I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. M

Usia : 48 tahun

Agama : Kristen

Pendidikan : SMEA

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Pondok Kelapa

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 21 Desember

2012 pukul 11.00 di Poliklinik Psikiatri RS Persahabatan.

A. Keluhan Utama

Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri untuk kontrol dan meminta resep

karena obatnya sudah habis.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RS Persahabatan untuk meminta

resep karena obat habis. Pasien datang sendiri, tidak ditemani oleh anggota

keluarga naik kendaraan bermotor.

Pasien mengeluhkan dirinya sering merasa cemas, nyeri punggung,

dan sakit kepala jika tidak minum obat. 2 tahun yang lalu pasien pernah

dibawa ke IGD karena merasa sesak napas, tercekik, berdebar-debar, nyeri

kepala, leher, punggung. Setelah dilakukan pemeriksaan pada jantung ternyata 1

tidak ditemukan adanya kelainan, semua masih dalam batas normal.

Akhirnya, pasien berobat ke psikiater dan dari sejak saat itu pasien rajin

control ke dokter tiap bulan. Namun, 3 bulan terakhir ini sudah merasa lebih

baik. Keluhannya tersebut terjadi 3-4 x / minggu dalam sebulan, selama 30

menit sehingga sangat menganggu aktivitas sehari-hari. Keluhannya dapat

muncul dimana saja, di bengkel, di rumah, dan di jalanan.

Pasien mengeluhkan ada masalah dengan istrinya. Pasien menyatakan

sudah tidak dapat berhubungan suami istri lagi selama 3 tahun terakhir ini,

karena sudah tidak mencintainya lagi. Pasien pernah ketahuan selingkuh

dengan perempuan lain oleh istrinya. Hingga istrinya sering marah-marah dan

terus-terusan menaruh curiga terhadap pasien. Hal tersebut yang membuat

pasien stres dan terus-terusan dipikirkan. Kemudian istri pasien ternyata

menceritakan hal tersebut ke kedua anaknya. Hal tersebut semakin membuat

pasien stress dan malu terhadap anak-anaknya.

Pasien menceritakan samapi saat ini masih berselingkuh dengan

wanita tersebut dan justru hal tersebut membuat masalah yang baru lagi

karena wanita tersebut sering meminta duit dan hal itu membuat pasien sangat

pusing. Pasien menceritakan sampai saat ini masih mempertahankan

pernikahannya oleh karena masih memikirkan kedua anaknya. Sehingga saat

ini pasien merasa sangat tidak nyaman jika tinggal dirumah, inginnya keluar

saja mencari kesenangan yang lain, misalnya ke karaokean atau mencari

wanita yang lain, dan minum-minuman alkohol 3 bulan terakhir ini. Pasien

merupakan anak terakhir dari 9 bersaudara, sehingga pasien sering

dimanjakan oleh kakak-kakaknya.

Pasien tinggal dirumah milik sendiri bersama 1 orang istri dan 2 orang

anak perempuannya. Anak yang pertama berumur 24 tahun, sudah lulus

kuliah dan sekarang memegang usaha karaoke yang ada di Bekasi.

Sebenarnya, pasien sangat merasa tidak dihargai karena pasien hanya

2

mengurus usaha bengkel yang penghasilannya lebih sedikit daripada usaha

karaoke yang dipegang oleh anak pertamanya. Pasien juga tidak

diperbolehkan lagi untuk menggunakan mobil oleh istrinya dan pasien merasa

minder karean pendidikan terakhir istrinya adalah S2, sedangkan pasien hanya

sampai lulusan SMEA. Istrinya bekerja sebagai PNS yaitu Guru SD di

Pondok Kelapa. Anak keduanya saat ini sedang kuliah S1 di Perguruan Tinggi

Swasta di Jakarta. Biaya pengobatan didapatkan dari ASKES.

Pasien menceritakan memang dari sejak anak-anaknya masih kecil,

pasien sudah sering merasa cemas karena anak-anaknya sering sakit-sakitan.

Namun, pada saat itu pasien masih dapat mengatasinya. Pasien mengaku jika

sedang berantem dengan istrinya sering membanting barang-barang dirumah

dan sering memukul orang yang tidak dikenalnya.

Pasien masih dapat melakukan aktivitas sehari-hari seperti bekerja di

bengkel, makan, minum, mandi, dan lain-lain. Pasien bercerita masih sering

berkumpul dengan lingkungan tetangganya dan pasien sudah jarang pergi ke

gereja. Pasien rajin melakukan olahraga setiap hari yaitu ngegym. Pasien

memamerkan bentuk tubuhnya yang bagus dan atletis, sehingga pasien merasa

dirinya merasa tampan sehingga pasien mengaku banyak wanita yang

mengejarnya. Pasien menceritakan dahulu sangat mencintai istrinya dan entah

mengapa seiring berjalannya waktu pasien sudah tidak mencintainya lagi dan

hilang perasaan sama sekali.

Anak pertamanya menanggapi masalah tersebut dengan sangat

menyalahkan pasien tersebut dan anak keduanya hanya sedikit membela diri

pasien.

Pasien merokok dan tidak pernah mengalami riwayat trauma sampai

gegar otak. Pasien juga tidak pernah menggunakan zat psikoaktif (NAPZA).

Pasien mengatakan tidak pernah mendengar suara atau bisikan-bisikan tanpa

objek. Pasien tidak pernah melihat adanya penampakan atau bayangan yang

3

hanya dilihat oleh pasien. Pasien juga tidak pernah menghidu bau-bauan yang

hanya dihidu oleh pasien, sedangkan lingkungan sekitarnya tidak menghidu

bau yang dikeluhkan pasien. Pasien mengatakan bahwa tidak pernah

merasakan halusinasi pada indera pengecapannya. Pasien menuturkan tidak

pernah merasakan di sekujur tubuhnya seperti ada yang merayapi. pasien

mengatakan pikirannya tidak pernah bisa dibaca oleh orang lain dan

pikirannya disedot oleh makhluk asing. Pasien tidak merasa dirinya adalah

orang lain dan tidak merasa lingkungannya berbah menjadi lebih besar atau

lebih kecil daripada biasanya. Pasien menyangkal adanya rasa sedih

berlebihan, kehilangan minat, dan rasa mudah lelah. Pasien juga menyangkal

adanya rasa gembira berlebihan, aktivitas fisik maupun mental yang

berlebihan.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri

Tidak ada keluhan yang sama sebelumnya.

2. Riwayat Gangguan Medik

Ada riwayat hipertensi.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikotropika/Alkohol

Tidak terdapat riwayat penggunaan zat psikotropika, namun 3

bulan terakhir pasien menggunakan alkohol.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Pranatal

Pasien dilahirkan dalam proses persalinan normal dan tidak ada

penyulit selama masa kandungan dan proses persalinan.

2. Riwayat Masa Kanak-Kanak dan Remaja

Pasien tumbuh dan berkembang sesuai umur sebagaimana anak

seumurnya sehingga pasien tidak ada gangguan pertumbuhan dalam

4

masa perkembangannya. Pasien mengaku pernah menempuh

pendidikan dari tingkat SD sampai SMEA.

3. Riwayat Masa Akhir Anak-Anak

Pasien tumbuh dengan baik tidak ada masalah dalam

kehidupan sosial.

4. Riwayat Pendidikan

Pasien mengaku pernah menempuh pendidikan dari tingkat SD

sampai SMEA.

5. Riwayat Pekerjaan

Pasien mengaku saat ini berwiraswasta mempunyai bengkel.

6. Riwayat Agama

Pasien menganut agama Kristen dan jarang beribadah.

7. Hubungan dengan Keluarga

Pasien memiliki hubungan yang kurang baik dengan

keluarganya.

8. Aktivitas Sosial

Pasien tidak mempunyai masalah dalam berinteraksi dengan

orang lain. Pasien dapat bersosialisasi dengan tetangga dan teman-

teman di lingkungan sekitarnya dengan baik.

E. Riwayat Keluarga

Di keluarga pasien tidak ada yang mengalami hal yang sama

seperti pasien.

F. Riwayat Situasi Sosial Sekarang

Pasien saat ini berumur 48 tahun, tinggal dirumah milik pribadi

bersama seorang istri dan 2 orang anak. Pasien menceritakan bahwa

biasanya pasien menggunakan kendaraan bermotor untuk pergi ke

RSUP Persahabatan karena dekat dengan rumahnya. Selama ini

pemenuhan kebutuhan sehari-hari di dalam keluarga berasal dari

5

penghasilan usaha bengkel, karaoke, dan gaji PNS istri. Biaya

pengobatan pasien menggunakan ASKES. Pasien berhasil

menamatkan pendidikannya sampai SMEA.

G. Persepsi Pasien Terhadap Dirinya

Pasien mengatakan sangat berharap dapat sembuh. Pasien ingin

diperlakukan dengan baik lagi oleh istrinya. Serta pasien

menginginkan melihat kedua anaknya sukses.

I. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Perempuan berusia 48 tahun, penampilan pasien tampak sesuai

dengan usianya, berpakaian cukup rapi, perawatan diri cukup baik, warna

kulit sawo matang.

2. Kesadaran Umum : Compos Mentis.

3. Kontak Psikis : Dapat dilakukan, cukup wajar.

4. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

a. Cara berjalan : Baik.

b. Aktifitas psikomotor : Pasien kooperatif, kontak mata baik, tidak ada

gerakan involunter dan dapat menjawab pertanyaan dengan baik.

5. Pembicaraan

a. Kuantitas : Baik, pasien dapat menjawab pertanyaan dokter dan

dapat mengungkapkan isi hatinya dengan jelas.

b. Kualitas : Bicara spontan, volume bicara normal, artikulasi jelas

dan pembicaraan terarah dan dapat dimengerti.

6. Sikap terhadap Pemeriksa : Kooperatif.

6

B. Keadaan Afektif

1. Mood : Biasa-biasa saja.

2. Afek : Luas.

3. Keserasian : Mood dan afek serasi.

4. Empati : Pemeriksa dapat merasakan perasaan pasien saat ini.

C. Fungsi Intelektual/Kognitif

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan

a. Taraf Pendidikan

Pasien mengaku pernah menempuh pendidikan dari tingkat

SD sampai SMEA.

b. Pengetahuan Umum

Baik, pasien dapat menjawab dengan tepat ketika diberikan

pertanyaan seputar Gubernur DKI Jakarta saat ini.

2. Daya konsentrasi

Baik, pasien dapat mengikuti wawancara dengan baik dari awal

sampai akhir sampai selesai.

3. Orientasi

a. Waktu : Baik, pasien dapat mengetahui waktu saat

berobat menjelang siang hari

b. Tempat : Baik, pasien dapat mengetahui sedang berada di RS

Persahabatan Poliklinik Psikiatri.

c. Orang : Baik, pasien mengetahui pemeriksa adalah dokter.

d. Situasi : Baik, pasien mengetahui bahwa dia sedang

berkonsultasi dan wawancara.

4. Daya ingat

a. Daya ingat jangka panjang

Baik, pasien dapat mengingat dengan baik nama SMEA dan

dimana letaknya.

b. Daya ingat jangka pendek

7

Baik, pasien dapat mengetahui arah ke RS Persahabatan dari

rumahnya tanpa ditemani orang lain.

c. Daya ingat segera

Baik, pasien dapat dengan segera menyebutkan kembali lima

nama benda yang diucapkan pemeriksa.

d. Akibat hendaya daya ingat pasien

Tidak terdapat hendaya daya ingat pasien saat ini.

e. Pikiran Abstrak

Baik, pasien mengerti makna peribahasa dari “air susu dibalas

dengan air tuba” yang diberikan oleh pemeriksa.

f. Bakat Kreatif

Pasien seorang wirausaha pemilik bengkel.

g. Kemampuan Menolong Diri Sendiri

Baik, pasien mengerjakan segala sesuatunya sendiri dan

mampu mengurus dirinya sendiri tanpa bantuan orang lain.

D. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi dan ilusi

Halusinasi : Tidak terdapat halusinasi auditorik, visual,

olfaktorik, gustatorik, taktil.

Ilusi : Tidak terdapat ilusi.

2. Depersonalisasi dan derealisasi

Depersonalisasi : Tidak terdapat depersonalisasi.

Derealisasi : Tidak terdapat derealisasi.

E. Proses Pikir

1. Arus Pikir

a. Produktifitas : Baik, pasien dapat menjawab dengan spontan

bila diajukan pertanyaan oleh dokter.

b. Kontinuitas : Baik, koheren.

8

c. Hendaya bahasa : Tidak terdapat hendaya bahasa pada pasien ini.

2. Isi Pikiran

a. Preokupasi : Tidak terdapat preokupasi.

b. Gangguan pikiran : Tidak terdapat waham maupun gagasan mirip

waham.

F. Pengendalian Impuls

Baik, pasien dapat mengendalikan dirinya dan melakukan wawancara

dengan baik.

G. Daya Nilai

1. Norma Sosial

Baik, pasien dapat bersosialisasi dengan lingkungan sekitarnya

dengan baik.

2. Uji Daya Nilai

Baik, karena ketika diberikan perumpamaan jika pasien bertemu

anak kecil yang sedang terpisahkan dengan ibunya maka pasien akan

membantu anak tersebut dan melaporkan ke kantor polisi terdekat supaya

dapat dikembalikan kepada orang tuanya.

3. Penilaian Realitas

Baik, tidak terdapat halusinasi.

H. Persepsi Pasien terhadap Diri dan Kehidupannya

Menurut penilaian pemeriksa sebagai dokter terhadap pasien yaitu saat

ini pasien sadar bahwa dia sakit dan memiliki keinginan untuk sembuh

sehingga pasien rutin kontrol ke dokter untuk mendapatkan pengobatan.

Pasien mempunyai hubungan yang kurang baik dengan istrinya. Namun,

hubungan terhadap lingkungan sekitar baik-baik saja.

9

I. Tilikan/Insight

Tilikan derajat 5, pasien sadar bahwa dirinya sakit dan gejala-gejala

yang dideritanya disebabkan oleh perasaan irasionalnya atau gangguan

sendiri, tanpa menerapkan pengetahuan hal ini untuk masa yang akan datang.

J. Taraf Dapat Dipercaya

Pemeriksa memperoleh kesan bahwa jawaban pasien dapat dipercaya

karena konsistensi dalam menjawab pertanyaan yang diajukan.

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis

1. Keadaan Umum : Baik, Compos Mentis.

2. Tanda Vital : TD = 140/100 mmHg; N = 80 x/min

RR = 20 x/min; S = afebris

3. Sistem Kardiovaskular : Kesan dalam batas normal.

4. Sistem Muskuloskeletal : Kesan dalam batas normal.

5. Sistem Gastrointestinal : Kesan dalam batas normal.

6. Sistem Urogenital : Kesan dalam batas normal.

7. Gangguan Khusus : Hipertensi.

B. Status Neurologis

1. Saraf Kranial : Kesan dalam batas normal.

2. Saraf Motorik : Kesan dalam batas normal.

3. Sensibilitas : Kesan dalam batas normal.

4. Susunan Saraf Vegetatif : Tidak ditemukan kelainan.

5. Fungsi Luhur : Tidak ditemukan kelainan.

6. Gangguan Khusus : Tidak ada.

10

III. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien laki-laki usia 48 tahun datang untuk kontrol obatnya sudah habis.

Pasien mengeluhkan merasa cemas, tidak tenang, nyeri punggung, dan sakit

kepala, sesak napas, seperti tercekik, dan jantung berdebar-debar.

Terjadi 3-4 x / minggu dalam sebulan.

Keluhan muncul sejak 3 tahun yang lalu.

Dapat terjadi dimana saja, di bengkel, di rumah, dan di jalanan.

3 bulan ini pasien sudah merasa lebih baik

Dahulu pasein sudah sering merasakan cemas, namun masih dapat

mengatasinya.

Dahulu pasien mudah emosi, sering membanting perabotan dirumah dan

berkelahi dengan orang lain.

Tidak ada riwayat trauma pada kepala atau gangguan fungsi otak.

Pasien mengkonsumsi alkohol 3 bulan terakhir ini

Pasien menyangkal riwayat penggunaan zat psikoaktif.

Di keluarga tidak ada yang mengalami hal yang serupa.

Pasien menyangkal mendengar suara-suara aneh

Pasien menyangkal mencium bau-bauan

Pasien tidak pernah melihat adanya penampakan atau bayangan yang hanya

dilihat oleh pasien.

Pasien menuturkan tidak pernah merasakan di sekujur tubuhnya seperti ada

yang merayapi.

Pasien mengatakan pikirannya tidak pernah bisa dibaca oleh orang lain dan

pikirannya disedot oleh makhluk asing.

Pasien tidak merasa dirinya adalah orang lain

Pasien tidak merasa lingkungannya berbah menjadi lebih besar atau lebih

kecil daripada biasanya.

Pasien menyangkal adanya rasa sedih berlebihan, kehilangan minat, dan rasa

mudah lelah.

11

Pasien juga menyangkal adanya rasa gembira berlebihan, aktivitas fisik

maupun mental yang berlebihan.

Fungsi kognitif (orientasi waktu, tempat, orang, dan situasi) pada pasien

masih baik, begitu pula dengan pengendalian impuls masih baik.

Tilikan pasien saat ini derajat 5.

Pasien berpendidikan dari SD sampai SMEA.

Pasien dapat mempunyai bengkel tempat bekerja.

Pasien memamerkan badan yang menurutnya atletis dan merasa dirinya

tampan sehingga wanita selalu mengejarnya..

Terdapat riwayat hipertensi.

Status neurologik dalam batas normal

Pasien tinggal bersama 1 orang istri dan 2 orang anaknya. Hubungan dengan

istri kurang baik karena merasa sudah tidak bisa mencintai istrinya lagi.

Hubungan dengan lingkungan sekitar baik.

Pasien berselingkuh dengan perempuan lain dan hal itu semakin

membuatnya pusing.

Pada pasien ini didapatkan gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan

dalam fungsi, secara umum masih baik.

IV. FORMULASI DIAGNOSIS

Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan pada pasien terdapat

kelainan pola perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna yang dapat

menyebabkan timbulnya distress dan disabilitas dalam fungsi sehari-hari maka

pasien dikatakan menderita gangguan jiwa

a. Diagnosis Aksis I

Pada pasien ini tidak memiliki riwayat trauma kepala yang menyebabkan

adanya disfungsi otak, shingga pasien ini bukan gangguan mental

organik (F.0).

12

Dari anamnesis tidak didapatkan riwayat penggunaan zat psikoaktif dan

alkohol. Maka pasien ini bukan menderita gangguan mental dan

perilaku akibat zat psikoaktif atau alkohol (F.1).

Pada pasien ini tidak ditemukan adanya gangguan dalam menilai realitas

yang ditandai adanya halusinasi dan waham, sehingga pasien ini

dikatakan bukan menederita gangguan psikotik (F.2).

Pada pasien ini tidak ditemukan mood yang meningkat, aktivitas fisik dan

pembicaraan meningkat, maka pasien ini bukan pasien mania. Pasien juga

tidak mengalami mood yang menurun, kehilangan minat dan

kegembiraan, penurunan aktivitas fisik, maka pasien ini bukan menderita

gangguan depresi. Karena pasien ini bukan menderita mania dan depresi,

maka pasien ini bukan menderita gangguan perasaan (F.3).

Pada pasien sudah mengalami beberapa kali serangan ansietas berat yang

sebenarnya secara objektif tidak ada bahaya dan ada keadaan bebas dari

gejala ansietas tersebut, serta terjadi pada situasi yang tidak dapat

diprediksi. Pasien juga tidak mengalami gangguan ansietas fobik.

Keluhan tersebut dialami pasien sejak 3 tahun yang lalu namun 3 bulan

yang terakhir pasien suah merasa jauh lebih baik, sehingga pasien

dikatakan menderita gangguan panik dalam masa perbaikan (F.41)

b. Diagnosis Aksis II

Pada masa kanak – kanak hingga dewasa pasien tumbuh dan

berkembang dengan baik sebagaimana seumurannya, dapat bersosialisasi dan

dapat menempuh jenjang karier yang baik pula sehingga pasien bukan

mengalami retardasi mental. Terdapat ciri kepribadian anankastik,

dikarenakan pasien merasa tubuhnya bagus dan atletis, dan merasa banyak

perempuan yang mengejarnya. Maka pada aksis II dapat didiagnosis

pasien dengan ciri kepribadian narsisistik.

c. Diagnosis Aksis III

13

Pada pemeriksaan fisik terdapat tekanan darah 140/100 mmHg dan

status neurologis dalam batas normal. Maka pada aksis III terdapat

diagnosis riwayat hipertensi.

d. Diagnosis Aksis IV

Pasien tinggal bersama 1 orang istri dan kedua anaknya. Saat ini pasien

masih bekerja di bengkel. Pasien mengatakan sudah tidak mencintai istrinya

lagi sehingga berselingkuh dengan wanita lain, namun hal tersebut diketahui

oleh istrinya sehingga istrinya selalu merasa curiga oleh pasien dan kedua

anaknya juga telah mengetahuinya. Hal itu semakin membuat pasien merasa

tertekan. Maka pada aksis IV pada pasien ini terdapat masalah

perselingkuhan dari pasien sehingga terdapat masalah sosial.

e. Diagnosis Aksis V

Pada pasien ini didapatkan gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas,

tidak lebih dari masalah harian yang biasa. Maka aksis V didapatkan GAF

Scale 90-81.

V. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : Gangguan panic dalam perbaikan (F.41)

Aksis II : Ciri kepribadian narsisistik.

Aksis III : Riwayat hipertensi.

Aksis IV : Terdapat masalah sosial yaitu perselingkuhan dari pasien

karena tidak mencinta istrinya lagi.

Aksis V : GAF Scale 90 – 81.

VI. DAFTAR PROBLEM

Organobiologik : Hipertensi.

Psikologis : Terdapat gangguan panik

Sosioekonomi : Terdapat masalah sosial.

14

VII. PROGNOSIS

a. Prognosis ke Arah Baik

Tidak terdapat kelainan genetik

Pasien mempunyai keinginan untuk sembuh.

Respon terhadap pengobatan baik.

Keluarga mendukung pasien untuk sembuh.

b. Prognosis ke Arah Buruk

Perjalanan penyakit sudah berlangsung 3 tahunan.

Terdapat masalah dengan sosial karena perselingkuhan dari pasien

Keluarga kurang mendukung untuk kesembuhan pasien.

c. Berdasarkan data-data di atas, dapat disimpulkan prognosis pasien adalah:

Ad vitam : bonam.

Ad functionam : dubia ad bonam.

Ad sanationam : dubia ad malam.

VIII. TERAPI

a. Psikofarmaka

Antiprestin 1 x 20 mg

Alprazolam 3 x 1 mg

Lorazepm 1 x 1 mg

b. Psikoterapi

Pada pasien :

Edukasi pentingnya minum obat secara teratur dan kontrol rutin setiap

bulan.

Bila pada saat keluhan datang dan pasien merasa terganggu segera kontrol

ke dokter.

Pasien dianjurkan untuk lebih rileks.

Lebih mendekatkan diri kepada Tuhan.

DAFTAR PUSTAKA

15

a. Maslim, Rusdi. Dr. SpKJ. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan

pertama. PT Nuh Jaya. Jakarta. 2001.

b. Maslim, Rusdi. Dr. SpKJ. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi ketiga. PT

Nuh Jaya. Jakarta. 2007.

16