GANGGUAN MENELAN PADA STROKE

Disusun Oleh : Tamariska Gerdawaty, dr

Pembimbing : Novitri, dr., Sp.KFR

Penguji : Marietta Shanti, dr., Sp.KFR

Tinjauan Kepustakaan IIRabu, 18 Mei 2016

Pendahuluan

STROKE

Kerusakan permanen otak, tiba-tiba, karena pembuluh darah otak tersumbat/

perdarahan

Penyebab kematian no. 2 di

dunia Penyebab

disabilitas no. 1 di AS

Komplikasi: Gangguan Menelan

Morbiditas, Mortalitas,

Kualitas Hidup

Rehabilitasi: Deteksi dini + Management

Anatomi & Fisiologi Menelan

Rongga Mulut

Faring

Laring

Esofagus

Rongga Mulut• Bibir anterior, gigi,

palatum durum, palatum mole, uvula, mandibula, dasar mulut, lidah, lengkung faucial

• Pocket

• Otot dasar mulut: milohioid, geniohioid, anterior belly digastrik

• Tulang hyoid membentuk dasar lidah

Lidah: Oral dan Faringeal Oral: kontrol

neural volunter

Faringeal:

kontrol neural

involunter

pusat di batang

otak

Otot Intrinsik CN XII

Superior Longitudinal Kontraksi bilateral: memendekkan lidah, menekuk ujung dan pinggir lidah ke atas

Inferior Longitudinal Kontraksi bilateral: memendekkan lidah, menekuk ujung dan pinggir lidah ke bawah

Verticalis Meratakan dan melebarkan lidah

Transversus Menyempitkan dan memanjangkan lidah

Otot Ekstrinsik

Retraksi dan elevasi lidah(CN IX,X,XII)

Protraksi dan depresi lidah(CN XII)

Depresi lidah & menarik lidahkebelakang hioid

(CN XII)

Elevasi dasar lidah terhadaplengkung palatoglosalmenutup

rongga mulut dari orofaring(CN IX)

Kelenjar Ludah

Saliva: Viscous dan Serous Menjaga kelembaban Mengurangi kerusakan gigi Membantu pencernaan Penetral asam lambung

yang dapat berbalik ke esofagus

Faring

Tiga konstriktor faring:

1. Superior

2. Medial

3. Inferior yg paling tebal otot

glosofaringeal retraksi dasar

lidah dan bulging anterior dinding

faring posterior dasar lidah

+ sinus piriformis

Pharyngeal recess

tempat jatuhnya makanan

sebelum pharyngeal

swallow trigger

Esofagus UES mengurangi risiko

baliknya material dari esofagus

- faring

Faktor pembuka sfingter:

Relaksasi otot

krikofaringeal

kontraksi otot suprahioid

dan tiroioid menarik

laring ke depan

membuka sfingter,

tekanan hidrostatik bolus

mendorong ES ke arah

luar sfingter terbuka

Penutupan LES cegah

regurgitasi

LaringFungsi:

• Saluran inhalasi & ekshalasi

suara,

• Produksi suara

• Cegah masuknya benda

asing ke trakea

• Pengeluaran benda asing

• Katup yang meregulasi

tekanan menelan aman &

efisien

Fisiologi Menelan

1

•Pengenalan sensori makanan &

penempatan di mulut

•Bibir: menutup

•Rongga mulut: manipulasi dan

mastikasi o/ gerakan rotatori

mandibula

•Lidah mengontrol posisi

makanan tidak jatuh ke

dalam faring & memposisikan

material di gigi & mencampur

material dgn saliva

•Faring & faring: istirahat

•Jalan napas: terbuka

Kegagalan: drooling,

makanan jatuh ke laring

masuk ke jalan napas yang

terbuka

2 Lidah tengah menggerakkan bolus ke posterior

sepanjang palatum durum

Stimulasi reseptor sensori di orofaring dan lidah

Informasi sensori dikirim ke korteks dan batang otak

Identifikasi stimulus menelan o/ pusat pengenalan sensori di BO

Informasi dikirim ke nucleus ambiguous

Inisiasi fase faringeal

Kegagalan: pocketing

3. Fase Faringeal

• Faring mendorong bolus ke esofagus bersamaan dengan proteksi

jalan napas (elevasi dan retraksi velum/palatum mole, penutupan

komplit velovaringeal)

•Elevasi laring dengan folding epiglotis dan aduksi vokal cord untuk

mencegah aspirasi

•Konstriksi faring, relaksasi krikofaringeal, dan pembukaan UES

yang terkoordinasi material masuk ke faring dan esofagus

•Kegagalan: Tersedak, batuk, dan aspirasi

4. Fase Esofageal

Bolus masuk ke krikofaringeal/ UES

gerak peristaltik di sepanjang esofagus

membuka LES bolus masuk lambung

Elevasi p. Molemenutup nasofaringBolus

ditahan

Lidah post. turun menjauhi p. mole

Tongue-palate contact: posteriorly dorong makanan ke faring

Laring bergerak ke atas & maju saat epiglotis miring &kebelakang

UES buka

Dasar lidah retraksi u/ sentuh faringkontraksi di sekitar bolus

Makanan lewat p. Mole turun, laring&faring

terbuka, UES tutup

Neuroanatomi dan Kontrol Kortikal

Koordinasi Menelan-Bernapas

ElevasiPalatum Mole

Supresi NeuralBatang Otak

EpiglotisMiring

Menelan

Pernapasan Berhenti 0,5-1,5”

Ekspirasi

Koordinasi Menelan-Bernapas

ElevasiPalatum Mole

Supresi NeuralBatang Otak

EpiglotisMiring

Menelan

Pernapasan Berhenti 0,5-1,5”

PenetrasiApirasi

Penetrasi Laring AspirasiAspirasi:

Sebelum menelan

masuknya cairan

prematur ke dalam

faring/ terlambatnya

penutupan laring

Setelah menelan

akumulasi residu

pada faring

• Tingkat keparahan aspirasi, tergantung pada:

▫ Jumlah material

▫ Kedalaman aspirasi

▫ Bahan material aspirasi

▫ Mekanisme pembersihan paru tiap individu

▫ Kebersihan oral

Gangguan Menelan Pada Stroke

Epidemiologi

Stroke akut: 50% Kronik: 11-13% Aspirasi pneumonia: 40%

Meninggal: 6%

Patofisiologi

Stroke Kortikal dan Subkortikal

Stroke Batang Otak

Stroke Multipel

Jenis Stroke Presentasi Lain-lain

KortikalKiri:

Kanan:

Apraksia MenelanGangguan Fase Oral

Gangguan Fase Faringeal

Dis/afasiaDisartria

VerboseHemi-inatentionPenurunan atensiPenurunan kemampuan mempelajari hal baru

Subkortikal (ganglia basalis)

Gangguan Fase OralGangguan Fase Faringeal

Batang OtakMedulaPontin

Refleks Menelan TerhambatDisfungsi Fase FaringealPenyembuhan Lambat Spastisitas otot (faring)

Multipel Slow oral transitPerangsangan refleks menelan sangat terlambatProteksi jalan napas menurunPenurunan ekskursi laringPeningkatan residu faring setelah menelan

Penyembuhan

• 95% kembali pada fungsi makan per oral setelah 9 minggu Keterlambatan fase faringeal (+), residu pada rongga mulut dan faring (+)

• Penyembuhan tercepat 3 minggu pertama evaluasi fungsi menelan pada minggu I & diulang pada minggu III

Komplikasi

• Dehidrasi• Malnutrisi• 12-31% infeksi saluran pernapasan

1/4nya kematian pada 1 bulan pertama• Infeksi lain• Kematian

• Semakin asam material semakin >> infeksi paru.

• pH: <2,5 atau sebanyak 0,4 mililiter/ kg

Deteksi Gangguan Menelan Pada Stroke

• Anamnesa: skrining awal

- Riwayat tersedak makanan

- Batuk saat makan

- Mengences

- Makanan/ minuman keluar dari mulut

- Sisa makanan di bukal

- Waktu yang lama & usaha besar untuk makan

- Sulit menelan pil

- Makanan terasa tersumbat di tenggorokan

- Rasa terbakar di dada

- Infeksi saluran pernapasan berulang

Evaluasi Gangguan Menelan

Kapan?

- Sesegera mungkin

- Setelah stroke akut didiagnosa

- Setelah pengobatan emergensi diberikan

- Sebelum pemberian apapun secara oral

- Sesegera mungkin setelah penderita stroke sadar

Pertimbangan

1. Pastikan dipastikan secara secara fisik pasiendapat berpartisipasi dalam pelaksanaanpemeriksaan sadar, mampu tegak, kontrolkepala baik

2. Kemampuan batuk

3. Managemen saliva

4. Fungsi respirasi

Metode

Non Instrumental:- CSE- Tes Provokasi Menelan- Metode Lain

Instrumental:- VMBS- FEES- Pulse Oxymetri- USG- Manometri

CSEProsedur gagal atau berhasil identifikasi individu yang membutuhkan pemeriksaan gangguan menelan lengkapSensitivitas dan spesifisitas baikCepat, tidak invasif, menentukan gangguan menelan dan aspirasi, menentukan pasien yang butuh pemeriksaan lanjut, menentukan keamanan pemberian makan oral

Nama Gambaran Keluaran

Water Swallowing Test Menelan air dan makanan kental pada berbagai volume dan kekentalanSensitif: 60 ml, spesifik 10ml

•Batuk, perubahan suara, perubahan napas, SpO2 turun > 2%• Sensitivitas: 93,3%• Spesifisitas 87,7%

Any Two Test Terdapat 2 dari gejala: disfonis, disartria, rasa ingin batuk, refleks muntah abnormal, batuk & perubahan suara setelah menelan

Sensitivitas: 92%Spesifisitasnya: 67%

Timed Test Menelan air dari sendok teh 100-150 ml telan secepatnya + 11 pertanyaan (perlu/tdk pemeriksaan provokasi

•Serak,batuk, air yang diminum sedikit• 11 pertanyaan: sensitivitas 0%-69%,spesifisitas 62%-94%•Tes sensitivitas 100%, spesifisitas 52% prediksi rujukan tes provokasi menelan

Logeman riwayat medis, kebiasaan, motorik kasar,tes oromotor, percobaan menelan

Aspirasi: throat clearing:sensitivitas 78% , spesifisitas 58%Ggn Fase oral: disartria : senstv 64%, spesf 75%Faringeal delay: pernyataan tidak aman: sensv 69%,spesf 71%Ggn fs faringeal: penurunan elevasi laring: sensv 72%, spesf 67%

The Gugging Swallowing Screen (GUSS)

Percobaan menelan semisolid, cair, solid0 (paling buruk) s/d 20 (normal)

Sensitivitas: 100%Spesifisitasnya: 50%

TOR-BSST Suara sebelum menelan, pergerakan lidah, percobaan menelan, suara setelah menelan

Sensitivitas 91%, spesifisitas 67%

Acute Stroke Dysphagia Screen GCS < 13, ketidaksimetrisan/ kelemahan wajah, lidah / palatal (-) water swallowing test(menelan air 10 ml - 60 mlberhasil (nilai 4)/ gagal (≥ 1).

Sensitivitas: 91%, Spesifisitasnya :74%.

Nama Gambaran Keluaran

Emergency Physician Dysphagia Screen

Tahap 1: kualitas suara, keluhan menelan, asimetri wajah, dan afasia (+) Thp2:tes menelan air, dengan evaluasi kesulitan menelan, perubahan kualitas suara, dan O2

Sensitivitas 96% , spesifisitas 56%

Modified Mann Assessment of Swallowing Ability (MMAS)

Evaluasi kesadaran, kooperasi, respirasi, afasia ekspresif, gangguan pendengaran, disartria, saliva, pergerakan lidah, kekuatan lidah, refleks muntah, kemampuan batuk, gerak palatum

Sensitivitas: 93%Spesifisitasnya: 84%

Metro Health Dysphagia Screen

Kuesioner:1. sadar dan mampu duduk tegak selama 10 menit2. suara yang lemah, basah, atau tidak normal3. Mengences4. bicara rero5. batuk lemah/tidak terdengar

Sensitivitas 95%,Spesifisitas 55%

Tes Provokasi Menelan

• Tujuan: evaluasi refleks menelan

• Sensitivitas 72%-100%, spesifisitasnya sebesar 44%-100%

• Prosedur:

2 tahap injeksi cairan: 0,4 ml dan 2 ml.

Diinjeksi ke suprafaring melalui kateter nasal kecil

Observasi refleks menelan involunter: pergerakan laring & pengkuran waktu laten dgn stopwatch. Waktu latent = sejak pertama kali cairan

diinjeksi hingga mulai ditelan

Normal = latency menelan setelah kedua

injeksi air < 3 detik

Tidak normal pro NGT

Metode Lain

Monitor pH trakea• Menggunakan sensor • pH turun aspirasi

Analisa suara• Prediksi penetrasi laringeal

Palpasi tulang hyoid&laring• Evaluasi waktu menelan dan

elevasi laring

Auskultasi servikal• Tujuan: mendengarkan suara menelan• Sensitivitas 84-94%, spesifisitas 56%

Pulse oxymetri• Prinsip: aspirasi kedalam jalan napas bronkospasme/

obstruksi jalan napaspenurunan O2• Normal 95-100%, turun 2-4% curiga aspirasi• Masih kontroversi

Pemeriksaan Instrumental

• Fungsi:

1. Identifikasi keterlambatan pharyngeal swallow

2. Kurangnya retraksi dasar lidah

3. Evaluasi efek terapi dan strategi kompensasi, terhadap fungsi menelan

VMBS• Syarat: kognisi dan kemampuan

fisik yang cukup

• Fungsi: merekam fisiologi

menelan bibir – esofagus,

ketidaknormalan pergerakan/

aspirasi minor sekalipun

• Apirasi paling sering disebabkan:

gangguan fungsional fase faringeal

kurangnya penutupan laring

Kerugian:

• Prosedur rumit dan lama

• Paparan radiasi

• Pasien harus duduk tegak

• Hasil pemeriksaan dapat sulit untuk diinterpretasibutuh pelatihan

FEES• Fungsi: melihat secara langsung fungsi menelan• Prosedur:

selang fiberoptik tipis dan fleksibel dimasukkan melalui hidung

lihat keadaan dibawah kerongkongan selama proses menelan

Evaluasi secara lengkap fungsi menelan mulai dari makanan masuk ke mulut hingga ke kerongkongan

tentukan posisi teraman dan tekstur makanan terbaik untuk memaksimalkan status nutrisi dan menghilangkan risiko aspirasi

Pulse Oxymetri

• Kontroversi

• Prinsip: aspirasi makanan kedalam jalan nafas menyebabkan bronkospasme atau obstruksi jalan napas penurunan saturasi oksigen

Ultrasonografi

• Fungsi: evaluasi hioid-laring

Manometri

• Fungsi: mengetahui perubahan tekanan yang terjadi selama menelan

• Sensor menilai kekuatan dan koordinasi gelombang peristaltik faring dan esofagus & kekuatan dan fungsi relaksasi UES & LES

Tatalaksana

Manipulasi

Kompensasi

Modifikasi Makanan

•Koreksi postural

•Teknik menelan

•Latihan volunter

•Prosedur operasi

Neuromedulatori

Stimulasi Termal-Taktil

Stimulasi Rasa

TMS

Effortfull Swallowing

NMES

Biofeedback

Mandelsohn

Modifikasi Makanan

• Volume berdasarkan percobaan menelan

• Viskositas

• Nutrisi

Cair

Puree/ Puding

elevasi laring pembukaan krikofaringeal tidak sempurna

keterlambatan perangsangan fase faringeal

Koreksi Postural

• Fungsi: memfasilitasi transisi bolus postur-postur ini dapat memperbaiki biomekanik aliran bolus

• Ditentukan sebelum pemeriksaan instrumental dan dievaluasi saat pemeriksaan instrumental

• Chin downward keterlambatan perangsangan fase faringeal, retraksi dasar lidah, penutupan jalan napas

dagu disentuhkan ke leher

dasar lidah dan epiglotis mendekati faring posterior

mendorong dinding faring anterior ke posterior

pintu masuk jalan napas (ruang antara dasar epiglotis dan kartilago aritenoid) menyempit

• Chin Up kontrol lidah menurun

mengalirkan makanan dari rongga mulut dengan gravitasi

•Rotasi kepala gangguan dinding faring unilateral/ kelemahan vocal folds unilateral

Rotasi ke sisi yg sakit

memutar faring dan menutup sisi faring yang sakit

aliran makanan menuju ke sisi normal

Rotasi kepala, bersandar pada sisi kanan, chin down

• Head tilt gangguan pada oral dan faringeal pada sisi yang sama

Kepala dimiringkan ke sisi yang sehat + menggunakan gravitasi

makanan mengalir ke sisi sehat

• Bersandar kesulitan menghantarkan bolus menuju faring

Bersandar + Gravitasi

jalur pernapasan terangkat, esofagus

diturunkan

bolus turun ke dinding posterior faring masuk

esofagus +minimal aspirasi

Manuver Menelan

• Fungsi: menempatkan aspek spesifik dari fisiologi menelan fase faringeal dibawah kontrol volunter

• Syarat: kemampuan mengikuti petunjuk, kekuatan otot

Manuver Penyebab Performa Alasan

Supraglottic swallow Penurunan/ keterlambatan penutupan vocal foldKeterlambatan fase faringeal

Tahan napasmenelanbatuk perlahan

Penahanan napas scr volunter, menutup vocal fold sebelum&selama menelan

Super Supraglottic swallow

Berkurangnya penutupan jalan napas

Tahan napasberusaha kuat menelanbatuk perlahan

Usaha menahan napas yg kuat menahan aritenoidmenutup jln napas sebelum & selama menelan

Effortful swallow Penurunan pergerakan posterior

Menelan lebih kuat

Usaha kuatmeningkatkan pergerakan dasar lidah posterior

Manuver Mandelsohn

Penurunan pergerakan laring

Menahan lebih lama saat makanan hendak ditelan

Pergerakan laring membuka UES ; memperpanjang elevasi laringmemperpanjang pembukaan UES

Latihan Oromotor

Hemiparese lingual

- preparasi oral: penurunan

kontrol lidah terhadap bolus

- transit oral: gangguan

propulsi lidah terhadap bolus

Paralisis faring unilateral

kontraksi dinding faring pada sisi yang

sakit

residu makanan pada pyriform sinus dan

valleculae

Hemiparese laring

elevasi laring& proteksi jalan

napas saat menelan

Tujuan Terapi:

Memperbaiki luas gerak dan presisi

lidah, elevasi laring, aduksi

vocal folds, penutupan jalan

napas

Stimulasi fase faringeal secara

simultan.

Jenis Terapi:

latihan mobilitas

laring, faring,

lidah, pipi, bibir,

palatum mole,

dan vocal folds

Feeding Tube

NGT PEG

Pemasangan Mudah dan cepat Invasif

Penggantian Sering Jarang

Jangka waktu Lebih dari 1 bulan Beberapa bulan

Penerimaan pasien Buruk Baik

Keuntungan nutrisi Tidak jelas Baik

Penurunan mortalitas Tidak Mungkin

Komplikasi Ya dan Tidak Ya

Mortalias terkait prosedur

Sangat rendah 0-2,5%

Feeding tube

• Efek samping: aspirasi, penyumbatan, interaksi obat dan makanan, intoleransi lambung, penurunan kualitas hidup

• Protein harian > 1 g/ kg

• Karbohidrat ≥ 25 kkal/ kg pasien tanpa obesitas mempertahankan berat badan

• Karbohidrat < 25 kkal/ kg pasien obesitas

Stimulasi Termal-Taktil• Fungsi: memperbaiki

kecepatan perangsangan fase faringeal pada pasien yang memiliki keterlambatan perangsangan fase faringeal

Stimulasi termal-taktil

Meningkatkan kesadaran oral + menyediakan

stimulus sensoris korteks dan batang otak

rangsangan faringeal terjadi lebih cepat

• Prosedur:

Gosok perlahan anterior faucial arch secara

vertikal 4-5x menggunakan

cermin laring berukuran 00 yang

telah didinginkan di es batu beberapa detik

Stimulasi Rasa

Memberikan rasa yang kuat pada bolus (asam)

memperbaiki kesadaran pasien akan bolus,

waktu mulai fase oral,

keterlambatan fase faringeal

Neuromuscular Electrical Stimulation

(NMES)

• Prinsip: penghantaran arus listrik melalui elektroda yang diletakkan scara eksternal pada submental/ leher untuk stimulasi nervus perifer yang menginervasi otot yang berkaitan

• 2 tujuan umum: kontraksi otot dan stimulasi sensory pathway

Biofeedback• Auditoy feedback & Visual

feedback• Kombinasi dengan manuver

menelan: effortful swallowing atau Mendelsohn

• MRI aktivasi area jaringan menelan yang berbeda stimulasi area otak yang berhubungan dengan fungsi menelan memperbaiki gangguan menelan

Transcranial Magnetic Stimulation

TMS

Generator:

menciptakan pulsasi stimulasi magnetik yang cepat dan berulang

Pulsasi medan magnet melewati rambut, kulit, dan tengkorak, menuju ke otak

Arus listrik pada otak

Aktivasi motor korteks

Stimulasi korteks

• Aplikasi pada area kortikal otot menelan pada hemisfer yang terkena

• Dosis: 5-10 Hz yang diaplikasikan pada korteks motorik menelan selama 10 menit, 5 kali dalam seminggu, selama 2 minggu

Kesimpulan

Gangguan Menelan• Stroke

Skrining• Nonistrume

ntal• Instrumenta

l

Tatalaksana• Invasif/

Noninvasif

• Konvensional/ Modern

mengurangi komplikasi

kualitas hidup mortalitas

Kembali pd fungsi menelan

dan diet normal

Thank You