Masuk RS tanggal : 1 Agustus 2015

No. Status / No. Reg :

Nama : Tn. A

Umur : 65 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Jln. Manonda

Pekerjaan : Nelayan

Agama : Islam

Status Perkawinan : Menikah

Pendidikan Terakhir : SMA

Dokter Pembimbing : dr. Andi Soraya, Sp.KJ, M.Kes

INTERNA

Diagnosa Sementara : Dispepsia

Gejala-gejala utama : Nyeri ulu hati

LAPORAN PSIKIATRIK

1. RIWAYAT PENYAKIT

A. Keluhan utama dan alasan MRSJ / Terapi : Ada seseorang yang

menempel dan mengikuti dari belakang

1

B. Riwayat gangguan sekarang, perhatikan

Keluhan dan gejala :

Pasien laki-laki umur 65 tahun masuk RS Anutapura Palu dengan

keluhann ada seseorang yang menempel dan mengikutinya dari belakang,

sering mendengar suara tanpa ada orang yang berbicara, dan sering

melihat bayangan-bayangan. Keluhan lainnya pasien sering merasakan

nyeri ulu hati, mual, pusing dan susah tidur.

Setelah di tanyakan lebih lanjut pasien mengatakan keluhan yang

sama sebenarnya di alami sejak 2 tahun yang lalu, setelah mengalami

masalah keluarga, dimana pasien memiliki 3 orang anak yang belum

bekerja dan sudah memiliki 4 cucu. Pasien menginginkan supaya anak-

anaknya bisa bekerja dan membantu perekonomian keluarga, karna

menurut pasien, pasien sudah tua dan tidak mampu untuk bekerja lagi.

Jika terjadi perselisihan dengan anaknya pasien merasa sedih dan

menangis sendiri. Semenjak permasalahan keluarga ini pasien mengalami

keluhan di atas.

Pasien perna dirawat di RS Anutapura 5 bulan yang lalu dengan

keluhan yang sama. Setelah keluar dari RS pasien di anjurkan untuk

kontrol rutin di poli jiwa, tetapi pasien hanya kontrol poli 4 bulan, 1

bulannya pasien tidak kontrol poli lagi karena merasa sudah baikkan.

Karna putus obat pasien sekarang masuk RS lagi dengan keluhan yang

sama.

Keluhan-keluhan diatas pasien rasakan hampir setiap hari sebelum

pasien berobat. Setelah pasien berobat keluhan-keluhan mulai berkurang

dan biasanya pasien sudah tidak merasakan keluhan-keluhannya lagi.

Tetapi karena pasien putus obat, pasien mulai merasakan keluhan-keluhan

yang sama lagi.

Hendaya / Disfungsi :

- Hendaya sosial (-)

- Hendaya pekerjaaan (-)

- Hendaya waktu senggang (-)

2

Faktor stressor psikososial : ada

Hubungan gangguan, sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan

psikis sebelumnya : ada, semenjak mengalami keluhan pasien jadi

sering merasakan sakit pada ulu ati, susah tidur, dan pusing.

C. Riwayat penyakit sebelumnya :

Trauma (-)

Infeksi (-)

Kejang (-)

NAPZA (-)

Alkohol (-)

rokok (+)

D. Riwayat kehidupan pribadi :

Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien lahir di palu secara normal

Riwayat Masa Kanak Awal (1-3 tahun)

Riwayat minum ASI sampai umur 2 tahun

Riwayat Masa Pertengahan (4-11 tahun)

Merupakan anak yang pandai bergaul, dekat dengan teman-temannya.

Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja. ( 12-18 tahun)

Merupakan anak yang ceria

Riwayat Masa Dewasa (19-23)

Senang bergaul, dekat dengan keluarga dan tetangganya

E. Riwayat kehidupan keluarga :

Pasien merupakan anak kedua dari 3 bersaudara (P,L,L). Riwayat penyakit

yang sama dalam keluarga (-). Hubungan dengan keluarga baik.

F. Situasi sekarang :

Saat ini pasien tinggal bersama istri dan anaknya

3

G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya : Pasien ingin sembuh

dengan tidak lagi merasakan keluhan-keluhannya sekarang. Pasien ingin

supaya anak-anaknya bisa mempunyai pekerjaan agar bisa membantu

perekonomian keluarga.

2. AUTOANAMNESIS

Tanggal : 1 Agustus 2015

Pukul :09.30 Wita

Tempat : Pav. Rajawali Bawah

DM : Slmt pagi pa...

P : Slmt pagi..

DM : Perkenalkan saya aryu, dokter muda disini. Boleh saya tahu nama

bapak siapa?

P : Tn. A dok

DM : Berapa usia bapak sekarang?

P : 65 tahun

DM : Apa pekerjaan Bapak?

P : Nelayan

DM : Apa keluhan bapak sehingga bapak dirawat di RS?

P : Sakit Ulu hati

DM : Sejak kapan bapak merasakan sakit ulu hati?

P : Sakit ulu hati, sebenarnya saya rasakan sudah lama dok, sekitar 2

tahun lalu.

DM : Sakit ulu hatinya sudah lama, apakah dialami setiap hari atau

datang-datang saja sakitnya?

P : Kadang-kadang sakit, kadang-kadang tidak. Tetapi 3 hari sebelum

masuk RS ini saya sudah tidak tahan dengan sakitnya dok, makanya saya

dibawah ke RS.

DM : Pada waktu kapan bapa merasakan sakit ulu hati?

P : Pada saat saya banyak pikiran dok, mulai muncul sakit ulu hati,

mual, pusing dan susah tidur.

4

DM : Apa yang menyebabkan bapa banyak pikiran?

P : Saya ada masalah keluarga dok, saya sering bertengkar dengan

anak saya.

DM : Apa yang menyebabkan pertengkaran?

P : sebenarnya dok, saya mempunyai 3 orang yang sudah menikah

dan mempunyai cucu 4 orang, tetapi anak saya tidak mau bekerja dok, semua

hanya berharap sama saya, padahal saya sudah tua dok, saya ingin supaya

anak-anak saya mempunyai pekerjaan untuk membantu perekonomian

keluarga. Saya bekerja cuman sebagai nelayan penghasilan saya kecil dok.

Mereka jika di biacrakan selalu membanta, itu yang membuat beban pikiran

saya, sehingga saya merasakn sakit ulu hati, mual, pusing dan susah tidur.

DM : Semua anaknya bapa tinggal serumah dengan bapak?

P : Iya dok

DM : Bagaimana dengan istri bapak?

P : Hubungan dengan istri baik dok,

DM : Istri bapak bekerja?

P : Tidak dok, istri saya hanya ibu rumah tangga biasa.

DM : Apakah bapak perna di rawat di RS dengan keluahn yang sama?

P : Iya dok, 5 bulan lalu saya di rawat di ruangan ini juga dengan

sakit yang sama dan ditangani oleh dokter disini. Dan saya juga di periksa di

bagian jiwa

DM : Pada saat itu apa yang bapak rasakan selaian sakit ulu hati, mual,

pusing dan susah tidur?

P : Saya rasa sedih dok, dan saya sering mendengar suara-suara yang

berbicara tetapi tidak ada orang, dan sering melihat bayangan-bayangan putih.

DM : Suara-suara itu bapak dengar berbicara tentang apa?

P : Tidak jelas dok pokoknya bicara-bicara saja.

DM : Kalau bayangan-bayangan putih bagamana?

P : Sering melintas di dapanku dok, dan saya rasa ada seseorang yang

menempel di belakang dan mengikuti.

5

DM : Begitu bapak mendapatkan obat dari poli jiwa apa yang bapak

rasakan?

P : Saya merasa agak baikkan dok dan sudah tidak mengalami

keluhan-keluhan yang saya sebutkan tadi dok. 5 bulan lalu pas keluar dari RS

saya di anjurkan untuk rajin kontrol poli jiwa. Tetapi saya hanya kontrol 4

bulan dok, 1 bulan sebelum masuk RS ini saya sudah tidak konsumsi obat

lagi dok.

DM : Kenapa bapa tidak kontrol poli 1 bulan terakhir?

P : Saya sudah merasa sehat dok, saya pikir tidak usah lagi minum

obat.

DM : Begitu bapak putus obat apa yang bapa rasakan?

P : Mulai lagi dok saya mendengar suara-suara, melihat bayangan-

bayangan dan merasa ada seseorang yang menempel dan mengikuti dari

belakang, sakit ulu hati, mual, pusing dan susah tidur. Tetapi tidak kaya

waktu pertama kali saya masuk dok.

DM : Kalau begitu, terimakasih bapak atas waktunya. Semoga bapak

cepat pulih kembali.

P : Iya dok, sama-sama.

3. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

Penampilan :

Tampak seorang pria wajah sesuai umur, perawatan diri baik.

Memakai baju berwarna hitam dan celana celana pendek warna coklat

Kesadaran :

Compos mentis

Perilaku dan aktivitas psikomotor :

Pasien tampak tenang

Pembicaraan :

Spontan, intonasi rendah

Sikap terhadap pemeriksaan :

6

Kooperatif

B. Keadaan afektif (mood), perasaan, empati dan perhatian

Mood : Sedih

Afek : Terbatas

Empati : Tidak dapat dirabarasakan

C. Fungsi intelektual (kognitif) :

Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : Sesuai taraf

pendidikan

Daya konsentrasi : Baik

Orientasi (waktu, tempat, dan orang) : Baik

Daya ingat

- Jangka panjang : Baik

- Jangka Pendek : Baik

- Segera : Baik

Pikiran abstrak : Baik

Bakat kreatif : Tidak ada

Kemampuan menolong diri sendiri : Baik

D. Gangguan persepsi

Halusinasi : ada, pasien sering mendengar-dengar suara tanpa

ada orang yang berbicara, dan sering melihat bayangan-bayangan

hitam melintas di depannya,

Ilusi : Tidak ada

Depersonalisasi : Tidak ada

Derealisasi : Tidak ada

E. Proses berfikir

Arus pikiran

Produktivitas : Cukup

Kontinuitas : Relevan

Hendaya berbahasa : Tidak ada

Isi pikiran

7

Preokupasi : Tidak ada

Gangguan isi pikiran : waham kejar, ada seseorang yang

menempel dan mengikutinya dari belakang.

F. Pengendalian Impuls : Terganggu

G. Daya Nilai

Normo sosial : Tidak terganggu

Uji daya nilai : Tidak terganggu

Penilaian realitas : Tidak terganggu

H. Tilikan (Insight)

Derajat 6 à pasien sadar bahwa dirinya sedang sakit dan butuh

pengobatan dari dokter

I. Taraf dapat dipercaya

Pasien dapat dipercaya

4. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Pemeriksaan Fisik

Status Internus : T = 130/70 mmHg, N = 76 x/menit, P = 18

x/menit, S = 36,5ºC

Pemeriksaan fisik, pem lab dan penunjang lainnya yang bermakna :

- GCS E4M6V5

- Kepala : pupil bulat dan isokor

- Pemeriksaan Thoraks :

Paru-paru : auskultasi paru vesikuler (+)

Jantung : BJ I/II reguler

- Pemeriksaan abdomen : dalam batas normal, nyeri tekan

epigatrium (+)

- Ekstremitas : atrofi pada otot tangan dan kaki (+)

- gejala rangsang selaput otak : kaku kuduk (-), kernig sign

(-)/(-),

- Refleks fisiologis (+)

- Refleks patologis (-)

8

5. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA :

Pasien laki-laki umur 65 tahun masuk RS Anutapura Palu dengan

keluhan ada seseorang yang menempel dan mengikuti dari belakang, sering

mendenga suara tanpa ada orang yang berbicara, dan sering melihat

bayangan-bayangan. Keluhan lainnya pasien sering merasakan nyeri ulu hati,

mual, pusing, dan susah tidur.

Setelah di tanyakan lebih lanjut pasien mengatakan keluhan yang

sama sebenarnya di alami sejak 2 tahun yang lalu, setelah mengalami masalah

keluarga, dimana pasien memiliki 3 orang anak yang belum bekerja dan

sudah memiliki 4 cucu. Pasien menginginkan supaya anak-anaknya bisa

bekerja dan membantu perekonomian keluarga, karna menurut pasien, pasien

sudah tua dan tidak mampu untuk bekerja lagi. Jika terjadi perselisihan

dengan anaknya pasien merasa sedih dan menangis sendiri. Semenjak

permasalahan keluarga ini pasien mengalami keluhan di atas.

Pasien perna dirawat di RS Anutapura 5 bulan yang lalu dengan

keluhan yang sama. Setelah keluar dari RS pasien di anjurkan untuk kontrol

rutin di poli jiwa, tetapi pasien hanya kontrol poli 4 bulan, 1 bulannya pasien

tidak kontrol poli lagi karena merasa sudah baikkan. Karna putus obat pasien

sekarang masuk RS lagi dengan keluhan yang sama.

Keluahn-keluhan diatas pasien rasakan hampir setiap hari sebelum

pasien berobat. Setalah pasien berobat keluhan-keluhan mulai berkurang dan

biasanya pasien sudah tidak merasakan keluhan-keluhannya lagi. Tetapi

karena pasien putus obat, pasien mulai merasakan keluhan-keluhan yang

sama lagi.

Pada pemeriksaan status mental tampak seorang pria wajah sesuai

umur, perawatan diri baik, memakai baju berwarna hitam dan celana pendek

warna coklat. Kesadaran compos mentis, perilaku dan aktivitas psikomotor

pasien tampak tenang, pembicaraan spontan, intonasi rendah, sikap terhadap

pemeriksa kooperatif, mood sedih, afek terbatas, empati tidak dapat

dirabarasakan. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan sesuai

9

dengan taraf pendidikan. Daya konsentrasi baik, orientasi (waktu, tempat, dan

orang) baik, daya ingat jangka panjang baik, jangka pendek baik, sesaat baik,

pikiran abstrak baik, bakat kreatif baik, kemampuan menolong diri sendiri

baik, halusinasi ada pasien sering mendengar-dengar suara tanpa ada orang

yang berbicara, dan sering melihat bayangan-bayangan hitam melintas di

depannya, isi pikiran gangguan isi pikiran ada pasien merasa ada sesuatu

yang menempel di tubuhnya dan mengikutinya, ujia daya ingat tidak

tergangggu, penilaian realitas (insight) derajat 6 à pasien sadar bahwa

dirinya sedang sakit dan butuh pengobatan dari dokter, taraf dapat dipercaya

dapat dipercaya. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan

epigastrium (+), pemeriksaan lainnya dalam batas normal

6. EVALUASI MULTIAKSIAL :

Aksis I : F1x.5 Gangguan psikotik

Aksis II : Ciri kepribadian tidak khas

Aksis III : Tidak ditemukan penyakit organobiologik pada

pasien.

Aksis IV : Family support group (keuangan keluarga)

Aksis V : Berdasarkan Global Assessment of Functioning

(GAF) Scale pada 70-61.

7. DAFTAR PROBLEM

Organobiologik

Tidak ditemukan kelainan fisik yang bermakna, tetapi diduga terdapat

ketidak seimbangan neurotransmitter sehingga pasien memerlukan

psikofarmakoterapi.

Psikologik

Ada, masalah keuangan keluarga

Sosiologik

Tidak terdapat hendaya dalam bidang sosial, pekerjaan, dan penggunaan

waktu senggang.

10

8. PROGNOSIS

Bonam

a. Faktor Pendukung

- Tidak ada kelainan organik

- Dukungan keluarga

b. Faktor penghambat

- Pasien tidak teratur kontrol poli psikiatri

9. PEMBAHASAN TINJAUAN PUSTAKA

Psikotik adalah gangguan jiwa yang ditandai dengan ketidak mampuan

individu menilai kenyataan yang terjadi, misalnya terdapat halusinasi,

waham atau perilaku kacau/aneh.1

Psikotik terbagi atas gangguan organik dan fungsional (non-

organik). Bila terdapat gangguan organik :

1. Kesadran yang menurun (delirium)

2. Kognitif yang menurun (demensia)

3. Daya ingat yang menurun (sindrom amnestik)

4. NAPZA (drug abuse)

5. Halusinasi/waham organik (gangguan kepribadian organik akibat

disfungsi otak)

Bila terdapat gangguan fungsional (non-organik):

1. Gangguan persepsi (halusinasi,ilusi), perilaku, pemikiran (waham),

perasaan

a. Kurang dari 1 bulan → psikotik akut

b. Lebih dari 1 bulan → skizofrenia

2. Gangguan isi pikiran → 3 bulan → gangguan waham

Untuk mendiagnosis gejalah pasti gangguan psikotik akut adalah

1. Halusinasi misalnya mendengar suara yang tak ada sumbernya atau

melihat sesuatu yang tidak ada bendanya.

2. Waham

11

3. Agitasi atau perilaku aneh (bizar)

4. Pembicaraan aneh dan kacau (disorganisasi)

5. Keadaan emosional yang labil dan ekstrim (irritable)

10. RENCANA TERAPI

a. Psikofarmaka

- Haloperidol 2 mg 2x1

b. Non-psikofarmaka

- Terapi Berorientasi Keluarga

11. FOLLOW UP

Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakit serta menilai

efektivitas pengobatan yang diberikan dan kemungkinan munculnya efek

samping obat yang diberikan.

12

DAFTAR PUSTAKA

1. Elvira SD, Hadisukanto G, 2010, Buku Ajar Psikiatri, Badan Penerbit FK

UI, Jakarta.

2. Maslim R, 2001, Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas

dari PPDGJ-III, Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya,

Jakarta.

3. Kaplan & Shadock, Buku Ajar Psikiatri Klinis Edisi 2, EGC, Jakarta.

13