Formulir 2.1.a

FORMULIR PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Umur /Jenis Kelamin :

Alamat :

No.KTP/SIM /Pasport :

Hubungan dengan pasien :

Menolak untuk dilakukan pengobatan terhadap :

Nama :

Umur / Jenis Kelamin :

Alamat :

No.KTP/ SIM /Pasport :

No .Rekam Medik

Setelah mendapat penjelasan dari tindakan yang akan dilaksanakan dan segala resiko akibat persetujuan / penolakan tindakan

Demikian surat persetujuan ini saya perbuat dalam keadaan sadar dan dalam pikiran yang sehat tanpa unsur paksaan dari pihak manapun

Medan, / / 20..

Dokter DPJP Kepala ruangan Pasien/Keluarga

Perawat penjab

( ) ( ) ( )

Saksi

1

2

3