GANGGUAN PANIK DAN PENANGANANNYA

I. PENDAHULUANIstilah ‘panik´ berasal dari kata Pan, dewa Yunani yang setengah hantu,

tinggal di pegunungan dan hutan, dan perilakunya sangat sulit diduga. Di tahun

1895 deskripsi gangguan panik pertama kali dikemukakan oleh Sigmund Freud

dalam kasus agorafobia. Serangan panik merupakan ketakutan akan timbulnya

serangan serta diyakini akan segera terjadi. Individu yangmengalami serangan

panik berusaha untuk melarikan diri dari keadaan yang tidak pernah diprediksi. (1)

Gangguan panik ditandai dengan terjadinya serangan panik yang spontan

dan tidak diperkirakan. Serangan panik adalah periode kecemasan atau

ketakutan yang kuat dan relative singkat (biasanya kurang dari satu tahun),

yang disertai oleh gejala somatik tertentu seperti palpitasi dan takipnea.

Frekuensi pasien dengan gangguan panik mengalami serangan panik adalah

bervariasi dari serangan multiple dalam satu hari sampai hanya beberapa

serangan selama setahun. Di Amerika Serikat, sebagian besar peneliti dibidang

gangguan panik percaya bahwa agoraphobia hampir selalu berkembang sebagai

suatu komplikasi pada pasien yangmemiliki gangguan panik. (1)

Beberapa pencetus terjadinya panik adalah cedera (kecelakaan atau

operasi), penyakit, konflik, stimulan (kafein, kokain), tempat tertentu (terutama

pada pasien agorafobia)dan sertralin (dapat menginduksi panik pada pasien

asimtomatik).(1)

II. EPIDEMIOLOGIDi antara beberapa gangguan cemas yang dikenal, gangguan panik

merupakan gangguan yang lebih sering dijumpai akhir-akhir ini. Dari penelitian

diketahui bahwa di negara-negara Barat, gangguan panik dialami oleh lebih

kurang 1.7% dari populasi orang dewasa. Angka kejadian sepanjang hidup

gangguan panik dilaporkan 1.5% sampai 5%, sedangkan serangan panik

sebanyak 3% sampai 5.6%. Di Indonesia belum dilakukan studi epidemiologi

yang dapat menggambarkan berapa jumlah individu yang mengalami gangguan

1

panik, namun para professional merasakan adanya peningkatan jumlah kasus

yang datang minta pertolongan.(2)

Prevalensi sepanjang hidup gangguan panik dilaporkan 1.5% sampai 5%,

sedangkan serangan panik sebanyak 3% sampai 5.6%. Suatu penelitian di Texas

terhadap lebih dari 1600 sampel yang diseleksi secara acak, didapatkan

prevalensi sepanjang hidup 3.8% untuk gangguan panik, 5.6% untuk serangan

panik, serta 2.2% mengalami serangan panik dengan gejala yang terbatas dan

tidak memenuhi kriteria diagnostik. Gangguan panik lebih sering terjadi pada

perempuan daripada laki-laki. Panik dapat terjadi pada umur berapapun, tetapi

biasanya berkembang antara usia 18–45 tahun. Onset usia rata-rata seperti

kebanyakan gangguan cemas adalah pada dekade ketiga.(1, 2)

Sembilan puluh satu persen pasien dengan gangguan panik dan 84%

yang dengan agorafobia mengalami setidaknya satu gangguan psikiatrik

lainnya. Sepuluh hingga 15% pasien dengan gangguan panik juga mengalami

gangguan depresi berat. Sepertiga diantaranya mengalami depresi sebelum

awitan gangguan panik, serta sisanya mengalami serangan panik selama atau

sesudah awitan gangguan depresi berat.(2)

Anxietas juga sering terdapat pada gangguan panik dengan agorafobia.

Lima belas sampai 30% mengalami fobia sosial, 2-20% terdapat fobia spesifik

dan 15-30% mengalami gangguan kecemasan hingga 30% mengalami gangguan

obsesif-kompulsif.(2)

III. ETIOLOGITerdiri atas faktor biologic, genetik dan psikososial:

Faktor Biologik:

Beberapa peneliti menemukan bahwa gangguan panik berhubungan

dengan abnormalitas struktur dan fungsi otak. Dari penelitian juga diperoleh

data bahwa pada otak pasien dengan gangguan panik beberapa

neurotransmitter mengalami gangguan fungsi, yaitu serotonin, GABA (Gamma

Amino Butyric Acid) dan norepinefrin. Hal ini didukung oleh fakta bahwa

Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRIs) efektif pada terapi pasien-pasien dengan

gangguan cemas, termasuk gangguan panik.(2)

2

Berdasarkan hipotesis patofisiologi, terjadi disregulasi baik pada sistem

perifer maupun sistem saraf pusat. Pada beberapa kasus ditemukan

peningkatan tonus simpatetik dalam sistem otonomik. Penelitian pada status

neuroendokrin juga menemukan beberapa abnormalitas, namun hasilnya belum

konsisten.(2)

Serangan panik merupakan respon terhadap rasa takut yang terkondisi

yang ditampilkan oleh fear network yang terlalu sensitif, yaitu amigdala,

korteks prefrontal dan hipokampus, yang berperan terhadap timbulnya panik.

Dalam model ini, seseorang dengan gangguan panik menjadi takut akan

terjadinya serangan panik.(2)

Faktor biologik lain yang berhubungan dengan terjadinya serangan panik

adalah adanya zat panikogen yang digunakan terbatas pada penelitian, serta

tampilan pencitraan dengan MRI (Magnetic Resonance Imaging) menunjukkan

ukuran lobus temporalis lebih kecil, walaupun ukuran hipokampus normal.(1, 2)

Zat Penyebab panik neurokimiawi yang bekerja melalui neurotransmitter

spesifik adalah yohimbin (Yocon), suatu antagonis reseptor adrenergik alfa2;

fenfluramine (pondimin), suatu obat pelepas serotonin; m-

chorophenylpiperazine (mCPP), suatu obat dengan efek serotogenik multiple;

obat beta-carboline; agonis pembalik reseptor GABA; flumazenil, suatu

antagonis reseptor GABAB, kolesistokinin; dan kafein.(6)

Zat penyebab panik neurokimiawi diperkirakan memiliki efek primernya

secara langsung pada reseptor noradrenergic, serotonergik, dan GABA pada

sistem saraf pusat.(6)

Faktor Genetik:

Pada keturunan pertama penderita gangguan panik dengan agorafobia

mempunyai resiko 4 sampai 8 kali mendapatkan serangan yang sama.(2)

Penelitian terhadap anak kembar yang telah dilakukan sampai sekarang

biasanya melaporkan bahwa kembar monozigotik adalah lebih berkemungkinan

sesuai untuk gangguan panik dibandingkan dengan kembar dizigotik.(6)

Faktor Psikososial:

3

Analisis penelitian mendapatkan bahwa terdapat pola ansietas akan

sosialisasi saat masa kanak, hubungan dengan orangtua yang tidak mendukung

serta perasaan terperangkap atau terjebak. Pada kebanyakan pasien, rasa

marah dan agresivitas sulit dikendalikan. Pada pasien-pasien dengan gangguan

panik, terdapat kesulitan dalam mengendalikan rasa marah dan fantasi-fantasi

nirsadar yang terkait. Misalnya pasien mempunyai harapan dapat melakukan

balas dendam terhadap orang tertentu. Harapan ini merupakan suatu ancaman

terhadap figur yang melekat.(2)

Menurut teori kelekatan, pasien-pasien dengan gangguan panik memiliki

gaya kelekatan yang bermasalah, antara lain dalam bentuk preokupasi terhadap

kelekatannya itu. Mereka sering berpandangan bahwa perpisahan dan

kelekatan sebagai sesuatu yang mutually exclusive; hal ini karena sensitivitas

yang tinggi baik akan kehilangan kebebasan maupun kehilangan akan rasa

aman dan perlindungan. Kesulitan ini tampak dalam keseharian pasien yang

cenderung menghindari perpisahan – yang terlalu menakutkan – dan pada saat

yang sama secara simultan juga menghindari kelekatan yang terlalu intens;

sering hal ini tampak dalam gaya interaksi pasien yang terlalu mengontrol

orang lain.(2)

Banyak pasien menggambarkan serangan panic berasal dari kesedihan,

seakan-akan tidak ada faktor psikologis yang terlibat , tetapi penggalian

psikodinamika sering kali mengungkapkan suatu pemicu psikologis yang jelas

untuk serangan panik. Pasien dengan gangguan panik memiliki insidensi lebih

tinggi peristiwa kehidupan yang penuh ketegangan, khususnya kehilangan,

dibandingkan dengan control dalam beberapa bulan sebelum onset gangguan

panik.(6)

IV. PERJALANAN PENYAKITGangguan ini biasa dimulai pada akhir masa remaja, awal masa dewasa

atau pada usia pertengahan. Pada umumnya tidak ditemukan stresor saat

serangan, walaupun sering pula dihubungkan dengan adanya stresor

psikososial.(2)

Gangguan panik biasanya berlangsung kronis, sangat bervariasi pada

tiap pasien. Dalam jangka panjang, 30-40% pasien tidak lagi mengalami

4

serangan panik, 50% mengalami gejala ringan sehingga tidak memengaruhi

kehidupannya. Sisanya masih mengalami gejala yang bermakna.(2)

Pada saat serangan pertama atau kedua, pasien sering mengabaikannya

dan baru menyadari setelah frekuensi dan intensitas bertambah. Hal ini juga

dapat dipacu oleh konsumsi kafein dan nikotin yang berlebihan.(2)

Depresi sering menyertai, yaitu pada 40-80% kasus. Walaupun jarang

terungkap ide bunuh diri, namun resiko tersebut meningkat dan 20-40%

diantara pasien juga mengkonsumsi alcohol atau zat lainnya. Sering terjadi

perubahan perilaku, interaksi dalam keluarga dan hasil akademis dan pekerjaan

mungkin dapat memburuk.(2)

Agorafobia yang terjadi pada gangguan panik akan reda bila gangguan

paniknya mendapat terapi.(2)

V. TANDA DAN GEJALAGejala-gejala serangan panik biasa berlangsung sekitar 10 menit, antara lain:(2,

3)

Kesulitan bernafas

Jantung berdebar atau nyeri dada

Perasaan takut yang berlebihan

Merasa tercekik

Pusing atau merasa mau pingsan

Gemetaran

Berkeringat

Mual atau nyeri perut

Kaku pada jari tangan dan kaki

Takut kehilangan kendali atau bahkan rasa hampir mati

Kondisi ini dapat berulang hingga membuat individu yang mengalaminya

menjadi sangat khawatir bahwa ia akan mengalami lagi keadaan tersebut

(disebut anticipatory anxiety). Hal itu membuatnya berulang kali berusaha

mencari pertolongan dengan pergi ke rumah-rumah sakit terdekat.(2, 3,10)

Sistem pernafasan merupakan topik yang penting dalam investigasi

pasien dengan gangguan panik, karena pernafasan yang cepat dan pendek

merupakan gejala yang sangat jelas dirasakan pasien. Disamping itu, menurut

5

Donald D. Klein, gejala tersebut merupakan suffocation false alarm. Berbeda

dengan abnormalitas kardiovaskuler, pernafasan yang tidak stabil adalah

spesifik pada gangguan panik, termasuk sindrom hiperventilasi dan

peningkatan variasi pernafasan. Penting diketahui bahwa peningkatan denyut

nadi dan pernafasan yang tidak stabil bisa timbul tanpa terjadi serangan panik.

Sebaliknya, serangan panik tidak selalu disertai pengukuran objektif dari

hiperventilasi atau disfungsi kardiovaskuler.(2)

Gejala mental yang dirasakan pada gangguan panik adalah rasa takut

yang hebat dan ancaman kematian atau bencana. Pasien bisa merasa bingung

dan sulit berkonsentrasi. Tanda fisik yang menyertai adalah takikardia,

palpitasi, dispne dan berkeringat. Penderita akan segera berusaha ‘keluar’ dari

situasi tersebut dan mencari pertolongan. Serangan dapat berlangsung selama

20-30 menit, jarang sampai lebih dari satu jam.(2)

Pada pemeriksaan status mental saat serangan dijumpai ruminasi,

kesulitan bicara seperti gagap dan gangguan memori. Depresi, derealisasi dan

depersonalisasi bisa dialami saat serangan panik. Fokus perhatian somatik

pasien adalah perasaan takut mati karena masalah jantung atau pernafasan.

Sering pasien merasa seperti akan menjadi gila.(2)

Agorafobia yang dialami oleh pasien dengan gangguan panik

menyebabkan penderita menolak untuk meninggalkan rumah ketempat yang

sulit mendapatkan pertolongan. Gejala penyerta lainnya adalah depresi, obsesif

kompulsif, dan pemeriksa harus waspada terhadap tendensi bunuh diri.(2)

Problem dalam rumah tangga, kehilangan pekerjaan, kesulitan finansial

bisa merupakan konsekuensi dari gangguan panik, demikian juga penggunaan

alkohol dan zat lainnya.(2)

Gejala penyerta berupa gejala depresif sering kali ditemukan pada

serangan panik dan agorafobia, dan pada beberapa pasien suatu gangguan

depresif ditemukan bersama-sama dengan ganguan panik. Penelitian telah

menemukan bahwa resiko bunuh diri selama hidup pada orang dengan

gangguan panik adalah lebih tinggi dibandingkan pada orang tanpa gangguan

mental.(6)

Disamping agorafobia, fobia lain dan gangguan obsesif konvulsif dapat

terjadi bersama-sama dengan ganguan panik. Akibat psikologis dari gangguan

6

panik dan agorafobia, dapat berupa waktu terbuang di tempat kerja, kesulitan

finansial yang berhubungan dengan hilangnya pekerjaan, dan penyalahgunaan

alcohol dan zat lain.(6)

Agorafobia berkembang saat pasien semakin membatasi aktifitas

normalnya karena ketakutan akan berada di dalam situasi dari mana

meloloskan diri mungkin sulit atau memalukan atau dimana bantuan mungkin

tidak tersedia dalam peristiwa serangan panik.(6)

VI. DIAGNOSIS DAN KRITERIA DIAGNOSISKriteria diagnostik untuk serangan panik berdasarkan DSM-IV

(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ed 4):(9)

(1) Palpitasi, jantung berdebar kuat, atau kecepatan jantung bertambah cepat.

(2) Berkeringat.

(3) Gemetar atau berguncang

(4) Rasa nafas sesak atau tertahan

(5) Perasaan tercekik 

(6) Nyeri dada atau perasaan tidak nyaman

(7) Mual atau gangguan perut

(8) Perasaan pusing, bergoyang, melayang, atau pingsang.

(9) Derealisasi (perasaan tidak realitas) atau depersonalisasi (bukan merasa diri sendiri).

(10) Ketakutan kehilangan kendali atau menjadi gila

(11) Rasa takut mati.

(12) Parestesia (mati rasa atau sensasi geli)

(13) Menggigil atau perasaan panas

Defenisi serangan panik yaitu suatu periode tertentu adanya rasa takut

yang hebat atau perasaan tidak nyaman, dimana empat atau lebih gejala diatas

terjadi secara tiba-tiba dan mencapai puncaknya dalam 10 menit. (6)

Gangguan panik (F41.0) baru ditegakkan sebagai diagnosis utama bila

tidak ditemukan adanya gangguan ansietas fobik (F40.-)(4)

7

Gambaran yang esensial adalah adanya serangan anxietas berat (panik)

yang berulang, yang tidak terbatas pada adanya situasi tertentu ataupun suatu

rangkaian kejadian, dan karena itu tidak terduga. Seperti pada gangguan

anxietas lainnya, gejala yang dominan bervariasi pada masing-masing orang,

tetapi onset mendadak dalam bentuk palpitasi, nyeri dada, perasaan tercekik,

pusing kepala, dan perasaan yang tidak riil (depersonalisasi atau derealisasi),

merupakan gejala yang lazim. Juga hampir selalu secara sekunder timbul rasa

takut mati, kehilangan kendali atau menjadi gila. (8,10)

Setiap serangan biasanya berlangsung hanya beberapa menit, meskipun

kadang-kadang bisa lebih lama. Seorang individu yang sedang mengalami

serangan panik sering kali merasakan ketakutan yang semakin meningkat

dengan disertai gejala otonomik yang mengakibatkan yang bersangkutan,

biasanya dengan terburu-buru meninggalkan tempat dimana ia sedang berada.

Serangan panik sering kali diikuti dengan ketakutan yang menetap akan

kemungkinan mengalami serangan lagi. (8)

Untuk diagnosis pasti, harus ditemukan adanya beberapa serangan berat

anxietas otonomik, yang terjadi dalam periode kira-kira satu bulan:(2, 4)

a. Pada keadaan-keadaan yang sebenarnya secara objektif tidak ada

bahaya;

b. Tidak terbatas hanya pada situasi yang telah diketahui atau yang dapat

diduga sebelumnya (unpredictable situations);

c. Adanya keadaan relatif bebas gejala ansietas dalam periode antara

serangan-serangan panik (meskipun lazim terjadi juga ansietas

antisipatorik).

VII. PENATALAKSANAANPenatalaksanaan Ketika Serangan Panik Terjadi

Serangan panik merupakan salah satu jenis kegawatdaruratan psikiatri.

Adapun beberapa langkah yang dapat dilakukan untuk mengatasi pasien

serangan panik yang datang dengan keluhan nyeri dada, sesak napas, palpitasi,

atau nyaris pingsan antara lain: (1)

1. Terapi oksigen

2. Membaringkan pasien dalam posisi fowler

8

3. Memonitor tanda-tanda vital, saturasi oksigen, dan EKG

4. Memeriksa ada tidaknya kelainan lain yang dialami pasien seperti

kelainan kardiopulmoner dan memastikan kalau pasien sedang

mengalami serangan panik.

5. Memberikan penjelasan dan motivasi pada pasien kalau semua keluhan

yang dialaminya dapat berkurang jika dia menenangkan diri. Komponen

utama dari terapi pasien serangan panik adalah menjelaskan pada pasien

kalau kondisi yang dialaminua bukanlah disebabkan oleh kondisi medis

yang serius dan bukan pula dikarenkan oleh gangguan mental yang

parah, tapi lebih diakibatkan oleh ketidakseimbangan kimiawi dalam

tubuh karena respon sistem simpatik atau flight response.

6. Memberikan injeksi lorazepam 0,5mg IV untuk menenangkan dan

mengurangi impuls tak terkontrol pasien.

Bila keadaan pasien membaik, lorazepam injeksi dapat diganti dengan

lorazepam oral atau golongan benzodaizepin lain. Tetapi ini tidak boleh

lebih dari 1 minggu untuk mencegah ketergantungan. Benzodiazepine

digunakan hanya untuk meningkatkan kepercayaan diri pasien. Setelah

serangan panik berlalu, pasien harus dijelaskan mengenai pentingnya

terapi jangka panjang seperti CBT dan penggunaan obat jenis SSRI.

Penatalaksanaan Gangguan panik ketika tidak ada serangan.

Mengingat gangguan panik merupakan suatu penyakit yang bersifat

kronik, sering berulang, serta dapat menyertai berbagai gangguan mental dan

somatik lain, maka penatalaksanaan yang tepat serta hemat biaya sangat

dibutuhkan oleh pasien untuk mengurangi beban ekonomi yang bisa ikut

menjadi pemicu gangguan mental yang lain lagi pada pasien. (1)

RANZCP (Royal Australian andNewZealandCollege of Psychiatrist)

menyatakan bahwa penatalaksanaan yang direkomendasikan untuk menangani

gangguan panik adalah mengedukasi pasien dan keluarga agar dapat

mendukung pasien dalam mengatasikepanikannya.Terapi medikasi hanya

dianjurkan untuk penggunaan jangka pendek. (7)

Saat ini CBT(Cognitive-behaviour therapy) merupakan terapi yang

dianggap lebih efektif dan murah dalam mengatasi gangguan panik jika

dibandingkan dengan terapi medikasi. Untuk terapi medikasi, obat-obatan

golongan tricyclic dan SSRI dianggap memiliki efikasi yang setara serta lebih

dipilih sebagai medikasi pilihan dibanding golongan benzodiazepin yang sering

9

disalahgunakan serta dapat menyebabkan berbagai komplikasi pada pasien

yang mengalami ketergantungan alkohol.(6,7)

1. Cognitive-Behavioral theraphy (CBT)

CBT dengan atau tanpa farmakoterapi, merupakan terapi pilihan untuk

gangguan panik, dan terapi ini harus diberikan pada semua pasien. CBT

memiliki efikasi yang lebihtinggi dalam mengatasi gangguan panik dan

biayanya lebih murah. Selain itu tingkat drop out dan relaps juga lebih rendah

jika dibandingkan dengan terapi farmakologi. Meskipun begitu,hasil yang lebih

superior dapat dihasilkan dari kombinasi CBT dan famakoterapi. (1,3,7)

Beberapa metode CBT :

Terdapat beberapa metode CBT. beberapa diantaranya yakni metode

restrukturisasi,terapi relaksasi, terapi bernapas, dan terapi interocepative. Inti

dari terapi CBT adalahmembantu pasien dalam memahami cara kerja

pemikiran otomatis dan keyakinan yang salahdapat menimbulkan respon emosional

yang berlebihan, seperti pada gangguan panik.(1,6)

Terapi restrukturisasi, melalui terapi ini pasien dapat merestrukturisasi

isi pikirannya dengancara mengganti semua pikiran ± pikiran negatif yang

dapat mengakibatkan perasaan tidak menyenangkan yang dapat memicu

serangan panik dengan pemikiran-pemikiran positif.

Terapi relaksasi dan bernapas dapat digunakan untuk membantu pasien

mengontrol kadar kecemasan dan mencegah hypocania ketika serangan panik

terjadi.Semua jenis CBT sepertidi atas dapat dilakukan pasien dengan atau tanpa

melibatkan dokter.(1,6)

Namun salah satu metode CBT seperti Interoceptive therapy yang

terbukti berhasil pada 87% pasien harus dilakukan dengan bantuan dokter di

suatu lingkungan yang terkontrol.Karena terapi ini dilakukan dengan

memberikan paparan yang dapat menstimulus serangan panik pasien dengan cara

meningkatkannya sedikit demi sedikit hingga pasien mengalamidesensitasi terhadap

stimulus tersebut. Adapun beberapa teknik yang dapat dilakukan

untuk mendesensitasi gangguan panik antara lain: (1)

Hiperventilasi disengaja, ini dapat mengakibatkan kepala pusing,

derealisasi, dan pandangan menjadi kabur

Melakukan putaran pada kursi ergonomis, ini dapat mengakibatkan rasa

pusing dan disorientasi

10

Bernapas melalui pipet, ini dapat mengakibatkan sesak napas dan

konstriksi saluran napas.

Menahan napas, ini dapat menciptakan sensasi seperti pengalaman

menjelang ajal

Menegangkan badan, untuk menciptakan perasaan tegang dan waspada

Semua tindakan di atas dilakukan tidak boleh lebih dari 1 menit.

Kuncinya dariteknik di atas adalah menciptakan sejumlah stimulus yang

menyerupai serangan panik. Latihan-latihan tersebut diulangi 3-5 kali sehari

hingga pasien tidak lagi merasakankepanikan terhadap stimulus seperti itu.

Biasanya butuh waktu hingga beberapa mingguuntuk dapat mencapai hal itu.(1)

Pemaparan terhadap stimulus tersebut dilakukan agar pasien dapat

belajar melalui pengalaman bahwa semua sensasi internal yang dia rasakan

seperti sesak napas, pusing dan pandangan yang kabur bukanlah hal yang

harus ditakuti. Ketika pasien mulai menyadari haltersebut maka secara

otomatis, hippocampus dan amygdala, yang merupakan pusat emosi,akan ikut

mempelajarinya sebagai hal yang tidak perlu ditakuti, sehingga respon

sistemsimpatik akan ikut berkurang.(1)

2. Terapi Medikasi

Terdapat 3 golongan besar obat yang dianjurkan untuk mengatasi

gangguan panik,yakni golongan SSRI, trisiklik, dan MAOI (Monoamine oxidase

inhibitor).Sedangkan golongan benzodiazepin hingga saat ini masih dianggap

kontoversial dalam terapi gangguan panik.(1,3,7)

2.a. Golongan SSRI

Penggunaan SSRI dan follow up keberhasilannya sebaiknya dimulai

dalam rentang2 minggu sejak serangan panik terjadi karena SSRI dapat

memicu serangan panik pada pemberian awal. Oleh karena itu dosis SSRI

dimulai dari yang terkecil lalu ditingkatkansecara perlahan di setiap

kesempatan follow up berikutnya.

Mekanisme kerja SSRI 

SSRI dipercaya dapat meningkatkan kadar serotonin di ekstraselular

dengan caramenghambat pengambilan kembali serotonin ke dalam sel

presinaptik sehingga ada lebih banyak serotonin di celah sinaptik yang dapat

11

berikatan dengan reseptor sel post-sinaptik. SSRI memiliki tingkat selektivitas

yang cukup baik terhadap transporter monoamin yang lain,seperti pada

transporter noradrenaline dan dopamine, SSRI memiliki afinitas yang lemah

terhadap kedua reseptor tersebut sehingga efek sampingnya lebih sedikit.SSRI

merupakan obat psikotropik pertama yang dianggap memiliki desain

obatrasional, karena cara kerjanya benar-benar spesifik pada suatu target

biologi tertentu dan memberikan efek berdasarkan target tersebut. Oleh karena

itu SSRI digunakan secara luas dihampir semua negara sebagai lini pertama

pengobatan antipanik. (1)

SSRI dapat diberikan selama 2-4 minggu, dan dosisnya dapat

ditingkatkan secara bertahap tergantung pada kebutuhan. Semua jenis SSRI

yang dikenal saat ini memilikiefektifitas yang baik dalam menangani gangguan

panik. Salah satunya, Fluoxetine dalamsalut memiliki masa paruh waktu yang

panjang sehingga cocok digunakan untuk pasien yangkurang patuh minum

obat. Selain itu waktu paruh yang panjang dapat meminimalisir

efek withdrawl yang dapat terjadi ketika pasien lelah atau tiba-tiba

menghentikan penggunaan SSRI. (1)

Contoh Obat Golongan SSRI

Fluoxetine (Prozac)

Fluoxetine secara selektif menghambat reuptake seotonin presinaptik, dengan

efek minimal atau tanpa efek sama sekali terhadap reuptake norepinephrine

atau dopamine.

Paroxetine (Paxil, Paxil CR)

Ini merupakan SSRI alternatif yang bersifat sedasi karena cara kerjanya

berupakan inhibitor selektif yang poten terhadap serotonin neuronal dan

memiliki efek yang lemah terhadap reuptake norepinephrine dan dopamine.

Sertraline (Zoloft)

Cara kerjanya mirip fluoxetine namun memiliki efek inhibisi yang lemah pada

reuptake norephinephrine dan dopamine neuronal.

Fluvoxamine (Luvox, Luvox CR)

Fluoxamine merupakan inhibitor selektif yang juga poten pada reuptake

serotonin neuronal serta secara signifikan tidak berikatan pada alfa-adrenergik,

histamine atau reseptor kolinergik sehingga efek sampingnya lebih sedikit

dibanding obat-obatan jeis trisiklik.

Citalopram (Celexa)

12

Citalopram meningkatkan aktivitas serotonin melalui inhibisi selektif reuptake

serotonin pada membran neuronal. Efek samping antikolinergik obat ini lebih

sedikit.

Escitalopram (Lexapro)

Escitalopram merupakan enantiomer citalopram. Mekanisme kerjanya mirip

dengan citalopram.

Efek samping SSRI

Efek samping SSRI biasanya timbul selama 1-4 minggu pertama

ketika tubuh mulaimencoba beradaptasi dengan obat (kecuali efek

samping seksual yang timbul pada fase akhir  pengobatan). Biasanya

penggunaan SSRI mencapai 6-8 minggu ketika obat mulai mendekat potensi

terapi yang menyeluruh. Adapun beberapa efek samping SSRI antara

lain: anhedonia,insomnia, nyeri kepala, tinitus, apati, retensi urin,

perubahan pada perilaku seksual, penurunan berat badan, mual, muntah

dan yang ditakutkan adalah efek sampinng keinginan bunuh diri dan

meningkatkan perasaan depresi pada awal pengobatan. (1)

2.b. Golongan Tricyclic/Trisiklik

Golongan trisiklik zat kimia heterosiklik yang awalnya digunakan untuk

mengatasi depersi. Pada awal penemuannya, golongan trisiklik merupakan

pilihan pertama untuk terapi depresi. Meskipun masih dianggap memiliki

efektifitas yang tinggi, namun saat ini penggunaannya mulai digantikan oleh

golongan SSRI dan antidepresan lain yang terbaru.(1,7)

Golongan trisiklik beberapa memiliki kelebihan di antaranya, dosisnya

cukup 1x/hari, rendah resiko ketergantungan, dan tidak perlu ada pantangan

makanan.  TCAs have the advantages of once-daily dosing, low risk of

dependence, and no dietary restrictions.  Namun 35% penggunanya langsung

menghentikan pengobatan karena efek samping yang tidak menyenangkan.

Golongan trisiklik harus dimulai dengan dosis kecil untuk menghindari

amphetamine like stimulation. Biasanya pengobatan dengan menggunakan

trisiklik membtuhkan waktu  sekitar 8-12 minggu untuk mencapai respon

terapi.

Trisiklik masih tetap digunakan dalam terapi terutama untuk depresi atau panik

yang resisten terhadap obat antipanik terbaru. Selain itu golongan trisiklik

13

tidak menyebabkan ketergantungan sehingga dapat digunakan dalam jangka

waktu yang lama. Hanya saja kelemahan golongan ini adalah, efek sampingnya

biasanya mendahului efek terapi sehingga banyak pasien yang justru segera

menghentikan pengobatan meskipun efek terapinya belum tercapai. (1)

Mekanisme Kerja Trisiklik

Mekanisme kerja kebanyakan trisiklik menyerupai cara kerja SNRI

(serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor) dengan cara memblok

transporter serotonin dan norepinephrine, sehingga terjadi peningkatan

neurotransmiter ekstraseluler yang dapat bereaksi dalam proses

neurotransmisi. TCA sama sekali tidak bereaksi terhadap transporter dopamin

sehingga efek samping akibat peningkatan dopamin seperti halusinasi dapat

berkurang.(1)

Selain bereaksi pada reseptor norepinephrine dan serotonin, trisiklik juga

bereaksi sebagai antagonis pada neurotransmiter 5-HT2 (5-HT2A and 5-HT2C),

5-HT6, 5-HT7, α1-adrenergic, and NMDA receptors, dan sebagai agonists pada

sigma receptors (σ1 and σ2), yang memberikan kontribusi pada efek terapi dan

efek sampingnya. Trisiklik juga dikenal sebagai antihistamin dan antikolinergik

kuat karena dapat bereaksi dengan reseptor histamine dan asetilkolin

muskarinik.(1)

Kebanyak trisiklik juga dapat menghambat kanal natrium dan kalsium,

sehingga dapat bekerja seperti obat-obatan natrium channel blocker dan

calcium channel blocker. Karena itu penggunanaan berlebih trisiklik dapat

menyebabkan kardiotoksik. (1)

Contoh Obat Trisiklik

Imipramine (Tofranil, Tofranil-PM)

 Imipramine menghambat reuptake norepinephrine dan serotonin pada neuron

presinaptikin.

Desipramine (Norpramin)

Desipramine dapat meningkatkan konsentrasi norepinephrine pada celah

sinaptik SSP dengan cara menghambat reuptakenya di membran presinaptik.

Hal ini dapat menyebabkan efek desensitasi pada adenyl cyclase, menurunkan

regulasi reseptor beta-adrenergik, dan regulasi reseptor serotonin.

Clomipramine (Anafranil)

Obat ini berefek langsung pada uptake serotonin sedangakan pada efeknya

uptake norepinephrine terjadi ketika obat ini diubah menjadi metabolitnya,

14

desmethylclomipramine.

Efek Samping Trisiklik

Ada banyak efek samping yang dapat disebabkan oleh trisiklik yang

berkaitan dengan antimuskarinik-nya. Beberapa di antaranya adalah mulut

kering, hidung kering, pandangan kabur, konstipasi, retensi urin, gangguan

memori dan peningkatan temperatur tubuh.

Efek samping lainnya adalah pusing, cemas, anhedonia, bingung, sulit tidur,

akathisia, hipersensitivitas, hipotensi, aritmia serta kadang-kadang

rhabdomiolisis. (1)

2.c.    MAO Inhibitor

Monoamine oxidase inhibitors (MAOIs) merupakan salah satu jenis

antidepresi yang dapat digunakan untuk mengatasi gangguan panik. Pada masa

lalu golongan ini digunakan untuk mengatasi gangguan panik dan depresi yang

sudah resisten terhadap golongan trisiklik.

MAO paling efektif digunakan pada gangguan panik yang disertai agoraphobia.

Selain itu MAO juga dapat digunakan untuk mengatasi migraine dan penyakit

parkinson karena target dari obat ini adalah MAO-B yang berperan dalam

timbulnya nyeri kepala dan gejala parkinson. (1)

Kelebihan MAO adalah tingkat ketergantungan terhadap obat ini rendah

dan efek antikolinergiknya lebih sedikit dibanding obat golongan trisiklik.

Cara Kerja MAOI

MAOI bekerja dengan cara menghambat aktivitas monoamine oxidase,

sehingga ini dapat mencegah pemecahan monoamine neurotransmitters dan

meningkatkan avaibilitasnya. Terdapat 2 jenis  monoamine oxidase, MAO-A dan

MAO-B. MAO-A berkaitan dengan deaminasi serotonin, melatonin, epinephrine

and norepinephrine. Sedangkan MAO-B mendeaminasi phenylethylamine and

trace amines. Dopamine dideaminasi oleh keduanya.

Contoh Obat MAOI

Phenelzine (Nardil)

Nardil merupakan obat golongan MAOI yang paling sering digunakan dalam

mengatasi gangguan panik. Hal ini telah dibuktikan merlalui superioritas yang

jelas terhadap placebo dalam percobaan double-blind untuk mengatas

15

gangguan panik. Obat ini biasanya digunakan untuk pasien yang tidak respon

terhadap obat golongan trisiklik atau obat antidepresi golongan kedua.

Tranylcypromine (Parnate)

Obat ini juga efektif terhadap gangguan panik karena berikatan secara

ireversibel pada MAO sehingga dapat mengurangi pemecahan monoamin dan

meningkatkan avaibilitas sinaptik.

Efek Samping MAOI

Ketika dikonsumsi peroral, MAOI menghambat katabolisme amine.

Sehingga ketika makanan yang mengandung tiramin dikonsumsi, seseorang

dapat menderita krisis hipertensi. Jika makanan yang mengandung tiptofan

dimakan juga, maka hal ini dapat menyebabkan hiperserotonemia. Jumlah

makanan yang dibutuhkan hingga menimbulkan reaksi berbeda-beda pada tiap

individu.

Mekanisme pasti mengapa konsumsi tiramin dapat menyebabkan krisis

hipertensi pada pengguna obat MAOI belum diketahui, tapi diperkirakan

tiramin menggantikan norepinefrin pada penyimpanannya di vesikel, dalam hal

ini norepinefrin terdepak oleh tiramin. Hal ini dapat memicu aliran pengeluaran

norepinefrin sehingga dapat menyebabkan krisis hipertensi. Teori lain

menyatakan bahwa proliferasi dan akumulasi katekolamin yang menyebabkan

krisis hipertensi. (1)

Beberapa makanan yang mengandung tiramin antara lain hati, makanan

yang difermentasi dan zat-zat lain yang mengandung levodopa seperti kacang-

kacangan. Makanan-makanan itu harus dihindarkan dari pengguna MAOI. (1)

2.d.    Golongan Benzodiazepin

Golongan benzodiazepin merupakan salah satu obat piliahnyang

digunakan untuk mengatasi serangan panik akut.

Cara Kerja Benzodiazepin

Benzodiazepin bekerja dengan cara meningkatkan efek neurotransmiter

GABA (gamma-butyric acid), yang berakibat pada inhibisi fungsi eksitasi

sehingga dapat menimbulkan  kantuk, menekan kecemasan, anti-kejang,

melemaskan otot dan dapat mengakibatkan amnesia.

16

Ada 3 jenis benzodiazepin yakni yang short acting, intermediate acting

dan long acting. Benzodiazepin short- dan intermediate acting digunakan untuk

mengatasi insomnia sedangkan yang golongan long-acting digunakan untuk

mengatasi gangguan panik.(1)

Contoh Obat Benzodiazepin

Lorazepam (Ativan)

Lorazepam merupakan suatu hipnotik-sedatif yang memiliki efek onset singkat

dan paruh waktunya tergolong intermediate. Dengan meningkatkan aksi GABA,

yang merupakan inhibitor utama di otak, lorazepam dapat menekan semua

kerja SSP, termasuk sistem limbik dan formasi retikuler.

Clonazepam (Klonopin)

Clonazepam menfasilitasi inhibisi GABA dan transmiter inhibitorik lainnya.

Selain itu, obat ini memiliki waktu paru yang relatif panjang sekitar 36 jam.

Alprazolam (Xanax, Xanax XR)

Alprazolam merupakan terapi pilihan untuk manajemen serangan panik. Obat

ini dapat terikat pada reseptor-reseptor pada beberapa bagian otak, termauk

sistem limbik dan RES. Meskipun begitu banyak ahli yang tidak menyarankan

penggunaan alprazolam dalam waktu lama karena tingkat ketergantungannya

sangat tinggi.

Diazepam (Valium, Diastat, Diazepam Intensol)

Diazepam meruapakan salah satu jenis benzodiazepin yang potensinya rendah.

Namun dapat digunakan untuk mengatasi serangan panik.

Efek Samping Benzodiazepin

Efek samping yang paling sering ditemukan pada benzodiazepin biasanya

berkaitan dengan efek sedasi dan relaksan ototnya. Beberapa di antaranya

adalah mengantuk, pusing, dan penurunan konsentrasi dan kewaspadaan.

Kurangnya koordinasi bisa mengakibatkan jatuh dan kecelakaan, terutama pada

orang tua. Akibat lain dari benzodiazepin adalah penurunan kemampuan

menyetir sehingga dapat berakibat pada tingginya angka kecelakaan.

Efek samping lainnya adalah hipotensi dan penekanan pusat pernapasan

terutama pada penggunaan intravena. Beberapa efek samping lain yang dapat

17

timbul pada penggunaan benzodiazepin adalah mual, muntah, perubahan selera

makan, pandangan kabur, bingung, euforia, depersonalisasi dan mimpi buruk.

Beberapa kasus juga menunjukkan bahwa benzodiazepin bersifat liver toksik. (1)

2.e.    Serotonin Reuptake Inhibitor/Antagonist

Mekanisme kerja obat ini belum terlalu dipahami. Namun diketahui obat

ini dapat mengatasi gangguan panik dengan cara kerja yang berbeda dari

MAOI, serta tidak seperti obat jenis amphetamine, obat ini tidak menstimulasi

CNS. (1)

Contoh Obat

Trazodone

Trazodone sangat berguna dalam terapi gangguan panik yang disertai

agorafobia. Pada hewan, obat ini secara selektif mampu menghambat uptake

serotonin melalui sinaptosom otak dan mepotensiasi perubahan perilaku

melalui induksi prekursor serotonin, 5-hidroksitriptofan.

2.f.    Serotonin Norepinephrine Reuptake Inhibitors

Ini merupakan salah golongan antipanik terbaru. Cara kerja obat ini

adalah mencegah reuptake inhibitor serotonin-norepinefrin sehingga dapat

mengatasi kepanikan.

Contoh Obat

Venlafaxine (Effexor, Effexor XR)

Venlafaxine merupakan salah satu contoh obat inhibitor reuptake

serotonin/norepinephrine selain itu cara kerja obat ini adalah menurunkan

regulasi reseptor beta.(1)

3.    Interaksi Obat

Adapun beberapa interaksi obat yang harus diperhatikan pada penggunaan

terapi medikasi

gangguan panik antara lain: (5)

•   Obat anti-panik trisiklik (Imipramine/Clomipramine) +

Haloperidol(Phenothiazine) = mengurangi kecepatan ekskresi dari trisiklik

sehingga kadar dalam  plasma meningkat, sebagai akibatnya dapat terjadi

potensiasi efek samping antikolinergik seperti ileus paralitik, disuria, gangguan

absorbsi dan lain-lain.

18

•    Obat trisiklik/SSRI + CNS Depressant (alkohol, opioid, benzodiazepine, dll)

menyebabkan potensiasi efek sedasi dan penelanan terhadap pusat pernapasan

bahkan dapat  terjadi gagal napas.

•    Obat trisklik/SSRI + Obat simpatomimetik (derivat amfetamin) = dapat

membahayakan kondisi jantung.

•    Obat trisiklik/SSRI + MAOI tidak boleh diberikan bersamaan karena dapat

terjadi Serotonin Malignant Syndrome. Perubahan penggunaan trisiklik/SSRI

menjadi MAOI atau  sebaliknya harus menunggu waktu sekitar 2-4 minggu

untuk wash out period.

•    Obat trisiklik + SSRI, dapat meningkatkan toksisitas obat trisiklik.

4.    Pemilihan Obat dan Pengaturan Dosis

•    Semua jenis obat anti-panik hampir sama efektifnya dalam menanggulangi

sindrom panik pada taraf sedang dan pada stadium awal dari gangguan panik.

•    Bila pasien peka terhadap efek samping obat, maka golongan obat yang

dianjurkan adalah SSRI atau RIMA yang lebih sedikit efek sampingnya.

•    Alprazolam  menjadi pilihan untuk menangani pasien yang terkena serangan

panik akut.

•    Obat anti-panik harus dimulai dengan dosis kecil lalu ditingkatkan secara

perlahan hingga tercapai dosis maintenance. Dan harus diingatkan pada pasien

bahwa efek obat anti-panik bekerja dalam jangka waktu 2-4 minggu sehingga

meyakinkan pasien agar tetap patuh minum obat sangatlah penting.

•    Lamanya pemberian obat anti-panik bisa mencapai 6-12 bulan dan bila

sudah tidak terdapat lagi gejala, dosisnya dapat diturunkan selama 3 bulan

hingga pasien tidak tergantung lagi pada obat. Namun apabila terdapt lagi

serangan, pasien harus memulai lagi pengobatan dari awal. (5)

5.   Pemilihan Obat dan Pengaturan Dosis

•    Semua pasien yang baru saja memakan obat anti-panik tidak dianjurkan

membawa kendaraan atau menjalankan mesin karena pasien dapat tertidur saat

melakukan aktivitas.

•   Semua ibu hamil tidak dianjurkan memakan obat anti-panik.

•    Pada manula dan yang menderita gangguan hati serta ginjal, maka dosis

obat anti-panik harus diberikan seminimal mungkin.(5)

19

VIII. PROGNOSISWalaupun gangguan panik merupakan penyakit kronis, namun penderita

dengan fungsi premorbid yang baik serta durasi serangan yang singkat

bertendensi untuk prognosis yang lebih baik.(2)

IX. PREVENSIPencegahan primer (yaitu bagi yang belum pernah mengalami gangguan

panik), maka harus waspada bila dalam keluarganya ada yang mengalami. Juga,

menurut penelitian, bila seseorang pernah mengalami cemas perpisahan

(separation anxiety) ketika pertama kali masuk sekolah, maka bisa jadi ketika

dewasa mungkin akan mengalami gangguan panik.(2)

Pencegahan sekunder (bila individu pernah mengalami serangan panik

satu kali) dan telah berobat ke dokter, maka pencegahan yang dapat dilakukan

agar tidak terjadi kekambuhan adalah dengan melakukan latihan relaksasi

secara teratur dan terus menerus, datang konsultasi sampai dinyatakan sembuh

oleh dokter.(2)

20

KESIMPULAN

Gangguan panik ditandai dengan terjadinya serangan panik yang spontan dan

tidak diperkirakan. Etiologi gangguan panik terdiri atas faktor organobiologik,

psikoedukatif (termasuk psikodinamik), sosiokultural. Defenisi serangan panik

yaitu suatu periode tertentu adanya rasa takut yang hebat atau perasaan tidak

nyaman, dimana empat atau lebih gejala serangan panik terjadi secara tiba-tiba

dan mencapai puncaknya dalam 10 menit. Gejala-gejala serangan panik antara

lain:

(1) Palpitasi, jantung berdebar kuat, atau kecepatan jantung bertambah cepat.

(2) Berkeringat.

(3) Gemetar atau berguncang

(4) Rasa nafas sesak atau tertahan

(5) Perasaan tercekik 

(6) Nyeri dada atau perasaan tidak nyaman

(7) Mual atau gangguan perut

(8) Perasaan pusing, bergoyang, melayang, atau pingsang.

(9) Derealisasi (perasaan tidak realitas) atau depersonalisasi (bukan merasa diri sendiri).

(10) Ketakutan kehilangan kendali atau menjadi gila

(11) Rasa takut mati.

(12) Parestesia (mati rasa atau sensasi geli)

(13) Menggigil atau perasaan panas

Kondisi ini dapat berulang hingga membuat individu yang mengalaminya

menjadi sangat khawatir bahwa ia akan mengalami lagi keadaan tersebut

(disebut anticipatory anxiety). Hal itu membuatnya berulang kali berusaha

mencari pertolongan dengan pergi ke rumah-rumah sakit terdekat.

Gejala mental yang dirasakan pada gangguan panik adalah rasa takut yang

hebat dan ancaman kematian atau bencana. Pasien bisa merasa bingung dan

sulit berkonsentrasi. Tanda fisik yang menyertai adalah takikardia, palpitasi,

dispne dan berkeringat. Penderita akan segera berusaha ‘keluar’ dari situasi

tersebut dan mencari pertolongan. Pada pemeriksaan status mental saat

21

serangan dijumpai ruminasi, kesulitan bicara seperti gagap dan gangguan

memori. Depresi, derealisasi dan depersonalisasi bisa dialami saat serangan

panik. Fokus perhatian somatik pasien adalah perasaan takut mati karena

masalah jantung atau pernafasan.

Langkah yang dapat dilakukan untuk mengatasi pasien serangan panik yang

datang dengan keluhan nyeri dada, sesak napas, palpitasi, atau nyaris pingsan

antara lain:

1. Terapi oksigen

2. Membaringkan pasien dalam posisi fowler

3. Memonitor tanda-tanda vital, saturasi oksigen, dan EKG

4. Memeriksa ada tidaknya kelainan lain yang dialami pasien seperti

kelainan kardiopulmoner dan memastikan kalau pasien sedang

mengalami serangan panik.

5. Memberikan penjelasan dan motivasi pada pasien kalau semua keluhan

yang dialaminya dapat berkurang jika dia menenangkan diri.

Memberikan injeksi lorazepam 0,5mg IV untuk menenangkan dan

mengurangi impuls tak terkontrol pasien.

Sedangkan untuk penatalaksanaan pasien gangguan panik ketika tidak ada

serangan antara lain dengan CBT (Cognitive-behaviour therapy) yaitu terapi

yang dianggap lebih efektif dan murah dalam mengatasi gangguan panik jika

dibandingkan dengan terapi medikasi. terapi medikasi SSRI dan trisiklik

sebagai terapi lini pertama dan golongan benzodiazepin potensi tinggi, MAOI

dan obat anti-panik jenis lain menjadi terapi lini kedua. CBT saja mungkin

efektif digunakan untuk terapi jangka panjang, namun efikasi terapi dapat

bertambah serta tingkat relaps dapat berkurang jika CBT dikombinasikan

dengan terapi medikasi.

Pencegahan untuk pasien gangguan panik juga sangat penting. Terbagi menjadi

pencegahan primer yaitu harus waspada bila dalam keluarga ada yang

mengalami gangguan panic, dan pencegahan sekunder yaitu pencegahan yang

dilakukan agar tidak terjadi kekambuhan dengan melakukan latihan relaksasi

secara teratur dan terus menerus, datang konsultasi sampai dinyatakan sembuh

oleh dokter.

22

DAFTAR PUSTAKA

1. Memon MA. Panic Disorder. Medscape Reference; 2011 [updated

29/03/2011; cited on January 2012]; Available from:

http://emedicine.medscape.com.

2. Kusumadewi I, Elvira SD. Gangguan Panik. In: Elvira SD, Hadisukanto G,

editors. Buku Ajar Psikiatri. Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2010. p. 235-

41.

3. Chakraburtty A. Panic Disorder. WebMD; 2009 [updated 09/02/2009;

cited on January 2012]; Available from: http://www.webmd.com.

4. Maslim R, editor. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Jakarta: Bagian

Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atma Jaya; 2001.

5. Maslim R, editor. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. 3rd ed. Jakarta:

Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atma Jaya; 2007.

6 Saddock BJ, Saddock VA. Gangguan Panik dan Agorafobia. Dalam: Kaplan

HI, Sadock BJ. Sinopsis Psikiatri Ilmu Pengetahuan Perilaku dan Psikiatri

Klinis jilid II. hal.32-46

7 Cloos JM. Treatment of panic disorder. Updated on January 2005. [Cited

on January 2012]. Available from:

http://www.medscape.com/viewarticle/497207_1

8 Departeman Kesehatan RI. Pedoman Penggolongan dan Diagnosis

Gangguan Jiwa di Indonesia III, cetakan pertama. Hal. 178-9

9 American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of

Mental Disorder IV, 4th ed. Washington; DC: p.209-16.

10 Cameron, N. Personal Development and Psychopathology, A dynamic

Approach. p.257-8.

23

DAFTAR ISI

I. PENDAHULUAN.............................................................................................1

II. EPIDEMIOLOGI..............................................................................................1

III. ETIOLOGI.......................................................................................................2

IV. PERJALANAN PENYAKIT...............................................................................4

V. TANDA DAN GEJALA......................................................................................5

VI. DIAGNOSIS DAN KRITERIA DIAGNOSIS......................................................6

VII. PENATALAKSANAAN.....................................................................................8

VIII. PROGNOSIS..............................................................................................18

IX. PREVENSI.....................................................................................................18

KESIMPULAN………………………………………………………………………………………………………………………….. 20

DAFTAR PUSTAKA………………………………………………………………………………………………………………….22

24