7/24/2019 Gabungan Formulir Ujian Kual Kompre Genap 2014 2015

1/12

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS NEGERI MALANG (UM)

PASCASARJANA

Jalan Semarang 5, Malang 65!5Tele"#n$%a&'ml *+!55++!

Laman ---."a'/a.0m.a/.1

FORMULIR PENDAFTARAN

UJIAN KUALIFIKASI TULIS

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ...................................................................................................

NIM/DNI : ..................................................................................................

Program Studi : ..................................................................................................

mengajukan permohonan menempuh ujian Kualifikai pada:

!"#"P I $!ertuli%: Pertama/&langan'% tanggal ......................................

!"#"P II $(ian% : Pertama/&langan'% tanggal .....................................

Malang) ..................................

Mengetahui: Pemohon)Koordinator Program Studi

............................................................... .................................................NIP NIM

'% *oret +ang tidak perlu

(ampiran:

,. -otokopi K#S/SK#S. -otokopi &ulan Penelitian Diertai +ang udah telah dietujui oleh Panitia Penilai &ulan

Penelitian. -otokopi bukti pemba+aran SPP/0PP

7/24/2019 Gabungan Formulir Ujian Kual Kompre Genap 2014 2015

2/12

PERSETUJUAN

USULAN PENELITIAN DISERTASI

&ulan penelitian oleh ......................................................................... ini telah diperika dan dietujui

untuk diajukan dalam ujian kualifikai lian.

Malang) ..........................................

Pembimbing I)

....................................................................................

NIP

Malang) .........................................Pembimbing II)

...................................................................................NIP

Malang) .........................................Pembimbing III)

.................................................................................NIP

MengetahuiKoordinator Program Studi

.................................................... NIP

7/24/2019 Gabungan Formulir Ujian Kual Kompre Genap 2014 2015

3/12

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS NEGERI MALANG (UM)

PASCASARJANA

Jalan Semarang 5, Malang 65!5Tele"#n$%a&'ml *+!55++!

Laman ---."a'/a.0m.a/.1

USULAN MAHASISWA TENTANG SUSUNANPANITIA PENILAI USULAN PENELITIAN DISERTASI

,. Nama Mahaiwa : .........................................................................

. NIM/DNI : .........................................................................

. Program Studi : .........................................................................

1. 2en3ana tanggal &jian Kualifikai (ian: .........................................

4. Suunan Panitia Penilai &ulan:

,% Pembimbing I : ..............................................................

% Pembimbing II : ..............................................................

% Pembimbing III : ..............................................................

1% !enaga "kademik Pa3aarjana &M bukan pembimbing $Penilai 0idang Studi%:

..............................................................

$diii nama Koordinator Program Studi $KPS%) apabila KPS bukan ebagai

Pembimbing Diertai atau diii doen program tudi apabila KPS ebagaiPembimbing Diertai%.

$% ..............................................................

5. 6udul Penelitian

Diertai: ....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

Malang) ........................................Mengetahui Mahaiwa)Ketua Program Studi)

.............................................. ......................................................

7/24/2019 Gabungan Formulir Ujian Kual Kompre Genap 2014 2015

4/12

PERM232NAN UJIAN KUALI%IKASI LISAN

PR2GRAM D2KT2R

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ............................................ NIM/DNI : ...................................

Program : ............................................ Program Studi : ...................................

0ia+a Studi : 0PPS/0ia+a Sendiri/Sponor '%

mengajukan permohonan ujian kualifikai pada:

#ari: .......................... tanggal: ............................. pukul: ............................. ''%

Malang) .........................................................

Mengetahui PemohonKetua Program Studi)

.................................................... ....................................................$Nama dan tanda tangan% $Nama dan tanda tangan%

PANITIA UJIAN KUALIFIKASI LISAN

Pembimbing I Pembimbing II

.................................................... ....................................................$Nama dan tanda tangan% $Nama dan tanda tangan%

Pembimbing III Ketua Program Studi/Doen Program Studi '%

$0ukan Pembimbing%

.................................................... ....................................................$Nama dan tanda tangan% $Nama dan tanda tangan%

Keterangan:'% -ormulir untuk diii) tidak boleh diketik ulang.''% -ormulir ini dilampiri peretujuan dan

keediaan hadir para penguji ujiankualifikai

Mengetahui/men+etujui

a.n. Direktur Pa3aarjana &M 7akil Direktur I)

Catatan: Permohonan ini dikumpulkan palinglambat 7 hari sebelum pelaksanaanujian LISAN

Prof. &tami 7idiati) M.".) Ph.D. NIP ,8549,,889999,

∋

7/24/2019 Gabungan Formulir Ujian Kual Kompre Genap 2014 2015

5/12

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS NEGERI MALANG (UM)

PASCASARJANA

Jalan Semarang 5, Malang 65!5

Tele"#n$%a&'ml *+!55++!Laman ---."a'/a.0m.a/.1

SURAT PERSETUJUANSEMINAR USULAN TESIS/DISERTASI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : @@@@@@@@@@@@@@..@@@@@@@@@...

Kedudukan dalam

Pembimbing !ei/diertai : Pembimbing I/II/III

!elah memba3a e3ara keeluruhan dan e3ara 3ermat nakah uulan

tei/diertai'% +ang diajukan oleh:

Nama : @@@@@@@@@@@@@@..@@@@@@@@@...

6enjang : Magiter/Doktor '% PPS &MProgram tudi : @@@@@@@@@@@@@@..@@@@@@@@@...

6udul !ei/Diertai : @@@@@@@@@@@@@@..@@@@@@@@@...

Dengan ini men+atakan bahwa a+a D"P"!/0

7/24/2019 Gabungan Formulir Ujian Kual Kompre Genap 2014 2015

6/12

PERNYATAAN KESEDIAAN HADIR

Nama : @@@@@@@@@@@@@@..@@@@@@@@@...Kedudukan dalamPembimbing !ei/diertai : Pembimbing I/II/III

0eredia hadir pada Seminar &ulan tei/diertai

Nama : @@@@@@@@@@@@@@..@@@@@@@@@...

6enjang : Magiter/Doktor '% PPS &M

Program tudi : @@@@@@@@@@@@@@..@@@@@@@@@...

6udul !ei/Diertai : @@@@@@@@@@@@@@..@@@@@@@@@...

Yang akan dielenggarakan pada:

#ari/ tanggal : @@@@@@@@@@@@@@..@@@@@@@@@...

Pukul : @@@@@@@@@@@@@@..@@@@@@@@@...

!empat : 2uang @@@@@@@ Pa3aarjana &niA. Negeri Malang

Malang) @@@@@@@@..Pembimbing I/II/III'%

@@@@@@@@@@@@..$nama dan tanda tangan%

K

Laman ---."a'/a.0m.a/.1

7/24/2019 Gabungan Formulir Ujian Kual Kompre Genap 2014 2015

7/12

SURAT PERSETUJUANSEMINAR USULAN TESIS/DISERTASI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : @@@@@@@@@@@@@@..@@@@@@@@@...

Kedudukan dalam

Pembimbing !ei/diertai : Pembimbing I/II/III

!elah memba3a e3ara keeluruhan dan e3ara 3ermat nakah uulan

tei/diertai'% +ang diajukan oleh:

Nama : @@@@@@@@@@@@@@..@@@@@@@@@...

6enjang : Magiter/Doktor '% PPS &M

Program tudi : @@@@@@@@@@@@@@..@@@@@@@@@...

6udul !ei/Diertai : @@@@@@@@@@@@@@..@@@@@@@@@...

Dengan ini men+atakan bahwa a+a D"P"!/0

7/24/2019 Gabungan Formulir Ujian Kual Kompre Genap 2014 2015

8/12

PERNYATAAN KESEDIAAN HADIR

Nama : @@@@@@@@@@@@@@..@@@@@@@@@...Kedudukan dalamPembimbing !ei/diertai : Pembimbing I/II/III

0eredia hadir pada Seminar &ulan tei/diertai

Nama : @@@@@@@@@@@@@@..@@@@@@@@@...

6enjang : Magiter/Doktor '% PPS &M

Program tudi : @@@@@@@@@@@@@@..@@@@@@@@@...

6udul !ei/Diertai : @@@@@@@@@@@@@@..@@@@@@@@@...

Yang akan dielenggarakan pada:

#ari/ tanggal : @@@@@@@@@@@@@@..@@@@@@@@@...

Pukul : @@@@@@@@@@@@@@..@@@@@@@@@...

!empat : 2uang @@@@@@@ Pa3aarjana &niA. Negeri Malang

Malang) @@@@@@@@..Pembimbing I/II/III'%

@@@@@@@@@@@@..$nama dan tanda tangan%

K

Laman ---."a'/a.0m.a/.1

7/24/2019 Gabungan Formulir Ujian Kual Kompre Genap 2014 2015

9/12

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS NEGERI MALANG (UM)

PASCASARJANA

Jalan Semarang 5, Malang 65!5Tele"#n$%a&'ml *+!55++!

Laman ---."a'/a.0m.a/.1

SURAT PERSETUJUANSEMINAR USULAN TESIS/DISERTASI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : @@@@@@@@@@@@@@..@@@@@@@@@...

Kedudukan dalam

Pembimbing !ei/diertai : Pembimbing I/II/III

!elah memba3a e3ara keeluruhan dan e3ara 3ermat nakah uulan

tei/diertai'% +ang diajukan oleh:

Nama : @@@@@@@@@@@@@@..@@@@@@@@@...

6enjang : Magiter/Doktor '% PPS &M

Program tudi : @@@@@@@@@@@@@@..@@@@@@@@@...

6udul !ei/Diertai : @@@@@@@@@@@@@@..@@@@@@@@@...

Dengan ini men+atakan bahwa a+a D"P"!/0

7/24/2019 Gabungan Formulir Ujian Kual Kompre Genap 2014 2015

10/12

PERNYATAAN KESEDIAAN HADIR

Nama : @@@@@@@@@@@@@@..@@@@@@@@@...Kedudukan dalamPembimbing !ei/diertai : Pembimbing I/II/III

0eredia hadir pada Seminar &ulan tei/diertai

Nama : @@@@@@@@@@@@@@..@@@@@@@@@...

6enjang : Magiter/Doktor '% PPS &M

Program tudi : @@@@@@@@@@@@@@..@@@@@@@@@...

6udul !ei/Diertai : @@@@@@@@@@@@@@..@@@@@@@@@...

Yang akan dielenggarakan pada:

#ari/ tanggal : @@@@@@@@@@@@@@..@@@@@@@@@...

Pukul : @@@@@@@@@@@@@@..@@@@@@@@@...

!empat : 2uang @@@@@@@ Pa3aarjana &niA. Negeri Malang

Malang) @@@@@@@@..Pembimbing I/II/III'%

@@@@@@@@@@@@..$nama dan tanda tangan%

K

Laman ---."a'/a.0m.a/.1

7/24/2019 Gabungan Formulir Ujian Kual Kompre Genap 2014 2015

11/12

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS NEGERI MALANG (UM)

PASCASARJANA

Jalan Semarang 5, Malang 65!5

Tele"#n$%a&'ml *+!55++!Laman ---."a'/a.0m.a/.1

Nomor : /&N.,.. /

7/24/2019 Gabungan Formulir Ujian Kual Kompre Genap 2014 2015

12/12

FORMULIR PENDAFTARAN

UJIAN KOMPREHENSIF

PROGRAM MAGISTER (S2)

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ...................................................................................................

NIM/DNI : ..................................................................................................

Program Studi : ..................................................................................................

mengajukan permohonan menempuh ujian Kompree!"#$pada:

!ahap I $&jian !uli% ) !anggal : ,1 dan ,4 -ebruari 9,4

Semeter : =enap 9,1/9,4

!"#"P II $&jian (ian% : : tanggal $men+euaikan% jadwal Prodi

Malang) . .................................

Mengetahui: Pemohon)Koordinator Prodi

............................................................... .................................................NIP NIM

%) Core& '! *+ per,-

Lmp#r!.Prorm M#"&er.

,. -otokopi print out2ekap Daftar #ail Studi $D#S% on line/ SK#S. -otokopi bukti luna pemba+aran bia+a pendidikan .d. Semeter ekarang. Prodi Pendidikan Matematika men+iapkan Propoal !ei utk bahan &jian (ian

Pembimbing I : $3ukup nama lengkap dg gelar%

Pembimbing II : $3ukup nama lengkap dengan gelar%

N2 Ur04