Danny Luhulima, dr., Sp.PK

DM : Sindroma klinik ditandai dengan hiperglikemia kronik akibat defisiensi Insulin absolut / relatif

DM: keadaan hiperglikemia dgn gangguan metabolisme KH, protein & lemak yg disertai penyulit makro/mikro vaskuar

Sel Beta Pankreas insulin (kualitas / kuantitas) Reseptor Insulin kualitas / kuantitas Pasca Reseptor gangguan sist. Enzim Inhibitor Insulin Ab. anti insulin counter regulatory hormones (glukagon, epinefrin, kortisol, growth hormone)

Dx DM American Diabetes Association (ADA) 2009:

Kadar Glukosa puasa 126 mg/dl (7.0 mmol/l) atau Kadar glukosa darah sewaktu 200 mg/dl

Two-hour plasma glucose 200 mg/dL during an OGTT

Diabetes Mellitus criteria:

Diabetes symptoms + GDS> 200 mg/dL(11.1 mmol/L), or

GDP > 126 mg/dL (7.0 mmol/L), or

2 jam setelah Puasa > 200 mg/dL (11.1 mmol/L) pada OGTT

Normal GDP < 110 mg/dL (2004: 140 mg/dL pd OGTT dikatagori sbg IGT (impaired glucose tolerance)

Gejala atau keluhan klasik DM :

Sering berkemih/kencing (poliuria),

Sering atau cepat merasa haus (polidipsia),

Lapar yang berlebihan (polifagia),

Metabolisme KH menurunkan Glukosa Darah melalui: 1. Uptake Glukosa (otot, hati, jar.lemak) 2. Sintesa Glikogen (glikogenesis) disimpan dlm hepar + otot 3. Menurunkan Glikogenolisis (pemecahan glikogen ) 4. Glukoneogenesis (pembentukan glukosa dr as.amino, laktat, piruvat) Metabolisme Protein : 1. Rangsang transport aktif as. amino ke dlm sel 2. Rangsang sintesis protein

Metabolisme Lemak : 1. Rangsang lipogenesis (pembentukan lemak) dlm sel hepar & jar. lemak

2. Menghambat lipolisis (pemecahan lemak)

Insulin Dihasilkan sel beta pankreas

DM tipe 1 : defisiensi insulin absolut akibat

destruksi sel beta (e/ dpt otoimun atau idiopatik)

DM tipe 2 : Inusulin resistance with an insulin secretory defect, or relative insulin deficiency

D.M tipe lain : 1. Defek genetik fungsi sel beta : - MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young) - Mutasi mitokondria DNA 3243

2. Penyakit eksokrin pankreas : pankreatitis/ pankreatektomi

3. Endokrinopati : Akromegali/Cushing/ Hipertiroidi

Lanjutan DM tipe lain 4. Akibat obat : - glukortikoid - hormon tiroid

5. Infeksi : - cytomegalo virus - rubella 6. Imunologi : (jarang) - antibodi anti insulin 7. Sindrom genetik lain : - Sindrom Down, Klinefelter, Turner 8. Gestasional DM

DM Tipe 1 DM Tipe 2

1. Mudah ketoasidosis 1. Tidak mudah

2. Obat: harus insulin 2. Tidak harus

3. Onset akut 3. Onset lambat

4. Biasanya kurus 4. Gemuk/tidak gemuk

(obesitas faktor

pencetus)

5. Biasanya umur muda 5. Biasanya > 45 tahun

DM Tipe 1 DM Tipe 2

6. Berhubungan dengan

HLA DR 3 & DR 4

6. Tidak

7. Islet Cell Ab (ICA)

(proses otoimun)

7.

8. Riwayat kel. DM 8. 30 %

9. Kembar identik 30-50

% terkena

9. 100 %

10. Insulin serum rendah 10. Normal / tinggi

+ -

+

1. C. Peptide / Insulin serum :

2. Tes Autoimmune :

I.C.A (Islet Cell Ab)

I.A.A (Insulin Auto Ab)

Ab Glutamic Acid Decarboxylase

Defisiensi Insulin

Glukosa Uptake Proteolisis Lipolisis

As. Amino Nitrogen

Loss

Gliserol FFA

Hiperglikemi

Glukoneogenesis

+

Glikogenolisis

Osmotic Diuresis electrolyte depletion

Hyptonic Loss dehydration

Ketogenesis

Ketonemia

Ketonuria

Asidosis

Gestational Diabetes Mellitus (GDM) adalah kehamilan normal yang disertai dengan peningkatan insulin resistance (ibu hamil gagal mempertahankan euglycemia).

Faktor risiko: - riwayat keluarga DM,

- obesitas,

- glikosuria.

GDM akan meningkatkan morbiditas neonatus, misalnya hipoglikemia, ikterus, polisitemia, dan makrosomia. Hal ini terjadi krn bayi mensekresi insulin scr berlebih sehingga merangsang pertumbuhan bayi dan makrosomia.

Glukosa darah sewaktu: pemeriksaan glukosa darah tanpa melihat puasa atau tidak.

Glukosa darah puasa: penderita diharuskan puasa/ tidak ada intake minimal 8 jam ( boleh minum air putih).

OGTT (oral Glucose tolerance test) & 2-hour postprandial test

Glukosa urin hanya sebagai skrining HbA1C

C-peptide

HOMA B dan HOMA IR

Adiponectin

Tujuan: untuk memeriksa kemampuan tubuh dalam memproduksi glukosa,

Test ini merupakan cara yang paling baik untuk mendeteksi awal DM Manfaat Pemeriksaan:

Mengevaluasi metabolisme gula

Mendeteksi awal DM

Membantu mendiagnosa hypoglikemia dan sindrom malabsorbsi

GDP : 100 125 mg/dL

2 Jam Setelah Makan : 126 - 200 mg/dL

DM keluarga

Gejala DM

Hamil : bayi > 4 kg, toksemia, hidramnion

abortus spontan

+

+

Exercise minimal Bebas kopi, alkohol, rokokTidak stress / sakit berat

Tidak ada gangguan absorbsi Diet karbohidrat > 150 g/hari selama 3 hari

Hentikan terapi yg mempengaruhi kadar Glukosa darah, al: insulin, estrogen, kortikosteroid, diuretik kontrasepsi oral, anticonvulsant, tiazid, salisilat, asam askorbat.

Skrining diabetes hamil sebaiknya dilakukan pada usia kehamilan antara 26-32 minggu.

Protokol urutan pengambilan darah setelah puasa, 1 dan 2 jam. (beberapa literatur menganjurkan pengambilan drh jam ke-3).

Penderita harus berpuasa 8 - 12 jam.

Pengambilan sampel darah dilakukan sbb: - Pagi hari setelah puasa, Penderita mengosongkan

kandung kemihnya dan mengumpulkan sampel urinenya.

- minum glukosa 75 g yg dilarutkan dlm 250ml air. (Anak glucose: 1.75g/kgbb, max.75 g)

- Pada waktu 1 jam, 2 jam, diambil darah untuk pemeriksaan glukosa. (penderita juga mengosongkan kandung kemihnya & sampel urine diperiksa kadar glukosanya).

Interpretasi Normal kadar glukosa darah dan mencapai puncaknya pd 1 jam, kemudian turun ke kadar 2 jam ( 165 mg/dl, & glukosa 2 jam > 145 mg/dl.

Penyimpanan glukosa yang lambat

- Kadar glukosa darah puasa normal.

- Peningkatan glukosa darah yg curam.

- Kadar puncak > jam (> 180 mg/dl). kemudian menurun tajam < 2 jam.

Kurva spt ini dijumpai pd penyakit hepar berat, para tirotoksikosis, post gastrektomi, vagatomi, gastroenterostomi.

Puasa : 70 110 mg/dl 1 jam : 120 170 mg/dl 2 jam : 70 126 mg/dl

120

160

200

240

30 60 90 120

Glukosa darah (mg/dL)

Waktu (menit)

Normal

DM

1.Reduksi : Fehling / Benedict kurang spesifik positif palsu karena reduktor : fruktosa, maltosa, laktosa, vitamin C, salisilat INH, PAS, penicillin. 2.Enzimatik : clinistix, glukotest (lebih spesifik) Negatif Palsu : Usia lanjut glomerulosklerosis nilai

ambang ginjal thd glukosa Infeksi saluran kemih (glukosa krn dikonsumsi

kuman / sel radang)

Istilah yang mencakup berbagai tipe Hb yang berikatan dgn glukosa/KH pd gugusan amino bebas

HbA1 Varian glycated Hb yang berikatan dengan

karbohidrat pada gugusan valin dari N terminal rantai beta

Pada pH fisiologis muatan positifnya berkurang sehingga migrasi lebih cepat pada medan listrik (fast hemoglobin)

HbA1c Hb dengan ikatan spesifik glukosa pada gugusan valin dari N-terminal pada rantai .

Persentasi fraksi HbA1c sebanding dgn rerata konsentrasi glukosa darah

Normal: 70-90% dari HbA1

Mekanisme pembentukan HbA1c Rx non enzimatik dari glukosa dgn Hb di dlm sel eritrosit (Rx Maillard) Membran eritrosit permeabel terhadap glukosa Pembentukan HbA1c tergantung konsentrasi glukosa darah Hilangnya HbA1c tergantung umur eritrosit

Bahan: hemolisat

Whole blood tidak dapat langsung diperiksa sebab HbA1c terdapat di dalam eritrosit, Kecuali dengan Roche COBAS INTEGRA analyzer dapat digunakan whole blood krn dapat memproses hemolisis

Serum/plasma tidak dapat digunakan

Kerugian chromatography perlu alat khusus tidak spesifik untuk HbA1c (beberapa varian Hb dan derivat Hb dapat terelusi bersama HbA1c)

Metode imunologik lebih spesifik, dapat dikerjakan dgn otomatic clinical chemistry analyzer. Menggunakan Ab terhadap glycated valine dari aminoterminal rantai beta

Formula sederhana HbA1c dan glukosa darah (IFCC): %HbA1c ~ rerata glukosa plasma 30 mg/dl (atau

1,7 mmol/L)

Target HbA1c < 7%:good metabolic control

HbA1c > 8%:perlu perbaikan terapi

Perubahan HbA1c >0,5% menunjukkan perubahan kontrol metabolik secara klinis bermakna.

Perubahan

Note: korelasi HbA1c dengan kontrol metabolik hanya sesuai pada keadaan normal red cell kinetic

Perdarahan akut/kronik meningkatkan produksi sel darah merah muda sehingga HbA1c menurun

Pengaruh Hbpathi: Mutasi rantai globin mempengaruhi reaktivitas

gugusan N-terminal rantai dengan glukosa Varian Hb co-eluted (ikut ter-elusi) dengan

HbA1c pada ion exchange chromatography HbS dan HbC meningkatkan HbA1c (false high

pada metode Cobas Integra) HbF tidak berpengaruh pada metode Tina

Quant/Cobas Integra sebab antibodi yang dipakai bekerja terhadap rantai (HbF tidak mempunyai rantai )

Jika ada kelainan Hb Pathi sebaiknya jangan periksa HbA1c

HbA1c bukan untuk diagnosis dan kontrol glukosa darah harian penderita DM

Penurunan umur sel darah merah (anemia hemolitik, perdarahan) menurunkan paparan eritrosit dengan glukosa sehingga HbA1c menurun

Bila hasil HbA1c tidak sesuai dengan yang diharapkan perlu diingat adanya kemungkinan Hbpathi, pada keadaan ini dianjurkan pemeriksaan fruktosamin

Fruktosamin/Hemoglobin A1C berubah (meningkat/menurun) setelah perubahan glukosa minimal selama 2 minggu atau 6 minggu.

HbA1c : menggambarkan scr proportional

konsentrasi glukosa darah selama 60 90 hari terakhir.

Estimasi rerata Glukosa berdasarkan HbA1c/ (eAG/ estimated average glucose) Adalah : penilaian rerata kadar glukosa darah berdasarkan nilai HbA1c

eAG = (28.7 x A1C) 46.7

Merupakan produk bersama dengan insulin dari pemecahan dari proteolitik molekur prekusor insulin

Disimpan dalam komplek Golgi sel beta pankreas.

Terdiri dari a short 31-amino-acid yg berfungsi menghubungkan rantai Insulin A dan rantai Insulin B pada molekul proinsulin

C Peptide

Kadar C-Peptide dlm darah proporsional thp produksi insulin endogen.

Pemeriksaan C- Peptide dpt menggambarkan fungsi sel beta pada individu dgn DM yang tergantung insulin.

Pemeriksaan C-Peptide dilakukan dengan cara mengukuran kadar C-Peptide darah dan urin.

Rujukan: Serum / plasma : 0.9-7.1 ng/mL;

Urin : 2.5 - 249 ug/hari

1) Diagnosis hipoglikemia;

2) Membantu dalam klasifikasi DM;

3) Penentuan fungsi sel beta dlm kondisi DM;

4) Evaluasi kelengkapan proses pankreatektomi.

Sampel : Serum, Plasma Heparin, Urin 24 jam.

Persiapan: puasa 12 jam, kecuali anak tidak puasa.

HOMA adalah suatu metode yg digunakan untuk menilai jumlah kuantitatif dari insulin resisten dan fungsi sel beta pankreas.

Diperkenalkan oleh Matthews et al (1985)

Ada 2 macam HOMA, Yaitu HOMA IR (untuk menilai Resistensi Insulin/ kualitas insulin) dan HOMA B (untuk menilai sel Beta)

mmol/l

mg/dL

HOMA IR N < 2

HOMA B N< 100%

Jika hasil pemeriksaan Homa B , maka produksi Insulin bagus sehingga hasil gula puasa juga bagus (turun)

Homa IR dibawah nilai normal berarti kualitas Insulin bagus, HbA1C turun

Bila dalam beberapa kali pengobatan Homa IR selalu tinggi, maka harus diwaspadai terjadi Insulin Resisten,

segera deteksi ADIPONECTIN. Apabila hasil adiponectin Insulin Resisten.

Adiponectin adalah hormon protein yg mengatur proses metabolik termasuk metabolisme glukosa & fatty acid oxidation.

Adiponectin dihasilkan oleh plasenta dan adipose tissue .

Level adiponectin berbanding terbalik dengan prosentase lemak tubuh orang dewasa.

Hormon adiponectin berperan menekan gangguan metabolisme tubuh.

Menurunnya hormon ini dapat mengakibatkan DM (tipe 2), obesitas, arterosclerosis, NAFLD (non-alcoholic fatty liver disease) dan metabolic syndrome.

Adiponectin insulin resistance

Terima kasih