Gagal drip + gawat janin
-
Upload
novi-septiani -
Category
Documents
-
view
223 -
download
3
Transcript of Gagal drip + gawat janin
PENDAHULUAN
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Imas
Umur : 40 tahun
Alamat : Jln. Cikadut Rt03 rw 04
Cicaheum Bandung
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Medrek : 0504XXXX
MRS : 18 Desember 2005
Nama Suami : Tn. Ade Aris
Pekerjaan : Buruh
Agama : Islam
ANAMNESIS
Dikirim oleh : RSU Ujung Berung
Dengan keterangan : G6P5A0 parturien 40-41 minggu kala I fase
aktif + Pemanjangan fase aktif + gagal
drip
Keluhan Utama : Untuk dilakukan operasi
Anamnesa Khusus:
G6P5A0 merasa hamil 9 bulan datang untuk dilakukan
operasi. Sebelumnya ibu telah dilakukan perangsangan mules
dengan obat sebanyak 2 labu, namun bayi belum lahir sehingga
ibu disarankan untuk dilakukan operasi. Mules-mules yang
semakin sering dan bertambah kuat dirasakan ibu sejak + 18
jam SMRS yang disertai keluar lendir bercampur sedikit darah
dari jalan lahir. Keluar cairan banyak dari jalan lahir dirasakan ibu
1
sejak 12 jam SMRS. Cairan jernih, tidak berbau dan tidak disertai
panas badan. Gerak anak masih dirasakan ibu.
RIWAYAT OBSTETRI
1. RSHS, aterm, 4000gr, spontan, Laki-laki, 21 tahun, H
2. Bidan, aterm, 3900gr, spontan, Laki-laki, 20 tahun, H
3. Puskesmas, aterm, 3300gr, spontan, Perempuan, 14 tahun, H
4. Puskesmas, aterm, 3300gr, spontan, Perempuan, 10 tahun, H
5. RS Ujung Berung, aterm, 3300gr, spontan, Laki-laki, 2 tahun,
H
6. Kehamilan sekarang
Keterangan tambahan:
Menikah : Ibu, 19 tahun, SD, IRT
Suami, 25 tahun, SD, buruh
Kontrasepsi : Jenis pil sejak tahun 2002 sampai 2004
Sebab berhenti : Lupa minum
Haid terakhir : 11 Maret 2005, siklus haid 28 hari
teratur, 6-7 hari teratur
TP : 18 Desember 2006
PNC : 6x di bidan
Ibu pertama kali memeriksakan
kehamilannya pada usia kehamilan 4
bulan, lalu setiap bulan sampai sekarang.
Selama hamil ibu mendapat suntikan TT
serta tablet multivitamin.
STATUS PRAESENS
Keadaan Umum : Komposmentis
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 104x/menit
Pernafasan : 28x/menit
2
Suhu : 37 °C
Jantung : Bunyi jantung murni, reguler
Paru : Sonor VBS kiri = kanan
Refleks : Fisiologis (+/+)
Hepar : Tidak dapat dinilai
Lien : Tidak dapat dinilai
Edema : -/-
Varices : -/-
Berat badan : 89 Kg
Tinggi badan : 152 Cm
PEMERIKSAAN LUAR
Fundus Uteri : 40 cm a.s.
Lingkaran Perut : 112 cm
Letak Anak : Kep. Masuk PAP 2/5 Pu ki
BJA : 172 – 176 x/menit
HIS : 3-4’ 1x / 40” Kuat
TBBA : 4000 gr
PEMERIKSAAN DALAM
Vulva/vagina : Tidak ada kelainan
Portio : Bentuk dan konsistensi tipis lunak
Pembukaan : 7 – 8 cm
Ketuban : -, Sisa cairan kehijauan
Kepala : St 0, UUK kiri melintang
LABORATORIUM
Hb : 13 gr/dL
Lekosit : 27.300/mm3
Trombosit : 152.000/mm3
Hematokrit : 35 %
3
DIAGNOSIS
G6P5A0 parturien aterm kala I fase aktif + drip oksitosin
gagal + gawat janin
RENCANA PENGELOLAAN
- Resusitasi Intra Uterine, ibu tidur miring + O2 lembab +
Infus
- Cross Match, sedia darah
- Rencana Seksio sesaria atas indikasi drip oksitosin gagal +
gawat janin
- Informed consent
- Persiapan operasi, konsul anastesi, hub. OK, dan
perinatologi
- Admission Test
- Observasi keadaan umum, HIS, BJA, tensi, nadi, respirasi,
suhu
Observasi
Jam KU T(mmHg) N(x/mnt) R(x/mnt) Keterangan
00:30-00:45 CM 100/60 72 20 Pungsi Douglas
Jam 00:45 Dilakukan punksi douglasi, hasil (+)
Diagnosis
Kehamilan Ektopik Terganggu
Rencana Terapi
- Laparatomi
- informed consent
- persiapan operasi
4
- Observasi T, N, R, Perdarahan
Observasi
Jam KU T(mmHg) N(x/mnt) R(x/mnt) Keterangan
00:45-01:45 CM 100/60 76 20 Persiapan
Operasi
Informed Consent
Menunggu Kamar
OK
01:45-02:30 CM 90/60 84 20
Jam 02:30 Ibu dibawa ke OK EMG
Jam 02:40 Ibu tiba di OK EMG, operasi dimulai
DO : Setelah peritoneum dibuka tampak darah dan
bekuan darah mengisi rongga abdomen + 200 cc.
Tuba kanan pars ampularis berukuran 3x3x4
cm,warna merah keunguan, dengan darah menetes
dari ostium tuba pars abdominalis kanan, kesan
abortus tuba kanan pars ampularis. Diputuskan
untuk melakukan salfingektomi kanan.
Jam 04:00 Operasi selesai
Perdarahan selama operasi + 200 cc
Diuresis selama operasi + 200 cc
Diagnosis PraBedah : Kehamilan Ektopik terganggu
Diagnosis PascaBedah : Abortus tuba kanan pars ampularis
5
Jenis operasi : Salphingektomi kanan
FOLLOW UP RUANGAN
Tanggal
/
Jam
Catatan Instruksi
26/11/0
5
Post Operasi
KU : CM
T : 110/60 mmHg R: 16 x/mnt
N: 84 x/mnt S : Afebris
Abdomen : Datar,
Lembut
DM (-), PS/PP (-/-)
NT (-)
Luka operasi
tertutup verban
Diuresis : + 200 cc
- IVFD : RL : 30 gtt/mnt
- Amoxycillin 3x1 gr IV
- Metronidazole 2x500 mg IV
- Puasa s/d BU (+)
- Cek Hb post Op, jika < 8 gr
% lakukan transfusi
- Observasi KU, T, N, R, S,
Perdarahan
27/11/0
5
KU : CM, baik
T : 120/70 mmHg R: 20 x/mnt
N: 80 x/mnt S : Afebris
Abdomen : Datar,
Lembut
DM (-), PS/PP (-/-)
NT (-)
Luka operasi
tertutup verban
- Amoxycillin 3x1 gr IV
- Metronidazole 2x500 mg IV
- Observasi KU, T, N, R, S,
Perdarahan
28/11/0
5
KU : CM, baik - Amoxycillin 3x1 gr IV
6
T : 120/70 mmHg R: 20 x/mnt
N: 80 x/mnt S : Afebris
Abdomen : Datar,
Lembut
DM (-), PS/PP (-/-)
NT (-)
Luka operasi
tertutup verban
- Metronidazole 2x500 mg IV
- Observasi KU, T, N, R, S,
Perdarahan
29/11/0
5
KU : CM, baik
T : 120/70 mmHg R: 20 x/mnt
N: 80 x/mnt S : Afebris
Abdomen : Datar,
Lembut
DM (-), PS/PP (-/-)
NT (-)
Luka operasi kering
- Amoxycillin 3x1 gr IV
- Metronidazole 2x500 mg IV
- Observasi KU, T, N, R, S,
Perdarahan
30/11/0
5
KU : CM, baik
T : 120/70 mmHg R: 20 x/mnt
N: 80 x/mnt S : Afebris
Abdomen : Datar,
Lembut
DM (-), PS/PP (-/-)
NT (-)
Luka operasi kering
Pasien Pulang
- Amoxycillin 3x1 gr IV
- Metronidazole 2x500 mg IV
- Observasi KU, T, N, R, S,
Perdarahan
PERMASALAHAN
1. Apa yang menjadi etiologi dan predisposisi pada kasus ini?
2. Bagaimana Patofisiologi Kehamilan Ektopik Terganggu?
7
3. Bagaimana tanda dan gejala yang timbul pada kasus ini?
4. Bagaimana pengelolaan pilihan operasi pada kasus ini?
5. Bagaimana sistem pembayaran pasien ini di RSHS?
PEMBAHASAN
1. Apa yang menjadi etiologi dan predisposisi pada kasus
ini?
ETIOLOGI
Segala faktor yang menyebabkan terhambatnya transpor sel
telur yang telah dibuahi melewati tuba falopii memudahkan
implantasi di mukosa tuba mengakibatkan timbulnya kehamilan
ektopik pada tuba.
Faktor-faktor tersebut bisa digolongkan menjadi dua yaitu
Kongenital dan Yang didapat.
Kongenital :
- Hipoplasia tuba
- Tortuosity
- Congenital diverticuli
- Accessory ostia
- Partial stenosis
Yang didapat :
- Inflamasi : - PID
- Septic Abortion
- Puerperal Sepsis
- MTP (lntraluminal adhesion)
- Pembedahan : - Tubal reconstructive surgery
8
- Recanalisation of tube
- Neoplasma : - Broad ligament myoma
- Tumor Ovarium
- Penyebab lain : - IUCD
- Endometriosis
- ART (IVF & & GIFT)
- Riwayat ektopik sebelumnya
PREDISPOSISI
Kehamilan secara normal akan berada di kavum uteri.
Kehamilan ektopik ialah kehamilan di tempat yang luar biasa.
Kehamilan ektopik dapat terjadi di luar rahim, misalnya
dalam tuba, ovarium, atau rongga perut. Akan tetapi, dapat juga
terjadi di dalam rahim di tempat yang luar biasa, misalnya dalam
serviks, pars interstisialis tuba, atau dalam tanduk rudimenter
rahim. Kebanyakan kehamilan ektopik terjadi di dalam tuba.
Kejadian kehamilan tuba ialah 1 di antara 150 persalinan
(Amerika). Angka kejadian kehamilan ektopik cenderung
meningkat.
Kejadian tersebut dipengaruhi oleh faktor sebagai berikut :
1. Meningkatnya prevalensi penyakit tuba karena Penyakit
Menular Seksual (PMS) sehingga terjadi oklusi parsial tuba.
Terjadi salpingitis, terutama radang endosalping yang
mengakibatkan menyempitnya lumen tuba dan
berkurangnya silia mukosa tuba karena infeksi yang
memudahkan terjadinya implantasi zigot di dalam tuba.
2. Adhesi peritubal yang terjadi setelah infeksi seperti
apendisitis atau endometriosis. Tuba dapat tertekuk atau
lumen menyempit.
3. Pernah menderita kehamilan ektopik sebelumnya.
Meningkatnya resiko ini kemungkinan karena salpingitis
yang terjadi sebelumnya.
9
4. Meningkatnya penggunaan kontrasepsi untuk mencegah
kehamilan, seperti AKDR dan KB suntik derivat progestin.
5. Operasi memperbaiki patensi tuba, kegagalan sterilisasi,
dan meningkatkan kejadian kehamilan ektopik.
6. Abortus provokatus dengan infeksi. Makin sering tindakan
abortus provokatus makin tinggi kemungkinan terjadi
salpingitis.
7. Fertilitas yang terjadi oleh obat-obatan pemacu ovulasi,
fertilisasi in vitro.
8. Tumor yang mengubah bentuk tuba (mioma uteri dan
tumor adneksa).
9. Teknik diagnosis lebih baik dari masa lalu sehingga dapat
mendeteksi dini kehamilan ektopik.
Pada pasien ini, etiologi dari KET yang paling memungkinkan
adalah infeksi. Faktor predisposisi yang terdapat pada pasien ini
adalah tingkat pendidikan dan tingkat sosial ekonomi yang
rendah mengakibatkan kurangnya pengetahuan pasien akan
higiene diri dan lingkungan. Latar belakang tersebut dapat
mempertinggi resiko terjadinya infeksi.
2. Bagaimana patofisiologi KET?
Telur yang telah dibuahi dapat bernidasi di daerah mana
saja di dalam tuba, sehingga dapat menyebabkan timbulnya
kehamilan ampula, isthmus, dan interstitial. Kehamilan tuba
paling sering terjadi di daerah ampula. Reaksi hormon yang
terjadi pada tubuh ibu sama dengan yang terjadi pada kehamilan
normal. Rahim menjadi lembut dan sedikit membesar karena
proses hipertrofi dan hyperplasia dari sel-sel miometrial.
Glandula endometrium memperlihatkan suatu pola histologi
atipikal yang disebut dengan Arias-Stella phenomenon.
Karakterisitiknya adalah : hiperplasia sel-sel glandular, glandula
yang padat dan hipersekresi, nukleus besar iregular dan
10
hiperkromatik, vakuola yang banyak, dan hilangnya polarisasi
sel. Reaksi Arias-Stella ini tidak spesifik unutk kehamilan ektopik.
Akan tetapi, dengan adanya reaksi arias-stella disertai dengan
tidak adanya vili korion pada kuretase endometrium, sangat
dicurigai sebagai kehamilan extrauterin. Bila ditemukan vili
korion, secara histologis diagnosis pasti dapat ditegakkan yaitu
kehamilan ektopik (utopik).
Stroma endometrium berubah menjadi jaringan desidual
yang berisi sel-sel polihidral besar dengan nukleus yang
hiperkromatik. Pada saat kadar hormon kehamilan menurun,
berakibat disintegrasi desidua secara bertahap yang
menimbulkan perdarahan jalan lahir ringan, kadang-kadang
hebat yang terjadi pada kehamilan ektopik. Perdarahan jalan
lahir pada kehamilan tuba berasal dari uterus. Pada beberapa
kasus, jaringan desidua dapat secara tiba-tiba luruh dan
ditemukan sebagai jaringan pipih, segitiga, dan berwarna cokelat
kemerahan, yang disebut decidual cast.
Penyebab tertinggi KET adalah salpingitis. Salpingitis dapat
mengganggu perjalanan ovum dengan cara
1. Mempersempit diameter tuba fallopi dengan penggabungan
lipatan-lipatan dalam tuba
2. Memerangkap embrio di dalam kantung yang dibentuk dari
perlekatan di dalam tuba
Nyeri abdomen yang menyebar biasanya disebabkan oleh
rupturnya kehamilan ektopik dan perdarahan intraperitonial.
Sakit yang dirasakan hebat. Nyeri pundak juga menjadi indikasi
tidak langsung dari perdarahan intraperitonial. Akumulasi darah
dalam regio subdiafragma merangsang nervus phrenicus dan
menciptakan nyeri yang terlokalisir pada pundak. Nyeri yang
terlokalisir dapat juga disebabkan karena distensi tuba falopi.
Harus ditekankan, bahwa tidak ada nyeri yang
pathognomonis yang dapat digunakan untuk menegakkan
11
diagnosa kehamilan ektopik. Nyeri yang dirasakan dapat tiba-
tiba atau progresif, atau terus-menerus atau intermiten.
Menurut Stabile (1996) : “Jika seorang pasien yang hamil
minggu-minggu awal mengeluhkan sedikit nyeri disertai
perdarahan jalan lahir yang hebat, kehamilan probable
intrauterine, namun jika nyeri hebat disertai perdarahan ringan,
lebih mungkin terjadi kehamilan ektopik.
Diskolorasi kebiruan pada kulit di sekitar umbilikus
disebabkan oleh adanya perdarahan di rongga peritonium.
Ada beberapa teori yang pernah diungkapkan oleh
beberapa ahli mengenai terjadinya KET :
1. Telur yang telah dibuahi berjalan lambat di tuba Fallopi,
sehingga pada saat implantasi (7 hari setelah pembuahan),
embrio masih berada di dalam tuba Fallopi. Oleh karena
itu, embrio bernidasi di luar cavum uteri. Kemungkinan
penyebab lambatnya perjalanan telur adalah
ketidakseimbangan hormon. Tingginya kadar Estrogen
atau Progesteron dapat mengganggu kontraksi tuba
Fallopi. Kontraksi diperlukan untuk membantu
menggerakan telur di sepanjang tuba.
2. Abnormal embrio, yaitu kelainan jumlah kromosom. Hal ini
mengakibatkan terganggunya kemampuan embrio berjalan
di sepanjang tuba.
3. Bagaimana tanda dan gejala yang terlihat pada kasus
ini?
Kehamilan tuba tidak dapat mencapai cukup bulan,
biasanya berakhir pada minggu ke-6-12, yang paling sering
antara minggu ke-6-8.
Berakhirnya kehamilan tuba ada 2 cara, yaitu: abortus tuba
dan ruptur tuba.
12
Abortus tuba
Oleh karena telur bertambah besar menembus endosalping
(selaput lendir tuba), masuk ke lumen tuba dan dikeluarkan ke
arah infundibulum. Hal ini terutama terjadi kalau telur
berimplantasi di daerah ampula tuba. Di sini biasanya telur
tertanam kolumnar karena lipatan-lipatan selaput lendir tinggi
dan banyak. Lagi pula di sini, rongga tuba agak besar hingga.
telur mudah tumbuh ke arah rongga. tuba dan lebih mudah
menembus desidua kapsularis yang tipis dari lapisan otot tuba.
Abortus tuba kira-kira terjadi antara minggu ke-6-12.
Perdarahan yang timbul karena abortus keluar dari ujung
tuba dan mengisi kavum Douglas, terjadilah hematokel
retrouterin. Ada kalanya ujung tuba tertutup karena perlekatan-
perlekatan hingga darah terkumpul di dalam tuba dan
menggembungkan tuba, yang disebut hematosalping.
Ruptur tuba
Telur menembus lapisan otot tuba ke arah kavum peritoneum.
Hal ini terutama terjadi kalau implantasi telur dalam istmus tuba.
Pada peristiwa ini, lipatan-lipatan selaput lendir tidak
seberapa, jadi besar kemungkinan implantasi interkolumnar.
Trofoblas cepat sampai ke lapisan otot tuba dan kemungkinan
pertumbuhan ke arah rongga tuba kecil karena rongga tuba
sempit. Oleh karena itu, telur menembus dinding tuba ke arah
rongga perut atau peritoneum.
Ruptur pada istmus tuba terjadi sebelum minggu ke-12
karena dinding tuba di sini tipis, tetapi ruptur pada pars
interstisialis terjadi lambat kadang-kadang baru pada bulan ke-4
karena di sini lapisan otot tebal.
Ruptur bisa terjadi spontan atau violent, misalnya karena
periksa dalam, defekasi, atau koitus. Biasanya terjadi ke dalam
13
kavum peritoneum, tetapi kadang-kadang ke dalam ligamentum
latum kalau implantasinya pada dinding bawah tuba.
Pada ruptur tuba seluruh telur dapat melalui robekan dan
masuk ke dalam kavum peritoneum, telur yang keluar dari tuba
itu sudah mati.
Bila hanya janin yang melalui robekan dan plasenta tetap
melekat pada dasarnya, kehamilan dapat berlangsung terus dan
berkembang sebagai kehamilan abdominal. Oleh karena pada
awalnya merupakan kehamilan tuba dan baru kemudian menjadi
kehamilan abdominal, kehamilan ini disebut kehamilan
abdominal sekunder. Plasentanya kemudian dapat meluas ke
dinding belakang uterus, ligamentum latum, omentum, dan usus.
Jika insersi dari telur pada dinding bawah tuba, ruptur
terjadi ke dalam ligamentum latum. Kelanjutan dari kejadian ini
ialah telur mati dan terbentuknya hematom di dalam ligamentum
latum atau kehamilan berlangsung terus di dalam ligamentum
latum.
Kehamilan tuba abdominal ialah kehamilan yang asalnya
pada ujung tuba dan kemudian tumbuh ke dalam kavum
peritoneum.
Yang dinamakan kehamilan tuba-ovarial ialah kehamilan
yang asalnya ovarial atau tuba, tetapi kemudian kantongnya
terjadi dari jaringan tuba maupun ovarium.
Gejala-gejala
Kehamilan ektopik biasanya baru memberikan gejala-gejala yang
jelas dan khas kalau sudah terganggu dan kehamilan ektopik
yang masih utuh, gejala-gejalanya sama dengan kehamilan
muda yang intrauterin.
Kalau kita bicara tentang gejala kehamilan ektopik
biasanya yang dimaksud ialah kehamilan ektopik yang
terganggu.
14
Kisah yang khas dari kehamilan ektopik terganggu ialah
seorang wanita yang sudah terlambat haidnya, sekonyong-
konyong nyeri perut kadang-kadang jelas lebih nyeri sebelah kiri
atau sebelah kanan. Selanjutnya, pasien. pusing dan kadang-
kadang pingsan, sering keluar sedikit darah per vaginam.
Pada pemeriksaan didapatkan seorang wanita yang pucat
dan gejala-gejala syok. Pada palpasi perut ternyata tegang dan
pemeriksaan dalam sangat nyeri, terutama kalau serviks
digerakkan atau pada perabaan kavum Douglas (forniks
posterior); mungkin juga teraba tumor yang lunak kenyal.
Jadi, gejala-gejala yang terpentingadalah :
1. Nyeri perut-Gejala ini paling sering dijumpai dan terdapat
pada hampir semua penderita. Nyeri perut dapat unilateral
atau bilateral di abdomen bawah, Kadang-kadang terasa
sampai daerah abdomen atas.
Bila kavum abdomen terisi darah lebih dari 500 ml, akan
menyebabkan perut tegang, nyeri tekan abdomen, distensi
usus, dan kadang-kadang nyeri menjalar ke bahu dan leher
karena. adanya rangsang darah pada diafragma.
Nyeri tekan dapat terjadi pada palpasi abdomen ataupun
pada periksa dalam, yang kadang-kadang pada periksa
dalam ditemukan nyeri goyang, yang didapat dengan cara
menggerakkan porsio.
2. Amenore-Walaupun amenore sering dikemukakan dalam
anamnesis, kita tidak boleh menarik kesimpulan bahwa
kehamilan ektopik tidak mungkin kalau gejala ini tidak ada.
Lebih-lebih pada wanita Indonesia yang kurang
memperhatikan haidnya, perdarahan patologis yang
disebabkan oleh kehamilan ektopik tidak jarang dianggap
haid biasa.
15
3. Perdarahan per vaginam-Dengan matinya telur desidua yang
mengalami degenerasi dan nekrosis, selanjutnya dikeluarkan
dalam bentuk perdarahan. Perdarahan ini pada umumnya
sedikit, namun perdarahan yang banyak dari vagina harus
mengarahkan pikiran kita ke abortus biasa.
4. Syok karena hipovolemi-Tanda syok lebih jelas bila pasien
duduk, juga terdapat oliguri.
5. Pembesaran uterus-Pada kehamilan ektopik uterus
membesar juga karena pengaruh hormon-hormon
kehamilan, tetapi pada umumnya sedikit lebih kecil
dibandingkan dengan uterus pada kehamilan intrauterin
yang sama umurnya.
6. Tumor dalam rongga panggul-Dalam rongga. panggul dapat
teraba tumor lunak kenyal yang disebabkan oleh kumpulan
darah di tuba dan sekitarnya.
7. Perubahan darah-Dapat diduga bahwa kadar hemoglobin
turun pada kehamilan ektopik terganggu karena perdarahan
yang banyak ke dalam rongga perut.
Akan tetapi, kita harus insaf bahwa turunnya Hb
disebabkan darah diencerkan oleh air dari jaringan untuk
mempertahankan volume darah. Hal ini memerlukan waktu
1-2 hari. Oleh karena itu, mungkin pada pemeriksaan Hb
yang pertama-tama kadar Hb belum seberapa turunnya
maka kesimpulan adanya perdarahan didasarkan atas
penurunan kadar Hb pada pemeriksaan Hb yang berturut-
turut. Perdarahan juga menimbulkan naiknya angka leukosit,
yaitu pada perdarahan yang hebat angka leukosit tinggi,
sedangkan pada perdarahan sedikit demi sedikit leukosit
normal atau hanya naik sedikit.
Diagnosis Banding
Kehamilan ektopik terganggu harus dibedakan dari :
16
1. Radang alat-alat dalam panggul, terutama salpingitis.
2. Abortus biasa.
3. Perdarahan karena pecahnya kista folikel atau korpus
luteum.
4. Kista torsi atau apendisitis.
5. Gastroenteritis.
6. Komplikasi AKDR.
Untuk membedakan dengan salpingitis dapat dikemukakan :
1. Pada salpingitis pernah ada serangan nyeri perut
sebelumnya.
2. Nyeri bilateral.
3. Demam.
4. Tes kehamilan yang positif menunjuk ke arah kehamilan
ektopik, yang negatif tidak ada artinya.
Pada abortus biasa, perdarahan lebih banyak dan sering
ada pembukaan serta uterus biasanya besar dan lunak.
Perdarahan karena pecahnya kista folikel atau korpus
luteum tak dapat dibedakan, tetapi bukan merupakan persoalan
penting karena harus dioperasi juga.
Pada kista torsi ditemukan massa yang lebih jelas,
sedangkan pada kehamilan tuba batasnya tidak jelas. Nyeri pada
apendisitis sering lokasinya lebih tinggi, yaitu di titik McBurney.
Untuk membantu diagnostik dapat dilakukan :
1. Tes kehamilan-Kalau positif maka ada kehamilan.
Tes kehamilan yang sensitif adalah cara imunoasai dan Elisa.
2. Douglas punksi (kuldosentesis)-jarum besar yang
dihubungkan dengan spuit ditusukkan ke dalam kavum
Douglas di tempat kavum Douglas menonjol ke forniks
posterior.
Jika terisap darah, ada 2 kemungkinan yang akan terjadi,
yaitu :
17
a. Adanya darah dalam kavum Douglas, yang
mengakibatkan terjadinya perdarahan dalam rongga
perut.
b. Tertusuknya vena dan terisapnya darah vena dari daerah
tersebut.
Oleh karena itu, untuk mengatakan bahwa Douglas punksi
positif, artinya adanya perdarahan dalam rongga perut dan
darah yang diisap mempunyai sifat berwama merah tua,
tidak membeku setelah diisap, dan biasanya di dalam
terdapat gumpalan-gumpalan darah yang kecil.
Jika darah kurang tua warnanya dan membeku, darah itu
berasal dari vena yang tertusuk.
3. Ultrasonografi :
a. Bila dapat dilihat kantong kehamilan intrauterin,
kemungkinan kehamilan ektopik sangat kecil.
Kantong kehamilan. intrauterin sudah dapat dilihat
dengan ultrasonografi pada kehamilan 5 minggu. Mencari
kehamilan ektopik pada kehamilan 5 minggu lebih sulit
dibandingkan dengan kehamilan intrauterin.
Combined pregnancy, yaitu terjadi kehamilan
intrauterin, yang juga terdapat kehamilan ektopik.
Kejadian ini kemungkinannya sangat kecil.
b. Bila terlihat gerakan jantung janin di luar uterus, yang
merupakan bukti pasti kehamilan ektopik.
c. Massa di luar kavum uteri belum tentu suatu massa dari
kehamilan ektopik.
d. Kavum uteri kosong dengan kadar β-hCG di atas 6.000
mIU/ml kemungkinan adanya kehamilan ektopik sangat
besar.
Mencari kantong kehamilan di luar rahim secara
ultrasonografi sangat membantu, tetapi kadang-kadang
18
sulit. Secara empiris, kadar β-hCG dipakai dengan cara
menduga adanya kehamilan ektopik dalam mernbantu
keadaan seperti ini.
4. Laparoskopi-Sistem optik dan elektronik dapat dipakai untuk
melihat organ-organ di panggul.
Keuntungan laparoskopi dibanding ultrasonografi adalah
laparoskopi dapat melihat keadaan rongga pelvis secara a
vue, ketepatan diagnostik lebih tinggi dan kerugiannya lebih
invasif dibandingkan dengan ultrasonografi.
Laparoskopi maupun ultrasonografi akan sangat berguna
bila dilakukan oleh tenaga yang telah mempunyai
pengalaman.
Berdasarkan anamnesis, pasien mengalami gejala-gejala, yaitu :
1. Amenore : dirasakan sejak 2 bulan sebelum masuk rumah
sakit
2. Perdarahan : dirasakan sejak 1 bulan sebelum masuk
rumah sakit berupa bercak-bercak, dan bertambah banyak
sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit
3. Nyeri perut bawah : dirasakan sejak 3 hari sebelum masuk
rumah sakit dan makin lama makin bertambah sejak 1 hari
sebelum masuk rumah sakit. Dirasakan di perut sebelah
kanan bawah
Dari pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda :
1. Abdomen agak cembung, lembut
2. Nyeri tekan pada abdomen
3. Corpus Uteri agak membesar
4. Parametrium kanan bawah lemas, dan nyeri tekan
5. Cavum Douglas tidak menonjol, tetapi terdapat nyeri tekan
Dari pemerikasaan penunjang didapatkan :
1. Dilakukan tes kehamilan (test pack) : dengan hasil positif
2. Dilakukan Douglas Punksi (DP) dengan hasil positif.
19
Douglas Punksi adalah suatu pemeriksaan untuk mengetahui
keadaan Cavum Douglas dalam keadaan kosong atau berisi.
Hasil positif menunjukkan bahwa adanya perdarahan dalam
rongga perut dan darah yang diisap mempunyai sifat
berwama merah tua, tidak membeku setelah diisap, dan
biasanya di dalam terdapat gumpalan-gumpalan darah yang
kecil.
Teknik Douglas Punksi : jarum besar yang dihubungkan
dengan spuit ditusukkan ke dalam kavum Douglas di tempat
kavum Douglas menonjol ke forniks posterior.
4. Bagaimana pengelolaan pilihan operasi pada pasien
ini?
Prognosis
Prognosis baik bila kita dapat, menemukan kehamilan ektopik
secara dini. Keterlambatan diagnosis akan menyebabkan
prognosis buruk karena bila perdarahan arterial yang terjadi di
intraabdomen tidak segera ditangani, akan mengakibatkan
kematian karena syok hipovolemik.
Kehamilan ektopik merupakan penyebab kematian. yang
penting maka diagnosis harus dapat ditentukan dengan cepat
dan persediaan darah untuk transfusi harus cukup, begitu pula
antibiotik.
Pengobatan
Segera dilakukan operasi, yaitu salpingektomi atau salpingostomi
dengan pemberian transfusi darah. Operasi tidak usah
ditangguhkan sampai syok teratasi, asal transfusi sudah jalan,
operasi dapat dimulai dengan segera.
Ada 2 jenis pilihan operasi yang dapat dilakukan pada kasus
KET :
1. Salpingotomi dan Salpingostomi
20
2. Salpingektomi
Indikasi Salpingotomi dan Salpingostomi :
1. Untuk menjaga dan memelihara kesempatan pasien untuk
bereproduksi
2. Untuk menjaga stabilitas hemodinamik
3. Ukuran kehamilan kurang dari 5 cm
4. Lokasi harus di ampula, infundibular atau isthmus
Indikasi Salpingektomi :
1. HCG > 15000
2. Pernah terjadi kehamilan ektopik sebelumnya
3. Ukuran kehamilan ektopiknya lebih dari 5 cm
Menurut kami pilihan tindakan salpingektomi pada pasien ini
dinilai kurang tepat, karena ukuran dari kehamilan ektopik
kurang dari 5 cm. Pada pasien ini memiliki prognosis yang baik,
karena kehamilan ektopik ditemukan cukup dini sehingga belum
berakibat fatal bagi ibu.
5. Bagaimana sistem pembayaran pasien ini di RSHS?
Pasien ini kesulitan dalam pembayaran perobatan selama
di RSHS karena memiliki tingkat sosioekonomi yang rendah. Hal
ini dapat terlihat dari suami yang bekerja tidak menentu menjadi
tukang ojek dan istri yang juga tidak bekerja. Namun pasien
harus segera dilakukan tindakan yaitu salphingectomy atas
indikasi kehamilan ektopik terganggu. Pihak RSHS mengajurkan
agar pasien mendaftarkan diri menjadi anggota askes gakin.
Askes Gakin (Asuransi Kesehatan Keluarga Miskin) adalah
asuransi kesehatan yang ditujukan untuk keluarga miskin yang
betul-betul tidak mampu dan sangat membutuhkan pelayanan
kesehatan. Askes Gakin berlaku sejak dikeluarkannya
21
kebijaksanaan pemerintah 1 Januari 2005 tentang JPKKM
(Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Keluarga Miskin).
Syarat untuk menjadi askes gakin adalah :
1. Mempunyai surat keterangan tidak mampu (dari kelurahan
atau kecamatan) atau kartu sehat.
2. Surat rujukan dari rumah sakit pemerintah tingkat B.
3. Kartu Tanda Penduduk (KTP)
4. Kartu Keluarga (KK)
Dengan menjadi anggota Askes Gakin, pasien akan
terbebas dari segala bentuk biaya. Fasilitas yang diberikan :
1. Bebas biaya rawat inap : kelas 3
2. Bebas biaya obat-obatan : dengan obat yang terdaftar
pada DPHO (Daftar dan Plafon Harga Obat) PT.Askes
3. Bebas biaya pemeriksaan penunjang : kecuali MRI dan CT-
Scan
4. Bebas biaya pelayanan
5. Bebas biaya operasi : kecuali pemasangan pen
Apabila pasien datang belum terdaftar sebagai anggota
Askes Gakin, maka pasien tersebut diberi waktu untuk mengurus
surat-surat yang diperlukan selama 2x24 jam untuk yang
bertempat tinggal di wilayah Bandung dan sekitarnya, dan 3x24
jam untuk yang bertempat tinggal jauh, seperti Indramayu,
Ciamis, dll.
22
DAFTAR PUSTAKA
1. Cunningham FG, Mac Donald PC, Grant NF, Leveno KJ,
Gilstrap LC, Hankins GVD, Clarck SL. Williams Obstetrics, Ed.
21, Prentice-Hall International, Inc. USA. 2002.
2. Cunningham FG, Mac Donald PC, Grant NF, Leveno KJ,
Gilstrap LC, Hankins GVD, Clarck SL. Williams Manual of
Obstetrics, Ed. 21, Prentice-Hall International, Inc. USA.
2003.
3. Wirakusumah FF. Kelainan tempat kehamilan, Obstetri
Patologi ilmu kesehatan reproduksi. EGC. 2005
4. Klentzeris LD. Ectopic Pregnancy, Gynaecology
23
5. Vicken Sepilian. www.e-medicine.com/ Excerpt from Ectopic
Pregnancy
6. R Daniel Braun. www.e-medicine.com/Surgical Management
of Ectopic Pregnancy
7. Verena T Valley. www.e-medicine/Ectopic Pregnancy
24