FORMULIR PERSETUJUAN
2
Formulir 2.1.a FORMULIR PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Umur /Jenis Kelamin : Alamat : No.KTP/SIM /Pasport : Hubungan dengan pasien : Menolak untuk dilakukan pengobatan terhadap : Nama : Umur / Jenis Kelamin : Alamat : No.KTP/ SIM /Pasport : No .Rekam Medik Setelah mendapat penjelasan dari tindakan yang akan dilaksanakan dan segala resiko akibat persetujuan / penolakan tindakan Demikian surat persetujuan ini saya perbuat dalam keadaan sadar dan dalam pikiran yang sehat tanpa unsur paksaan dari pihak manapun Medan, / / 20.. Dokter DPJP Kepala ruangan Pasien/Keluarga Perawat penjab
Transcript of FORMULIR PERSETUJUAN
Formulir 2.1.a
FORMULIR PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Umur /Jenis Kelamin :
Alamat :
No.KTP/SIM /Pasport :
Hubungan dengan pasien :
Menolak untuk dilakukan pengobatan terhadap :
Nama :
Umur / Jenis Kelamin :
Alamat :
No.KTP/ SIM /Pasport :
No .Rekam Medik
Setelah mendapat penjelasan dari tindakan yang akan dilaksanakan dan segala resiko akibat persetujuan / penolakan tindakan
Demikian surat persetujuan ini saya perbuat dalam keadaan sadar dan dalam pikiran yang sehat tanpa unsur paksaan dari pihak manapun
Medan, / / 20..
Dokter DPJP Kepala ruangan Pasien/Keluarga
Perawat penjab
( ) ( ) ( )
Saksi
1
2
3