Formulir Pertanyaan Ronde Keselamatan Pasien
21
FORMULIR PERTANYAAN RONDE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT SARILA HUSADA TANGGAL : RUANG : NO PERTANYAAN ADA TIDA K 1 Apakah ada kejadian – kejadian dalam beberapa hari belakangan ini yang menyebabkan kegiatan pelayanan di apotik membuat pasien tidak nyaman ? Sebutkan : 2 Apakah ada kejadian “’ nyaris cedera “ yang hampir melukai pasien Sebutkan: 3 Apakah ada tindakan kita yang menyebabkan pasien cidera akhir – akhir ini ? Sebutka : 4 Apakah ada kondisi lingkunganm yang dapat membahayakan pasien Sebutkan : 5 Apakah ada sesuatu yang kita kerjakan untuk mencegah KTD ? Sebutkan : 6 Apakah ada sistem yang selalu menyulitkan atau menyederakan saudara Sebutkan : 7 Apah ada tindakan nyata dan spesifik dari pimpinan yang dapat membuat tugas / pekerjaan saudara lebih aman untuk pasien Sebutkan :
-
Upload
bidan-sumarni -
Category
Documents
-
view
195 -
download
19
description
FORM KPRS
Transcript of Formulir Pertanyaan Ronde Keselamatan Pasien
FORMULIR PERTANYAAN RONDE KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT SARILA HUSADA
TANGGAL :
RUANG :
NO PERTANYAAN ADA TIDAK1 Apakah ada kejadian – kejadian dalam beberapa hari belakangan ini yang
menyebabkan kegiatan pelayanan di apotik membuat pasien tidak nyaman ?Sebutkan :
2 Apakah ada kejadian “’ nyaris cedera “ yang hampir melukai pasien Sebutkan:
3 Apakah ada tindakan kita yang menyebabkan pasien cidera akhir – akhir ini ?Sebutka :
4 Apakah ada kondisi lingkunganm yang dapat membahayakan pasienSebutkan :
5 Apakah ada sesuatu yang kita kerjakan untuk mencegah KTD ?Sebutkan :
6 Apakah ada sistem yang selalu menyulitkan atau menyederakan saudara Sebutkan :
7 Apah ada tindakan nyata dan spesifik dari pimpinan yang dapat membuat tugas / pekerjaan saudara lebih aman untuk pasienSebutkan :
8 Apakah ada usulan yang bisa membuat progam ronde keselamatan pasien ini menjadi lebih efektifSebutkan :
9 Apakah saudara mengetahui bahwa kita sedang membangun budaya “” tidak menyalahkan “’ dan mengembangkan budaya pelaporan yang “’ blame free “’Sebutkan :
DAFTAR HADIR RONDE KESELAMATAN PASIEN INSTALASI KEBIDANAN
TANGGAL / HARI :
PANITIA RONDE KESELAMATAN PASIEN
1 dr.Hj.Sudjiyati Purwadi 5 Dyah Wira Diana,Skep.,Ns
2 drg. Evelina Yuliani 6 Martini,AMK
3 dr.Racmawati Dewi,SpoG 7 Eko Wuryanti,Amd Keb
4 Sumarni,S.ST 8 Dwi Agustanti,AMK
NO NAMA TANDA TANGAN
1 Sumarni, S.ST 1.
2 Marsini,Amd.Keb 2.
3 Leny hendiyawati,Amd.Keb 3.
4 Dyah Puji Hastuti,Amd.Keb 4.
5 Sri wahyuni,Amd.Keb 5.
6 Aris setyowati,Amd.keb 6.
7 Nur Rokmah,Amd.Keb 7.
8 Sawitri Lestari,Amd.Keb 8.
9 Dwi Setyorini,Amd.Keb 9.
10 Ayu setyaningsih,Amd.Keb 10.
11 Septriana Pratiwi,Amd.keb 11.
12 Palupi Esmu,Amd.Keb 12.
13 Galih Tri Mulyani,Amd.Keb 13.
14 lilis 14.
15 15.
16 16.
17 17
18 18.
19 19
20 20.
DAFTAR HADIR RONDE KESELAMATAN PASIEN INSTALASI PERINATOLOGI
RUMAH SAKIT SARILA HUSADA SRAGEN
TANGGAL / HARI :
PANITIA RONDE KESELAMATAN PASIEN
1 Dr,Sutjiyati 5 Dyah Wira
2 Drg. Evelina Yuliani 6
3 dr.Racmawati Dewi,SpoG 7
4 Sumarni,SST 8
NO NAMA TANDA TANGAN
1 Eko Wuryanti 1.
2 Eny Kusrini,Amd.Keb 2.
3 Parni,Amd.Keb 3.
4 4.
5 5.
6 6.
7 7.
8 8.
9 9.
10 10.
11 11.
12 12.
13 13.
14 14.
15 15.
DAFTAR HADIR RONDE KESELAMATAN PASIEN INSTALASI LABORATORIUM
RUMAH SAKIT SARILA HUSADA SRAGEN
TANGGAL :
HARI :
PANITIA RONDE KESELAMATAN PASIEN
1 dr,Sudjiyati Purwadi 5 Dyah Wira Diana,Skep.,Ns
2 drg. Evelina Yuliani,MPH 6
3 dr.Racmawati Dewi,SpoG 7
4 Sumarni,S.ST 8
NO NAMA TANDA TANGAN
1 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6.
7 7.
8 8.
9 9.
10 10.
16
DAFTAR HADIR RONDE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT SARILA HUSADA
INSTALASI POLIKLINIK & RONTGEN & FISIOTHERAPY
TANGGAL / HARI :
PANITIA RONDE KESELAMATAN PASIEN
1 dr,Hj.Sudjiyati purwadi 5 Dyah Wira Diana,Skep.,Ns
2 drg. Evelina Yuliani,MPH 6
3 dr.Racmawati Dewi,SpoG 7
4 Sumarni,S.ST 8
NO NAMA TANDA TANGAN
1 koestiati 1.
2 Anik Wulandari,AMK 2.
3 Nuning Ratnawati,Amd.Keb 3.
4 Yuni Widiyastuti,AMK 4.
5 Tutik Widiyanti,AMKg 5.
6 Sri Rahayu.C,AMKg 6.
7 Felita Ardiatmi,SST 7.
8 Yuli Wahyuningsih,SST 8.
9 Nur Anisatun,Amd.Rad 9.
10 Dwi Sayuti,Amd.Rad 10.
11 11.
12 12.
13 13.
14 14.
DAFTAR HADIR RONDE KESELAMATAN PASIEN INSTALASI FARMASI
TANGGAL :
HARI :
PANITIA RONDE KESELAMATAN PASIEN
1 Dr,Sudjiyati Purwadi 5 Dyah Wira Diana,Skep.,Ns
2 Drg. Evelina Yuliani,MPH 6
3 dr.Racmawati Dewi,SpoG 7
4 Sumarni,SST 8
NO NAMA TANDA TANGAN
1 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6.
7 7.
8 8.
9 9.
10 10.
11 11.
12 12.
DAFTAR HADIR RONDE KESELAMATAN PASIEN KAMAR OPERSASI
RUMAH SAKIT SARILA HUSADA SRAGEN
TANGGAL :
HARI :
PANITIA RONDE KESELAMATAN PASIEN
1 Dr.Hj.Sudjiyati Purwadi
2 drg. Evelina Yuliani,MPH
3 dr.Rachmawati Dewi,SpoG
4 Sumarni,S.ST
5 Dyah Wira Diana,Skep.,Ns
NO NAMA TANDA TANGAN
1 Ratmini,AMK 1.
2 Agus Priyanto,AMK 2.
3 Anik Setyo P,AMK 3.
4 Catur Wulan,Amd.Keb 4.
5 Endang Suginingsih,AMk 5.
6 6.
7 7.
8 8.
9 9.
10 10.
DAFTAR HADIR RONDE KESELAMATAN PASIEN INSTALASI SATPAM,PENGEMUDI,IPRS,LAUNDRY.PARKIR
TANGGAL / HARI :
PANITIA RONDE KESELAMATAN PASIEN
1 dr,Sudjiyati Purwadi 5
2 drg. Evelina Yuliani,MPH 6
3 dr.Racmawati Dewi,SpoG 7
4 Sumarni,S.ST 8
NO NAMA TANDA TANGAN
1 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6.
7 7.
8 8.
9 9.
10 10.
11 11.
12 12.
13 13.
14 14.
15 15.
16 16.
17 17
18 18.
19 19
20 20.
21 21.
22 22.
23 23.
24 24
25 25.
26 26
27 27.
28 28.
29 29.
33 30
31 31.
32 32
33 33.
DAFTAR HADIR RONDE KESELAMATAN PASIEN RUANG KEBIDANAN
TANGGAL :
HARI :
PANITIA RONDE KESELAMATAN PASIEN
1 Dr,Sutjiyati 5 Dyah Wira
2 Drg. Evelina Yuliani 6
3 dr.Racmawati Dewi,SpoG 7
4 Sumarni,SST 8
NO NAMA TANDA TANGAN
1 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6.
7 7.
8 8.
9 9.
10 10.
11 11.
12 12.
13 13.
14 14.
15 15.
16 16.
17 17
18 18.
19 19
20 20.
DAFTAR PRESENSI
PERTEMUAN PENGARAHAN KARYAWAN BARU
RUMAH SAKIT SARILA HUSADA SRAGEN
TANGGAL : 08 januari 2013
NO NAMA TANDA TANGAN
1 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6.
7 7.
8 8.
9 9.
10 10.
11 11.
12 12.
13 13.
14 14.
15 15.
16 16.
17 17
18 18.
19 19
20 20.
21 21
NO NAMA TANDA TANGAN
22 22.
23 23.
24 24.
25 25.
26 26.
27 27.
28 28.
29 29.
30 30.
31 31.
32 32.
33 33.
34 34.
35 35.
36 36.
37 37.
38 38
39 39.
40 40
DAFTAR PRESENSI
PERTEMUAN PENGARAHAN KARYAWAN BARU
RUMAH SAKIT SARILA HUSADA SRAGEN
TANGGAL : 08 JANUARI 2013
NO NAMA TANDA TANGAN
1 Aris Dwiyanto 1.
2 Agus Sugiyono 2.
3 Argih Mantep Wasisto 3.
4 Andhi Wisnu Brata 4.
5 Amini Sri Sugini 5.
6 Ernawati 6.
7 Sri Supartini 7.
8 Delta Noor .H 8.
9 Siti Sholikah 9.
10 Iga Tri yulian 10.
11 11.
12 12.
MENGETAHUI
PIMPINAN PENGARAHNAN DIREKTUR
Dr Corina Lisa,MSc,SpA drg. Evelina Yuliani,MPH
