Gangguan Pada Kehamilan Muda

8/16/2019 Gangguan Pada Kehamilan Muda

1/45


2/45

• !erdarahan per vaginam masi/, kadang kadang keluar gumpalan

darah.

• yeri perut bagian ba"ah seperti kejang karena kontraksi rahim

kuat.

• &erviks sering melebar sebagian akibat kontraksi.. Abortus incom"!ete #keguguran tidak lengkap$ adalah &ebagian dari

buah kehamilan telah dilahirkan tetapi sebagian #biasanya jaringan

plasenta$ masih tertinggal di rahim.

+anda dan ejala*

• !erdarahan per vaginam berlangsung terus "alaupun jaringan telah

keluar.• yeri perut ba"ah mirip kejang.

• ilatasi serviks akibat masih adanya hasil konsepsi di dalam uterus

yang dianggap sebagai orpus allienum.

• eluarnya hasil konsepsi #seperti potongan kulit dan hati$.

d. Abortus com"!etus #keguguran lengkap$ adalah &eluruh buah

kehamilan telah dilahirkan lengkap. ontraksi rahim dan perdarahan

mereda setelah hasil konsepsi keluar.

+anda dan ejala*

• &erviks menutup.

• ahim lebih keil dari periode yang ditunjukkan amenorea.

• ejala kehamilan tidak ada.

• 3ji kehamilan negati/.

e. Missed abortion #keguguran tertunda$ adalah Missed abortion ialah

keadaan dimana janin telah mati sebelum minggu ke 22 tetapi tertahan

di dalam rahim selama 2 bulan atau lebih setelah janin mati.

+anda dan ejala*

• ahim tidak membesar, malahan mengeil karena absorpsi air

ketuban dan maerasi janin.

• 4uah dada mengeil kembali.

• ejala kehamilan tidak ada, hanya amenorea terus berlangsung.

/. Abortus #abitua!is #keguguran berulang ulang$ adalah abortus yang

telah berulang dan berturut turut terjadi sekurang kurangnya kali

berturut turut.

g. Abortus febri!is adalah Abortus inompletus atau abortus inipiens

yang disertai in/eksi.


3/45


4/45


5/45

serviks sebelumnya, ri"ayat edera serviks, pajanan pada dietilstilbestrol, dan

abnormalitas anatomi pada serviks.1

&ebelum kehamilan atau pada kehamilan trimester pertama, tidak ada metoda

yang bisa digunakan untuk mengetahui bila serviks akan inkompeten namun, setelah

1;-16 minggu, 3& baru dapat digunakan untuk menilai anatomi segmen uterus

bahagian ba"ah dan serviks untuk melihat pendataran dan pemendekan abnormal

serviks yang sesuai dengan inkompeten serviks.1

III.) &a'tor endo'rin

?vulasi, impantasi dan kehamilan dini sangat bergantung pada koordinasi

sistem pengaturan hormonal martenal yang baik. !erhatian langsung pada sistem

humoral seara keseluruhan, /ase luteal, dan gambaran hormon setelah konsepsi

terutamanya kadar progesteron sangat penting dalam mengantisipasi abortus.

!ada diabetes mellitus, perempuan dengan kadar @bA1 yang tinggi pada

trimester yang pertama akan berisiko untuk mengalami abortus dan mal/ormasi janin.

%M dengan kontrol yang tidak adekuat berisiko 2- kali lipat untuk abortus.

adar progesteron yang rendah juga mempengaruhi reseptivitas endometrium

terhadap impantasi embrio. adar progenteron yang rendah diketahui dapat

mengakibatkan abortus terutamanya pada kehamilan ) minggu di mana tro/oblast

harus menghasilkan ukup steroid untuk menunjang kehamilan. !engangkatan

korpus luteum pada usia ) minggu akan berakibat abortus dan jika diberikan

progesteron pada pada pasien ini, maka kehamilan dapat diselamatkan.

!enelitian pada perempuan yang mengalami abortus berulang, didapatkan

1)( kejadian de/ek luteal iaitu kurangnya progesteron pada /ase luteal. amum pada

saat ini, masih belum ada metode yang bisa terperaya untuk mendiagnosa kelainan

ini.

aktor humoral terhadap imunitas desidua juga berperan pada kelangsungankehamilan. !erubahan endometrium menjadi desidua mengubah semua sel pada

mukosa uterus. !erubahan mor/ologi dan /ungsional ini mendukung proses

implantasi, proses migrasi tro/oblas, dan menegah invasi yang berlebihan pada

jaringan ibu. i sini interaksi antara tro/oblas ekstravillus dan in/iltrasi leukosit pada

mukosa uterus berperan penting di mana sebahagian besar leukosit adalah large

granular ell, dan makro/ag dengan sedikit sel + dan sel 4. &el dijumpai dalam

jumlah yang banyak terutama pada endometrium yang terpapar progesteron.

!erannya adalah pada trimester 1 adalah akan terjadi peningkatan sel untuk


6/45

membunuh sel target dengan sedikit atau tiada ekspresi @A. +ro/oblast

ekstravillous tidak bisa dihanurkan oleh sel kerana si/atnya yang epat

menghasilkan @A1 sehingga terjadinya invasi optimal untuk plasentasi yang

optimal oleh tro/oblas e9travillous. Maka, gangguan pada sistem ini akan

berpengaruh pada kelangsungan kehamilan.

&elain itu, hipotiroidisme, hipoprolaktinemia, dan sindrom polikistik ovarium

dapat merupakan /aktor kontribusi pada keguguran dengan menggangu balans

humoral yang penting pada kelangsungan kehamilan.6

III.* &a'tor infe'si

Ada pelbagai teori untuk menjelaskan keterkaitan in/eksi dengan kejadian

abortus. Antaranya adalah adanya metabolik toksik, endotoksin, eksotoksin, dan

sitokin yang berdampak langsung pada janin dan unit /etoplasenta. %n/eksi janin

yang bisa berakibat kematian janin dan aat berat sehingga janin sulit untuk

bertahan hidup.

%n/eksi plasenta akan berakibat insu/isiensi plasenta dan bisa berlanjut

kematian janin. %n/eksi kronis endometrium dari penyebaran kuman genetalia ba"ah

yang bisa mengganggu proses impantasi. Amnionitis oleh kuman gram positi/ dan

gram negati/ juga bisa mengakibatkan abortus.

%n/eki virus pada kehamilan a"al

dapat mengakibatkan perubahan genetik dan anatonik embrio misalnya pada in/eksi

rubela, parvovirus, BMC, @&C, koksakie virus, dan varisella Doster.

i sini adalah beberapa jenis organisme yang bisa berdampak pada kejadian abortus

- 4akteria* listeria monositogenes, klamidia trakomatis, ureaplasma

urealitikum, mikoplasma hominis, bakterial vaginosis.

- Cirus* BMC, @&C, @%C dan parvovirus.

- !arasit* toksoplasma gondii, plasmodium /alsi/arum.

- &pirokaeta* treponema pallidum.

III.+ &a'tor imuno!o%i

4eberapa penyakit berhubungan erat dengan kejadian abortus. Antaranya adalah

&8 dan Antiphospholipid Antibodies #a!A$. ApA adalah antibodi spesi/ik yang ditemukan

pada ibu yang menderita &8. !eluang terjadinya pengakhiran kehamilan pada trimester 2


7/45

dan pada &8 adalah )5(. Menurut penelitian, sebahagian besar abortus berhubungan

dengan adanya a!A yang merupakan antibodi yang akan berikatan dengan sisi negati/ dari

phos/olipid. &elain &8, antiphos/olipid syndrome #A!&$ dapat ditemukan pada

preeklamsia, %3, dan prematuritas. ari international onsensus "orkshop pada tahun

1EE7, klasi/ikasi A!& adalah*

- trombosis vaskular #satu atau lebih episode trombosis arteri, venosa atau kapiler

yang dibuktikan dengan gambaran oppler, dan histopatologi$

- komplikasi kehamilan # atau lebih abortus dengan sebab yang tidak jelas, tanpa

kelainan anatomik, genetik atau hormonalF satu atau lebih kematian janin di mana

gambaran sonogra/i normal satu atau lebih persalinan prematur dengan gambaran

janin normal dan berhubungan dengan preeklamsia berat,atau insu/isiensi plasenta

yang berat$

- kriteria laboratorium #%g dan atau %gM dengan kadar yang sedang atau tinggi pada

2 kali atau lebih dengan pemeriksaan jarak lebih dari 1 atau sama dengan 6 minggu$

- antobodi /os/olipid #pemanjangan koagulasi /os/olipid, a!++, !+, dan B+, kegagalan

untuk memperbaikinya dengan pertambahan dengan plasma platlet normal dan

adanya perbaikan nilai tes dengan pertambahan /os/olipid$

a!A ditemukan 20( pada perempuan yang mengalami abortus dan lebih dari (

pada perempuan yang mengalami &8. !ada kejadian abotus berulang, ditemukan in/ark

plasenta yang luas akibat adanya atherosis dan oklusi vaskular.

III. &a'tor trauma+rauma abdominal yang berat dapat menyebabkan terjadinya abortus yang yang

diakibatkan karena adanya perdarahan, gangguan sirkulasi maternoplasental, dan in/eksi.

amun seara statistik, hanya sedikit insiden abortus yang disebabkan karena trauma .1

III.- &a'tor nutrisi dan !in%'un%aniperkirakan 1-10( mal/ormasi janin adalah akibat dari paparan obat, bahan kimia

atau radiasi yang umumnya akan berakhir dengan abortus.6 /aktor-/aktor yang terbukti

berhubungan dengan peningkatan insiden abortus adalah merokok, alkohol dan ka/ein.

Merokok telah dipastikan dapat meningkatkan risiko abortus euploid.1 !ada "anita

yang merokok lebih dari 1; batang ber hari, risiko abortus adalah 2 kali lipat dari risiko pada

"anita yang tidak merokok.1 okok mengandung ratusan unsur toksik antara lain nikotin

yang mempunyai si/at vasoakti/ sehingga menghambat sirkulasi uteroplasenta.6 arbon

monoksida juga menurukan pasokan oksigen ibu dan janin dan dapat memau neurotoksin. 6

Meminum alkohol pada 7 minggu pertama kehamilan dapat meningkatkan risiko abortus

spontan dan anomali /etus.1 adar abortus meningkat 2 kali lipat pada "anita yang

mengkonsumsi alkohol 2 kali seminggu dan kali lipat pada konsumsi tiap-tiap hari

dibandingkan dengan "anita yang tidak minum.1

!engambilan ka/eine sekurangnya 5 gelas kopi perhari atau 500 mg a//eine satu

hari dapat sedikit menambah risiko abortus dan pada mereka yang meminum lebih dari ini,


8/45

risikonya meningkat seara linier dengan tiap jumlah tambahan gelas kopi. 1 !ada penelitian

lain, "anita hamil yang mempunyai level para9antine #metabolit ka/ine$ yang tinggi, risiko

abortus spontan adalah 2 kali lipat daripada kontrol.1

III. &a'tor 'ontrase"si berencanaontrasepsi oral atau agen spermiidal yang digunakan pada salep dan jeli

kontrasepsi tidak berhubungan dengan risiko abortus.1 amun, jika pada kontrasepsi yang

menggunakan %3, intrauterine devie gagal untuk menegah kehamilan, risiko aborsi

khususnya aborsi septik akan meningkat dengan signi/ikan.1

I/. E"idemio!o%i

Angka kejadian abortus sukar ditentukan karena abortus provokatus banyak

yang tidak dilaporkan, keuali bila sudah terjadi komplikasi. Abortus spontan

dan tidak jelas umur kehamilannya, hanya sedikit memberikan gejala atau

tanda sehingga biasanya ibu tidak melapor atau berobat. &ementara itu, dari

kejadian yang diketahui,15-20( merupakan abortus spontan atau kehamilan

ektopik. &ekitar 5( dari pasangan yang menoba hamil akan mengalami 2

keguguran yang berurutan dan sekitar 1( dari pasangan mengalami atau

lebih keguguran yang berurutan.

ata-rata terjadi 11; kasus abortus per jam. &ebagian besar studi menyatakan

kejadian abortus spontan antara 15-20( dari semua kehamilan. alau dikaji lebih jauh

kejadian abortus sebenarnya bisa mendekati 505. @al ini dikarenakan tingginya angka

hemial pregnany loss yang tidak bisa diketahui 2-; minggu setelah konsepsi. &ebagian

besar kegagalan kehamilan ini dikarenakan kegagalan gamet #misalnya sperma dan dis/ungsi

oosit$. >ilo9 dan ka"an-ka"an melakukan studi terhadap 221 perempuan yang diikuti

selama )0) siklus haid total. idapatkan total 1E7 kehamilan, dimana ; #22(0 mengalami

abortus sebelum saat haid berikutnya.

Abortus habitualis adalah abortus yang terjadi berulang tiga kali seara bertutut-

berturut. ejadiaanya sekitar -5(. ata dari beberapa studi menunjukkan bah"a setelah 1

kali abortus spontan, pasangan punya resiko 15( untuk mengalami keguguran lagi,

sedangkan bila pernah 2 kali, resikonya akan meningkat 25(. 4eberapa studi meramalkan

bah"a resiko abortus setelah abortus berurutan 0-;5(.

/. Patofisio!o%i

Abortus dimulai dari perdarahan ke dalam deidua basalis yang diikuti

dengan nekrosis jaringan disekitar perdarahan.1 Gika terjadi lebih a"al, maka ovum


9/45

akan tertinggal dan mengakibatkan kontraksi uterin yang akan berakir dengan

ekspulsi #mendorong keluar$ karena dianggap sebagai benda asing oleh tubuh.1

Apabila kandung gestasi dibuka, biasanya ditemukan /etus maserasi yang keil atau

tidak adanya /etus sama sekali dan hal ini disebut blighted ovum.1

!ada abortus yang terjadi lama, beberapa kemungkinan boleh terjadi. Gika /etus

yang tertinggal mengalami maserasi, yang mana tulang kranial kolaps, abdomen

dipenuhi dengan airan yang mengandung darah, dan degenerasi organ internal. 1

ulit akan tertanggal di dalam uterus atau dengan sentuhan yang sangat minimal.1

4isa juga apabila airan amniotik diserap, /etus akan dikompress dan mengalami

desikasi, yang akan membentuk /etus ompressus.1 adang-kadang, /etus boleh juga

menjadi sangat kering dan dikompres sehingga menyerupai kertas yang disebut /etus

papyraeous.1

!ada kehamilan di ba"ah 7 minggu, hasil konsepsi dikeluarkan seluruhnya,

karena vili korialis belum menembus desidua terlalu dalamH sedangkan pada

kehamilan 7-1; minggu, vili korialis telah masuk agak dalam, sehingga sebagian

keluar dan sebagian lagi akan tertinggal.6 !erdarahan yang banyak terjadi karena

hilangnya kontraksi yang dihasilkan dari aktivitas kontraksi dan retraksi

miometrium.6

/I. Pemeri'saan &isi'

4erak darah diperhatikan banyak, sedang atau sedikit.; !alpasi abdomen

dapat memberikan idea keberadaan hasil konsepsi dalam abdomen dengan

pemeriksaan bimanual. Iang dinilai adalah uterus membesar sesuai usia gestasi, dan

konsistensinya. !ada pemeriksaan pelvis, dengan menggunakan spekulum keadaan

serviks dapat dinilai samaada terbuka atau tertutup , ditemukan atau tidak sisa hasilkonsepsi di dalam uterus yang dapat menonjol keluar, atau didapatkan di liang

vagina.

!emeriksaan /isik pada kehamilan muda dapat dilihat dari table di ba"ah ini ;


10/45

/II. Pemeri'saan Penunan%

!emeriksaan penunjang ini diperlukan dalam keadaan abortus imminens, abortus

habitualis dan missed abortion *

1. !emeriksaan ultrasonographi atau oppler untuk menentukan apakah janin masih

hidup atau tidak, serta menentukan prognosis.

2. !emeriksaan kadar /ibrinogen pada missed abortion.

. +es kehamilan.

;. !emeriksaan lain sesuai dengan keadaan dan diagnosis pasien.

/III. Penata!a'sanaan

7.1 Abortus Imminens.;

- +irah baring- +idak perlu terapi hormonal #estrogen atau progestin$ atau tokolitik

#salbutamol atau indometasin$ karena obat ini tidak dapat menegah abortus.- Anjurkan untuk tidak melakukan akti/itas /isik seara berlebihan atau

melakukan hubungan seksual- 4ila reaksi kehamilan 29 berturut-turut negative, maka sebaiknya uterus

dikosongkan #kuret$

7.2 Abortus insi"iens.;


11/45

- 4ila kehamilan J 16 minggu dapat dilakukan evakuasi uterus dengan Aspirasi

Cakum Manual #ACM$.- Gika evakuasi tidak dapat dilakukan segera lakukan *- 4erikan ergometrin 0,2 mg %.M yang diulangi 15 menit kemudian jika perlu

A+A3 Misoprostol ;00 mg per oral dan bila masih diperlukan dapat diulang

setelah ; jam jika perlu- &egera lakukan persiapan untuk pengeluaran hasil konsepsi dari uterus.- 4ila kehamilan K 16 minggu tunggu ekspulsi spontan kemudian dilakukan

evakuasi uterus dengan Aspirasi Cakum Manual #ACM$.- Gika evakuasi tidak dapat dilakukan segera lakukan *- %nduksi o'sitosin 20 unit dalam 500 ml & atau mulai 7 tetes sampai ;0

tetesF menit, sesuai kondisi kontraksi uterus sampai terjadi pengeluaran hasil

konsepsi- &egera lakukan persiapan untuk pengeluaran hasil konsepsi dari uterus.- akukan !emantauan !asa Abortus

.

7. Abortus in'om"!it.;

-@asil konsepsi yang terperangkap pada serviks yg disertai perdarahan, dapat

dikeluarkan seara digital, atau unam ovum kemudian dievakuasi

1. 4ila perdarahan berhenti diberi ergometrine 0,2 mg %.M atau

misoprostol ;00 mg per oral

2. 4ila perdarahan terus berlangsung, evakuasi sisa konsepsi dengan kuret

vakum #C$

-4ila tidak ada tanda-tanda in/eksi, antibiotika prophilaksis

-4ila terjadi in/eksi beri Ampiillin 1 gr dan MetronidaDol 500 mg setiap 7 jam

-4ila anemia terapi dengan e kalau perlu trans/usi darah7.; Abortus 'om"!it.;

- +idak perlu evakuasi lagi- ?bservasi untuk melihat perdarahan banyakFtidak.- akukan !emantauan !asa Abortus- Apabila terdapat anemia sedang, berikan tablet sul/as /errosus 600mgFhari

selama 2 minggu, jika anemia berat berikan tran/usi darah.

7.5 Abortus infe'sius.

- 4ila perdarahan banyak, berikan trans/usi darah dan airan yang ukup

- 4erikan antibiotika yang ukup dan tepat #buat pemeriksaan pembiakan

da uji kepekaan obat$


12/45

o 4erikan suntikan penisilin 1 juta satuan tiap 6

jam

o 4erikan suntikan streptomisin 500mg setiap 12

jam

o Atau antibiotika spektrum luas lainnya.- 4ila tetap terjadi perdarahan banyak setelah 1-2 hari lakukan dilatasi

dan kuretase untuk mengeluarkan hasil konsepsi.7.6 Abortus Habitua!is*

- !ada serviks inkompeten terapinya operati/ &@%?A atau MB ?A

#cervical cerclage$.

- Merokok dan minum alohol sebaiknya dikurangi atau dihentikan.

- !engobatan pada kelainan endometrium pada abortus habitualis lebih besar

hasilnya jika dilakukan sebelum ada konsepsi daripada sesudahnya

7.) Pemantauan "asca abortus.;

&ebelum ibu diperbolehkan pulang, diberitahu bah"a abortus spontan hal yang

biasa terjadi dan terjadi pada paling sedikit 15( dari seluruh kehamilan yang

diketahui seara klinis. emungkinan keberhasilan untuk kehamilan berikutnya

adalah erah keuali jika terdapat sepsis atau adanya penyebab abortus yang dapat

mempunyai e/ek samping pada kehamilan berikut.6

&emua pasien abortus disuntik vaksin serap tetanus 0,5 %M. 3mumnya setelah

tindakan kuretase pasien abortus dapat segera pulang ke rumah. euali bila ada

komplikasi seperti perdarahan banyak yang menyebabkan anemia berat atau in/eksi.

!asien dianjurkan istirahat selama 1 sampai 2 hari. !asien dianjurkan kembali ke

dokter bila pasien mengalami kram demam yang memburuk atau nyeri setelah

perdarahan baru yang ringan atau gejala yang lebih berat. +ujuan pera"atan untuk

mengatasi anemia dan in/eksi. &ebelum dilakukan kuretase keluarga terdekat pasien

menandatangani surat persetujuan tindakan.

I0. om"!i'asi

1. !erdarahan #hemorrhage$

2. !er/orasi * sering terjadi se"aktu dilatasi dan kuretase yang dilakukan oleh

tenaga yang tidak ahli seperti bidan dan dukun.

. %n/eksi dan tetanus

;. !ayah ginjal akut

5. &yok, pada abortus dapat disebabkan oleh*


13/45

- !erdarahan yang banyak disebut syok hemoragik - %n/eksi berat atau sepsis disebut syok septik atau endoseptik.)

0. Pro%nosis

eberhasilan kehamilan tergantung dari etiologi aborsi spontan sebelumnya.

!erbaikan endokrin yang abnormal pada "anita dengan abotus yang rekuren

mempunyai prognosis yang baik sekitar KE0 (. !ada "anita keguguran dengan

etiologi yang tidak diketahui, kemungkinan keberhasilan kehamilan sekitar ;0-70 (.

&ekitar )) ( angka kelahiran hidup setelah pemeriksaan aktivitas jantung janin pada

kehamilan 5 sampai 6 minggu pada "anita dengan 2 atau lebih aborsi spontan yang

tidak jelas.),7

(. e#ami!an E'to"i' Ter%an%%u

I. Definisi

!engertian yang biasanya munul ialah kehamilan di luar kavum uteri.

ehamilan ektopik sebenarnya merupakan istilah yang lebih luas daripada

kehamilan ekstrauterin, karena istilah ini menakup gestasi pada pars

interstisialis tuba, kehamilan kornu #gestasi pada kornu uteri yang rudimenter$,

dan kehamilan servikalis, dan juga kehamilan abdominal, kehamilan ovarial, dan

kehamilan tuba.E,10

II. !asifi'asi

Menurut lokasinya, kehamilan ektopik dapat dibagi dalam beberapa golongan,

yaituH

1. +uba allopii #E5(-E7( dari seluruh kehamilan ektopik$, yaitu pada*

- !ars interstisialis #2($

- %stmus #25($

- Ampulla #55($

- %n/undibulum #1($

- imbria #1)($2. 3terus, yaitu pada *

- analis servikalis

- ornu

. ?varium

;. %ntraligamenter

5. Abdominal

- !rimer

- &ekunder

6. ehamilan heterotopik

Merupakan kehamilan ganda dimana satu janin berada di kavum uteri

sedangkan yang lain merupakan kehamilan ektopik.E


14/45

III. Etio!o%i

!enyebab paling utama gangguan transportasi hasil konsepsi pada tuba

adalah *

1. %n/eksi alat genitalia interna, khususnya tuba /alopiia. %n/eksi &+ akibat makin meningkatnya hubungan se9ual pranikah.

b. %n/eksi asendens akibat penggunaan %3.

. 4akteri khusus yang menyebabkan gangguan tuba alopii adalah

Chlamydia trachomatis yang menyebabkan peyempitan lumen tuba.

2. +erdapat desakan dari luar tuba

a. ista ovarium atau mioma subserosa sehingga pada bagian tertentu,

lumen tuba /alopii menyempit, akibatnya hasil konsepsi tidak dapat le"at

sehingga tumbuh dan berkembang setempat.

b. 8ndometriosis menimbulkan perlekatan dengan sekitarnya sehinggaterjadi penyempitan tuba /alopii.

. ?perasi pada tuba /alopii

a. ?perasi rekonstruksi tuba /alopii, tetapi lumennya tidak selebar semula

sehingga hasil konsepsi tersangkut dan tumbuh kembang di dalamnya.

b. ekanalisasi spontan dari sterilisasi tuba, dengan pembukaan lumen ynag

tidak sempurna dan terjadi penyempitan. Akibatnya hasil konsepsi

tersangkut dan terjadi kehamilan ektopik.

;. elainan kongenital alat reproduksi interna

a. +uba /alopii memanjang sehingga dalam perjalanan blastula terpaksa

melakukan implantasi dan menimbulkan kehamilan ektopik.

b. +erdapat divertikulum dalam tuba /alopii, sehingga hasil konsepsi dapat

melakukan implantasi dan terjadi kehamilan ektopik.

5. kegagalan kontrasepsi

engan bentuk kontrasepsi apa pun, jumlah kehamilan ektopik sebenarnya

menurun karena kehamilan akan lebih jarang terjadi, namun, pada beberapa

kegagalan kontrasepsi , terjadi peningkatan insiden kehamilan ektopik

dibandingkan dengan kehamilan intrauterine. arena terjadi perubahanmotilitas tuba dapat terjadi setelah terdapat perubahan kadar estrogen dan

progestron serum.E,12

I/. E"idemio!o%i

%nsidensi kehamilan ektopik telah meningkat seara dramatis selama dua

dekade terakhir di Amerika &erikat menjadi K 1*100 kehamilan #dari kira-kira 1*500$.

!eningkatan ini, paling jelas pada "anita kulit putih, disebabkan oleh in/eksi tuba,


15/45

endometriosis dan peningkatan kemungkinan kehamilan ektopik setelah ligasi tuba

laparoskopik gagal.

ehamilan ektopik merupakan penyebab utama kematian ibu terutama karena

perdarahan yang tidak terkendali dan syok #0,1( - 0,2( di Amerika &erikat tetapi

angka ini lebih tinggi di negara-negara berkembang$. ematian janin pada kehamilan

ektopik hampir sama.1

/. Patofisio!o%i

e#ami!an tuba Menurut tempat nidasi maka terjadi kehamilan ampula, ismus,

interstisial, /imbrie.dari bentuk diatas seara sekunder dapat terjadi kehamilan tuba

abdominal, tuba ovarial, atau kehamilan dalam ligamentum latum.. kehamilan yang

paling sering adalah di ampula.%mplantasi telur dapat bersi/at kolumnar ialah implantasi pada punak lipatan

selaput tuba dan telur terletak dalam lipatan selaput lendir, bila kehamilan peah, akan

peah ke dalam lumen tuba #abortus tuba$.

+elur dapat pula menembus epitel dan berimplantasi interkolumner, terletak dalam

lipatan selaput lendir, yaitu telur masuk ke dalam lapisan otot tuba. 4ila kehamilan peah

, hasil konsepsi akan masuk ke rongga peritoneum # rupture tuba$ . "alaupun kehamilan

terjadi di luar kehamilan . rahim membesar juga karena hipertro/i dari otot nya, yang

disebabkan pengaruh hormone- hormone yang dihasilkan tro/iblas, begitu pula

endometrium berubah menjadi desidua vera. &etelah janin mati, desidua ini mengalami

degenerasi dan dikeluarkan sepotong demi sepotong. Akan tetapi , kadang- kadang lahir

seara keseluruhan sehingga merupakan etakan dari kavum uteri# desidual ast$.

!elepasan desidua ini disertai perdarahan dan kejadian ini menrangkan gejala perdarahan

per vaginam pada kehamilan ektopik yang terganggu.

ehamilan tuba tidak dapat menapai ukup bulan, biasanya berakir pada minggu

ke 6-12, Iang paling sering antara minggu 6-7.

Abortus tuba oleh karena telur membesar menembus endosalping , masuk ke lumentuba dan dikeluarkan kea rah in/undibulum. @al ini terutama terjadi kalau tellur

berimpalntasi di daerah ampula tuba.disini biasanya telur tertanam kolumnar karena

lipatan- lipatan selaput lendir tinggi dan banyak. agi pula disini, rongga tuba agak besar

hingga telur mudah tumbuh kea rah rongga tuba dan lebih mudah menembus desidua

kapsularis yang tipis dari lapisan otot tuba. !endarahan yang timbul karena abortus

keluar dari ujung tubadan mengisi kavum douglasi, terjadi hemotokel retrouterin. Ada

kalanya ujung tuba tertutup karena perlengketan hingga darah terkumpul di dalam tuba

dan menggembungkan tuba disebut hematosalping.


16/45

upture tuba terutama terjadi kalau implantasi telur dalam istmus tuba, telut

menembus lapisan otot kea rah kavum peritoneum.pada peristi"a ini, lipatan lipatan

selaput lendir tidak seberapa, jadi besar kemungkinan implantasi interkolumnar.

+ro/oblas epat sampai ke lapisan otot tuba dan kemungkinan pertumbuhan kea rah

rongga tuba keil karena rongga tuba sempit. ?leh karena itu , telur menembus dinding

tuba kea rah rongga perut atau peritoneum. upture pada istmus tuba terjadi sebelum

minggu ke 12 karena dinding tuba disini tipis , tetapi rupture pada pars interstisialis

terjadi lambat kadang kadang baru pada bulan ke ; karena disini lapisan otot tebal.

!ada rupture tuba seluruh telur dapat melalui robekan dan masuk ke dalam kavum

peritoneum , telur yang keluar dari tuba itu sudah mati. 4ila hanya janin yang melalui

robekan dan plasenta tetap melekat pada dasarnya, kehamilan dapat berlangsung terus

dan berkembang sebagai kehamilan abdominal. ?leh karena pada a"alnya merupakan

kehamilan tuba dan baru kemudian menjadi kehamilan abdominal, disebur kehamilan

abdominal sekunder. !lasentanya kemudian dapat meluas ke dinding belakang uterus,

ligamentum latum, omentum dan usus. Gika insersi dari telur pada dinding ba"ah tuba,

rupture terjadi ke dalam ligamentum latum. elanjutan dari kejadian ini ialah telur mati

dan terbentuknya hematom di dalam ligamentum latum atau kehamilan berlangsung

terus di dalam ligamentum latum

e#ami!an abdomina!

ehamilan abdominal ada 2 maam yaitu*• ehamilan abdominal primer* terjadi bila telur dari a"al mengadakan

implantasi dalam rongga perut.

• ehamilan abdominal sekunder* berasal dari kehamilan tuba dan setelah

rupture baru menjadi kehamilan abdominal.

ebanyakan kehamilan abdominal adalah kehamilan abdominal sekunder. 4iasanya

plasenta terjadi di daerah tuba, permukaan belakang rahim dan ligamentum latum.

>alaupun ada kalanya kehamilan abdominal menapai umur ukup bulan, hal ini

jarang terjadi , laDim nya ialah bah"a janin mati sebelum ukup bulan # bulan ke 5

atau 6$ karena pengambilan makanan kurang sempurna . pada janin dapat tumbuh

sampai ukup bulan , prognosis janin kurang baik, banyak yang mati setelah

dilahirkan dan kelainan ongenital lebih dibandingkan kehamilan intrauterine.

asib janin yang mati di abdominal sebagai berkut*

• +erjadi pernanahan sehingga kantong kehamilan menjadi abses yang dapat

peah melalui dinding perut atau ke dalam usus atau kandung kening .

dengan nanah keluar bagian bagian janin seperti tulang tulang , potongan

kulit, dan rambut.


17/45

• +erjadi pengapuran # kalsi/ikasi$ * anak yang mati mengapur menjadi keras

karena endapan endapan garam kapur hingga beubah menjadi anak batu F

lothopedion.

• +erjadi perlemakan * janin beubah menjadi Dat kuning seperti minyak

kental F adipoere.

alau kehamilan sampai ukup bulan , akan timbul his, artinya pasien menrasa

nyeri dengan teratur seperti pada persalinan biasa, akan tetapi , kalau kita periksa

dengan teliti , tumor yang mengandung anak tidak pernah mengerasF 4ra9ton

hiks.10

/I. Gea!a !inis

!ada kehamilan ektopik belum terganggu kadang menimbulkan kesulitan

diagnosis karena biasanya penderita menyampaikan keluhan yang tidak khas.

Iang penting dalam pembuatan diagnosis kehamilan ektopik adalah supaya pada

pemeriksaan penderita selalu "aspada terhadap kemungkinan kehamilan ini.

ejala-gejala yang perlu diperhatikan adalah *a. N2eri "erut, merupakan keluhan utama pada kehamilan ektopik terganggu

!ada kehamilan ektopik yang terganggu rasa nyeri perut ba"ah bertambah

sering dan keras. asa nyeri mungkin unilateral atau bilateral pada abdomen

bagian ba"ah atau pada seluruh abdomen. engan adanya perdarahan

intraperitoneum yang ukup banyak , rasa nyeri di leher dan bahu terutama

saat inspirasi akibat iritasi dia/ragma bisa dialami pasien. b. Perdara#an. angguan kehamilan sedikit saja sudah dapat menimbulkan

perdarahan yang berasal dari uterus. !erdarahan dapat berlangsung kontinyu

dan biasanya ber"arna hitam. &elama /ungsi endokrin plasenta masih

bertahan, perdarahan uterus biasanya tidak ditemukan, tetapi bila dukungan

endokrin dari endometrium sudah tidak memadai lagi, mukosa uterus akan

mengalami perdarahan. !erdarahan tersebut biasanya sedikit-sedikit, ber"arna oklat gelap dan dapat terputus-putus atau terus menerus.

Meskipun perdarahan vaginal yang masi/ lebih menunjukkan kemungkinan

abortus inkompletus intrauteri daripada kehamilan ektopik, tetapi

perdarahan semaam ini bisa terjadi pada kehamilan tuba.. Adan2a Amenorea, amenorea sering ditemukan "alau hanya pendek

sebelum diikuti perdarahan, malah kadang-kadang tidak amenorea. +idak

ada ri"ayat haid yang terlambat bukan berarti kemungkinan kehamilan tuba

dapat disingkirkan. &alah satu sebabnya adalah karena pasien menganggap


18/45

perdarahan pervaginam sebagai periode menstruasi yang normal, dengan

demikian memberikan tanggal haid yang keliru.d. eadaan 3mum, tergantung dari banyaknya darah yang keluar dari tuba,

keadaan umum ialah kurang lebih normal sampai ga"at dengan syok berat

dan anemia. @b dan hematokrit perlu diperiksa pada dugaan kehamilan

ektopik terganggu.e. Perut, pada abortus tuba terdapat nyeri tekan di perut bagian ba"ah di sisi

uterus. @ematokel retrouterina dapat ditemukan. !ada ruptur tuba perut

menegang dan nyeri tekan, dan dapat ditemukan airan bebas dalam rongga

peritoneum.

!ada pemeriksaan dalam didapatkan kavum ouglas menonjol karena darah

yang terkumpul di tempat tersebut. 4aik pada abortus tuba maupun pada

ruptur bila serviks digerakan akan terasa nyeri sekali #slinger pain$.

/. Peruba#an uterus, meskipun minimal pada a"alnya, uterus kemudian dapat

terdorong ke salah satu sisi oleh masa ektopik. 3terus juga mungkin

membesar akibat rangsangan hormone. +etapi pada umumnya sedikit lebih

keil dibandingkan dengan uterus pada kehamilan intrauterine yang sama

umurnya.2,

/II. Pemeri'saan Penunan%

a. Laboratorium*

!emeriksaan @b serial menunjukkan penurunan kadar @b, &etelah

perdarahan, volume darah yang berkurang akan dipulihkan kearah normal

dengan hemodilusi dalam 1 hari ato lebih. 4ahkan setelah perdarahan yang

ukup banyak, hemoglobin ato hematokrit mungkin pada a"alnya hanya

memperlihatkan penurunan ringan. arena itu, setelah perdarahan akut,

penurunan kadar hemoglobin atau hematokrit setelah bebereapa jam

merupakan indeks yang lebih berman/aat daripada kadar a"al. isertai

dengan leukositosis.

b. Tes Kehamilan* penentuan kehamilan seara tepat dan akurat sangat penting

dalam mengevaluasi "anita dengan keluhan yang mengarah kepada

kehamilan ektopik, uji kehamilan serum dan urin menggunakan metoded

enDyme linked immunosorbent assays#8%&A$ untuk b hg ukup sensitive

untuk kadar 10 -20 m%3Fml dan positi/ lebih dari EE( kehamilan ektopik.

. Progestron serum, pengukuran progestron serum 19 sudah dapat digunakan

untuk menetapkan bah"a kehamilan berkembang normal dengan tingkat


19/45


20/45

kehamilan uterus berikutnya tetapi menyebabkan peningkatan angka

persistensi /ungsi tro/oblas.

Sa!"in%ostomi. +indakan ini digunakan untuk mengangkat kehamilan keil

yang panjangnya biasanya kurang dari 2 m dan terletak di 1F distal tuba

uterine . dibuat sebuah insisi linier 10 -15 dengan kauter jarum unipolar di

tepi antimesenterik di atas kehamilan. @asil kehamilan biasanya akan

menyembul dari insisi dan mudah dikeluarkan atau dibilas

denganmenggunakan irigasi tekanan tinggi yang menghilangkan jaringan

tro/oblastik seara lebih bersih, pendarahan ringan dikontrol dengan

elektrokoagulasi atau laser, dan insisi dibiarkan tidak dijahit agar sembuh

dengan seondary intention.

Sa!"in%otomi. %nsisi ditutup dengan jahitan dengan benang yang lambat

serap.

Sa!"in%e'tomi . reseksi tuba mungkin dilakukan untuk kehamilan ektopik

rupture atau tidak rupture.11

2. emoterapi

!enatalaksanaan medis dengan Metotre9ate. Antagonis asam /olat ini sangat

e/ekti/ terhadap tro/oblas yang epat berproli/erasi dan telah digunakan

selama lebih dari ;0 tahun untuk mengobati penyakit tro/oblastik gestasional.

?bat ini juga digunakan untuk mengakhiri kehamilan dini. Methotre9ate

a"alnya pernah digunakan untuk mengobati kehamilan interstisium, dan

sejak itu obat ini berhasil digunakan untuk berbagai variasi kehamilan

ektopik.

!erdarahan intra-abdomen akti/ adalah kontraindikasi untuk kemoterapi.

ontraindikasi mutlak lain adalah kehamilan intrauterus, menyusui,

imunode/isiensi, alkoholisme, penyakit hati, ginjal, atau paru kronik,

diskrasia darah, dan penyakit tukak peptik.

Tabe! 1. Tera"i Met#otre4ate untu' Pen%obatan Primer e#ami!an E'to"i' 5

6e%imen Sur$ei!ans

Dosis tun%%a!

Met#otre4ate, +7 m%8m( IM

3kur kadar L-hB pada hari ke-; dan )

- Gika perbedaan 15(, ulangi setiap

minggu sampai tidak terdeteksi

-Gika perbedaan J 15( antara hari ke-


21/45

; dan ke-), ulangi dosis methotre9ate

dan mulai hari ke-1 yang baru

- Gika terdapat aktivitas jantung janin

pada hari ke-) , ulangi dosis

methotre9ate, mulai hari ke-1 yang

baru

- +erapi bedah jika kadar L-hB tidak

menurun atau aktivitas jantung janin

menetap setelah tiga dosis

methotre9ate

Dua dosis

Met#otre4ate +7 m%8m(

IM, #ari7,*

!emantauan seperti regimen untuk dosis

tunggal

Dosis ber$ariasi 9#in%%a em"at

dosis:;

Met#otre4ate 1m%8'% IM #ari

1,),+,-


22/45

!enyakit tro/oblas gestasional atau Gestational trophoblastic disease #+$

merupakan sebuah spektrum tumor-tumor plasenta terkait kehamilan, termasuk mola

hidatidosa, mola invasi/, placentalsite trophoblastic tumor dan koriokarsinoma,

yang memiliki berbagai variasi lokal invasi dan metastasis.Menurut %?,2006

istilah Gestational trophoblastic neoplasia #+$ atau !enyakit tropoblas ganas

#!+$ menggantikan istilah istilah yang meliputi horioadenoma destruens,

metastasi!ing mole, mola invasi/ dan koriokarsinoma.1

Molahidatidosa, berdasarkan mor/ologi, histopatologi dan kariotyping

dibedakan menjadi molahidatidosa komplet dan molahidatidosa parsial.&ejumlah 15-

27( molahidatidosa mengalami degenerasi keganasan menjadi !+. iagnosis !+

dapat ditegakkan berdasarkan diagnosis klinik dengan atau tanpa histologi.iagnosis

!+ ditetapkan dengan pemeriksaan klinis dan pemeriksaan kadar L @B. 4anyak

kriteria diagnosis untuk menegakkan !+. !emeriksaan histologi seringkali tidak

dimungkinkan karena penderita pada umumnya berusia muda yang masih

membutuhkan /ungsi organ reproduksi.

&taging klinik menurut @ammond menyatakan !+ terbagi 2 yaitu !+ tidak

bermetastasis dan !+ bermetastasis. !+ bermetastasis terbagi risiko rendah dan

risiko tinggi. aktor risiko tinggi bila kadar @B urin K100.000 uFml atau kadar

@B serum K;0.000 uFml, interval lebih dari ; bulan, bermestastasis ke otak atau

hati, kegagalan kemoterapi sebelumnya, kehamilan sebelumnya adalah kehamilan

aterm.

&edangkan menurut The "nternational #ederation of Gynecology and $ncology

#%?$ menetapkan beberapa kriteria yang dapat digunakan untuk mendiagnosis

!+ yaitu*2

1. Menetapnya kadar 4eta @B pada empat kali penilaian dalam minggu

atau lebih #misalnya hari 1,), 1; dan 21$

2. adar 4eta @B meningkat K10( pada tiga pengukuran berturut-turut

setiap minggu atau lebih #misalnya hari 1,) dan 1;$

. +etap terdeteksinya kadar 4eta @B sampai 6 bulan atau lebih

;. riteria histologist untuk korioarsinoma

&eara histopatologis pembakuan istilah yang dianjurkan >@? adalah sebagai

berikut*2

1. Molahidatidosa * terbagi menjadi molahidatidosa komplit dan parsial


23/45

2. Mola invasi/ * berupa gambaran hyperplasia tro/oblas dan gambaran yang

menyerupai jaringan plasenta. !ada pemeriksaan imnuhistokimia dapat

diketahui bah"a mayoritas adalah sel tro/oblas intermediet.Mola invasi/

dibedakan dari koriokarsinoma dari adanya gambaran vili.

. oriokarsinoma gestasional * arsinoma yang berasal dari jaringan tro/oblas

dengan elemen sitotro/oblas dan tro/olas.

;. !laental site trophoblasti tumor #!&&+$ *4erasal dari tempat melekatnya

plasenta dan mayoritas adalah sel tropoblas intermediet.

Stadium dan S'orin% Pro%nosis

!embagian staging %? 1E72 bersi/at sederhana, mengau pada hasil pemeriksaan

klinis dan penitraan, misalnya /oto thorak.

+abel % * &taging klinis menurut %?

&tadium 1 +umor tro/oblastik gestasional terbatas pada korpus uteri

&tadium %% +umor tro/oblastik gestasional meluas ke adneksa atau vagina,

namun terbatas pada struktur genitalia.

&tadium %%% +umor tro/oblastik gestasional bermetastasis ke paru, dengan

atau tanpa metastasis di genitalia interna.

&tadium %C 4ermetastasis ke tempat lain

Ada beberapa sistem yang digunakan untuk mengkategorikan penyakit tro/oblas

ganas. &emua sistem mengkorelasikan antar gejala klinik pasien dan risiko kegagalan

pada kemoterapi. &istem &koring %? tahun 2000 merupakan modi/ikasi sistem

skoring >@?. !erhitungang /aktor prognosti dengan skor 0-6 dianggap sebagai

pasien dengan resiko rendah, sedangkan dengan skor K) maka dianggap sebagai

beresiko tinggi.16,1)

+abel %% * &koring /aktor risiko menurut %? #>@?$ dengan staging %?

&kor /aktor risiko menurut

%? #>@?$ dengan staging

%?

0 1 2 ;

3sia J ;0 KN;0 - -

ehamilan sebelumnya Mola Abortus Aterm -


24/45

%nterval dengan kehamilan

tersebut #bulan$

J; ;-6 )-12 K12

adar hB sebelum terapi

#m%3Fm$

J 10 10-10; K10;-105 K105

3kuran tumor terbesar,

termasuk uterus

- -; K 5 m -

okasi metastasis, termasuk

uterus

!aru-paru impa,

ginjal

+raktus

gastrointestinal

?tak, hepar

Gumlah metastasis yang

diidenti/ikasi

- 1-; 5-7 K7

egagalan kemoterapi

sebelumnya

- - Agen tunggal Agen multipel

II. E"idemio!o%i

%nsidensi dan /aktor-/aktor etiologi yang mempengaruhi perkembangan penyakit

tro/oblas gestasional sulit dikarakteristik. Masalahnya terdapat pada kesulitan

mengumpulkan data epidemiologi yang terperaya, akibat adanya beberapa /aktor

yaitu de/inisi kasus yang tidak konsisten, ketidakmampuan menentukan populasiyang berisiko, tidak adanya pengumpulan data yang terpusat, kekurangan kelompok

kontrol terhadap kelompok yang berisiko, dan kelangkaan penyakit.1)

!enelitian epidemiologi melaporkan variasi yang luas mengenai insidensi mola

hodatidosa. i Amerika 3tara, Australia, &elandia 4aru, dan 8ropa menunjukkan

insidensi mola hidatidosa antara 0,5)-1,1 per 1000 kehamilan, sedangkan penelitian

di Asia +enggara dan Gepang menunjukkan insidensi yang lebih besar yaitu 2,0 per

1000 kehamilan. %nvestigasi terhadap perbedaan insidensi antar etnik dan ras

menunjukkan adanya peningkatan insidensi mola hidatidosa pada %ndian Amerika,

8skimo, &panyol, dan A/rika Amerika. 1)

ata mengenai insidensi khoriokarsinoma lebih terbatas. eterbatasan data

mengenai insidensi khoriokarsinoma bukan hanya karena alasan seperti pada mola

hidatidosa tetapi juga karena kelangkaan penyakit dan kesulitan untuk membedakan

seara klinis antara khoriokarsinoma postmolar dengan mola invasi/. i 8ropa dan

Amerika 3tara, khoriokarsinoma mengenai 1 dari ;0.000 kehamilan dan 1 dari ;0

mola hidatidosa, sedangkan di Asia +enggara dan Gepang khoriokarsinoma mengenai


25/45

E,2 dan , per ;0.000 kehamilan. %nsidensi mola hidatidosa dan khoriokarsinoma

menurun dalam 0 tahun belakangan.1)

4eberapa /aktor risiko yang berpotensi sebagai etiologi mola hidatidosa parsial

dan komplit telah dievaluasi. ua /aktor risiko yang telah ditetapkan adalah usia

maternal yang ekstrim dan kehamilan mola sebelumnya. 3sia maternal yang lanjut

atau sangat muda berkorelasi dengan peningkatan kejadian mola hidatidosa komplit.

ibandingkan dengan "anita usia 21-5 tahun, risiko mola komplit 1,E kali lebih

tinggi pada "anita usia K5 tahun dan J21 tahun serta ),5 kali lebih tinggi pada

"anita usia K;0 tahun. ehamilan mola sebelumnya merupakan /aktor predisposisi

untuk terjadinya kehamilan mola berikutnya. isiko pengulangan kehamilan mola

setelah satu kali mola adalah 1(, atau sekitar 10-20 kali pada populasi umum.1)

elompok /amilial biparental mola hidatidosa komplit berhubungan denganmutasi gen missense !) pada kromosom 1EO. isiko obstetrik lain yang telah

dilaporkan adalah ri"ayat abortus spontan, 2- kali meningkatan risiko terjadinya

kehamilan mola dibandingkan dengan "anita tanpa ri"ayat keguguran. Meskipun

beberapa kemungkinan /aktor lingkungan yang mempengaruhi mola komplit sudah

banyak diteliti, hubungan yang konsisten adalah hubungan terbalik antara beta

karoten dan lemak he"ani dengan insidensi kehamilan mola. %nduksi ovulasi untuk

/ertilitas dapat pula berhubungan dengan peningkatan kehamilan yang mengandung

sebuah /etus normal, beberapa /etus dan kehamilan mola.1)

aktor risiko khoriokarsinoma meliputi mola hidatidosa komplit sebelumnya,

etnik, dan usia maternal lanjut. horiokarsinoma mengenai hampir 1000 kali mola

komplit sebelumnya dibandingkan dengan kejadian kehamilan lainnya. isiko

meningkat pada "anita Asia dan %ndian Amerika dan menurun pada A/rika Amerika.

&ama halnya dengan kehamilan mola, median usia "anita dengan khoriokarsinoma

lebih tinggi daripada kehamilan normal. +erdapat pula peningkatan risiko

khoriokarsinoma pada "anita dengan penggunaan kontrasepsi oral jangka panjang

dan golongan darah A.1)

III. Pato!o%i

ehamilan mola dan neoplasma tro/oblastik gestasional semuanya berasal dari

tro/oblas plasenta. +ro/oblas normal tersusun dari sitotro/oblas, sinsitiotro/oblas, dan

tro/oblas intermediet. &insitiotro/oblas menginvasi stroma endometrium dengan

implantasi dari blastokista dan merupakan sebuah tipe sel yang memproduksi human

chorionic gonadotropin #hB$. ungsi sitotro/oblas adalah untuk menyuplai

sinsitium dengan sel-sel sebagai tambahan untuk pembentukan kantong luar yang


26/45

menjadi vili korion sebagai pelindung kantung korion. Cili korion berbatasan dengan

endometrium dan lamina basalis dari endometrium membentuk plasenta /ungsional

untuk nutrisi /etal-maternal dan membuang sisa-sisa metabolisme. +ro/oblas

intermediet terletak di dalam vili, tempat implantasi, dan kantong korion. &emua tipe

dari tro/oblas dapat mengakibatkan penyakit tro/oblas gestasional ketika mereka

berproli/erasi.1)

ambaran linikopatologi ari !enyakit +ro/oblastik estasional

Pen2a'it trofob!as

%estasiona!

Gambaran Pato!o%i Gambaran !inis

Mola hidatidosa

komplit

;6, :: #terutama$ ;6, :I

etusF8mbrio #-$!embengkakan vili di/usa

@yperplasia tro/oblas di/usa

15-20( gejala sisa

hB K 100.000m3Fmkomplikasi medis

Mola hidatidosa

parsial

+riploid #6E, ::IH 6E, :IIH

6E, :::$

etusF8mbrio abnormal

!embengkakan vili /okal

@yperplasia tro/oblas /okal

J15( gejala sisa tro/oblas

hB J 100.000m3Fm

komplikasi medis jarang

Mola invasi/ %nvasi myometrium

Cili membengkak

+ro/oblast hiperplasia

15( metastasis ke paruFvagina

&ering didiagnosis seara klinis,

jarang diagnosis patologihoriokarsinoma @iperplasia dan anaplasia

tro/oblast abnormal

Cili #-$

!erdarahan dan nekrosis

!enyebaran vasular ke tempat

jauhP paruFotakFliver

!enyakit ganas

!&++ &el-sel tumor mengin/iltrasi

myometrium melalui invasi

vasularFlim/atik

&el-sel intermedietFvilli #-$

urang perdarahanFnekrosis!engeatan sel tumor positi/

untuk h!

&angat jarang

adar hB kurang terperaya

sebagai indikator

emoresistensi relati/

!engobatan * pembedahan

Mo!a Hidatidosa

Mola hidatidosa mengau pada kehamilan abnormal yang ditandai dengan

berbagai tingkat proli/erasi tro/oblas #sitotro/oblas dan sinsitiotro/oblas$ dan

pembengkakan vesikuler dari vili plasenta yang berhubungan dengan ketidakadaan

atau abnormalitas /etusFembrio. ua sindrom dari mola hidatidosa telah diuraikan

berdasarkan pada kriteria mor/ologi dan sitogenetik.1)


27/45

Mola hidatidosa komplit menjalani pembesaran hidatidosa a"al yang seragam

dari vili dengan tidak adanya /etus atau embrio yang pasti, tro/oblas seara konsisten

hiperplastik dengan berbagai tingkat atipia, dan vili kapiler tidak ada. @ampir E0(

dari mola hidatidosa komplit adalah ;6, ::, berasal dari duplikasi kromosom dari

sperma haploid setelah /ertilisasi telur dimana kromosom maternal inakti/ atau

absen.1)

10( dari mola hidatidosa adalah ;6, :I, atau ;6, ::, sebagai hasil dari /ertilisasi

ovum kosong oleh 2 sperma #dispermi$. eoplasia tro/oblastik #mola invasi/ atau

koriokarsinoma$ mengikuti mola hidatidosa komplit pada 15-20( kasus. Mola

hidatidosa parsial menunjukkan jaringan /etal atau embrionik yang teridenti/ikasi,

vili korion dengan edema /okal yang bervariasi dalam bentuk dan ukuran, scalloping

dan inklusi stroma tro/oblastik yang menonjol, sirkulasi vili yang ber/ungsi,

sebagaimana hiperplasia tro/oblastik /okal dengan hanya atipia ringan.1)

ambar 1. Mola hidatidosa komplit

Mola

hidatidosa komplit

dengan hydropic

villi, tidak adanya

pembuluh darah villi, dan proli/erasi dari hiperplastik sitotro/oblas dan

sinsitiotro/oblas

&ebagian mola parsial memiliki kariotipe triplet #biasanya 6E, ::I$, sebagai

hasil dari /ertilisasi ovum normal oleh 2 sperma. urang dari 5( mola parsial akan

berkembang menjadi postmola GT% H metastasis jarang terjadi dan diagnosis

histopatologi dari koriokarsinoma belum pernah dikon/irmasi setelah mola parsial1)

ambar2. Mola @idatidosa !arsial


28/45

Mola

hidatidosa

parsial dengan

vili korionik

dengan ukuran bervariasi dari ukuran dan bentuk dengan edema /okal dan

scalloping, stroma tro/oblastik.

Mo!a in$asif

Mola invasi/ adalah tumor jinak yang timbul dari invasi myometrial terhadap

mola hidatidosa melalui perluasan langsung menembus jaringan atau saluran vena.

&ekitar 10-1)( dari mola hidatidosa akan menyebabkan mola invasi/, dan sekitar

15( dari jumlah ini akan bermetastasis ke paru atau vagina. Mola invasi/ lebih

sering didiagnosis seara klinis daripada patologi berdasarkan kenaikan hB yang

menetap setelah evakuasi mola dan lebih sering diobati dengan kemoterapi tanpa

diagnosis histopatologi.6

ambar . Mola %nvasi/

Mola

invasive

dengan

ekstensi


29/45

langsung jaringan mola, termasuk hydropic vili, dan hiperplastik tro/oblas yang

meliputi myometrium.

orio'arsinoma

oriokarsinoma adalah suatu penyakit keganasan yang ditandai dengan

hiperplasia tro/oblastik abnormal dan anaplasia, ketidakadaan vili korion,

perdarahan, dan nekrosis, dengan invasi langsung ke miometrium dan invasi vaskular

yang mengakibatkan penyebaran ke tempat-tempat yang jauh, paling sering ke paru,

otak, hati, pelvis dan vagina, ginjal, usus, dan limpa. oriokarsinoma telah

dilaporkan berhubungan dengan setiap kejadian kehamilan, &ekitar 25( dari kasus

diikuti aborsi atau kehamilan tuba. 25( berhubungan dengan kehamilan preterm atau

aterm, dan 50( lainnya timbul dari mola hidatidosa, meskipun hanya 2-( dari

mola hidatidosa yang berkembang menjadi koriokarsinoma.1)

ambar ;. oriokarsinoma

oriokarsinoma terdiri dari sitotro/oblas dan sinsitiotro/oblas abnormal, dengan

hyperplasia dan anaplasia, tidak ada vili korionik, pendarahan, dan nerosis.

Placental site trophoblastic tumor

!&++ adalah suatu penyakit yang sangat jarang yang timbul dari tempat

implantasi plasenta dan terutama terdiri dari tro/oblas mononuklear intermediet tanpa

in/iltrasi vili korion di dalam lembaran-lembaran atau tali-tali antara serat-serat

myometrial. !&++ berhubungan dengan invasi vaskular yang kurang, nekrosis, dan

perdarahan yang lebih dari koriokarsinoma, dan memiliki keenderungan untuk

bermetastase ke sistem lim/atik. !e"arnaan imunohistokimia memperlihatkan

adanya sitokeratin yang di/us dan laktogen plasenta manusia, dimana hB hanyalah


30/45

/okal. &tudi sitogenik telah memperlihatkan bah"a !&++ lebih sering diploid

daripada aneuploid . &ebagian besar !&++ mengikuti kehamilan nonmola.1)

ambar 5. Placental site trophoblastic tumor

Placental site trophoblastic tumor dengan lembaran mononulear intermediate

trophoblast ells tanpa horioni villi yang mengin/iltrasi diantara serat myometrial.

Epithelioid trophoblastic tumor (ETT)

&pithelioid trophoblastic tumor #8++$ adalah varian jarang dari !&++ yang

menstimulasi karsinoma. 4erdasarkan si/at mor/ologi dan histokimia, kelihatannya

ini berkembang dari trans/ormasi neoplastik tro/oblas intermediet tipe korionik.

&ebagian besar 8++ timbul beberapa tahun setelah persalinan aterm.1)

I/. Presentasi !inis

Mo!a #idatidosa 'om"!it

Mola hidatidosa komplit terutama menunjukkan gejala perdarahan pervaginam,

70-E0( kasus terjadi pada 6-16 minggu gestasi. ejala dan tanda klinis klasik lain

seperti pembesaran uterus lebih dari usia gestasi yang diperkirakan #27($,

hiperemesis #7($, dan hipertensi yang diinduksi kehamilan pada trimester pertama

dan kedua #1($, jarang terjadi pada beberapa tahun belakangan karena dapat

didiagnosis lebih a"al sebagai akibat dari meluasnya penggunaan ultrasonogra/i dan


31/45

tes hB yang akurat. !embesaran kista teka lutein ovarium bilateral terjadi pada

sekitar 15( kasus, kadar hB sering K 100.000 m%3Fm, dan detak jantung /etus

tidak ada. &elain itu tanda dan gejala dari hipertiroidisme dapat munul akibat

stimulasi kelenjar tiroid oleh kadar sirkulasi hB atau oleh substansi penstimulasi

tiroid #seperti, tirotropin$ yang tinggi yang diproduksi oleh tro/oblas.1),17

Mo!a "arsia!

Mani/estasi klinis mola parsial tidak sama dengan mola komplit. ebih dari E0(

pasien dengan mola parsial mempunyai gejala seperti abortus inkomplit atau missed

abortion, dan diagnosis dibuat setelah pemeriksaan histologi post kuretase. ejala

utama mola parsial adalah perdarahan pervaginam, yang terjadi pada sekitar )5(

pasien. !embesaran uterus berlebihan, hiperemesis, hipertensi yang diinduksi

kehamilan, hipertiroidisme, dan yang jarang adalah adanya kista teka lutein. adar hB peevakuasi mola K100.000m%3Fm pada J10( pasien dengan mola parsial.1)

Neo"!asia Trofob!as Gestasiona!

Mani/estasi neoplasia tro/oblas gestasional bervariasi tergantung pada kehamilan

sebelumnya, derajat penyakit, dan histopatologi. eoplasia tro/oblas gestasional

postmola #mola invasi/ atau khoriokarsinoma$ sebagian besar menunjukkan

perdarahan ireguler setelah evakuasi mola hidatidosa. +anda yang menunjukkan

neoplasia tro/oblas gestasional postmolar adalah pembesaran ireguler uterus dan

pembesaran ovarium bilateral persisten. esi metastasis ke vagina dapat terlihat saat

evakuasi, kerusakan lesi tersebut dapat menyebabkan perdarahan yang tak

terkontrol.1)

orioarsinoma yang berhubungan dengan kehamilan non mola tidak mempunyai

karakteristik gejala dan tanda, dimana hal ini berhubungan dengan invasi tumor ke

uterus atau tempat metastasis. !ada pasien dengan perdarahan uterus pospartum dan

subinvolusi, neoplasia tro/oblas gestasional harus dipertimbangkan dengan penyebab

lainnya, seperti retensi hasil-hasil konsepsi atau endomyometritis, tumor primer atau

metastase ke sistem organ atau kehamilan lainnya yang terjadi sesaat setelah yang

pertama. !erdarahan karena per/orasi uterus atau lesi metastasis dapat menyebabkan

nyeri abdomen, hemoptisis, melena, atau adanya peningkatan tekanan intraranial

dari perdarahan intraserebral menyebabkabkan sakit kepala, kejang atau hemiplegia.

!asien mungkin juga dapat menunjukkan gejala pulmonal seperti dipsnea, batuk, dan

nyeri dada, yang disebabkan metastasis ke paru.1)

!&&+ dan 8++ hampir selalu menyebabkan perdarahan uterus ireguler sering jauh

dari kehamilan mola sebelumnya, dan jarang virilisasi dan sindrom ne/rotik. 3terus

biasanya membesar seara simetris, dan kadar hB serum hanya sedikit meningkat.1)


32/45

/. Dia%nosis

3!trasono%rafi

3ltrasonogra/i memegang peran penting dalam diagnosis mola komplit dan

parsial. arena vili korion dari mola komplit menunjukkan pembengkakan hidropik

di/usa, karakteristik vesiular pola ultrasonogra/i dapat diamati, terdiri dari multiple

echo #lubang$ di dalam massa plasenta dan biasanya tidak ada /etus. 3ltrasonogra/i

mem/asilitasi diagnosis dini dari mola parsial dengan menunjukkan daerah kistik

/okal di dalam plasenta dan terdapat sebuah peningkatan diameter transversal

kantong gestasi.

ambar 6. 3ltrasound pelvis dari mola hidatidosa komplit

3ltrasonogra/i pelvis dari mola hidatidosa komplit dengan karakteristik gambaran

vesikuler dari ehoes multiple, lubang pada massa plasenta, dan tidak ada /etus.

Human =#orionic Gonadotro"in

hB merupakan penanda spesi/ik tumor yang diproduksi oleh mola hidatidosa

dan neoplasma tro/oblastik gestasional. @al ini seara mudah diukur seara

kuantitati/ di urin dan darah, dan kadar hB menunjukkan korelasi dengan berat

penyakit. hB adalah glikoprotein yang terdiri dari 2 subunit yang tidak sama,

subunit Q yang mirip dengan hormon pituitari dan subunit L yang khas diproduksi

plasenta. 4eberapa bentuk hB yang ada, termasuk setidaknya 6 variasi mayor yang


33/45

dapat dideteksi di serum* hyperglycosilated , nicked , non B-terminal subunit L,

subunit L bebas, nicked subunit L bebas, dan subunit Q bebas. Molekul hB pada

penyakit tro/oblas gestasional lebih heterogen daripada kehamilan normal, dengan

demikian pemeriksaan yang dapat mendeteksi bentuk hB dan /ragmen-/ragmen

gandanya harus di pantau pada pasien penyakit tro/oblas kehamilan. &ebagian besar

institusi menggunakan penilaian berlapis antibodi monolonal yang otomatis, epat,

dan radiolabeled yang dapat mengukur perbedaan ampuran molekul terkait hB.1)

Mola hidatidosa biasanya berhubungan dengan peningkatan kadar hB diatas

kehamilan normal. &ekitar 50( pasien dengan mola komplit mempunyai kadar hB

preevakuasi K100.000 m%3Fm. !enentuan hB sendiri jarang dapat membantu

membedakan mola komplit dengan kehamilan intrauterin normal, kehamilan ganda,

atau kehamilan dengan komplikasi penyakit seperti eritroblastosis /etalis atau in/eksi

intrauterin yang berhubungan dengan pembesaran plasenta, karena kadar hB yang

paling tinggi terdapat pada akhir trimester pertama kehamilan, disaat bersamaan

diagnosis mola biasanya ditegakkan. Mola parsial, di lain pihak, sering sulit

dibedakan apabila terjadi peningkatan kadar hB K100.000 m%3Fm pada J10(

pasien mola parsial.1)

iagnosis klinis neoplasma tro/oblas gestasional posmolar sering dibuat dengan

adanya peningkatan atau plateau kadar hB setelah evakuasi mola hidatidosa.

horiokarsinoma biasanya didiagnosis dengan adanya peningkatan kadar hB,

sering bersamaan dengan adanya metastasis setelah ada kehamilan sebelumnya.

!&++ dan 8++ biasanya berhubungan dengan sedikit peningkatan kadar hB.1)

Meskipun akurasi pengukuran kadar hB tinggi pada diagnosis dan pemantauan

lanjut penyakit tro/oblas gestasional, beberapa penilaian laboratorium memberikan

hasil positi/ palsu. @al tersebut disebut hasil hB palsu, dengan kadar yang

dilaporkan sebesar 700 m%3Fm, menyebabkan pasien sehat mendapatkan

pembedahan atau kemoterapi yang tidak berguna. !enyebab hasil positi/ palsu ini

adalah enDim proteolitik yang diproduksi ampuran protein nonspesi/ik dan antibodi

hetero/il #human antimouse$. Antibodi ini ditemukan ada -;( orang sehat dan dapat

menyerupai imunoreaktivitas hB dengan berikatan dan menangkap tracer mouse

"gG' 1)

+erdapat ara untuk menentukan apakah hasil hB positi/ palsu, yaitu * #1$

Menentukan kadar hB urin, yang harus negari/ karena substansi terkait tidak

diekskresikan di urin #2$ membutuhkan pengeneran serial serum, yang seharusnya

tidak menunjukkan penurunan paralel dengan pengeneranH #$ kirim serum dan urin


34/45

pasien ke laboratorium rujukan hB. &ebagai tambahan, terdapat reaktivitas silang

hB dengan @ #luteini!ing hormone$, yang dapat mengarah ke peningkatan palsu

kadar hB yang rendah. !engukuran @ untuk mengidenti/ikasi kemungkinan ini

dan supresi @ dengan pil kontrasepsi oral akan menegah masalah ini.1)


35/45

etika diagnosis mengarah ke kehamilan mola dengan anamnesis, pemeriksaan

/isik, kadar hB, dan temuan ultrasonogra/i, pasien harus dievaluasi terhadap adanya

komplikasi medis #anemia, preeklamsia, hipertiroidisme$ dengan memeriksa tanda

vital dan laboratorium, seperti hitung sel darah lengkap, kimia dasar, /ungsi tiroid

dan hepar, urinalisa, dan ontgen. 8valuasi preoperati/ harus juga termasuk tipe

darah dan uji silang, kadar hB serum, dan elektrokardiogram apabila sesuai.

&etelah diagnosis dikon/irmasi dan hemodinamik pasien stabil, metode yang tepat

untuk mengevakuasi mola harus diputuskan.1)

8vakuasi hisap dan kuretase adalah metode terpilih untuk mengevakuasi mola

hidatidosa, tidak tergantung ukuran uterus, bagi pasien yang masih mengharapkan

/ertilitasnya. &etelah anestesi dilakukan, erviks didilatasi sehingga dapat dile"ati

kanul hisap ukuran 12-1; mm untuk menapai segmen ba"ah rahim. anula diputar

untuk mengeluarkan isi uterus. irekomendasikan pemberian in/us oksitosin dimulai

saat onset kuretase hisap dan dilanjutkan sampai beberapa jam post operasi untuk

meningkatkan kontraktilitas uterus. 8vakuasi hisap harus diikuti dengan kuretase

tajam seara lembut. arena risiko perdarahan meningkat seiring meningkatnya

ukuran uterus, sedikitnya 2 3 darah harus tersedia segera ketika uterus K16 minggu

kehamilan. !erhatian terhadap darah dan penggantian kristaloid menurunkan

komplikasi pulmonal. engan menggunakan peralatan yang tepat dengan bijaksana,

akses terhadap produk darah, pemantauan intraoperati/ yang hati-hati, dan antisipasi

a"al terhadap komplikasi. !asien yang h negati/ harus mendapat globulin imun h

pada saat evakuasi, karena /aktor h diekspresikan pada sl-sel tro/oblas.1)

@isterektomi adalah alternati/ dari kuretase bila sudah tidak mau mempunyai

anak. Adneksa dapat ditinggalkan lengkap "alau terdapat kista teka lutein. 3ntuk

mengevakuasi kehamilan mola, histerektomi berperan dalam sterilisasi permanen dan

mengeliminasi risiko invasi myometrium sebagai penyebab persistensi penyakit.

Masih terdapat potensi untuk metastasis "alaupun telah dilakukan histerektomi pada

neoplasia tro/oblas gestasional postmola sekitar -5(, oleh karenanya membutuhkan

pemantauan yang berkelanjutan. 1)

%nduksi medis persalinan dan histerektomi tidak direkomendasikan pada evakuasi

mola. Metode ini meningkatkan morbiditas maternal, seperti kehilangan darah,

evakuasi inkomplit membutuhkan dilatasi dan kuretase, dan membutuhan persalinan

esaria pada kehamilan selanjutnya. @al ini juga meningkatkan penyebaran dan

perkembangan neoplasia tro/oblas gestasional postmola yang membutuhkan

kemoterapi. 1)


36/45

ehamilan ganda yang terdiri dari mola komplit dan /etus normal, diperkirakan

terjadi 1 dari 22.000-100.000 kehamilan. @al ini harus dibedakan dari mola parsial.

#kehamilan triploid dengan /etus$. iagnosis dapat ditegakkan dengan ultrasonogra/i,

tapi sitogenetik dapat digunakan untuk membedakan antara kromosom normal /etus

yang berpotensi dapat hidup dan /etus triploid yang tidak dapat hidup. !asien dengan

/etus normal kembar atau kehamilan mola komplit harus diperhatikan kemungkinan

adanya peningkatan risiko perdarahan dan komplikasi medis seiring dengan

perkembangan neoplasia tro/oblas gestasional. 8vakuasi hisap dan kuretase di ruang

operasi direkomendasikan untuk terminasi kehamilan, perdarahan, dan komplikasi,

bagaimanapun, hingga ;0( dari kehamilan ini akan menghasilkan /etus normal yang

dapat hidup jika diteruskan.1)

!emberian pro/ilaksis kemoterapi metrotreksat atau atinomisin pada saat atau

sesaat setelah evakuasi mola hidatidosa berhubungan dengan penurunan insiden

neoplasia tro/oblas gestasional postmola, dari 15-20( menjadi -7(. !enggunaan

kemoterapi pro/ilaksis harus dibatasi, keuali pada situasi khusus seperti risiko

neoplasia tro/oblas gestasional postmola lebih besar dari normal atau pemantauan

kadar hB yang adekuat tidak dapat dilakukan, yang terpenting adalah semua pasien

yang dipantau kadar hB serial setelah evakuassi mola dan ditemukan neoplasia

tro/oblas gestasional persisten dapat diobati dengan kemoterapi yang sesuai.1)

Tinda' !anut sete!a# e$a'uasi mo!a

+indak lanjut setelah evakuasi mola hidatidosa adalah sangat penting untuk

mendeteksi gejala sisa tro/oblastik #mola invasi/ atau koriokarsinoma$, yang munul

pada hampir 15-20( mola komplit dan 1-5( mola parsial. +emuan klinis dari

involusi uterus yang tepat, regresi kista ovarium, dan penghentian perdarahan adalah

semua tanda-tanda meyakinkan, meskipun begitu, tindak lanjut de/initi/

membutuhkan pengukuran serum hB kuantitati/ serial setiap 1-2 minggu sampai

tes berturut-turut menunjukkan hasil yang normal, setelah itu level hB harus

ditentukan pada interval bulan untuk 6 bulan setelah seara spontan kembali ke

normal. ebih dari setengah pasien akan memiliki regresi komplit hB menuju

normal dalam 2 bulan setelah evakuasi. ontrasepsi direkomendasikan pada 6 bulan

setelah hasil hB normal pertama, untuk membedakan peningkatan hB yang

diakibatkan penyakit berulang atau menetap dari peningkatan hB yang

berhubungan dengan kehamilan subsekuen. !enggunaan kontrasepsi oral lebih


37/45

disukai karena mempunyai keuntungan menekan @ endogen, yang dapat

mengganggu pengukuran hB pada level rendah dan studi telah menunjukkan bah"a

kontrasepsi oral tidak meningkatkan neoplasia tro/oblastik postmolar. !emeriksaan

patologi dari plasenta dan semua produk konsepsi sama halnya dengan pemeriksaan

level hB 6 minggu potspartum direkomendasikan untuk semua kehamilan

berikutnya.1)

emungkinan penyakit persisten berkembang setelah evakuasi mola komplit

meningkat dengan bukti pertumbuhan tro/oblas yang ditandai, seperti evakuasi level

hB K 100.000 m%3Fm, pertumbuhan uterine yang berlebihan #ukuran K20

minggu $, dan diameter kista lutein teka K 6 m. !asien dengan 1 dari tanda-tanda

tersebut memiliki sekitar ;0( dari insiden postmolar GT% dibandingkan dengan ;(

dari mereka yang tidak memiliki tanda-tanda tersebut. !asien dengan usia K ;0

tahun, kehamilan mola berulang, mola aneuploid, dan komplikasi medis dari

kehamilan mola, seperti toksemia, hipertiroidisme, dan embolisasi tro/oblastik, juga

meningkatkan risiko untuk kejadian postmolar GT% .1)

/II. Penata!a'sanaan Gestastional Trophoblastic Neoplasia / Gestastional

Trophoblastic Tumor

emotera"i "rofi!a'sis.

4eberapa peneliti melaporkan bah"a kemoterapi pro/ilaksis pada saat evakuasi

molar mengurangi /rekuensi tumor postmolar. im dan rekan melaporkan dalam uji

oba seara aak prospekti/ bah"a pro/ilaksis M+: mengurangi kejadian tumor

postmolar dari ;)( menjadi 1;( pada pasien dengan risiko tinggi dengan mola

komplit. kemoterapi pro/ilaksis

mungkin sangat berman/aat pada pasien dengan risiko tinggi dengan mola komplit

ketika /ollo" up hormonal tidak tersedia atau tidak dapat diandalkan.16

Hormona! &o!!o>?u". &emua pasien harus diikuti dengan pengukuran hB setelah evakuasi molar

untuk memastikan remisi. !asien diperiksa nilai-nilai hB mingguan sampai tidak

terdeteksi selama minggu dan kemudian pemeriksaan hB bulanan sampai tidak

terdeteksi selama 6 bulan.16

!asien dianjurkan untuk menggunakan kontrasepsi yang dapat diandalkan

selama interval /ollo" up hormonal. &ementara insiden postmolar tumor telah

dilaporkan meningkat pada pasien yang menggunakan kontrasepsi oral, tetapi data


38/45

dari yneologi ?nology roup dan enter kami menunjukkan bah"a kontrasepsi

oral tidak mempengaruhi risiko postmolar ++.16

GTT

Manajemen optimal ++ memerlukan evaluasi menyeluruh dari luasnya

penyakit sebelum pengobatan #ambar 116,;$. !enyelidikan Metastasis harus

menakup roentgenogram dada, ultrasonogra/i dari perut dan panggul, dan omputed

tomography #B+$ atau magneti resonane imaging #M%$ kepala.

&ementara pengukuran hB dalam airan erebrospinal #B&$ mungkin

menyarankan keterlibatan otak, rasio satu pengukuran hB plasma dan B&

mungkin menyesatkan karena perubahan yang epat kadar hB dalam plasma


39/45

mungkin tidak segera terermin dalam B&. &elanjutnya, eterlibatan dari otak dan

hati jarang terjadi dalam ketiadaan metastasis vagina dan F atau paru.16

Tera"i stadium 1 ;Tera"i "rimer stadium 1 GTT

!emilihan terapi utama stadium % ++ didasarkan pada keinginan pasien

untuk mempertahankan kesuburan. Gika pasien tidak lagi ingin mempertahankan

kesuburan, histerektomi dengan ajuvan agen kemoterapi tunggal mungkin dilakukan

sebagai pengobatan utama. emoterapi ajuvan diberikan untuk mengobati metastasis

occult yang mungkin sudah hadir. Metastasis occult paru terdeteksi oleh B+ san

pada ;0( pasien dengan dugaan nonmetastati disease. &ingle-agen kemoterapi baik

dengan M+: atau at- adalah pengobatan pilihan pada pasien dengan stadium% ++ yang ingin mempertahankan kesuburan.16

onmetastati !&++ harus ditangani dengan histerektomi karena respon yang

buruk terhadap hemotherapy. +erdapat beberapa survivor jangka panjang !&++

metastasis dengan hemotherapy intensi/.16

Tera"i stadium 1 ;Tera"i se'under stadium 1 GTT

!asien dengan resistensi terhadap kemoterapi agen tunggal ditanganu dengan

kombinasi kemoterapi dengan M+:, at-, dan siklo/os/amide #MAB$H atau

C!. #8MA-B?$ etoposid, M+:, at-, siklo/os/amid, dan ?novin vinristine

#+abel 116.2$H atau terapi bedah #histerektomi atau lokal reseksi$. 16

MAB disukai sebagai kombinasi kemoterapi a"al pada pasien ini karena

etoposid dikaitkan dengan peningkatan risiko untuk tumor kedua. Gika penyakit ini

resisten terhadap kedua agen kemoterapi tunggal dan kombinasi, dan jika pasien


40/45

ingin mempertahankan kesuburan, reseksi rahim lokal dapat dipertimbangkan. 3&,

M%, dan F atau arteriogra/i dapat mengidenti/ikasi lokasi tumor rahim yang resisten

ketika reseksi lokal direnanakan.16

Tera"i stadium II dan III

!asien stadium %% dan %%% ++ dengan risiko rendah #skor prognostik R )$

diterapi dengan pengobatan primer menggunakan single agent kemoterapi dengan

M+: atau at-, sedangkan pasien dengan risiko tinggi dikelola dengan kemoterapi

kombinasi primer

8MA-B?. !asien dengan penyakit resisten terhadap kemoterapi agen tunggal

diobati dengan 8MA-B?. !asien dengan penyakit resisten terhadap 8MA-B? dapat

diobati dengan memodi/ikasi rejimen bah"a dengan menggantikan isplatin dan

etoposide pada hari ke-7, dan meningkatkan dosis M+: in/us menjadi 1 gFm2#8MA-B8$ #+abel 116.$ .16

Tera"i stadium I/ &emua pasien dengan stadium %C ++ dikelola dengan kombinasi

kemoterapi primer dengan 8MA-B?. Gika ditemukannya metastasis otak, dosis M+:

di in/us ditingkatkan menjadi 1 gFm2. !asien dengan penyakit resisten terhadap

8MA-B? mungkin kemudian diobati dengan 8MA-B8. 16

&o!!o> u" GTT


41/45

&emua pasien dengan ++ stadium %, %%, dan %%% harus diikuti dengan

pemeriksaan hB mingguan sampai tidak terdeteksi selama minggu, dan kemudian

pemeriksaan bulanan sampai tidak terdeteksi selama 12 bulan. !asien dengan

stadium %C ++ diikuti pemeriksaaan bulanan selama 2; bulan karena pada stadium

ini lebih besar risiko untuk terjadi late relapse. &emua pasien harus didorong untuk

menggunakan kontrasepsi yang e/ekti/ selama seluruh interval monitoring.16

Tera"i "embeda#an "ada GTT.

!embedahan dilakukan sebagai pengobatan dari ++ terutama baik untuk

mengobati komplikasi penyakit maupun e9ise dari tumor yang resisten.

@isterektomi dapat dilakukan untuk mengontrol perdarahan uterus atau sepsis atau

untuk mengurangi beban tumor dan membatasi kebutuhan untuk

kemoterapi. !endarahan dari metastasis vagina dapat dikelola dengan, eksisi lokalluas, atau arteriographi embolisasi arteri hipogastrikus.16

Tera"i radiasi "ada GTT.

Gika metastasis otak terdeteksi, iradiasi seluruh otak segera direnanakan di sebagian

besar pusat di Amerika &erikat. isiko pendarahan otak spontan mungkin dikurangi

dengan penggunaan bersamaan iradiasi otak dan kemoterapi.Iordan Gr dan rekan

melaporkan bah"a kematian akibat keterlibatan serebral terjadi pada 11 #;;($ dari

25 pasien yang diobati dengan kemoterapi saja tetapi tidak satu pun terjadi dari 17

pasien yang diobati dengan radiasi otak dan hemotherapy.16

Administrasi emotera"i. emotera"i Sin%!e?A%en.

emoterapi agen tunggal baik dengan M+: atau at- memiliki penapaian

tingkat remisi baik dan sebanding pada kedua nonmetastati dan ++ dengan lo)

risk metastatic. 4eberapa protokol menggunakan M+: dan at- e/ekti/ dalam

pengobatan ++, tapi tidak ada penelitian yang membandingkan regimen ini #+abel

116,; dan 116,5$. kemoterapi &ingle-agent diberikan baik pada interval "aktu yang

tetap atau berdasarkan kurva regresi hB. !ada center kami, setelah course pertama

kemoterapi agen tunggal, kemoterapi lanjutan tidak diberikan selama kadar hB

menurun progresi/. Course kedua kemoterapi diberikan pada kondisi berikut* kadar

hB mendatar selama lebih dari minggu berturut-turut atau meningkat kembali,

atau tingkat hB tidak menurun 1 log dalam 17 hari setelah menyelesaikan first

course.17

M+: dengan asam /olini #M+:-A$ telah menjadi single agent regiment

pilihan utama pada center kami. M+:-A menghasilkan remisi lengkap di 1;)

#E0,2($ dari 16 pasien dengan stadium % ++ dan 15 #67,2($ dari 22 pasien ++


42/45

stadium %%-%%% risiko rendah. $ne course dari M+:-A menghasilkan remisi pada

12 #71,5($ dari pasien tersebut. +rombositopenia #+rombosit J100.000 F mm$,

granuloytopenia #>4B J 1.500 F mm$, dan hepatotoksisitas #&?+K 50 unit$

terjadi hanya pada #1,6($, 11 #5,E($, dan 26 #1;,1($ pasien dari masing-masing

stadium.17

emotera"i ombinasi.

+riple terapi dengan M+:, at-, dan siklo/os/amid tidak memadai sebagai

pengobatan utama untuk pasien dengan metastasis ++ dan pasien dengan skore

high risk . +erapi triple menghasilkan remisi hanya pada setengah dari pasien dengan

metastasis dan risiko tinggi. 4agsha"e, 4olis, dan ka"an ka"an melaporkan bah"a

8MA-B? menghasilkan remisi lengkap pada 7( dan )6( dari pasien dengan

metastase dan pasien dengan skor berisiko tinggi. ejimen obat kombinasi yangoptimal kemungkinan besar termasuk etoposid, M+:, at-, dan mungkin agen

lainnya yang diberikan dengan dosis paling intensi/.1E

ombinasi kemoterapi diberikan sampai tidak terdeteksinya kadar hB pada

tiga pemeriksaan berturut-turut. &etelah nilai hB tidak terdeteksi terapai,

setidaknya dua course kemoterapi diberikan untuk mengurangi risiko kekambuhan.1E

BAB III

ESIMP3


43/45

dari abortus ini terbagi lagi. &ehingga ada banyak bentuk-bentuk yang abortus yang

kita temui. Ada banyak /ator yang mempengaruhi abortus dalam kehamilan baik itu

dari /ator ibu,bapak, janin dan /ator-/aktor yang lain yang menjadi penyebab

terjadinya abortus atau kehamilan yang tidak dapat dipertahankan. &elain itu,

penyakit seperti kehamilan ektopik terganggu yang keluhannya terutama adalah nyeri

perut dan perdarahan pervaginam juga memerlukan perhatian yang ekstra dan

tatalaksana yang ukup rumit sehingga perlu diperhatikan dengan seksama.

!enyebab lain adalah !enyakit tro/oblastik gestasional. !enyakit tro/oblastik

gestasional #!+$ adalah suatu spektrum dari dua kondisi premaligna yaituH partial

mola hidatidosa dan omplete mola hidatidosa, hingga tiga kondisi tumor ganas

yaituH invasive mola, koriokarsinoma gestasional, dan placental site hrophoblastic

tumor #!&++$ yang nantinya ketiga keadaan ini lebih dikenal dengan neoplasia

tro/oblastik gestasional.

Garingan tro/oblastik gestasional terbentuk dari sel peri/er blastokista beberapa

hari setelah konsepsi. Garingan tersebut dibagi menjadi 2 lapisan yaituH lapisan luar

sinsitiotro/oblas yang dibentuk oleh sel-sel besar multinucleated dan lapisan dalam

dari sel mononuclated yang membentuk sitotro/oblas. &insitiotro/oblas menginvasi

endometrium seara agresi/ membentuk suatu hubungan antara /etus dan ibu yang

dikenal sebagai plasenta. ormalnya pertumbuhan tro/oblas diatur seara ketat oleh

mekanisme yang belum bisa ditentukan untuk menegah perkembangan metastasis

lebih lanjut. !enyakit tro/oblastik gestasional ganas munul ketika mekanisme

pengontrol ini gagal, menghasilkan invasi dari jaringan tro/oblas yang menapai

miometrium, yang mengiDinkan penyebaran seara hematogan dan pembentukan

emboli tumor.

!emeriksaan pada penyakit tro/oblas gestasional meliputi pemeriksaan 3&,

kadar hB, dan diagnosis patologi. !enatalaksanaan dari penyakit tro/oblas

gestasional meliputi terapi pembedahan, kemoterapi, dan terkadang membutuhkan

radioterapi pada penyakit tro/oblastik neoplasia.


44/45


45/45

6. Abortus %nomplete. Available at http*FF""".jevuska.omF200)F0;F11Fabortus-

inkomplit aessed on on 15 Guli 201

). au/berg , Abortion +reatened, Available at

http*FFemediine.medsape.omFartileF)E55E-overvie" ,aessed on 15 Guli

201

7. au/berg , Abortion &epti, Available at

http*FFemediine.medsape.omFartileF)E5;E-overvie" ,aessed on on 15

Guli 201

E. !ra"irohardjo &. %lmu ebidanan . 8disi ke -;. 2010H h. ;);-7).

10. >irakusumah . ?bstetri !atologi. Gakarta *8B. 8disi ke 2. 200;H h. 16-2)

11. Bunningham , eveno G, 4loom &, @auth GB, ouse G, &pong BI.

?bstetri >iliams. 8disi ke -2. 2010H h. 251-6).

12. >ijaya &, !rimarianti &&, esmisari +. 4uku saku obstetrik dan ginekologi.

8disi kesembilan. Gakarta* 8B, 200E.h.05-1

1. enny , &ekl GM. Treatments for gestational trophoblastic disease. iunduh

dari * http*FFmedsape.omFvie"artileF)17)5 , 2 Mei 2010

1;. Bunnigham ., ant ., eveno .G, ilstrap %%% .B, @auth G.B, >enstrom

. >illiams ?bstetris 2rd ed. 2010. 3&A * +he Mra"-@ill Bompanies.

15. 4angun +!, Agus &, editor. %lmu kandungan sar"ono pra"irohardjo. 8disi ke-

2. Gakarta* !+ 4ina !ustaka &ar"ono !ra"irohardjoH200E.

16. @ernandeD 8. Gestational trophoblastic neoplasia' iunduh dari *

http*FFemediine.medsape.omFartileF2)E116-overvie", ) ?ktober 201.1). 4erko"its &, oldstein !. Gestational trophoblastic disease' iunduh dari*

""".sribd.om, 1 ?ktober 201.

17. urain G. Gestational trophoblastic disease "* epidemiology, pathology,

clinical presentation and diagnosis of gestational trophoblastic disease, and

management of hydatidiform mole' iunduh dari* """.sribd.om, 2E

&eptember 201.

1E. Moore 8, @uh >. +ola idatidiform' iunduh dari *

http*FFemediine.medsape.omFartileF25;65)-overvie"Ssho"all, 0 Ganuari2012.
http://emedicine.medscape.com/article/795359-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/795439-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/279116-overviewhttp://www.scribd.com/http://www.scribd.com/http://emedicine.medscape.com/article/254657-overview#showallhttp://emedicine.medscape.com/article/795359-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/795439-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/279116-overviewhttp://www.scribd.com/http://www.scribd.com/http://emedicine.medscape.com/article/254657-overview#showall

Gangguan Pada Kehamilan Muda

Documents

Transcript of Gangguan Pada Kehamilan Muda