I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. M
Usia : 48 tahun
Agama : Kristen
Pendidikan : SMEA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Pondok Kelapa
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 21 Desember
2012 pukul 11.00 di Poliklinik Psikiatri RS Persahabatan.
A. Keluhan Utama
Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri untuk kontrol dan meminta resep
karena obatnya sudah habis.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RS Persahabatan untuk meminta
resep karena obat habis. Pasien datang sendiri, tidak ditemani oleh anggota
keluarga naik kendaraan bermotor.
Pasien mengeluhkan dirinya sering merasa cemas, nyeri punggung,
dan sakit kepala jika tidak minum obat. 2 tahun yang lalu pasien pernah
dibawa ke IGD karena merasa sesak napas, tercekik, berdebar-debar, nyeri
kepala, leher, punggung. Setelah dilakukan pemeriksaan pada jantung ternyata 1
tidak ditemukan adanya kelainan, semua masih dalam batas normal.
Akhirnya, pasien berobat ke psikiater dan dari sejak saat itu pasien rajin
control ke dokter tiap bulan. Namun, 3 bulan terakhir ini sudah merasa lebih
baik. Keluhannya tersebut terjadi 3-4 x / minggu dalam sebulan, selama 30
menit sehingga sangat menganggu aktivitas sehari-hari. Keluhannya dapat
muncul dimana saja, di bengkel, di rumah, dan di jalanan.
Pasien mengeluhkan ada masalah dengan istrinya. Pasien menyatakan
sudah tidak dapat berhubungan suami istri lagi selama 3 tahun terakhir ini,
karena sudah tidak mencintainya lagi. Pasien pernah ketahuan selingkuh
dengan perempuan lain oleh istrinya. Hingga istrinya sering marah-marah dan
terus-terusan menaruh curiga terhadap pasien. Hal tersebut yang membuat
pasien stres dan terus-terusan dipikirkan. Kemudian istri pasien ternyata
menceritakan hal tersebut ke kedua anaknya. Hal tersebut semakin membuat
pasien stress dan malu terhadap anak-anaknya.
Pasien menceritakan samapi saat ini masih berselingkuh dengan
wanita tersebut dan justru hal tersebut membuat masalah yang baru lagi
karena wanita tersebut sering meminta duit dan hal itu membuat pasien sangat
pusing. Pasien menceritakan sampai saat ini masih mempertahankan
pernikahannya oleh karena masih memikirkan kedua anaknya. Sehingga saat
ini pasien merasa sangat tidak nyaman jika tinggal dirumah, inginnya keluar
saja mencari kesenangan yang lain, misalnya ke karaokean atau mencari
wanita yang lain, dan minum-minuman alkohol 3 bulan terakhir ini. Pasien
merupakan anak terakhir dari 9 bersaudara, sehingga pasien sering
dimanjakan oleh kakak-kakaknya.
Pasien tinggal dirumah milik sendiri bersama 1 orang istri dan 2 orang
anak perempuannya. Anak yang pertama berumur 24 tahun, sudah lulus
kuliah dan sekarang memegang usaha karaoke yang ada di Bekasi.
Sebenarnya, pasien sangat merasa tidak dihargai karena pasien hanya
2
mengurus usaha bengkel yang penghasilannya lebih sedikit daripada usaha
karaoke yang dipegang oleh anak pertamanya. Pasien juga tidak
diperbolehkan lagi untuk menggunakan mobil oleh istrinya dan pasien merasa
minder karean pendidikan terakhir istrinya adalah S2, sedangkan pasien hanya
sampai lulusan SMEA. Istrinya bekerja sebagai PNS yaitu Guru SD di
Pondok Kelapa. Anak keduanya saat ini sedang kuliah S1 di Perguruan Tinggi
Swasta di Jakarta. Biaya pengobatan didapatkan dari ASKES.
Pasien menceritakan memang dari sejak anak-anaknya masih kecil,
pasien sudah sering merasa cemas karena anak-anaknya sering sakit-sakitan.
Namun, pada saat itu pasien masih dapat mengatasinya. Pasien mengaku jika
sedang berantem dengan istrinya sering membanting barang-barang dirumah
dan sering memukul orang yang tidak dikenalnya.
Pasien masih dapat melakukan aktivitas sehari-hari seperti bekerja di
bengkel, makan, minum, mandi, dan lain-lain. Pasien bercerita masih sering
berkumpul dengan lingkungan tetangganya dan pasien sudah jarang pergi ke
gereja. Pasien rajin melakukan olahraga setiap hari yaitu ngegym. Pasien
memamerkan bentuk tubuhnya yang bagus dan atletis, sehingga pasien merasa
dirinya merasa tampan sehingga pasien mengaku banyak wanita yang
mengejarnya. Pasien menceritakan dahulu sangat mencintai istrinya dan entah
mengapa seiring berjalannya waktu pasien sudah tidak mencintainya lagi dan
hilang perasaan sama sekali.
Anak pertamanya menanggapi masalah tersebut dengan sangat
menyalahkan pasien tersebut dan anak keduanya hanya sedikit membela diri
pasien.
Pasien merokok dan tidak pernah mengalami riwayat trauma sampai
gegar otak. Pasien juga tidak pernah menggunakan zat psikoaktif (NAPZA).
Pasien mengatakan tidak pernah mendengar suara atau bisikan-bisikan tanpa
objek. Pasien tidak pernah melihat adanya penampakan atau bayangan yang
3
hanya dilihat oleh pasien. Pasien juga tidak pernah menghidu bau-bauan yang
hanya dihidu oleh pasien, sedangkan lingkungan sekitarnya tidak menghidu
bau yang dikeluhkan pasien. Pasien mengatakan bahwa tidak pernah
merasakan halusinasi pada indera pengecapannya. Pasien menuturkan tidak
pernah merasakan di sekujur tubuhnya seperti ada yang merayapi. pasien
mengatakan pikirannya tidak pernah bisa dibaca oleh orang lain dan
pikirannya disedot oleh makhluk asing. Pasien tidak merasa dirinya adalah
orang lain dan tidak merasa lingkungannya berbah menjadi lebih besar atau
lebih kecil daripada biasanya. Pasien menyangkal adanya rasa sedih
berlebihan, kehilangan minat, dan rasa mudah lelah. Pasien juga menyangkal
adanya rasa gembira berlebihan, aktivitas fisik maupun mental yang
berlebihan.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Tidak ada keluhan yang sama sebelumnya.
2. Riwayat Gangguan Medik
Ada riwayat hipertensi.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikotropika/Alkohol
Tidak terdapat riwayat penggunaan zat psikotropika, namun 3
bulan terakhir pasien menggunakan alkohol.
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Pranatal
Pasien dilahirkan dalam proses persalinan normal dan tidak ada
penyulit selama masa kandungan dan proses persalinan.
2. Riwayat Masa Kanak-Kanak dan Remaja
Pasien tumbuh dan berkembang sesuai umur sebagaimana anak
seumurnya sehingga pasien tidak ada gangguan pertumbuhan dalam
4
masa perkembangannya. Pasien mengaku pernah menempuh
pendidikan dari tingkat SD sampai SMEA.
3. Riwayat Masa Akhir Anak-Anak
Pasien tumbuh dengan baik tidak ada masalah dalam
kehidupan sosial.
4. Riwayat Pendidikan
Pasien mengaku pernah menempuh pendidikan dari tingkat SD
sampai SMEA.
5. Riwayat Pekerjaan
Pasien mengaku saat ini berwiraswasta mempunyai bengkel.
6. Riwayat Agama
Pasien menganut agama Kristen dan jarang beribadah.
7. Hubungan dengan Keluarga
Pasien memiliki hubungan yang kurang baik dengan
keluarganya.
8. Aktivitas Sosial
Pasien tidak mempunyai masalah dalam berinteraksi dengan
orang lain. Pasien dapat bersosialisasi dengan tetangga dan teman-
teman di lingkungan sekitarnya dengan baik.
E. Riwayat Keluarga
Di keluarga pasien tidak ada yang mengalami hal yang sama
seperti pasien.
F. Riwayat Situasi Sosial Sekarang
Pasien saat ini berumur 48 tahun, tinggal dirumah milik pribadi
bersama seorang istri dan 2 orang anak. Pasien menceritakan bahwa
biasanya pasien menggunakan kendaraan bermotor untuk pergi ke
RSUP Persahabatan karena dekat dengan rumahnya. Selama ini
pemenuhan kebutuhan sehari-hari di dalam keluarga berasal dari
5
penghasilan usaha bengkel, karaoke, dan gaji PNS istri. Biaya
pengobatan pasien menggunakan ASKES. Pasien berhasil
menamatkan pendidikannya sampai SMEA.
G. Persepsi Pasien Terhadap Dirinya
Pasien mengatakan sangat berharap dapat sembuh. Pasien ingin
diperlakukan dengan baik lagi oleh istrinya. Serta pasien
menginginkan melihat kedua anaknya sukses.
I. STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Perempuan berusia 48 tahun, penampilan pasien tampak sesuai
dengan usianya, berpakaian cukup rapi, perawatan diri cukup baik, warna
kulit sawo matang.
2. Kesadaran Umum : Compos Mentis.
3. Kontak Psikis : Dapat dilakukan, cukup wajar.
4. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
a. Cara berjalan : Baik.
b. Aktifitas psikomotor : Pasien kooperatif, kontak mata baik, tidak ada
gerakan involunter dan dapat menjawab pertanyaan dengan baik.
5. Pembicaraan
a. Kuantitas : Baik, pasien dapat menjawab pertanyaan dokter dan
dapat mengungkapkan isi hatinya dengan jelas.
b. Kualitas : Bicara spontan, volume bicara normal, artikulasi jelas
dan pembicaraan terarah dan dapat dimengerti.
6. Sikap terhadap Pemeriksa : Kooperatif.
6
B. Keadaan Afektif
1. Mood : Biasa-biasa saja.
2. Afek : Luas.
3. Keserasian : Mood dan afek serasi.
4. Empati : Pemeriksa dapat merasakan perasaan pasien saat ini.
C. Fungsi Intelektual/Kognitif
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan
a. Taraf Pendidikan
Pasien mengaku pernah menempuh pendidikan dari tingkat
SD sampai SMEA.
b. Pengetahuan Umum
Baik, pasien dapat menjawab dengan tepat ketika diberikan
pertanyaan seputar Gubernur DKI Jakarta saat ini.
2. Daya konsentrasi
Baik, pasien dapat mengikuti wawancara dengan baik dari awal
sampai akhir sampai selesai.
3. Orientasi
a. Waktu : Baik, pasien dapat mengetahui waktu saat
berobat menjelang siang hari
b. Tempat : Baik, pasien dapat mengetahui sedang berada di RS
Persahabatan Poliklinik Psikiatri.
c. Orang : Baik, pasien mengetahui pemeriksa adalah dokter.
d. Situasi : Baik, pasien mengetahui bahwa dia sedang
berkonsultasi dan wawancara.
4. Daya ingat
a. Daya ingat jangka panjang
Baik, pasien dapat mengingat dengan baik nama SMEA dan
dimana letaknya.
b. Daya ingat jangka pendek
7
Baik, pasien dapat mengetahui arah ke RS Persahabatan dari
rumahnya tanpa ditemani orang lain.
c. Daya ingat segera
Baik, pasien dapat dengan segera menyebutkan kembali lima
nama benda yang diucapkan pemeriksa.
d. Akibat hendaya daya ingat pasien
Tidak terdapat hendaya daya ingat pasien saat ini.
e. Pikiran Abstrak
Baik, pasien mengerti makna peribahasa dari “air susu dibalas
dengan air tuba” yang diberikan oleh pemeriksa.
f. Bakat Kreatif
Pasien seorang wirausaha pemilik bengkel.
g. Kemampuan Menolong Diri Sendiri
Baik, pasien mengerjakan segala sesuatunya sendiri dan
mampu mengurus dirinya sendiri tanpa bantuan orang lain.
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi dan ilusi
Halusinasi : Tidak terdapat halusinasi auditorik, visual,
olfaktorik, gustatorik, taktil.
Ilusi : Tidak terdapat ilusi.
2. Depersonalisasi dan derealisasi
Depersonalisasi : Tidak terdapat depersonalisasi.
Derealisasi : Tidak terdapat derealisasi.
E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Produktifitas : Baik, pasien dapat menjawab dengan spontan
bila diajukan pertanyaan oleh dokter.
b. Kontinuitas : Baik, koheren.
8
c. Hendaya bahasa : Tidak terdapat hendaya bahasa pada pasien ini.
2. Isi Pikiran
a. Preokupasi : Tidak terdapat preokupasi.
b. Gangguan pikiran : Tidak terdapat waham maupun gagasan mirip
waham.
F. Pengendalian Impuls
Baik, pasien dapat mengendalikan dirinya dan melakukan wawancara
dengan baik.
G. Daya Nilai
1. Norma Sosial
Baik, pasien dapat bersosialisasi dengan lingkungan sekitarnya
dengan baik.
2. Uji Daya Nilai
Baik, karena ketika diberikan perumpamaan jika pasien bertemu
anak kecil yang sedang terpisahkan dengan ibunya maka pasien akan
membantu anak tersebut dan melaporkan ke kantor polisi terdekat supaya
dapat dikembalikan kepada orang tuanya.
3. Penilaian Realitas
Baik, tidak terdapat halusinasi.
H. Persepsi Pasien terhadap Diri dan Kehidupannya
Menurut penilaian pemeriksa sebagai dokter terhadap pasien yaitu saat
ini pasien sadar bahwa dia sakit dan memiliki keinginan untuk sembuh
sehingga pasien rutin kontrol ke dokter untuk mendapatkan pengobatan.
Pasien mempunyai hubungan yang kurang baik dengan istrinya. Namun,
hubungan terhadap lingkungan sekitar baik-baik saja.
9
I. Tilikan/Insight
Tilikan derajat 5, pasien sadar bahwa dirinya sakit dan gejala-gejala
yang dideritanya disebabkan oleh perasaan irasionalnya atau gangguan
sendiri, tanpa menerapkan pengetahuan hal ini untuk masa yang akan datang.
J. Taraf Dapat Dipercaya
Pemeriksa memperoleh kesan bahwa jawaban pasien dapat dipercaya
karena konsistensi dalam menjawab pertanyaan yang diajukan.
II. PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis
1. Keadaan Umum : Baik, Compos Mentis.
2. Tanda Vital : TD = 140/100 mmHg; N = 80 x/min
RR = 20 x/min; S = afebris
3. Sistem Kardiovaskular : Kesan dalam batas normal.
4. Sistem Muskuloskeletal : Kesan dalam batas normal.
5. Sistem Gastrointestinal : Kesan dalam batas normal.
6. Sistem Urogenital : Kesan dalam batas normal.
7. Gangguan Khusus : Hipertensi.
B. Status Neurologis
1. Saraf Kranial : Kesan dalam batas normal.
2. Saraf Motorik : Kesan dalam batas normal.
3. Sensibilitas : Kesan dalam batas normal.
4. Susunan Saraf Vegetatif : Tidak ditemukan kelainan.
5. Fungsi Luhur : Tidak ditemukan kelainan.
6. Gangguan Khusus : Tidak ada.
10
III. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien laki-laki usia 48 tahun datang untuk kontrol obatnya sudah habis.
Pasien mengeluhkan merasa cemas, tidak tenang, nyeri punggung, dan sakit
kepala, sesak napas, seperti tercekik, dan jantung berdebar-debar.
Terjadi 3-4 x / minggu dalam sebulan.
Keluhan muncul sejak 3 tahun yang lalu.
Dapat terjadi dimana saja, di bengkel, di rumah, dan di jalanan.
3 bulan ini pasien sudah merasa lebih baik
Dahulu pasein sudah sering merasakan cemas, namun masih dapat
mengatasinya.
Dahulu pasien mudah emosi, sering membanting perabotan dirumah dan
berkelahi dengan orang lain.
Tidak ada riwayat trauma pada kepala atau gangguan fungsi otak.
Pasien mengkonsumsi alkohol 3 bulan terakhir ini
Pasien menyangkal riwayat penggunaan zat psikoaktif.
Di keluarga tidak ada yang mengalami hal yang serupa.
Pasien menyangkal mendengar suara-suara aneh
Pasien menyangkal mencium bau-bauan
Pasien tidak pernah melihat adanya penampakan atau bayangan yang hanya
dilihat oleh pasien.
Pasien menuturkan tidak pernah merasakan di sekujur tubuhnya seperti ada
yang merayapi.
Pasien mengatakan pikirannya tidak pernah bisa dibaca oleh orang lain dan
pikirannya disedot oleh makhluk asing.
Pasien tidak merasa dirinya adalah orang lain
Pasien tidak merasa lingkungannya berbah menjadi lebih besar atau lebih
kecil daripada biasanya.
Pasien menyangkal adanya rasa sedih berlebihan, kehilangan minat, dan rasa
mudah lelah.
11
Pasien juga menyangkal adanya rasa gembira berlebihan, aktivitas fisik
maupun mental yang berlebihan.
Fungsi kognitif (orientasi waktu, tempat, orang, dan situasi) pada pasien
masih baik, begitu pula dengan pengendalian impuls masih baik.
Tilikan pasien saat ini derajat 5.
Pasien berpendidikan dari SD sampai SMEA.
Pasien dapat mempunyai bengkel tempat bekerja.
Pasien memamerkan badan yang menurutnya atletis dan merasa dirinya
tampan sehingga wanita selalu mengejarnya..
Terdapat riwayat hipertensi.
Status neurologik dalam batas normal
Pasien tinggal bersama 1 orang istri dan 2 orang anaknya. Hubungan dengan
istri kurang baik karena merasa sudah tidak bisa mencintai istrinya lagi.
Hubungan dengan lingkungan sekitar baik.
Pasien berselingkuh dengan perempuan lain dan hal itu semakin
membuatnya pusing.
Pada pasien ini didapatkan gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan
dalam fungsi, secara umum masih baik.
IV. FORMULASI DIAGNOSIS
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan pada pasien terdapat
kelainan pola perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna yang dapat
menyebabkan timbulnya distress dan disabilitas dalam fungsi sehari-hari maka
pasien dikatakan menderita gangguan jiwa
a. Diagnosis Aksis I
Pada pasien ini tidak memiliki riwayat trauma kepala yang menyebabkan
adanya disfungsi otak, shingga pasien ini bukan gangguan mental
organik (F.0).
12
Dari anamnesis tidak didapatkan riwayat penggunaan zat psikoaktif dan
alkohol. Maka pasien ini bukan menderita gangguan mental dan
perilaku akibat zat psikoaktif atau alkohol (F.1).
Pada pasien ini tidak ditemukan adanya gangguan dalam menilai realitas
yang ditandai adanya halusinasi dan waham, sehingga pasien ini
dikatakan bukan menederita gangguan psikotik (F.2).
Pada pasien ini tidak ditemukan mood yang meningkat, aktivitas fisik dan
pembicaraan meningkat, maka pasien ini bukan pasien mania. Pasien juga
tidak mengalami mood yang menurun, kehilangan minat dan
kegembiraan, penurunan aktivitas fisik, maka pasien ini bukan menderita
gangguan depresi. Karena pasien ini bukan menderita mania dan depresi,
maka pasien ini bukan menderita gangguan perasaan (F.3).
Pada pasien sudah mengalami beberapa kali serangan ansietas berat yang
sebenarnya secara objektif tidak ada bahaya dan ada keadaan bebas dari
gejala ansietas tersebut, serta terjadi pada situasi yang tidak dapat
diprediksi. Pasien juga tidak mengalami gangguan ansietas fobik.
Keluhan tersebut dialami pasien sejak 3 tahun yang lalu namun 3 bulan
yang terakhir pasien suah merasa jauh lebih baik, sehingga pasien
dikatakan menderita gangguan panik dalam masa perbaikan (F.41)
b. Diagnosis Aksis II
Pada masa kanak – kanak hingga dewasa pasien tumbuh dan
berkembang dengan baik sebagaimana seumurannya, dapat bersosialisasi dan
dapat menempuh jenjang karier yang baik pula sehingga pasien bukan
mengalami retardasi mental. Terdapat ciri kepribadian anankastik,
dikarenakan pasien merasa tubuhnya bagus dan atletis, dan merasa banyak
perempuan yang mengejarnya. Maka pada aksis II dapat didiagnosis
pasien dengan ciri kepribadian narsisistik.
c. Diagnosis Aksis III
13
Pada pemeriksaan fisik terdapat tekanan darah 140/100 mmHg dan
status neurologis dalam batas normal. Maka pada aksis III terdapat
diagnosis riwayat hipertensi.
d. Diagnosis Aksis IV
Pasien tinggal bersama 1 orang istri dan kedua anaknya. Saat ini pasien
masih bekerja di bengkel. Pasien mengatakan sudah tidak mencintai istrinya
lagi sehingga berselingkuh dengan wanita lain, namun hal tersebut diketahui
oleh istrinya sehingga istrinya selalu merasa curiga oleh pasien dan kedua
anaknya juga telah mengetahuinya. Hal itu semakin membuat pasien merasa
tertekan. Maka pada aksis IV pada pasien ini terdapat masalah
perselingkuhan dari pasien sehingga terdapat masalah sosial.
e. Diagnosis Aksis V
Pada pasien ini didapatkan gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas,
tidak lebih dari masalah harian yang biasa. Maka aksis V didapatkan GAF
Scale 90-81.
V. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : Gangguan panic dalam perbaikan (F.41)
Aksis II : Ciri kepribadian narsisistik.
Aksis III : Riwayat hipertensi.
Aksis IV : Terdapat masalah sosial yaitu perselingkuhan dari pasien
karena tidak mencinta istrinya lagi.
Aksis V : GAF Scale 90 – 81.
VI. DAFTAR PROBLEM
Organobiologik : Hipertensi.
Psikologis : Terdapat gangguan panik
Sosioekonomi : Terdapat masalah sosial.
14
VII. PROGNOSIS
a. Prognosis ke Arah Baik
Tidak terdapat kelainan genetik
Pasien mempunyai keinginan untuk sembuh.
Respon terhadap pengobatan baik.
Keluarga mendukung pasien untuk sembuh.
b. Prognosis ke Arah Buruk
Perjalanan penyakit sudah berlangsung 3 tahunan.
Terdapat masalah dengan sosial karena perselingkuhan dari pasien
Keluarga kurang mendukung untuk kesembuhan pasien.
c. Berdasarkan data-data di atas, dapat disimpulkan prognosis pasien adalah:
Ad vitam : bonam.
Ad functionam : dubia ad bonam.
Ad sanationam : dubia ad malam.
VIII. TERAPI
a. Psikofarmaka
Antiprestin 1 x 20 mg
Alprazolam 3 x 1 mg
Lorazepm 1 x 1 mg
b. Psikoterapi
Pada pasien :
Edukasi pentingnya minum obat secara teratur dan kontrol rutin setiap
bulan.
Bila pada saat keluhan datang dan pasien merasa terganggu segera kontrol
ke dokter.
Pasien dianjurkan untuk lebih rileks.
Lebih mendekatkan diri kepada Tuhan.
DAFTAR PUSTAKA
15
a. Maslim, Rusdi. Dr. SpKJ. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan
pertama. PT Nuh Jaya. Jakarta. 2001.
b. Maslim, Rusdi. Dr. SpKJ. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi ketiga. PT
Nuh Jaya. Jakarta. 2007.
16
Top Related