cp ronde 1.doc

CATATAN PERKEMBANGAN

CATATAN PERKEMBANGANNama Pasien

: NyM

Diagnosis Medis : CVDJenis Kelamin

: Perempuan

No. Med.Record : 44.61.94No. Kamar/Bed: saraf bawah 7.3

Hari/Tanggal

: Kamis/16-12-2010

No Diagnosa KeperawatanJam Catatan

PerkembanganNama & Paraf PerawatJam Catatan PerkembanganNama & Paraf PerawatJam Catatan

PerkembanganNama & Paraf Perawat

1

2

3

4Gangguan perfusi jaringan b/d penurunan cardiac outputKerusakan imobilisasi fisik b/d hemiparase dekstraInfeksi b/d peningkatan leukositKerusakan integritas kulit b/d tirah baring lama (penekanan jaringan sekitar)13.00

Sore12.35125013.55S: klien mengatakan klien tidak lagi mengalami penurunan kesadaranO:Hemiparase inferior sinistra, refleks patela dan bebinski (-) pada inferior sinistra, TD: 100/60mmHg, T:37,2C RR 20/menit,

N 74/menit,

A: Masalah

belum teratasi

P :Intervensi

Dilanjutkan

I:1. Monitor TTV 2. Mengobservasi tanda, status neurologi dan GCS,

3. Mengobservasi input output cairan

4. Menciptakan lngkungan tenang dan batasi pengunjung

5. Membantu klien untuk membatasi batuk dan mengejan

E: K/u masih

lemah

S : Klien mengatakan masih mengalami kelemahan pada kaki kiriO: -rentang gerak terbatas-ADL dibantu oleh keluarga sepenuhnya

-genggaman tangan dekstra sinistra lemah

-akral dingin

-status motorik flaksid

4 4

2 1

A : Masalah

Belum Teratasi

P : Intervensi

Dilanjutkan

I :mengubah posisi tiap 2 jam sekali-mengajarkan keluarga gerakan pasif

-melibatkan keluarga untuk mobilisasi klien

-memotivasi klien untuk aktivitas mandiri

E : mobilitas klien masih tergangguS : klien mengatakan ada luka pada punggung klienO: Pus(+)-kedalam luka lebih kurang 7 cm

-tampak luka bakar pada tibia sinistra

-tampak ulkus dekubitus

A : Masalah

Teratasi sebagianP : Intervensi

Dilanjutkan

I : Cuci tanggan sebelum dan sesudah perawatan luka-membersihkan area luka dengan NaCl0,9% dan gentamicin 2 ampk 25mg

-menganjurkan klien untuk makan TKTP

-membersihkan luka dengan tekhnik aseptik

-menganjurkan klien untuk tidak menyentuh luka

-menganjurkanklien untuk tidak membiarkan luka terbuka

E : Klien masih mengalami infeksi.S: Klien mengatakan hanya bisa berbaring di tempat tidurO: -klien tampak bedrest total

-tampak ulkus dekubitus grade III

-tampak luas dan kedalaman ulkus dekubitus lebih kurang 15 cm,7cm

-tampak luka bakar 4,5%

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan

I: -mengobservasi warna,luas,ukuran,ulkus dekubitus,dan luka bakar

-menganjurkan klien membantu klien dengan posisi yang nyaman

-menganjurkan luka agar tidak meluas

- menganjurkan klien untuk diet TKTP

-mengubah posisi klien tiap 1 jam

-menjaga agar luka tidak basah

-menjaga agar luka tetap kering

E: masih terdapat kerusakan integritas kulit

Co-NersCo-NersCo-ners

20.0019.3019.00

S: klien mengatakan klien tidak lagi mengalami penurunan kesadaran

O:Hemiparase inferior sinistra, refleks patela dan bebinski (-) pada inferior sinistra, TD: 100/70mmHg, T:37C

RR 20/menit,

N 72/menit,

A: Masalah

belum teratasi

P :Intervensi

Dilanjutkan

I:1. Monitor TTV

2. Mengobservasi tanda, status neurologi dan GCS,




E: K/u masih

lemah

S : Klien mengatakan mengalami kelemahan pda kaki kiriO: -rentang gerak terbatas

-ADL dibantu oleh keluarga sepenuhnya


-akral dingin


4 4

2 1

A : Masalah

Belum Teratasi

P : Intervensi

Dilanjutkan

I :mengubah posisi tiap 2 jam sekali

-mengajarkan keluarga gerakan pasif



E : mobilitas klien masih terganggu

S : klien mengatakan ada luka pada punggung klien

O: Pus(+)

-kedalam luka 7 cm



A : Masalah

Teratasi sebagian

P : Intervensi

Dilanjutkan

I :


-



E : Klien masih mengalami infeksi.

S: Klien mengatakan hanya bisa berbaring di tempat tidur

O: -klien tampak bedrest






I: -menganjurkan klien membantu klien dengan posisi yang nyaman







Co-NersCo-NersCo-Ners

Co-ners06.30malam07.00

06.30

06.00

S: klien mengatakan sudah sadar penuh

O:Hemiparase inferior sinistra, refleks patela dan bebinski (-) pada inferior sinistra, TD: 110/70mmHg, T:36,4C

RR 22/menit,

N 72/menit,

A: Masalah

belum teratasi

P :Intervensi

Dilanjutkan

I:1. Monitor TTV



E: K/u masih

lemah

S : Klien mengatakan masih mengalami kaki kanan dan kiriO: -rentang gerak terbatas



-akral dingin


4 4

2 1

A : Masalah

Belum Teratasi

P : Intervensi

Dilanjutkan





E : mobilitas klien masih terganggu

S : klien mengatakan ada luka pada punggung klien

O: Pus(+)

-kedalam luka 7 cm



A : Masalah

Teratasi sebagian

P : Intervensi

Dilanjutkan

I : Cuci tanggan sebelum dan sesudah perawatan luka

-membersihkan area luka dengan NaCl0,9% dan gentamicin 2 ampk 25mg


-



E : Klien masih mengalami infeksi.

S: Klien mengatakan hanya bisa berbaring di tempat tidur














Co-Ners


: NyM


: Perempuan

No. Med.Record : 44.61.94No. Kamar/Bed: Saraf bawah 7.3

Hari/Tanggal

: 17-12-2010




1

2

3

4Gangguan perfusi jaringan b/d penurunan cardiac output

Kerusakan imobilisasi fisik b/d hemiparase dekstra

Infeksi b/d peningkatan leukosit

Kerusakan integritas kulit b/d tirah baring lama (penekanan jaringan sekitar)08.0008.1008.2008.30S:


RR 20/menit,

N 72/menit,

A: Masalah

belum teratasi

P :Intervensi

Dilanjutkan

I:1. Monitor TTV





6. berikan ivfd

E: Klien masih mengalami gagguan perfusi jaringan serebralS : Klien mengatakan masih mengalami kelemahan pada tungkai kanan dan kiriO: -rentang gerak terbatas



-akral dingin


4 4

2 1

A : Masalah

Belum Teratasi

P : Intervensi

Dilanjutkan





E : klien masih mengalami imobilitasi fisikS : klien masih mengalami infeksi pada punggung klien

O: Pus(-)

-kedalam luka lebih kurang 7 cm



A : Masalah

Teratasi sebagian

P : Intervensi

Dilanjutkan







E : infeksi pada klien mulai berkurangS: masih terdapat kerusakan integritas kulitO: -klien tampak bedrest total








-menganjurkan keluarga dan klien menjaga luka agar tidak meluas





E: klien masih mengalami kerusakan integritas kulit

Co-Ners

Co-NersCo-ners

Co-ners

14.0014.1014.2014.30S: Klien masih mengalami ggn perfusi jaringan serebralO:Hemiparase inferior sinistra, refleks patela dan bebinski (-) pada inferior sinistra, TD: 110/70mmHg, T:36,5C

RR 20/menit,

N 72/menit,

A: Masalah

belum teratasi

P :Intervensi

Dilanjutkan

I:1. Monitor TTV





E: klien masih mengalami ggn.perfusi jaringan serebralS : klien masih mengalami imobilitasi fisikO: -rentang gerak terbatas


-genggaman tangan dekstra sinistra lemah-status motorik flaksid

4 4

2 1

A : Masalah

Belum Teratasi

P : Intervensi

Dilanjutkan





E : mobilitas klien masih tergangu, kelemahan pada tungkai kanan dan kiriS : infeksi pada klien mulai berkurangO: Pus(-)

-kedalam luka 7 cm



A : Masalah

Teratasi sebagian

P : Intervensi

Dilanjutkan

I :


-



E : infeksi pada klien mulai berkurangS: klien masih mengalami kerusakan integritas kulitO: -klien tampak bedrest











Co-Ners

Co-NersCo-Ners

Co-ners20.4020.5021.0021.10

S: klien masih mengalami ggn.perfusi jaringan serebral


RR 20/menit,

N 72/menit,

A: Masalah

belum teratasi

P :Intervensi

Dilanjutkan

I:1. Monitor TTV



E: klien masih mengalami ggn.perfusi jaringan cerebralS : mobilitas klien masih tergangu, kelemahan pada tungkai kanan dan kiriO: -rentang gerak terbatas



-akral dingin


4 4

2 1

A : Masalah

Belum Teratasi

P : Intervensi

Dilanjutkan




E : kelemahan pada tungkai kanan dan kiri,mobilitas klien masih tergangguS : infeksi pada klien mulai berkurang

O: Pus(-)

-kedalam luka 7 cm



A : Masalah

Teratasi sebagian

P : Intervensi

Dilanjutkan

I :


-



E : infeksi pada klien mulai berkurangS: masih terdapat kerusakan integritas kulitO: -klien tampak bedrest






I: -menganjurkan klien membantu klien dengan posisi yang nyaman- menganjurkan klien untuk diet TKTP




E: masih terdapat kerusakan integritas kulit, granulasi jaringan baru mulai tumbuh.

Co-Ners

Co-ners

Co-ners

Co-ners


: NyM


: Perempuan

No. Med.Record : 44.61.94No. Kamar/Bed: Saraf bawah 7.3

Hari/Tanggal

: 18-12-2010




1

2

3

4Gangguan perfusi jaringan b/d penurunan cardiac output

Kerusakan imobilisasi fisik b/d hemiparase dekstra

Infeksi b/d peningkatan leukosit

Kerusakan integritas kulit b/d tirah baring lama (penekanan jaringan sekitar)08.00

08.10

08.20

08.30S: klien masih mengalami ggn.perfusi jaringan cerebral

O:Hemiparase inferior sinistra, refleks patela dan bebinski (-) pada inferior sinistra, TD: 100/70mmHg, T:36,4C

RR 20/menit,

N 74/menit,

A: Masalah

belum teratasi

P :Intervensi

Dilanjutkan

I:1. Monitor TTV





6. berikan ivfd

E: Klien tampak masih mengalami gagguan perfusi jaringan serebral

S : kelemahan pada tungkai kanan dan kiri,mobilitas klien masih terganggu

O: -rentang gerak terbatas




4 4

2 1

A : Masalah

Belum Teratasi

P : Intervensi

Dilanjutkan





E : klientampak masih mengalami imobilitasi fisik

S : : infeksi pada klien mulai berkurangO: Pus(-)

-kedalam luka lebih kurang 7 cm



A : Masalah

Teratasi sebagian

P : Intervensi

Dilanjutkan







E : infeksi pada klien mulai berkurang

S: masih terdapat kerusakan integritas kulit, granulasi jaringan baru mulai tumbuh.

O: -klien tampak bedrest total








-menganjurkan keluarga dan klien menjaga luka agar tidak meluas





E: masih terdapat kerusakan integritas kulit namun granulasi jaringan baru sudah mulai tumbuh

Co-Ners

Co-NersCo-ners

Co-ners

14.00

14.10

14.20

14.30S: Klien tampak masih mengalami gagguan perfusi jaringan serebral


RR 20/menit,

N 72/menit,

A: Masalah

belum teratasi

P :Intervensi

Dilanjutkan

I:1. Monitor TTV





E: klien tampak masih mengalami ggn.perfusi jaringan serebral

S : : klientampak masih mengalami imobilitasi fisik





4 4

2 1

A : Masalah

Belum Teratasi

P : Intervensi

Dilanjutkan





E : mobilitas klien tampak masih tergangu, kelemahan pada tungkai kanan dan kiri

S : infeksi pada klien mulai berkurangO: Pus(-)

-kedalam luka 7 cm



A : Masalah

Teratasi sebagian

P : Intervensi

Dilanjutkan

I :




E : infeksi pada klien mulai berkurang

S: masih terdapat kerusakan integritas kulit namun granulasi jaringan baru sudah mulai tumbuh





A: Masalah teratasi sebagianP: Intervensi dilanjutkan




E: masih terdapat kerusakan integritas kulit, granulasi jaringan sekitar luka sudah nampak Co-Ners

Co-NersCo-Ners

Co-ners20.40

20.50

21.00

21.10

S: klien masih mengalami ggn.perfusi jaringan serebral


RR 20/menit,

N 72/menit,

A: Masalah

belum teratasi

P :Intervensi

DihentikanS : mobilitas klien tampak masih tergangu, kelemahan pada tungkai kanan dan kiri




-akral dingin


4 4

2 1

A : Masalah

Belum Teratasi

P : Intervensi

DihentikanS : infeksi pada klien mulai berkurangO: Pus(-)

-kedalam luka 7 cm



A : Masalah

Teratasi sebagian

P : Intervensi

Dihentikan S: : masih terdapat kerusakan integritas kulit, granulasi jaringan sekitar luka sudah nampakO: -klien tampak bedrest




A: Masalah teratasi sebagianP: Intervensi dihentikan

Co-Ners

Co-ners

Co-ners

Co-ners

84

cp ronde 1.doc

Documents

Transcript of cp ronde 1.doc