Formulir Permohonan Pembukaan Rekening-Fasilitas · PDF fileDengan menandatangani Formulir...
2
FORMULIR PERMOHONAN PEMBUKAAN / PENUTUPAN REKENING DAN FASILITAS PERBANKAN NASABAH PERORANGAN N A P U T U N E P N A A K U B M E P : U T A S H A L A S H I L I P Nama Nasabah (Lengkap Tanpa Singkatan)* t e b e D / M T A u t r a K r o m o N g n i n e k e R r o m o N 1. 2. 3. *Bagi Nasabah Rekening Gabungan/Joint Account Harap Menuliskan Juga Nama Nasabah Joint Account Lainnya Dengan Menuliskan Nama Pemilik Utama Terlebih Dahulu Harap diisi dengan huruf cetak dan beri tanda ( ) pada kotak pilihan yang sesuai. Apakah Anda Sudah Memiliki Rekening di BII ? Belum Sudah A. PRODUK REKENING 1. Pembukaan Ta Konvensional bungan Jenis Mata Uang a y n n i a L D S U R D I k o o b s s a P t n e m e t a t S . 1 n a g n u b a T s i n e J (Tabungan/Gold/Pro/Lainnya) a y n n i a L D S U R D I k o o b s s a P t n e m e t a t S . 2 a y n n i a L D S U R D I k o o b s s a P t n e m e t a t S . 3 Status Kepemilikan Rekening* Tunggal Gabungan "Or" Gabungan "And" Atas Nama "QQ" Nominal Setoran Awal Sumber Dana Tunai Debet Rekening, Nomor Diisi Jika Nasabah Telah Memiliki Rekening Sebelumnya: Transaksi Uang Masuk Per-Bulan Frekuensi Uang Masuk Per-Bulan 0-10 Kali Lainnya Transaksi Uang Keluar Per-Bulan Frekuensi Uang Keluar Per-Bulan 0-10 Kali Lainnya Penutupan Tabungan Saya telah menyerahkan Kartu ATM Buku Tabungan Alasan Tidak Menyerahkan Kartu ATM dan/atau Buku Tabungan Sisa Saldo Penutupan Tabungan Sebesar Rp. (diisi oleh bank) Diambil Tunai Penempatan Deposito a m a N s a t A k n a B r o m o N g n i n e k e R e k r e f s n a r t i D / n a k t i d e r k i D Alasan Penutupan Tabungan 2. Pembukaan Giro Mata Uang yang Dikehendaki IDR USD SGD AUD GBP JPY EURO Lainnya Status Kepemilikan Rekening* Tunggal Gabungan "Or" Gabungan "And" Atas Nama "QQ" Nama Pemberi Referensi (Jika Ada) Nomor Telepon Pemberi Referensi - Nominal Setoran Awal Sumber Dana Tunai Debet Rekening, Nomor Permintaan Buku Cek/Giro/Kuitansi Valas: (untuk permintaan pertama kali) Diisi Jika Nasabah Telah Memiliki Rekening Sebelumnya: Transaksi Uang Masuk Per-Bulan Frekuensi Uang Masuk Per-Bulan 0-10 Kali Lainnya Transaksi Uang Keluar Per-Bulan Frekuensi Uang Keluar Per-Bulan 0-10 Kali Lainnya Penutupan Giro Saya telah menyerahkan Kartu ATM Sisa Blangko Cek Lembar, Nomor sd. Sisa Blangko Payment Order Lembar, Nomor sd. Sisa Blangko BG Lembar, Nomor sd. Alasan Tidak Menyerahkan Kartu ATM, Sisa Blangko Payment Order/Cek/BG Sisa Saldo Penutupan Giro Sebesar Rp. (diisi oleh bank) Diambil Tunai Penempatan Deposito a m a N s a t A k n a B r o m o N g n i n e k e R e k r e f s n a r t i D / n a k t i d e r k i D Alasan Penutupan Giro B. FASILITAS 1. Layanan E-Banking Internet Banking Mobile Banking n a k r a t f a d i D g n a y p H r o m o N l a i s n a n i F i s k a s n a r T k u t n u n e k o T SMS, No Hp Aktivasi Transaksi Finansial Hardware / Software Layanan Pemberitahuan / Notification Service : l i a m - E S M S n a k r a t f a d i D g n a y a m a t U g n i n e k e R r o m o N Alamat E-mail Saldo Harian Lainnya User ID 2. Pembayaran Tagihan Pelanggan (Pendebetan Rekening) No 3. Statement Rekening Gabungan (Combine Statement)** Rekening Induk Atas Nama Alamat Rekening Anak : * Jika Rekening Gabungan/Joint Account (And/OR), Maka Harus Dilengkapi Dengan Formulir Kuasa Yang Disediakan Oleh Bank Ataupun Formulir / Dokumen Lain Yang Disyaratkan Oleh Bank (jika ada) ** Jika Rekening Yang Diikutsertakan Berbeda Kepemilikan, Maka Harus Dilengkapi Dengan Formulir Kuasa Yang Disediakan Oleh Bank Halaman 1 Jumlah Buku Cek (@25 lembar) & Nomor Buku Jumlah Buku Giro (@25 lembar) & Nomor Buku Jumlah Buku Kuitansi Valas (@ 20 lembar) & Nomor Buku Atas Nama a m a N s a t A g n i n e k e R r o m o N o N Keterangan Alamat Objek Tagihan Tanggal Pembayaran (Billing Cycle) Jenis Pembayaran Nomor Pelanggan Syariah Konvensional Syariah Konvensional Syariah 3. Penempatan Deposito Mata Uang yang Dikehendaki IDR USD SGD Status Kepemilikan Rekening* Tunggal Gabungan "Or" Gabungan "And" Atas Nama "QQ" i r a H Nasabah Bank n a l u B 2 1 n a l u B 6 n a l u B 3 n a l u B 1 n a t a p m e n e P u t k a W a k g n a J Nominal Penempatan Awal Pencairan Deposito Jatuh Tempo / Sebelum Jatuh Tempo (coret yang tidak perlu) Nominal Deposito Tanggal Penempatan Deposito Tanggal Jatuh Tempo Alasan Pencairan Deposito Diisi Jika Deposito Dicairkan Sebelum Jatuh Tempo (diisi oleh bank) (denda untuk rekening Syariah akan disalurkan ke dana sosial) Denda / Penalty Jumlah yang Diterima AUD Instruksi Pada Saat Jatuh Tempo*** Automatic Roll Over Pokok Automatic Roll Over Pokok + Bagi Hasil Nisbah (penempatan awal deposito) % % Sumber Dana Pembayaran Bunga/Bagi Hasil *** Dikredit ke Rekening Nomor Atas Nama Pencairan Deposito Dikredit ke Rekening Nomor Atas Nama Tunai Debet Rekening, Nomor Incoming Transfer dari Bank Lain (sebutkan nama Bank) GBP 24 Bulan JPY EURO Lainnya *** Hanya untuk rekening Syariah Instruksi Pada Saat Jatuh Tempo Automatic Roll Over Pokok Automatic Roll Over Pokok + Bunga Suku Bunga (penempatan awal deposito) , % p.a 2014/Funding/Rev. POJK/009
Transcript of Formulir Permohonan Pembukaan Rekening-Fasilitas · PDF fileDengan menandatangani Formulir...
FORMULIR PERMOHONAN PEMBUKAAN / PENUTUPAN REKENING DAN FASILITAS PERBANKAN NASABAH PERORANGAN
NAPUTUNEP NAAKUBMEP : UTAS HALAS HILIP
Nama Nasabah (Lengkap Tanpa Singkatan)* tebeD / MTA utraK romoNgninekeR romoN
1.
2.
3.*Bagi Nasabah Rekening Gabungan/Joint Account Harap Menuliskan Juga Nama Nasabah Joint Account Lainnya Dengan Menuliskan Nama Pemilik Utama Terlebih Dahulu
Harap diisi dengan huruf cetak dan beri tanda ( ) pada kotak pilihan yang sesuai. Apakah Anda Sudah Memiliki Rekening di BII ? Belum Sudah
A. PRODUK REKENING
1. Pembukaan Ta Konvensionalbungan Jenis Mata Uang
aynniaL DSU RDI koobssaP tnemetatS .1nagnubaT sineJ
(Tabungan/Gold/Pro/Lainnya) aynniaL DSU RDI koobssaP tnemetatS .2
aynniaL DSU RDI koobssaP tnemetatS .3
Status Kepemilikan Rekening* Tunggal Gabungan "Or" Gabungan "And" Atas Nama "QQ"
Nominal Setoran Awal Sumber Dana Tunai Debet Rekening, Nomor
Diisi Jika Nasabah Telah Memiliki Rekening Sebelumnya:Transaksi Uang Masuk Per-Bulan Frekuensi Uang Masuk Per-Bulan 0-10 Kali Lainnya
Transaksi Uang Keluar Per-Bulan Frekuensi Uang Keluar Per-Bulan 0-10 Kali Lainnya Penutupan Tabungan
Saya telah menyerahkan Kartu ATM Buku Tabungan Alasan Tidak Menyerahkan Kartu ATM dan/atau Buku Tabungan
Sisa Saldo Penutupan Tabungan Sebesar Rp. (diisi oleh bank) Diambil Tunai Penempatan Deposito
amaN satAknaB romoN gninekeR ek refsnartiD / naktiderkiD
Alasan Penutupan Tabungan
2. Pembukaan Giro
Mata Uang yang Dikehendaki IDR USD SGD AUD GBP JPY EURO Lainnya
Status Kepemilikan Rekening* Tunggal Gabungan "Or" Gabungan "And" Atas Nama "QQ"
Nama Pemberi Referensi (Jika Ada) Nomor Telepon Pemberi Referensi -
Nominal Setoran Awal Sumber Dana Tunai Debet Rekening, Nomor
Permintaan Buku Cek/Giro/Kuitansi Valas:(untuk permintaan pertama kali)
Diisi Jika Nasabah Telah Memiliki Rekening Sebelumnya:Transaksi Uang Masuk Per-Bulan Frekuensi Uang Masuk Per-Bulan 0-10 Kali Lainnya
Transaksi Uang Keluar Per-Bulan Frekuensi Uang Keluar Per-Bulan 0-10 Kali Lainnya Penutupan Giro
Saya telah menyerahkan Kartu ATM Sisa Blangko Cek Lembar, Nomor sd.
Sisa Blangko Payment Order Lembar, Nomor sd. Sisa Blangko BG Lembar, Nomor sd.
Alasan Tidak Menyerahkan Kartu ATM, Sisa Blangko Payment Order/Cek/BG
Sisa Saldo Penutupan Giro Sebesar Rp. (diisi oleh bank) Diambil Tunai Penempatan Deposito
amaN satAknaB romoN gninekeR ek refsnartiD / naktiderkiD
Alasan Penutupan Giro
B. FASILITAS
1. Layanan E-Banking
Internet Banking Mobile Banking
nakratfadiD gnay pH romoNlaisnaniF iskasnarT kutnu nekoT
SMS, No Hp Aktivasi Transaksi Finansial
Hardware / Software Layanan Pemberitahuan / Notification Service :
liam-E SMS nakratfadiD gnay amatU gninekeR romoN
Alamat E-mail Saldo Harian Lainnya
User ID
2. Pembayaran Tagihan Pelanggan (Pendebetan Rekening)
No
3. Statement Rekening Gabungan (Combine Statement)**
Rekening IndukAtas NamaAlamat
Rekening Anak :
* Jika Rekening Gabungan/Joint Account (And/OR), Maka Harus Dilengkapi Dengan Formulir Kuasa Yang Disediakan Oleh Bank Ataupun Formulir / Dokumen Lain Yang Disyaratkan Oleh Bank (jika ada)** Jika Rekening Yang Diikutsertakan Berbeda Kepemilikan, Maka Harus Dilengkapi Dengan Formulir Kuasa Yang Disediakan Oleh Bank Halaman 1
Jumlah Buku Cek (@25 lembar) & Nomor Buku Jumlah Buku Giro (@25 lembar) & Nomor Buku Jumlah Buku Kuitansi Valas (@ 20 lembar) & Nomor Buku
Atas Nama
amaN satAgninekeR romoNoN
KeteranganAlamat Objek Tagihan Tanggal Pembayaran (Billing Cycle)Jenis Pembayaran Nomor Pelanggan
Syariah
Konvensional Syariah
Konvensional Syariah3. Penempatan Deposito
Mata Uang yang Dikehendaki IDR USD SGD
Status Kepemilikan Rekening* Tunggal Gabungan "Or" Gabungan "And" Atas Nama "QQ"
iraH
Nasabah Bank
naluB 21 naluB 6 naluB 3 naluB 1 natapmeneP utkaW akgnaJ
Nominal Penempatan Awal
Pencairan Deposito Jatuh Tempo / Sebelum Jatuh Tempo (coret yang tidak perlu)
Nominal Deposito
Tanggal Penempatan Deposito Tanggal Jatuh Tempo
Alasan Pencairan DepositoDiisi Jika Deposito Dicairkan Sebelum Jatuh Tempo (diisi oleh bank)
(denda untuk rekening Syariah akan disalurkan ke dana sosial)Denda / Penalty
Jumlah yang Diterima
AUD
Instruksi Pada Saat Jatuh Tempo*** Automatic Roll Over Pokok Automatic Roll Over Pokok + Bagi Hasil Nisbah (penempatan awal deposito) % %
Sumber Dana
Pembayaran Bunga/Bagi Hasil *** Dikredit ke Rekening Nomor Atas NamaPencairan Deposito Dikredit ke Rekening Nomor Atas Nama
Tunai Debet Rekening, Nomor Incoming Transfer dari Bank Lain (sebutkan nama Bank)
GBP
24 Bulan
JPY EURO Lainnya
*** Hanya untuk rekening Syariah
Instruksi Pada Saat Jatuh Tempo Automatic Roll Over Pokok Automatic Roll Over Pokok + Bunga Suku Bunga (penempatan awal deposito) , % p.a
2014
/Fun
ding
/Rev
. PO
JK/0
09
Dengan menandatangani Formulir Permohonan Pembukaan/Penutupan Rekening dan Fasilitas Perbankan Nasabah Perorangan ini (selanjutnya disebut “Formulir”) dan/atau Formulir Data Nasabah Perorangan, Saya/Kami menyatakan bahwa:1. Semua data/informasi dan/atau dokumen yang Saya/Kami berikan pada dan terkait dengan Formulir ini dan/atau Formulir Data Nasabah Perorangan adalah benar, akurat serta merupakan data dan dokumen terkini sesuai aslinya (jika diberikan dalam bentuk salinan). Jika terjadi perubahan, Saya/Kami wajib memberitahu perubahan tersebut secara tertulis kepada Bank dengan disertai dokumen pendukungnya. Jika data/informasi dan/atau dokumen yang Saya/Kami sampaikan ini tidak benar, maka Bank berhak untuk menutup rekening ini. Saya/Kami bertanggung jawab terhadap pengisian dan pelaksanaan Formulir ini dan/atau Formulir Data Nasabah Perorangan yang merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dengan Formulir ini.2. Setuju untuk tunduk dan terikat pada Syarat dan Ketentuan Rekening Simpanan yang merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dengan Formulir ini dan/atau Formulir Data Nasabah Perorangan.3. Jika Saya/Kami membuka rekening sekaligus mengajukan permohonan penerbitan BII Kartu Kredit, maka Saya/Kami dengan ini menyatakan: a. Saya/Kami mengetahui dan menyetujui bahwa Bank berhak menerima atau menolak permohonan penerbitan BII Kartu Kredit yang Saya/Kami ajukan dan data-data dan/atau dokumen-dokumen yang Saya/Kami berikan kepada Bank sehubungan dengan permohonan ini tidak dapat diminta kembali. b. Jika permohonan Saya/Kami disetujui, maka penggunaan BII Kartu Kredit Saya/Kami tersebut akan merujuk kepada Syarat dan Ketentuan Penggunaan BII Kartu Kredit. c. Telah memperoleh penjelasan yang cukup dan memadai mengenai karakteristik produk BII Kartu Kredit yang akan Saya/Kami manfaatkan dan Saya/Kami telah mengerti dan memahami segala konsekuensi dan pemanfaatan BII Kartu Kredit termasuk manfaat, risiko dan biaya yang melekat pada BII Kartu Kredit. d. Memberikan kuasa, kewenangan dan persetujuan kepada Bank dengan hak substitusi untuk; i. Memeriksa kebenaran dan memperoleh data, informasi, keterangan, referensi dari sumber manapun juga dengan cara bagaimanapun yang dianggap baik oleh Bank. ii. Mendebet, memotong, menutup, memblokir BII Kartu Kredit dan/atau Rekening Koran/Giro dan/atau Tabungan dan/atau Deposito dari/atau rekening-rekening Saya/Kami yang lainnya yang ada di Bank baik yang telah ada maupun yang akan ada di kemudian hari guna pembayaran seluruh kewajiban Saya/Kami sehubungan dengan penggunaan BII Kartu Kredit. Apabila Saya/Kami tidak mempunyai rekening di Bank, maka Saya/Kami bersedia membayar seluruh kewajiban Saya/Kami yang terhutang di kemudian hari baik dari hasil pencairan dana Saya/Kami di bank lain maupun dari hasil penjualan harta pribadi. iii. Melakukan tukar menukar informasi atau data dengan seluruh penerbit kartu kredit lainnya sesuai ketentuan peraturan yang berlaku. e. Menjamin bahwa segala kuasa yang diberikan dianggap telah termuat dalam formulir ini dan karenanya tidak diperlukan kuasa khusus lagi. Selama Saya/Kami masih memiliki kewajiban kepada Bank, maka segala kuasa dan kewenangan yang telah Saya/Kami berikan tidak dapat dibatalkan, diakhiri atau dicabut tanpa persetujuan terlebih dahulu dari Bank dan tidak akan berakhir oleh sebab apapun juga termasuk oleh sebab-sebab berakhirnya kuasa yang diatur dalam pasal 1813, 1814 dan 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata. f. Setuju bahwa Bank berhak: i. Sewaktu-waktu membatalkan tanpa syarat (unconditionally cancelled at any time) pagu/plafon BII Kartu Kredit yang belum ditarik/digunakan oleh Saya/Kami, atau ii. Membatalkan secara otomatis pagu/plafon BII Kartu Kredit yang belum ditarik/digunakan oleh Saya/Kami apabila kondisi/kualitas aktiva Saya/Kami menurun menjadi kurang lancar, diragukan, atau macet. g. Setuju bahwa bank berhak menggunakan jasa pihak lain untuk melakukan penagihan dengan cara apapun yang dianggap baik sesuai dengan pertimbangan Bank agar Saya/Kami dapat melunasi seluruh kewajiban yang timbul dari BII Kartu Kredit apabila BII Kartu Kredit Saya/Kami termasuk dalam kualitas macet.4. Bertanggung jawab atas segala risiko kerugian sehubungan dengan persetujuan pemberian data/informasi/keterangan yang saya/kami berikan dalam Kolom Persetujuan Nasabah di Formulir Data Nasabah. Pernyataan ini hanya berlaku jika saya/kami memberikan persetujuan pada kolom Persetujuan Data Nasabah di Formulir Data Nasabah.5. Telah memperoleh penjelasan yang cukup dan memadai mengenai karakteristik, berikut manfaat, risiko dan biaya yang terkait dengan produk yang Saya/Kami akan manfaatkan/gunakan sebagaimana permohonan Saya/Kami pada Formulir ini.
4. Layanan Link Woman One & Super Kidz
Nomor Rekening yang akan Di-Link / Di-Unlink
5. Pemindahbukuan Otomatis*
A. Schedule Transfer
Rekening Pengiriman Dana (Rekening Debet) : Keterangan :Kode Mata Uang Tanda ( ) untuk pilihan yang diinginkan
Nomor Rekening : isneukerF ***: refsnarT eludehcS **
Atas Nama 3 = FRT eludehcS nahiliP kutnu )tamuJ - nineS( 5 - 1iraH paiteS = 1
Alamat 2 = Setiap Tanggal Tertentu Dalam 1 Bulan 1 - 31 (Tanggal 1- 31) untuk Pilihan Schedule TRF = 2
Nomor Telepon 3 = Seminggu Sekali
Nomor Identitas 4 = Setiap Akhir Bulan
Rekening Penerima Dana (Rekening Kredit) :
B. Target Balance
Rekening Induk Rekening Anak :
Atas Nama No
Alamat
Nomor Identitas
Nomor Telepon
C. Funding Balance
Rekening Induk Rekening Anak :
Atas Nama No
Alamat
Nomor Identitas
Nomor Telepon
D. Auto Sweep****: )naujuT( anaD amireneP gninekeR: )rebmuS( anaD mirigneP gninekeR
Nomor Rekening Nomor Rekening Giro
naktubes ,gnisA atulaV RDI gnaU ataM sineJtnemetatS nagnubaT gninekeR sineJ
Jenis Mata Uang IDR Valuta Asing, sebutkan
6. Fasilitas Lainnya
* Jika Rekening Yang Diikutsertakan Berbeda Kepemilikan, Maka Harus Dilengkapi Dengan Formulir Kuasa Yang Disediakan Oleh Bank****Nasabah Yang Mendaftar Fasilitas Auto Sweep Akan Secara Otomatis Didaftarkan Pada Fasilitas Funding Balance PENAWARAN KHUSUS - PERMOHONAN PENERBITAN KARTU KREDIT
Saya Mengajukan Kartu Kredit :Tipe Kartu Reguler Gold Platinum Jenis Kartu Visa & Lion Air/MC2 Master & Lion Air/MC2 Limit Yang Diharapkan
romoNikilimiD gnay niaL knaB tiderK utraK Limit
PIHAK YANG DAPAT DIHUBUNGI DALAM KEADAAN DARURAT (wajib diisi jika sekaligus mengajukan permohonan kartu kredit)Nama dan alamat yang dapat kami hubungi dalam keadaan darurat selain anggota keluarga serumah
raluleS nopeleT romoN & hamuR nopeleT romoNnagnubuH amaN
Alamat
arageN & isniporP
Rt/Rw Kode Pos
atoKnatamaceKnaharuleK TANDA TERIMA
Saya/Kami telah menerima :
aynniaL nanapmiS gninekeR nautneteK nad tarayS
321 ireS romoN nagnubaT ukuB
321 IIB MTA utraK
______________________ , _______________________2 gninekeR kilimeP 1 gninekeR kilimeP
Tanda Tangan & Nama Lengkap
DIISI OLEH BANK
gnabaC amaN & edoKrogilbO edoK --isakilpA naamireneP laggnaT
habasaN irogetaK IIB nawayraK nakuB IIB nawayraK habasaN sutatS FIC & FICG romoN
nagnaT adnaT :laggnaThelO iujutesiD/ askirepiDnagnaT adnaT:laggnaT:helO tupniiD / sesorpiD
Nama Nama
nagnaT adnaTgnitekraM/selaS ASD oN/ KPNtnegA/nawayraK amaN:larefeR ataDrelleS-X ASD oN/KPNajreK tinU/isiviD/gnabaC
Halaman 2
meterai
Tanda Tangan & Nama Lengkap
NoFrekuensi***
4Nomor Rekening
Saldo Akhir Hari
Saldo Akhir Hari
Atas Nama
Atas Nama
rihkareB laggnaTrefsnarT lanimoN Tanggal Mulai Berlaku
Nomor Rekening
Nomor Rekening
TRF=3 TRF=2Atas Nama
1 2Schedule Transfer**
3
2014
/Fun
ding
/Rev
. PO
JK/0
09
