Management GJAKebanyakan GJA didasari oleh adanya PJK. Oleh sebab itu identifikasi PJK harus dipikirkan dari sejak awal untuk memilih terapi yang tepat. Target terapi awal adalah secepatnya memperbaiki gejala-gejala atau keluhan dan menstabilkan kondisi hemodinamika.Penanganan GJA selama perawatan memerlukan strategi pengobatan yang sudah terbukti manfaatnya, dan dipertimbangkan dengan realitas objektif, dan sebelum dipulangkan harus direncanakan tentang pengobatan lanjutan.

Ventilasi Non Invasive (Non Invasive Vantilation = NIV)IndikasiVentilasi non invasive merujuk kesemua upaya untuk membantu pernapasan, tanpa memakai endotrakeal tube, tetapi lebih jauh dari pemasangan masker penutup wajah. NIV dengan positif end-expiratory pressure (PEEP) harus dipertimbangakan secepat mungkin pada semua pasien dengan edema paru kardiogenik akut (acute cardiogenic pulmonary oedema) dan GJA hypertensive, akan segera memperbaiki parameter klinis termasuk gagal napas. NIP dengan PEEP akan memperbaiki fungsi ventrikel kiri, karena dapat mengurangi after load dari ventrikel kiri. Pemakaian NIV harus hati-hati pada shock kardiogenik dan gagal jantung kanan.Kontra Indikasi Pasien tidak kooperatif (tidak sadar, gangguan kognitif berat, ansietas) Diperkirakan perlu segera pemakaian intubasi endotrakeal karena hipoksia yang progresif Hati-hati pada penyakit obstruksi saluran napas beratEfek yang tidak diinginkan Peburukan dari gagal jantung kanan Mukosa membrane yang jadi kering akibat pemakaian yang lama Pneumotoraks Aspixia

Morfin dan Analog Morfin pada GJAMorfin harus dipertimbangkan pada stadium awal GJA, terutama bila pasien gelisah, sesak nafas, ansietas, atau nyeri dada. Morfin diberikan bolus 2,5-5 mg IU dan dapat diulang seperlunya. Respirasi harus dimonitor, kadang timbul nausea dan bila perlu boleh pakai anti emetik. Hati-hati pada hipotensi, bradikardia AV block lanjut dan retensi CO2 .

Loop DiuretikaPemberian diuretic intravena direkomendasikan pada GJA apabila ada symptom akibat kongesti atau volum overload. Beberapa hal yang perlu diingat: Manfaat simtomatik diuretic sudah terbukti dan sudah diterima secara universal Pasien dengan hipotensi (sistolik < 90 mmHg) hiponatremia berat dan asidosis tidak sama rensponsifnya terhadap terapi diuretika Dosis tinggi diuretic dapat memicu hipoalbunemia dan hiponatremia dan meningkatkan kemungkinan hipotensi apabila bersamaan dengan ACE I atau ARB. Terapi alternative seperti pemakaian vasodilator I.V dapat mengurangi keluhan dan mengurangi pemakaian diuretic dosis tinggi.Cara pemberian Loop diuretika pada GJADosis awal yang dianjurkan adalah 20-40mg I.V (0,5-1 mg bumetadin; 10-20 mg torasemide) atau harus sama atau lebih dari dosis sehari-hari yang biasa didapat. Pada fase awal ini pasien harus sering diaswasi terutama mengenai produksi urin. Pemasangan kateter urin umumnya perlu untuk memonitor produksi urin dan mengetahui respon pengobatan. Pada pasien dengan bukti adanya volum overload dosis furosemide I.V dapat ditingkatkan, sesuai dengan fungsi renal dan pemakaian oral diuretika yang sudah lama sebelumnya . Pada pasien seperti ini pemakaian furosemide I.V secara continous dapat dipertimbangkan sesudah pemberian initial. Pemakaian furosemide tidak boleh melebihi 100 mg untuk 6 jam pertama, dan 240 mg pada 24 jam pertama.

Efek Samping Diuretika Hipokalemia Hiponatremia Hipovolemia Hiperurisemia, dehidrasi, produk urin harus dimonitor Aktivasi neurohormonal Dapat memicu hipotensi apabila diberikan bersama ACE I arau ARB

VasodilatorVasodilator dapat berupa nitroglycerine (NGT) isosorbide dirutrate (ISDN) nitroprussude dan nisiritide.

IndikasiPemberian IV nitrat atau nitroprusside direkomendasikan bila tekanan sistolik > 110 mmHg dan hati-hati bila tekanan darah sistolik anrata 90 dan 110 mmHg. Vasodilator dapat menurukan tekanan sistolik, mengurangi tekanan pengisian jantung sisi kiri dan kanan dan tekanan vaskuler sistemik dan memperbaiki sesak nafas. Aliran darah koroner biasanya masih baik apabila tekanan darah diastolic masih baik/ tidak terlalu rendah.

Efek SampingSakit kepala pada pemberian nitrat, tachipilaxis sering sesudah pemberian 24-48 jam, diperlukan dengan peningkatan dosis nitrat.Nitroprusside harus hati-hati pada penderita SKA, dapat menyebabkan tekanan darah turun tiba-tiba.

NessiritdeNesiritide (Human BMP) dapat menurunkan tekanan pengisian ventrikel kiri, namun efek terhadap kardiak output produksi urin, natrium, adalah bervariasi. Nesiritide mempunyai efek ang lama dan juga waktu paruhnya dari nitroglycerin atau nitroprusside, maka efek samping seperti hipotensi berlangsung lebih lama. Efek samping yang tidak diinginkan, berupa gangguan renal, sehingga perlu memonitoring fungsi ginjal.

Obat-obat inotropikInotropik hanya boleh diberikan pada penderita dengan tekanan sistolik yang rendah, atau kardiak index yang rendah dengan adanya tanda-tanda hipoperfusi atau kongesti. Tanda-tanda hipoperfusi seperti kulit dingin, basah pada pasien yang disertai vasokonstriksi assidosis, gangguan fungsi ginjal, gangguan fungsi hati atau gangguan kesadaran, terutama bila pasien dengan dilatasi dan hipokinetik dari ventrikel.

DobutamineDobutamine adalah obat inotropik positif, bekerja dengan melalui stimulasi B1-reseptor untuk menginduksi efek inotropik positif dan efek chronotropik. Dosi awal antara 2-3 mikrogram/kg/menit secara infuse iv tanpa didahului oleh bolus, atau loading dose. Dosis boleh dinaikan secara progresif tergantung symptom respon diuretika, dan gambaran klinisnya. Obat ini juga dapat menurunkan sistemik vascular resistance (SVR) dan tekanan pengisian entrikel kiri.

DopamineDopamine juga menstimulasi reseptor B-adrenergik, secara langsung dan tidak langsung dengan akibat meningkatkan kontraktilitas miokardium dan cardiac output, merupakan efek inotropik tambahan. Infuse dopamine dosis rendah ( < 2-3 mikrogram/kg/menit) akan menstimulasi reseptor dopaminergik, tetapi sedikit efek terhadap diuresa. Dosis tinggi dopamine dapat dipakai untuk mempertahankan tekanan darah sistolik, tetapi dapat meningkatkan resiko takikardi, aritmia, dan stimulasi alpha adrenergic.

Milronon dan EnoximoneMilronon dan Enoximone keduanya adalah phospodiesterase inhibitor tipe 3 yang dipakai dalam klinis sehari-hari. Obat ini mencegah pemecahan dari siklik AMP dan memiliki efek inotropik dan efek fasodilator perofer dengan meningkatkan kardiak output dan volum sekuncup bersamaan dengan penurunan tekanan arteri pulmonalis, tekanan baju paru (pulmonary wedge pressure) resistensi sistemik dan sirkulasi paru. Milronon dan Enoximone diberikan secara infuse IV, bisa didahului oleh bolus pada penderita dengan tekanan darah yang masih cukup baik. Hati-hati pemberian ini pada pasien dengan PJK, dapat meningkatkan kematian.

LevosimendanLevosimendan dapat memperbaiki kontrolisitas jantung secara berikatan dengan troponin C di dalam kardiomiosit. Levosimendan memiliki vasodilator yang signifikan yang dimediasi ATP sensitive potassium chanel dan juga mempunyai efek seperti phospodiesterase inhibitor yang ringan. Pemberian Levosimendan infuse pada GJA dekompensasi akan meningkatkan kardiak output dan volum sekuncup mengurangi tekanan baji paru dan mengurangui tekanan vaskuler paru. Levosimendan dapat diberikan bolus (3-12 mg/kg) selama 10 menit, kemudian diikuti drip I.V (0,05-0,2 mg/kg/menit untuk 24 jam). Kecepatan infuse dapat ditingkatkan sampai tekanan darah stabil apabila tekanan sistolik kurang dari 100 mmHg, infuse harus dimulai tanpa pemberian bolus sebelumnya untuk mencegah hipotensi.

Glikosida JantungPada GJA, glikosida jantung hanya menaikan sedikit cardiac output dan penurunan dari tekanan pengisisan mungkin bermanfaat untuk menurunkan laju ventrikel pada keadaan rapid atrial fibrilasi.

Alur Penanganan GJASesudah penilaian awal semua pasien harus diberikan terapi oksigen dan NIV. Target terapi pada fase prehospital atau ruang emergency adalah segera memperbaiki oksigenasi jaringan dan mengoptimalkan hemodinamik dan saat bersamaan segera memperbaiki symptom-simptom dan memungkinkan untuk intervensi.