisasi sekunder. Regenerasi dan pemulihan biasanya terjadi setelah dialisis.

Neuropati perifer juga dapat terjadi pada pasien penyakit hati kronik, insufesiensi

pernapasan kronik, dan disfungsi tiroid. Defisiensi tiamin ditandai oleh neuropati aksonal.

Neuropati ini juga dapat diakibatkan oleh defisiensi vitamin B12 (Kobalamin), B6

(piridoksin), E (tokofenol alfa). Konsumsi berlebih dan berkepanjangan etil alkohol dapat

juga mengakibatkan neuropati aksonal.5

Etiologi

Penyebab dari neuropati bermacam-macam:4,7

1. Infeksi bisa menyebabkan polineuropati, kadang karena racun yang dihasilkan oleh

beberapa bakteri (misalnya pada difteri) atau karena reaksi autoimun (pada sindroma

Guillain-Barr).

2. Bahan racun bisa melukai saraf perifer dan menyebabkan polineuropati atau

mononeuropati (lebih jarang).

3. Kanker bisa menyebabkan polineuropati dengan menyusup langsung ke dalam saraf

atau menekan saraf atau melepaskan bahan racun

4. Kekurangan gizi dan kelainan metabolikjuga bisa menyebabkan polineuropati.

Kekurangan vitamin B bisa mengenai saraaf perifer diseluruh tubuh.

5. Penyakit yang bisa menyebabkan polineuropati kronik (menahun) adalah diabetes,

6

gagal ginjal dan kekurangan gizi (malnutrisi) yang berat. Polineuropati kronik

cenderung berkembang secara lambat (sampai beberapa bulan atau tahun) dan

biasanya dimulai di kaki (kadang di tangan).

Manifestasi Klinik

Polineuropati perifer memeberikan beberapa gejala anatara lain:4-6

1. Kesemutan, mati rasa, nyeri terbakar dan ketidakmampuan untuk merasakan getaran

atau posisi lengan, tungkai dan sendi merupakan gejala utama dari polineuropati

kronik.

2. Nyeri seringkali bertambah buruk di malam hari dan bisa timbul jika menyentuh

daerah yang peka atau karena perubahan suhu.

3. Penderita tidak bisa merasakan suhu dan nyeri, sehingga mereka sering melukai

dirinya sendiridan terjadilah luka terbuka (ulkus di kulit) akibat penekanan terus

menerus atau cedera lainnya.

4. Karena tidak dapat merasakan nyeri, maka sendi sering mengalami cedera (persendian

Charcot ).

5. Ketidakmampuan untuk merasakan posisi sendi menyebabkan ketidakstabilan ketika

berdiri dan berjalan.

6. Pada akhirnya akan terjadi kelemahan otot dan atrofi (penyusutan otot).

Banyak penderita yang juga memiliki kelainan pada sistem saraf otonom yang

mengendalikanfungsi otomatis di dalam tubuh, seperti denyut jantung, fungsi

pencernaan, kandung kemih dan tekanan darah.

Jika neuropati perifer mengenai saraf otonom, maka bisa terjadi :

1. Diare atau sembelit

2. Ketidakmampuan untuk mengendalikan saluran pencernaan atau kandung kemih

3. Impotensi

4. Tekanan darah tinggi atau rendah

5. Tekanan darah rendah ketika dalam posisi berdiri

6. Kulit tampak lebih pucat dan lebih kering- keringat berlebihan

Epidemiologi

Polineuropati muncul sebagai salah satu komponen dari beberapa penyakit yang

sering muncul dan tidak sedikit pula dari penyakit-penyakit yang langka. Polineuropati

memiliki etiologi yang heterogen, berbeda-beda dalam patologinya, dan bermacam-

macam pula tingkat keparahannya.

7

Prevalensi neuropati akibat DM berkisar antara 8-54% pada DM tipe I dan 13-46%

pada DM tipe II. Prevalensi neuropati diabetika (ND) pada pasien diabetes sekitar 30%

dari pasien DM yang dirawat di rumah sakit dan 20% pada pasien komunitas umum.

Insidensi neuropati diabetika mencapai 50% pada pasien yang mengalami diabetes selama

lebih dari 25 tahun.7

Penatalaksanaan

1. Terapi spesifik dilakukan bergantung kepada etiologi penyebab dari pasien tersebut,

terapi simptomatis, dan meningkatkan kemampuan pasien self-care.

2. Terapi simptomatis dari polineuropati terdiri dari mengurangi atau menghilangkan

dari nyeri yang diderita dan fisioterapi.

3. Intubasi trakhea dan suport pernafasan mungkin dibutuhkan untuk pasien SGB.

4. Proteksi kornea diberikan apabila terdapat kelemahan untuk menutup mata.

5. Kasur tidur tempat pasien selalu dibersihkan dan penutupnya dibuat halus

untukmencegah cedera kulit pada kasus anesthetic skin.

6. Fisioterapi termasuk pijat untuk otot yang lemah dan melakukan pergerakan pasif

terhadap semua sendi.

7. Terapi farmakologi bisanya bersifat simptomastis dan faktor etiologi, pemeberian

vitamin neurotropik (B1, B6, B12)

Komplikasi

Neuropati diabetik dapat menyebabkan beberapa komplikasi. Kerusakan saraf pada

kaki disertai dengan sirkulasi darah yang buruk dapat menyebabkan ulkus dan

bahkan ganggren. Tidak hanya kaki yang diserang oleh diabetes yang berhubungan dengan

neuropati tetapi dapat juga mempengaruhi organ tubuh lainnya. Bila saraf yang berhubungan

dengan pencernaan mengalami kerusakan, pengosongan lambung dapat mengalami

perlambatan yang dapat menyebabkan mual, muntah dan kembung. atau sering terjadinya

konstipasi atau diare. Pada beberapa kasus dapat mengalami masalah seperti pengendalian

kandung kemih dan impontensi . Komplikasi lainnya antara lain :4,6,7

Menurunnya gerakan atau sensasi baik partial atau komplet.

Penurunan tekanan darah.

Impotensi.

Depresi.

Penurunan berat badan.

Prognosis

8

Pada umumnya polineuropati sembuh dengan gejala sisa, walaupun pada beberapa

kasus memperlihatkan gejala-gejala yang menetap. Apabila terjadi paralisis otot-otot

pernapasan maka prognosis akan lebih buruk. Hal demikian ini akan lebih diperburuk lagi

apabila rumah sakit tidak mempunyai fasilitas perawatan yang memadai.

Penutup

Kesimpulan

Perempuan berusia 60 tahun, dengan keluhan kedua tungkai tangan dan kakinya baal

dengan riwayat diabetes yang tidak terkontrol menderita polineuropati diabetik.

Daftar Pustaka

1. Ginsberg, Lionel. Lectures note neurologi. Jakarta : EMS; 2007.h.146-50

2. Juwono T.Pemeriksaan klinis neurologis dan praktik.edisi ke 2. Jakarta:ECG;

2014.h.4-8

3. Gleadle J. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Erlangga; 2007.

h.182

4. Frida M. 23 oktober 2013.Clinical approch and electrodiagnositic studies of periheral

neuropati in elderly. Diunduh dari

http://neuro.fk.unand.ac.id/images/stories/CLINICAL%20APPROACH%20AND

%20ELECTRODIAGNOSTIC%20IN%20PERIPHERAL%20NEUROPATHY%20IN

%20ELDERLY.pdf. 20 desember 2015

5. Davey P.At a glance medicine.Jakarta:Erlangga;2005.h.371

6. Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Robisn & cotra dasar patologis

penyakit.Jakarta:ECG;2009

7. Polineuropati Diabetik. www.libraryusu.com, di akses tanggal 20 desember 2015

9