Gagal Ginjal Kronik
-
Upload
fendy-suyanto -
Category
Documents
-
view
371 -
download
2
Transcript of Gagal Ginjal Kronik
Laporan Kasus Kecil
SEORANG LAKI-LAKI 59 TAHUN DENGAN KLINIS CKD STAGE V,
CHF NYHA IV, HIPERTENSI STAGE II, ANEMIA MIKROSITIK
HIPOKROMIK, HIPERURICEMIA, HIPERKALEMIA, DAN
HIPOKALSEMIA
Pembimbing :
. Tri Yuli Pramana, S
Disusun Oleh :
Fendy Suyanto (G0006081)
Pembimbing :
dr. Wildan Dr. dr. Sugiarto, Sp.PD-FINASIM
KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2012
DAFTAR MASALAH
No Masalah Aktif Masalah Inaktif Tanggal Keterangan
1. Klinis CKD stage V 14 Desember 2011
2. CHF NYHA IV 14 Desember 2011
3. Hipertensi stage II 14 Desember 2011
4. Anemia mikrostik hipokromik 15 Desember 2011
5. Hiperuricemia 15 Desember 2011
6. Hiperkalemia 15 Desember 2011
7. Hipokalsemia 15 Desember 2011
2
STATUS PASIEN
I. ANAMNESIS
A. Identitas Pasien
Nama : Tn. H
Umur : 59 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : Jatikurung 2/8 Kd Jeruk Mojogedang Kra
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status perkawinan : kawin
Pekerjaan : buruh pabrik
Tanggal masuk : 14 Desember 2011
Tanggal pemeriksaan : 17 Desember 2011
No. CM : 01101670
B. Keluhan Utama
Sesak napas
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak ± 2 hari sebelum masuk RS pasien mengeluh sesak napas.
Sesak napas dirasakan terus menerus bahkan pada saat pasien beristirahat.
Pasien mengeluh jika melakukan aktivitas ringan, pasien merasa sesak
napas bertambah berat. Sesak sedikit berkurang dengan istirahat. Pasien
sering terbangun saat tertidur di tengah malam karena sesak. Sesak tidak
berhubungan dengan cuaca ataupun emosi. Mengi maupun batuk tidak
didapatkan. Pasien lebih nyaman tidur dengan menggunakan 3 bantal.
Selain keluhan tersebut pasien juga mengeluh timbul bengkak pada kedua
kaki. Bengkak dirasakan hilang timbul. Bengkak muncul biasanya pada
saat sore hari saat pasien pulang kerja dan menghilang saat pasien bangun
di pagi hari. Nyeri kepala juga dirasakan pasien, nyeri dirasakan terus-
menerus disertai leher kenceng, dada berdebar-debar, serta lemas dan
nggliyer. Buang air besar 1 kali sehari, konsistensi lunak, warna kuning
3
kecoklatan, tidak disertai darah dan lendir. Buang air kecil ± 1-2 kali
sehari, tiap buang air kecil ± 1/4 gelas belimbing, warna kuning jernih,
tidak disertai nyeri saat kencing, tidak anyang-anyangan, tidak ada pasir,
tidak ada batu.
Sejak ± 2 bulan sebelum masuk RS pasien mengeluh lemas. Lemas
dirasakan terus-menerus. Lemas terutama dirasakan bila berubah posisi
dari duduk ke berdiri. Lemas tidak berkurang dengan minuman manis.
Lemas disertai nggliyer, mata berkunang-kunang, nyeri kepala yang terus-
menerus, dan leher terasa kenceng. Sesak napas juga dirasakan pasien.
Sesak napas dirasakan hilang timbul. Sesak napas muncul jika pasien
terlalu banyak beraktivitas, dan membaik dengan beristirahat. Sesak tidak
berhubungan dengan cuaca ataupun emosi. Mengi maupun batuk tidak
didapatkan. Bengkak pada kedua kaki mulai dikeluhkan pasien. Pasien
memeriksakan diri ke puskesmas setempat dan diberi tahu oleh dokter,
pasien memiliki sakit darah tinggi (tensi pada saat itu 190/100 mmHg).
Oleh dokter, pasien diberi 4 macam obat, tapi pasien tidak tahu namanya,
dan diminum 3 x/hari, namun keluhan dirasa tidak membaik. Buang air
besar 1 kali sehari, konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan, tidak
disertai darah dan lendir. Buang air kecil ± 1-2 kali sehari, tiap buang air
kecil ± ¼ gelas belimbing, warna kuning jernih, tidak disertai nyeri saat
kencing, tidak anyang-anyangan, tidak ada pasir, tidak ada batu.
Sejak ± 6 bulan sebelum masuk RS pasien mulai muncul keluhan
sesak napas. Sesak napas dirasakan hilang timbul. Sesak napas muncul
biasanya jika pasien terlalu lelah beraktivitas berat, dan membaik dengan
beristirahat. Sesak tidak berhubungan dengan cuaca ataupun emosi. Mengi
maupun batuk tidak didapatkan. Pasien juga mengeluh nyeri kepala. Nyeri
kepala timbul mendadak dan dirasakan hilang timbul. Nyeri kepala timbul
dan bertambah berat saat pasien kelelahan dan berkurang dengan istirahat.
Karena nyeri kepala ini pasien menjadi sulit untuk tidur. Pasien sudah
mencoba membeli obat “Bodrex” di warung, namun nyeri kepala hanya
berkurang sedikit. Keluhan nyeri kepala disertai leher terasa kenceng.
4
Lemas, nggliyer, dan sesak napas tidak didapatkan. Buang air besar 1 kali
sehari, konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan, tidak disertai darah
dan lendir. Buang air kecil ± 2-3 kali sehari, tiap buang air kecil ± ½ gelas
belimbing, warna kuning jernih, tidak disertai nyeri saat kencing, tidak
anyang-anyangan, tidak ada pasir, tidak ada batu.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sakit serupa : disangkal
Riwayat tekanan darah tinggi :
Pasien diketahui memiliki riwayat hipertensi sejak ± 10 tahun yang
lalu pada saat pasien memeriksakan tensinya di Puskesmas setempat (±
150/80), sudah diberi 2 macam obat (pasien tidak tahu nama obatnya),
diminum 3 x sehari, tapi setelah obat habis, pasien kemudian tidak kontrol
lagi.
Riwayat sakit gula : disangkal
Riwayat sakit jantung : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat mondok : disangkal
E. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat sakit serupa : disangkal
Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
Riwayat sakit gula : disangkal
Riwayat sakit jantung : disangkal
F. Riwayat Kebiasaan
Riwayat minum obat-obatan bebas : (+) obat pegel linu “Rheumacyl”
1 hari 1 tablet selama ± 1 tahun
karena dirasa menyegarkan badan
Riwayat minum suplemen : disangkal
Riwayat minum jamu : disangkal
Riwayat minum minuman keras : disangkal
Riwayat merokok : disangkal
5
G. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien seorang pria bekerja sebagai buruh pabrik, tinggal bersama istri dan
dua orang anak.
H. Riwayat Gizi
Pasien sehari makan 3 kali sehari porsi sedang dengan lauk tempe, tahu,
sayur, jarang makan buah, minum sehari 3-4 kali lebih kurang 1 gelas
belimbing.
I. Anamnesis Sistem
Keluhan utama : sesak napas
Kepala : sakit kepala (+), pusing (-), nggliyer (+)
Mata : pandangan kabur (-), penglihatan ganda (-),
mata kuning (-), berkunang-kunang (+)
Hidung : pilek (-), mimisan (-), hidung tersumbat (-)
Telinga : pendengaran berkurang (-), pendengaran
berdenging (-), keluar cairan (-), darah (-)
Mulut : gusi berdarah (-), sariawan (-), mulut
kering (-), luka pada sudut bibir (-), gigi
goyah (-) sulit berbicara (-), gigi caries (-),
papil lidah atrofi (-)
Tenggorokan : sakit menelan (-), gatal tenggorokan (-)
Sistem Respirasi : sesak napas (+), batuk (-), batuk darah (-),
dahak (-), mengi (-)
Sistem Cardiovaskuler : nyeri dada (-), berdebar-debar (+), sesak
nafas saat istirahat (+)
Sistem Gastrointestinal : nafsu makan turun (-), mual (-), muntah (-),
kembung (-), muntah darah (-), nyeri ulu
hati (-), perut sebah (-), BAB sulit (-), BAB
warna hitam (-), BAB darah lendir (-)
Sistem Muskuloskeletal : nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku sendi
(-), bengkak sendi (-), badan lemas (+),
kejang (-)
6
Sistem Genitourinaria : BAK warna seperti teh (-), BAK warna
merah (-), nyeri ketika buang air kecil (-),
panas saat BAK (-), BAK ± 1-2 kali
sehari, tiap BAK ± 1/4 gelas belimbing
Ekstremitas:
Atas : luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-),
ujung jari terasa dingin (-/-),
bengkak (-/-), lemah (-/-)
Bawah : luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-),
ujung jari terasa dingin (-/-),
bengkak (+/+), lemah (-/-)
Sistem Neuropsikiatri : kejang (-), emosi tidak stabil (-), kesemutan
(-), gelisah (-), mengigau (-)
II. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 17 Desember 2011:
A. Keadaan umum: sakit berat, compos mentis, status gizi kesan cukup
B. Tanda vital: Tensi : 180/100 mmHg
Respirasi : 30 x/menit
Nadi : 102 x/menit
Suhu : 36,7°C (axiller)
Status gizi: Berat Badan : 55 kg
Tinggi Badan : 160 cm
BMI : 21,48 kg/m2
Kesan : normoweight
C. Kulit : keriput (-), warna sawo matang, ikterik (-), turgor baik,
hiperpigmentasi (-)
D. Kepala : bentuk mesocephal, rambut hitam, uban (+), lurus, mudah
rontok (-), mudah dicabut (-), bengkak pada wajah (+)
E. Mata : konjungtiva palpebra pucat (+/+), sklera ikterik (-/-),
katarak (-/-), perdarahan palpebra (-/-), pupil isokor
7
dengan diameter (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), edema
palpebra (+/+)
F. Telinga : sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoideus (-)
G. Hidung : nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi
pembau baik
H. Mulut : sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), pucat (-), lidah
tiphoid (-), papil lidah atrofi (-), stomatitis (-), luka pada
sudut bibir (-)
I. Leher : JVP R+4 cm, trachea di tengah, simetris,
pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-)
J. Limfonodi : kelenjar limfe retroaurikuler, submandibuler, servikalis,
supraklavikularis, aksilaris, dan inguinalis tidak membesar
K. Thorax : bentuk simetris, retraksi intercostal (-), spider nevi (-),
pernafasan torachoabdominal, sela iga melebar (-),
muskulus pektoralis atrofi (-), ginekomasti (-),
pembesaran KGB axilla (-/-)
Jantung:
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak, pulsasi precardial,
epigastrium, dan parasternal tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat, teraba di SIC V 2
cm lateral LMCS
Perkusi : batas jantung kiri atas: SIC II, linea parasternalis
sinistra
batas jantung kiri bawah: SIC VI 1 cm lateral linea
medioclavicularis sinistra
batas jantung kanan atas: SIC II, linea parasternalis
dextra
batas jantung kanan bawah: SIC V, linea
parasternalis dextra
Kesan: batas jantung kesan melebar
caudolateral
8
Auskultasi : Heart Rate 102 x/menit, reguler, bunyi jantung I-
II murni, intensitas normal, reguler, bising (-),
gallop (+)
Pulmo:
Depan
Inspeksi : statis: normochest, simetris, sela iga tidak melebar
dinamis: pengembangan dada simetris kanan =
kiri, sela iga tidak melebar, retraksi intercostal (-)
Palpasi : statis: simetris
dinamis: pergerakan kanan = kiri, fremitus raba
kanan = kiri
Perkusi : kanan: sonor, batas relatif paru-hepar di SIC IV
linea medioclavicularis dextra, batas absolut paru-
hepar di SIC V linea medioclavicularis dextra
kiri: sonor, batas paru-lambung setinggi SIC VI
linea medioclavicularis sinistra
Auskultasi : kanan: suara dasar vesikuler normal, suara
tambahan ronchi basah kasar (-), ronchi basah
halus (-) di daerah basal, wheezing (-)
kiri: suara dasar vesikuler normal, suara tambahan
ronchi basah kasar (-), ronchi basah halus (-) di
daerah basal, wheezing (-)
Belakang
Inspeksi : statis: normochest, simetris, sela iga tidak melebar
dinamis: pengembangan dada simetris kanan =
kiri, sela iga tidak melebar, retraksi intercostal (-)
Palpasi : statis: simetris
dinamis: pergerakan kanan = kiri, fremitus raba
kanan = kiri
Perkusi : kanan: sonor
kiri: sonor
9
Auskultasi : kanan: suara dasar vesikuler normal, suara
tambahan ronchi basah kasar (-), ronchi basah
halus (-) di daerah basal, wheezing (-)
kiri: suara dasar vesikuler normal, suara tambahan
ronchi basah kasar (-), ronchi basah halus (-) di
daerah basal, wheezing (-)
L. Abdomen:
Inspeksi : dinding perut sejajar dari dinding dada, distended
(-), venectasi (-), cicatrix (-), striae (-)
Auskultasi : peristaltik (+) meningkat, nyeri ketok
costovertebral (-)
Perkusi : timpani, pekak alih (-), pekak sisi (-), undulasi (-)
Palpasi : dinding perut supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien
tidak teraba
M. Genitourinaria : ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-)
N. Ekstremitas :
Extremitas superior Extremitas inferior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Bengkak - - + +
Sianosis - - - -
Pucat - - - -
Akral
dingin- - - -
Luka - - _ _
Deformitas - - - -
Ikterik - - - -
Petekie - - - -
Flat nail - - - -
Spoon nail - - - -
10
Clubing
finger- - - -
Kaku - - - -
Fungsi
motorik5 5 5 5
Fungsi
sensorikNormal Normal Normal Normal
Reflek
fisiologis+2 +2 +2 +2
Reflek
patologis- - - -
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium
14/12/11 15/12/11 16/12/11 17/12/11 SatuanNilai
Rujukan
HEMATOLOGI
Rutin
Hb 5,9 5,8 6,6 g/dl 13,5-17,5
Hct 17 18 18 % 33-45
AL 6,9 7,1 6,8 103/ul 4,5-11,0
AT 220 241 247 103/ul 150-450
AE 2,10 2,14 2,12 106/ul 4,50-5,90
Indeks Eritrosit
MCV 82,4 /µm 80,0-96,0
MCH 27,2 pg 28,0-33,0
MCHC 33,0 g/dl 33,0-36,0
RDW 15,4 % 11,6-14,6
HDW 3,3 g/dl 2,2-3,2
MPV 6,2 fl 7,2-11,1
PDW 49 % 25-65
Hitung Jenis
Eosinofil 4,10 % 0,00-4,00
Basofil 0,40 % 0,00-2,00
11
Neutrofil 85,80 % 55,00-80,00
Limfosit 7,30 % 22,00-44,00
Monosit 2,30 % 0,00-7,00
LUC 0,80 % -
Retikulosit 1,78 % 0,50-1,50
Kimia Klinik
GDS 104 mg/dl 60-140
GDP 69 mg/dl 70-110
GD2PP 83 mg/dl 80-140
SGOT 25 u/l 0-35
SGPT 29 u/l 0-45
Protein Total 6,7 g/dl 6,4-8,3
Albumin 3,0 g/dl 3,5-5,2
Globulin 3,7 g/dl -
Kreatinin 20,4 20,1 19,6 mg/dl 0,9-1,3
Ureum 368 370 366 mg/dl <50
Asam urat 9,5 mg/dl 2,4-6,1
Kolesterol Total 131 mg/dl 50-200
LDL Kolesterol 83 mg/dl 88-203
HDL Kolesterol 30 mg/dl 28-71
Trigliserida 82 mg/dl <150
Besi (SI) 138 ug/dl 27-138
TIBC 156 ug/dl 228-428
Saturasi
transferin88 % 15-45
Elektrolit
Na 137 137 136 136 mmol/L 136-145
K 6,6 7,2 6,0 7,1 mmol/L 3,3-5,1
Cl 103 mmol/L 98-106
Ca 0,95 0,89 0,95 mmol/L 1,17-1,29
SEROLOGI
HbsAg - -
LAIN-LAIN
Ferritin 387,0 ng/ml20,00-
200,00
SEKRESI
Makroskopis
Warna Yellow
Kejernihan sl. Clody
12
Kimia Urin
Berat Jenis 1,010 1,015-1,025
pH 7,0 4,5-8,0
Leukosit Negatif /ul negatif
Nitrit Negatif negatif
Protein 500 mg/dl negatif
Glukosa Normal mg/dl normal
Keton Negatif mg/dl negatif
Urobilinogen Normal mg/dl normal
Bilirubin Negatif mg/dl negatif
Eritrosit 50 /ul negatif
Mikroskopis
Eritrosit 26,1 /ul 0-6,4
Eritrosit 5 /LPB 0-5
Leukosit 6,8 /uL 0-5,8
Leukosit 1 /LPB 0-12
Epitel
Epitel Squamous 2-4 /LPB negatif
Epitel
Transisional- /LPB negatif
Epitel Bulat 6-8 /LPB negatif
Silinder
Hyaline 6 /LPK 0-3
Granulated 0-1 /LPK negatif
Lekosit - /LPK negatif
Bakteri 6,2 /uL 0,0-2150,0
Yeast Like Cell 0,0 /uL 0,0-0,0
Small Rond Cell 4,3 /uL 0,0-0,0
Mukus 0,00 /uL 0,00-0,00
Sperma 0,0 /uL 0,0-0,0
Konduktivitas 10,2 mS/cm 3,0-32,0
Lain-lainBakteri
(+)
CCT : ((140 - umur) x BB) : (72 x Kreatinin plasma) ml/menit/1,73 m2
: ((140 – 59) x 55) : (72 x 19,6) ml/menit/1,73 m2
: 3,16 mL/mnt/1,73 m2
B. Gambaran Darah Tepi (15 Desember 2011)
13
Eritrosit : hipokrom, mikrosit, anisositosis, normosit, sel eritroblast
(-)
Lekosit : jumlah dalam batas normal, netrofilia, sel blast (-)
Trombosit : jumlah dalam batas normal, penyebaran merata
Kesimpulan : anemia hipokromik mikrositik suspek e/c proses
kronik DD def besi
C. EKG (14 Desember 2011)
Irama sinus rhytm HR 102 x/menit
D. Foto Thorax PA (14 Desember 2011)
Kesan: cardiomegali dengan konfigurasi HHD
IV. RESUME
Datang seorang laki-laki usia 59 tahun dengan keluhan utama sesak
napas. Sejak ± 2 hari sebelum masuk RS pasien mengeluh sesak napas. Sesak
napas dirasakan terus menerus bahkan pada saat pasien beristirahat. Pasien
mengeluh jika melakukan aktivitas ringan, pasien merasa sesak napas
bertambah berat. Sesak sedikit berkurang dengan istirahat. Pasien sering
terbangun saat tertidur di tengah malam karena sesak. Sesak tidak
berhubungan dengan cuaca ataupun emosi. Mengi maupun batuk tidak
didapatkan. Pasien lebih nyaman tidur dengan menggunakan 3 bantal. Selain
keluhan tersebut pasien juga mengeluh timbul bengkak pada kedua kaki.
Bengkak dirasakan hilang timbul. Bengkak muncul biasanya pada saat sore
hari saat pasien pulang kerja dan menghilang saat pasien bangun di pagi hari.
Nyeri kepala juga dirasakan pasien, nyeri dirasakan terus-menerus disertai
leher kenceng, dada berdebar-debar, serta lemas dan nggliyer. Buang air besar
1 kali sehari, konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan, tidak disertai darah
dan lendir. Buang air kecil ± 1-2 kali sehari, tiap buang air kecil ± 1/4 gelas
belimbing, warna kuning jernih, tidak disertai nyeri saat kencing, tidak
anyang-anyangan, tidak ada pasir, tidak ada batu.
Sejak ± 2 bulan sebelum masuk RS pasien mengeluh lemas. Lemas
dirasakan terus-menerus. Lemas terutama dirasakan bila berubah posisi dari
14
duduk ke berdiri. Lemas tidak berkurang dengan minuman manis. Lemas
disertai nggliyer, mata berkunang-kunang, nyeri kepala yang terus-menerus,
dan leher terasa kenceng. Sesak napas juga dirasakan pasien. Sesak napas
dirasakan hilang timbul. Sesak napas muncul jika pasien terlalu banyak
beraktivitas, dan membaik dengan beristirahat. Sesak tidak berhubungan
dengan cuaca ataupun emosi. Mengi maupun batuk tidak didapatkan.
Bengkak pada kedua kaki mulai dikeluhkan pasien. Pasien memeriksakan diri
ke puskesmas setempat dan diberi tahu oleh dokter, pasien memiliki sakit
darah tinggi (tensi pada saat itu 190/100 mmHg). Oleh dokter, pasien diberi 4
macam obat, tapi pasien tidak tahu namanya, dan diminum 3 x/hari, namun
keluhan dirasa tidak membaik. Buang air besar 1 kali sehari, konsistensi
lunak, warna kuning kecoklatan, tidak disertai darah dan lendir. Buang air
kecil ± 1-2 kali sehari, tiap buang air kecil ± ¼ gelas belimbing, warna kuning
jernih, tidak disertai nyeri saat kencing, tidak anyang-anyangan, tidak ada
pasir, tidak ada batu.
Sejak ± 6 bulan sebelum masuk RS pasien mulai muncul keluhan
sesak napas. Sesak napas dirasakan hilang timbul. Sesak napas muncul
biasanya jika pasien terlalu lelah beraktivitas berat, dan membaik dengan
beristirahat. Sesak tidak berhubungan dengan cuaca ataupun emosi. Mengi
maupun batuk tidak didapatkan. Pasien juga mengeluh nyeri kepala. Nyeri
kepala timbul mendadak dan dirasakan hilang timbul. Nyeri kepala timbul
dan bertambah berat saat pasien kelelahan dan berkurang dengan istirahat.
Karena nyeri kepala ini pasien menjadi sulit untuk tidur. Pasien sudah
mencoba membeli obat “Bodrex” di warung, namun nyeri kepala hanya
berkurang sedikit. Keluhan nyeri kepala disertai leher terasa kenceng. Lemas,
nggliyer, dan sesak napas tidak didapatkan. Buang air besar 1 kali sehari,
konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan, tidak disertai darah dan lendir.
Buang air kecil ± 2-3 kali sehari, tiap buang air kecil ± ½ gelas belimbing,
warna kuning jernih, tidak disertai nyeri saat kencing, tidak anyang-
anyangan, tidak ada pasir, tidak ada batu.
15
Pasien mempunyai riwayat hipertensi sejak ± 10 tahun yang lalu
namun tidak rutin kontrol. Pasien memilki kebiasaan minum obat pegel linu
“Rheumacyl” 1 hari 1 tablet selama ± 1 tahun.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 180/100 mmHg,
respirasi 30 x/menit, nadi 102 x/menit, bengkak pada wajah, edema palbebra,
konjungtiva palbebra pucat, JVP R+4 cm, ictus cordis teraba di SIC V 2 cm
lateral LMCS, batas jantung kesan melebar caudolateral, gallop, bengkak di
ekstremitas inferior.
Dari pemeriksaan penunjang laboratorium darah didapatkan Hb 6,6
g/dl; Hct 18 %; AE 2,12 x 106/ul; MCH 27,2 pg; RDW 15,4 %; HDW 3,3
g/dl; MPV 6,2 fl; albumin 3,0 g/dl; kreatinin 19,6 mg/dl; ureum 366 mg/dl;
asam urat 9,5 mg/dl; TIBC 156 ug/dl; saturasi transferin 88 %; K 7,1
mmol/L; Ca 0,95 mmol/L; ferritin 387,0 ng/ml. Dari pemeriksaan kimia urine
didapatkan protein 500 mg/dl; eritrosit 50 mg/dl. Gambaran darah tepi
didapatkan anemia hipokromik mikrositik suspek e/c proses kronik DD def
besi. Dari foto thorax PA didapatkan cardiomegali dengan konfigurasi HHD.
V. DAFTAR ABNORMALITAS
1. Sesak napas
2. Terbangun malam karena sesak
3. Bengkak kedua kaki
4. Lemas
5. Nggliyer
6. Mata berkunang-kunang
7. Nyeri kepala
8. Leher kenceng
9. Dada berdebar-debar
10. BAK ± 1-2 kali sehari, tiap BAK ± 1/4 gelas belimbing
11. Riwayat hipertensi ± 10 tahun yang lalu
12. Tekanan darah 180/100 mmHg
13. Respirasi 30 x/menit
16
14. Nadi 102 x/menit
15. Bengkak pada wajah
16. Edema palbebra
17. Konjungtiva palbebra pucat
18. JVP R+4 cm
19. Ictus cordis teraba di SIC V 2 cm lateral LMCS
20. Batas jantung kesan melebar caudolateral
21. Gallop
22. Dari pemeriksaan penunjang laboratorium darah didapatkan
a. Hb 6,6 g/dl; Hct 18 %; AE 2,12 x 106/ul; MCH 27,2 pg; RDW 15,4 %;
HDW 3,3 g/dl; MPV 6,2 fl; TIBC 156 ug/dl; saturasi transferin 88 %;
ferritin 387,0 ng/ml
b. kreatinin 19,6 mg/dl; ureum 366 mg/dl
c. asam urat 9,5 mg/dl
d. K 7,1 mmol/L
e. Ca 0,95 mmol/L
23. Dari pemeriksaan kimia urine didapatkan protein 500 mg/dl; eritrosit 50
mg/dl
24. Gambaran darah tepi didapatkan anemia hipokromik mikrositik suspek e/c
proses kronik DD def besi
25. Foto thorax PA didapatkan cardiomegali dengan konfigurasi HHD
VI. ANALISA DAN SINTESA
1. 10,15,16,22b,23 Klinis CKD stage V
2. 1,2,3,7,9,13,14,18,19,20,21,25 CHF NYHA IV
3. 7,8,11,12 hipertensi stage II
4. 4,5,6,17,22a,24 anemia mikrositik hipokromik
5. 22c hiperuricemia
6. 22d hiperkalemia
7. 22e hipokalsemia
17
VII. RENCANA PEMECAHAN MASALAH
1. Problem 1. Klinis CKD stage V
Ass : komplikasi: hipertensi
anemia
asidosis metabolik
hiperkalemia
Ip Dx : analisa gas darah
Ip Tx : bed rest tidak total ½ duduk
diet ginjal 1700 kkal, protein 44 g /hari, rendah garam < 5 g/ hari
infus D5% 20 tpm mikro
vit. B komplex 3x1
asam folat 3x1
CaCO3 3x1
HD + transfusi PRC 2 kolf on HD
Ip Mx : Ur, Cr, elektrolit, balance cairan negatif, produksi urine, BGA
Ip Ex : menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakitnya
Ip Px : ad vitam : dubia ad malam
ad sanam : malam
ad fungsionam : dubia ad malam
2. Problem 2. CHF NYHA IV
Ass : etiologi DD overhidrasi
HHD
Ip Dx : echocardiografi
Ip Tx : O2 2 L/menit
inj. furosemid 4 amp/6 jam
Ip Mx : KU/VS, balance cairan negatif, produksi urine
Ip Ex : menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakitnya
Ip Px : ad vitam : dubia ad malam
ad sanam : malam
ad fungsionam : dubia ad malam
3. Problem 3. Hipertensi stage II
18
Ass : komplikasi: HHD
Retinopati hipertensi
Nefropati hipertensi
Ip Dx : foto thorax PA, funduskopi, profil lipid
Ip Tx : diet rendah garam < 5 g/hari
clonidin 2x0,15 mg
Ip Mx : KU/VS
Ip Ex : menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakitnya
Ip Px : ad vitam : dubia ad bonam
ad sanam : dubia ad malam
ad fungsionam : dubia ad bonam
4. Problem 4. Anemia mikrositik hipokromik
Ass : etiologi DD defisiensi eritropoitin
penekanan sumsum tulang oleh substansi uremik
hematuria
defisiensi Fe
Ip Dx : SI, TIBC, ferritin, DR2, GDT
Ip Tx : transfusi PRC 1 kolf premedikasi lasix 1 amp
Ip Mx : DR3 post transfusi
Ip Ex : menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakitnya
Ip Px : ad vitam : dubia ad bonam
ad sanam : dubia ad malam
ad fungsionam : dubia ad bonam
5. Problem 5. Hiperuricemia
Ass : komplikasi: gout artritis
batu saluran kemih
Ip Dx : aspirasi cairan sendi, foto polos abdomen, USG abdomen
Ip Tx : diet rendah purin
allopurinol 100 mg 0-0-1
Ip Mx : asam urat darah
Ip Ex : menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakitnya
19
Ip Px : ad vitam : dubia ad bonam
ad sanam : dubia ad bonam
ad fungsionam : dubia ad bonam
6. Problem 6. Hiperkalemia
Ass : komplikasi: ventrikel fibrilasi
ventrikel takikardi
Ip Dx : EKG
Ip Tx : inf. D5% + 12,5 unit insulin 16 tpm mikro
inf. D40% + 10 unit insulin bolus pelan
Ip Mx : elektrolit post koreksi, EKG
IpEx : menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakitnya
Ip Px : ad vitam : dubia ad bonam
ad sanam : dubia ad bonam
ad fungsionam : dubia ad bonam
7. Problem 7. Hipokalsemia
Ass : etiologi DD hiperfosfatemia
peningkatan ekskresi kalsium
IpDx : elektrolit
IpTx : CaCO3 3x1
Ip Mx : elektrolit
IpEx : menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakitnya
Ip Px : ad vitam : dubia ad bonam
ad sanam : dubia ad bonam
ad fungsionam : dubia ad bonam
20