PRESENTASI KASUS

FRAKTUR TERTUTUP OS. HUMERI SINISTRA 1/3 PROXYMAL UNDISPLACED

Pembimbing:

Dr. Kamal Agung, SpB

Oleh:

Mohammad Andy S 1010221051

SMF ILMU BEDAHRSUD PROF DR MARGONO SOEKARDJO

PURWOKERTO

2011

LEMBAR PENGESAHAN

PRESENTASI KASUS

FRAKTUR TERTUTUP OS. HUMERI SINISTRA 1/3 PROXYMAL UNDISPLACED

Oleh:

Mohammad Andy S 1010221051

Telah dipresentasikan tanggal: .................

Di Rumah Sakit Prof.Dr. Margono Soekarjo Purwokerto

Disetujui dan disahkan pada tanggal: …

Pembimbing:

Dr. Kamal Agung, SpB.

1. IDENTITAS PASIEN

1. Nama : Tn. R

2. Umur : 48 tahun

3. Pekerjaan : Pedagang

4. Jenis Kelamin : Laki-laki

5. Bangsa : Indonesia, suku Sunda

6. Agama : Islam

7. No. RM : 865927

8. Tanggal masuk : 2 September 2011

2. ANAMNESIS

1. KELUHAN UTAMA : Nyeri pada tangan kiri, nyeri pada dada

2. KELUHAN TAMBAHAN : -

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Pasien memiliki riwayat post kecelakaan lalu lintas (KLL) mobil pada tanggal 2

september 2011 pukul 8.30 WIB. Waktu datang ke Instalasi Gawat Darurat (IGD)

Rumah Sakit Margono Soekarjo (RSMS) pada tanggal 2 september 2011 pukul

10.00 dalam keadaan sadar penuh, nyeri pada tangan kiri terutama jika lengan

digerakkan, pada bagian tangan kiri tampak pula bengkak berwarna merah. Pasien

mengaku keluhan tidak disertai dengan mual dan muntah. Pasien juga mengaku

dada terasa sakit, terutama saat bernafas.

4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

Riwayat trauma (-)

Riwayat operasi (-)

Riwayat penyakit asma (-)

Riwayat penyakit jantung (-)

Riwayat penyakit hipertensi (+)

Riwayat penyakit gula (-)

5. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

Riwayat penyakit asma (-)

Riwayat penyakit jantung (-)

Riwayat penyakit hipertensi (+)

Riwayat penyakit gula (-)

6. RIWAYAT SOSIAL KELUARGA :

Pasien memiliki pekerjaan sebagai seorang pedagang dengan penghasilan

menengah kebawah.

3. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Umum

Keadaan umum : sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Tanda Vital

TD : 170/100 mmHg

Nadi : 96 x/menit

RR : 22 x/menit

Suhu : 36,7 oC

Kepala : bentuk mesocephal, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah

dicabut

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, reflek cahaya (+/+)

normal, pupil isokor diameter 3 mm/3 mm

Hidung : septum ditengah, mukosa tenang, jejas (-), discharge (-)

Telinga : jejas (-), discharge (-)

Mulut : mukosa basah, lidah tidak kotor, papil tampak normal, perdarahan

(-)

Leher : trakhea di tengah, tiroid teraba normal, kelenjar getah bening tidak

ada pembesaran, tidak ada peningkatan JVP

Kulit : sianosis (-), turgor kulit baik

Thoraks

Paru

Inspeksi : simetris, pergerakan nafas normal.

Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri.

Perkusi : sonor seluruh lapang paru, batas paru hepar di SIC VI LMC

dextra.

Auskultasi : SD vesikuler, suara tambahan : wheezing (-/-), ronkhi (-/-).

Jantung

Inspeksi : pulsus ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba tidak kuat angkat di SIC.

Perkusi : batas kiri atas SIC II LPS sinistra.

batas kanan atas SIC II LPS dekstra.

batas kiri bawah SIC V LMC sinistra 1 cm lateral.

batas kanan bawah SIC IV LPS dekstra.

Auskultasi : reguler, normal, bising jantung (-).

Abdomen

Inspeksi : perut datar, tidak ada benjolan, tidak ada sikatriks.

Palpasi : supel, nyeri tekan tidak ada, tidak teraba massa, defans muskuler

(-), hepar dan lien tidak teraba pembesaran.

Perkusi : timpani di seluruh kuadran abdomen.

Auskultasi : BU (+) normal.

Extremitas

Inspeksi: Edema - +- -

Tampak vulnus ekskoriatum pada regio antebrachii dextra

Palpasi: Kekuatan 5555 2222

5555 5555

Refleks fisiologis + +

+ +

Refleks patologis:

B. Status lokalis

Regio humeri sinistra

1. Look : vulnus laseratum (-), oedem (+), perban (-), jejas (+), deformitas

(+), bengkak (+)

2. Feel : nyeri tekan (+), krepitasi (+), pulsasi (+)

3. Move : nyeri gerak aktif (+), nyeri gerak pasif (+), gerak terbatas (+)

4. RESUME

1.Anamnesis :

a. Pasien laki-laki, umur 48 tahun post KLL

b. Keluhan utama: nyeri pada tangan kiri, nyeri pada dada.

2.Pemeriksaan fisik :

Regio cruris sinistra

1. Look : vulnus laseratum (-), oedem (+), perban (-), jejas (+), deformitas

(+), bengkak (+)

2. Feel : nyeri tekan (+), krepitasi (+), pulsasi (+)

3. Move : nyeri gerak aktif (+), nyeri gerak pasif (+), gerak terbatas (+)

5. DIAGNOSIS KLINIS

Fraktur tertutup os Humeri sinistra 1/3 proxymal undisplaced

6. PEMERIKSAAN ANJURAN

1. Radiologis:

Foto rontgen humeri sinistra AP dan leteral

Foto rontgen thorax AP

2. Pemeriksaan Laboratorium

a. Darah Lengkap

b. Kimia Klinik (PT, APTT)

7. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Radiologis

Dari foto rontgen humeri sinistra tampak fraktur os. Humeri sinistra 1/3 procymal

undisplaced

Dari foto rontgen thorax AP cor dalam batas normal, pulmo dalam batas normal

B. Laboratorium

- Hb 14,7 gr% ; N = 14,0 – 18,0 gr%

- Leukosit 15700/uL (↑); N = 4800 – 10800/uL

- Segmen 84,1 (↑)

- Kimia klinik:

- PT 13,8” (N); N = (10,8 – 14,4)”

- APTT 36,7” (N); N = (24 – 36)”

8. DIAGNOSIS KERJA

Fraktur os. Humeri sinistra 1/3 procymal undisplaced

9. PROGRAM TERAPI

Terapi Konservatif:

1. Non farmakologis

a. Rekognisi

b. Reposisi

c. Imobilisasi

d. Rehabilitasi

e. Program latihan terencana

2. Farmakologis

a. IVFD RL 20 tpm

b. Cefotaxim 2 x 1 gr IV

c. Ketorolac 3 x 30 mg IV

d. Ranitidin 3 x 1 amp IV

3. Terapi Operatif: ORIF (Open Reduction Internal Fixation)

10. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam.

Quo ad functionam : dubia ad bonam.

Quo ad sanationam : dubia ad bonam.