Lampiran 1 Formulir Persetujuan Mengikuti Penelitian

FORMULIR PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN

(FORMULIR INFORMED CONSENT)

Peneliti Utama Frilisa J Hi Syafi

Pemberi informasi

Penerima informasi

Nama Subyek

Tanggal Lahir (Umur)

Jenis Kelamin

Alamat

No. Telp (HP)

JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI

1 Judul Penelitian

Gambaran kesejahteraan spiritual pasien

gagal ginjal kronis yang menjalani

hemodialisis di RSUD Panembahan

Senopati Bantul

2 Tujuan Penelitian

Mengetahui gambaran kesejahteraan

spiritual pasien gagal ginjal kronis yang

menjalani hemodialisis.

3 Metodologi Penelitian Menggunakan kuesioner

4 Resiko & Efek samping

dalam penelitian

Tidak ada

5 Manfaat Penelitian

(termasuk manfaat bagi

subyek penelitian)

Tambahan data untuk pengembangan

ilmu keperawatan yang komprehensif.

6 Prosedur Penelitian /

Prosedur Alternatif

1. Peneliti akan melakukan wawancara

ringan untuk mengetahui apakah

calon responden memenuhi kriteria

penelitian

2. Responden mengisi data demografi

(tanggal lahir, jenis kelamin, status

pernikahan, status pendidikan, status

pekerjaan, dan lama hemodialisis)

dan kuesioner kesejahteraan spiritual

Total waktu yang dibutuhkan 10-15

menit

7 Judul Penelitian

Gambaran kesejahteraan spiritual pasien

gagal ginjal kronis yang menjalani

hemodialisis di RSUD Panembahan

Senopati Bantul

8 Tujuan Penelitian

Mengetahui gambaran kesejahteraan

spiritual pasien gagal ginjal kronis yang

menjalani hemodialisis.

9 Ketidaknyamanan

subyek penelitian

(potential discomfort)

Tidak nyaman dalam pengisian kuesioner

saat berlangsungnya hemodialisis

10 Penjagaan kerahasiaan

data

Semua informasi yang berkaitan dengan

identitas subjek penelitian akan

dirahasiakan dan hanya diketahui oleh

peneliti dan asisten peneliti saja. Hasil

penelitian dipublikasi tanpa identitas

subjek penelitian.

11 Kompensasi bila terjadi

efek samping

-

12 Nama dan alamat peneliti

serta nomor telepon yang

dapat dihubungi

Kos Endarto, Gang Kantil, Jalan

Ringroad Barat, Ambarketawang,

Gamping, Sleman, DIY

No HP Penelitian : 085241500803

13 Insentif bagi subyek Dompet kecil

Setelah mendengarkan penjelasan pada halaman 1 dan 2 mengenai penelitian yang akan

dilakukan oleh Frilisa J Hi Syafi dengan judul Gambaran Kesejahteraan Spiritual

Pasien Gagal Ginjal Kronis yang Menjalani Hemodialisis di RSUD Panembahan

Senopati Bantul, informasi tersebut telah Saya pahami dengan baik.

Dengan menandatangani formulir ini, saya menyetujui untuk diikutsertakan dalam

penelitian di atas dengan suka rela tanpa paksaan dari pihak manapun. Apabila suatu

waktu saya merasa dirugikan dalam bentuk apapun, Saya berhak membatalkan

persetujuan ini.

Bantul,…………………………

Saksi Subyek Penelitian

______________________ ________________________

Ket: Tanda tangan saksi/ wali diperlukan bila subyek tidak bisa baca tulis, penurunan kesadaran,

mengalami gangguan jiwa, dan atau berusia dibawah 18 tahun.

Saya telah menjelaskan kepada subyek secara benar dan jujur mengenai maksud

penelitian, manfaat penelitian, prosedur penelitian, serta resiko dan

ketidaknyamanan potensial yang mungkin timbul (penjelasan terperinci sesuai

dengan hal yang Saya tandai diatas). Saya juga telah menjawab pertanyaan-

pertanyaan terkait penelitian dengan sebaik-baiknya.

Bantul, ……………………

Peneliti

________________________

Lampiran 2 Kuesioner Skala Kesejahteraan Spiritual

Kode Responden

Tanggal Pengambilan Data : _________________

KUESIONER SKALA KESEJAHTERAAN SPIRITUAL

A. IDENTITAS RESPONDEN

Bagian ini untuk mengetahui data demografi responden

Isilah sesuai dengan kondisi Bapak/Ibu/Saudara/i dengan memberikan tanda

(√) pada kotak kolom.

1 Tanggal Lahir : ____________________

2 Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

3 Status Pernikahan : Belum Menikah

Menikah

Bercerai/duda/janda

4 Status Pekerjaan : Bekerja Tidak Bekerja

sebagai ___________________(diisi)

5 Tingkat Pendidikan : Tidak Sekolah SMA

SD Perguruan Tinggi

SMP

6 Lama Hemodialisis : _______bulan

B. SKALA KESEJAHTERAAN SPIRITUAL

Bagian ini adalah kesioner untuk mengetahui kesejahteraan spiritual

Bapak/Ibu/Saudara/i.

Untuk setiap pernyataan, centang (√) pilihan yang sesuai kondisi

Bapak/Ibu/Saudara/i saat ini.

No Pernyataan Sangat

Setuju

Cukup

Setuju Setuju

Tidak

Setuju

Cukup

Tidak

Setuju

Sangat

Tidak

setuju

1 Saya kurang mendapat

kepuasan dalam doa

pribadi kepada Tuhan

2 Saya tidak tahu siapa diri

saya, dari mana saya

berasal atau kemana saya

akan pergi

3 Saya percaya bahwa

Tuhan menyayangi dan

menjaga saya

4 Saya merasa bahwa hidup

merupakan pengalaman

berharga

5 Saya merasa bahwa Tuhan

tidak terpengaruh oleh

saya dan tidak peduli

dengan apa yang saya

lakukan sehari-hari

6 Saya merasa masa depan

saya tidak menentu

7 Saya memiliki hubungan

yang penuh makna dengan

Tuhan

8 Saya merasa terpenuhi dan

puas dengan hidup saya

9 Saya tidak merasa

mendapatkan cukup

kekuatan dan dukungan

dari Tuhan saya

10 Saya merasa cukup

nyaman dengan arah masa

depan saya

No Pernyataan Sangat

Setuju

Cukup

Setuju Setuju

Tidak

Setuju

Cukup

Tidak

Setuju

Sangat

Tidak

setuju

11 Saya percaya bahwa

Tuhan peduli dengan

masalah saya

12 Saya tidak terlalu

menikmati hidup

13 Saya tidak memiliki

kedekatan pribadi yang

memuaskan dengan Tuhan

saya

14 Saya merasa yakin dengan

masa depan saya

15 Kedekatan saya dengan

Tuhan membantu saya

untuk tidak merasa

kesepian

16 Saya merasa bahwa hidup

penuh dengan konflik dan

ketidakbahagiaan

17 Saya merasa paling

terpenuhi ketika saya dapat

berkomunikasi akrab

dengan Tuhan

18 Hidup tidak memiliki

banyak arti

19 Kedekatan saya dengan

Tuhan mempengaruhi

kenyamanan hidup saya

20 Saya percaya bahwa ada

tujuan nyata untuk hidup

saya.

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

1 Pengajuan judul

2 Penyusunan proposal

3

Pengajukan izin studi

pendahuluan ke RSUD

Panembahan Senopati

4 Studi pendahuluan

5 Seminar proposal

6 Revisi proposal

7 Pengajukan izin penelitian

8

Penelitian/pengambilan

data

9

Pengolaan dan analisis

data

10

Penyusunan hasil

penelitian

11 Seminar skripsi

12 Revisi skripsi

13 Pengumpulan skripsi

14

Penyusunan naskah

publikasi

JADWAL KEGIATAN PENYUSUNAN SKRIPSI

2019

No

Februari Maret April Mei Juni

Kegiatan

Juli Agustus

Hasil Cek Plagiarisme NaskahPublikasi "GAMBARAN

KESEJAHTERAAN SPIRITUALPASIEN GAGAL GINJAL...."

by Frilisa J Hi Syafi 2215088

Submission date: 19-Aug-2019 05:29PM (UTC+0800)Submission ID: 1161377488File name: Frilisa_J_Hi_Syafi_2215088_Keperawatan_Naskah_Publikasi.pdf (848.64K)Word count: 4656Character count: 28668

28%SIMILARITY INDEX

21%INTERNET SOURCES

16%PUBLICATIONS

21%STUDENT PAPERS

1 2%

2 1%

3 1%

4 1%

5 1%

6 1%

7 1%

8 1%

Hasil Cek Plagiarisme Naskah Publikasi "GAMBARANKESEJAHTERAAN SPIRITUAL PASIEN GAGAL GINJAL...."ORIGINALITY REPORT

PRIMARY SOURCES

docobook.comInternet Source

thesis.umy.ac.idInternet Source

Submitted to Universitas Jenderal SoedirmanStudent Paper

Submitted to iGroupStudent Paper

media.neliti.comInternet Source

www.scribd.comInternet Source

eprints.ums.ac.idInternet Source

Alexandru Burlacu, Bogdan Artene, Ionut Nistor,Smaranda Buju, Daniel Jugrin, Ionut Mavrichi,Adrian Covic. "Religiosity, spirituality and quality

9 1%

10 1%

11 1%

12 1%

13 1%

14 1%

15 1%

16 1%

17 1%

of life of dialysis patients: a systematic review",International Urology and Nephrology, 2019Publication

jurnal.uinsu.ac.idInternet Source

scholar.unand.ac.idInternet Source

"Psychosocial Care of End-Stage OrganDisease and Transplant Patients", SpringerNature, 2019Publication

jhsme.muq.ac.irInternet Source

ijhcs.comInternet Source

lib.unnes.ac.idInternet Source

jgn.medilam.ac.irInternet Source

Submitted to Udayana UniversityStudent Paper

Ari Tri Astuti, Septriana Septriana. "Asupanenergi, zat gizi makro, dan zat gizi mikro padapasien hemodialisis di RSUD PanembahanSenopati Bantul", JURNAL NUTRISIA, 2018

18 1%

19 1%

20 <1%

21 <1%

22 <1%

23 <1%

24 <1%

25 <1%

26 <1%

27 <1%

Publication

kb.psu.ac.thInternet Source

journals.sbmu.ac.irInternet Source

sinta2.ristekdikti.go.idInternet Source

www.magonlinelibrary.comInternet Source

rins.pusan.ac.krInternet Source

eprints.undip.ac.idInternet Source

e-journal.unair.ac.idInternet Source

Mutaz Foad Alradaydeh, Amani Anwar Khalil."The association of spiritual well-being anddepression among patients receivinghemodialysis", Perspectives in Psychiatric Care,2018Publication

ejournal.unsri.ac.idInternet Source

academic.oup.comInternet Source

28 <1%

29 <1%

30 <1%

31 <1%

32 <1%

33 <1%

34 <1%

35

www.karger.comInternet Source

core.ac.ukInternet Source

pt.scribd.comInternet Source

docplayer.infoInternet Source

Miftafu Darussalam, Muhamat Nofiyanto."PROFIL LIPID DAN MORTALITAS PASIENINFARK MIOKARD AKUT DI RSUDPANEMBAHAN SENOPATI TAHUN 2015",Media Ilmu Kesehatan, 2017Publication

Abdolah Khorami Markani, Farideh Yaghmaei,Mohammad Khodayari fard. "Relationshipbetween Oncology Nurses’ Spiritual Wellbeingwith Their Attitudes towards Spiritual CareProviding Based on Neuman System Model:Evidences from IRAN", Journal of CaringSciences, 2018Publication

Submitted to Universitas Pendidikan IndonesiaStudent Paper

Submitted to Universitas Muhammadiyah

<1%

36 <1%

37 <1%

38 <1%

39 <1%

40 <1%

41 <1%

SurakartaStudent Paper

Novita Nur Hasanah, Arianti Arianti. "Martabatpasien paliatif di rumah sakitpkumuhammadiyah gamping", Journal of HealthStudies, 2018Publication

Submitted to La Trobe UniversityStudent Paper

Muhamat Nofiyanto, Muhamad Munif, MiftafuDarussalam. "Gambaran pengetahuan dansikap perawat dalam mobilisasi dini pasien diICU RSUD Panembahan Senopati Bantul",Media Ilmu Kesehatan, 2017Publication

anzdoc.comInternet Source

Ida Rosdiana, Krisna Yetty, Luknis Sabri."Kecemasan dan Lamanya Waktu MenjalaniHemodialisis Berhubungan dengan KejadianInsomnia pada Pasien Gagal Ginjal Kronik",Jurnal Keperawatan Indonesia, 2014Publication

Submitted to Lambung Mangkurat UniversityStudent Paper

Darsini Darsini. "Dukungan Keluarga Dengan

42 <1%

43 <1%

44 <1%

45 <1%

46 <1%

47 <1%

48 <1%

Tingkat Depresi Pasien Gagal Ginjal KronisYang Menjalani Hemodialisa (Studi Korelasi DiRumah Sakit Gatoel Mojokerto)", Jurnal IlmuKesehatan, 2017Publication

metroandalas.co.idInternet Source

webselcuk1.selcuk.edu.trInternet Source

basicmedicalkey.comInternet Source

Submitted to Universitas Negeri JakartaStudent Paper

Chaves, Erika de Cássia Lopes, ThaynaraPaola de Carvalho, Camila Csizmar Carvalho,Cristiane da Silva Marciano Grasselli, RogérioSilva Lima, Fábio de Souza Terra, andDenismar Alves Nogueira. "Associação entreBem-Estar Espiritual e Autoestima em Pessoascom Insuficiência Renal Crônica emHemodiálise", Psicologia Reflexão e Crítica,2015.Publication

Ana Lúcia Rodrigues Correia, Islene VictorBarbosa, Francisca Elisângela Teixeira Lima,Virna Ribeiro Feitosa Cestari, Rita Mônica

49 <1%

50 <1%

51 <1%

52 <1%

53 <1%

Borges Studart, Francisca Lígia De MedeirosMartins. "UTILIZAÇÃO DA ESCALA DEAVALIAÇÃO DA ESPIRITUALIDADE EMPACIENTES PORTADORES DE LESÃORENAL EM HEMODIÁLISE", CogitareEnfermagem, 2015Publication

Dahlia Darmayanti, Togar M Simatupang,Priyantono Rudito. "

Patient engagement activities with health careprofessionals in continuous ambulatoryperitoneal dialysis therapy: an exploratory pilotstudy

", International Journal of Nephrology andRenovascular Disease, 2019Publication

Submitted to Fakultas Ekonomi UniversitasIndonesiaStudent Paper

id.scribd.comInternet Source

jurnalnasional.ump.ac.idInternet Source

eprints.perbanas.ac.idInternet Source

54 <1%

55 <1%

56 <1%

57 <1%

58 <1%

59 <1%

60 <1%

61 <1%

62 <1%

Submitted to Universitas DiponegoroStudent Paper

Submitted to Universitas MuhammadiyahPonorogoStudent Paper

Submitted to Universitas AirlanggaStudent Paper

ppjp.unlam.ac.idInternet Source

Siwi Ikaristi Maria Theresia. "A PERILAKUMENCUCI TANGAN PENGUNJUNG RUMAHSAKIT DI RUMAH SAKIT SWASTAYOGYAKARTA", Media Ilmu Kesehatan, 2017Publication

repository.unair.ac.idInternet Source

www.klikpdpi.comInternet Source

Sri Suparti dkk. "Hubungan Depresi denganFatigue pada Pasien Hemodialisis", Journal ofHealth Studies, 2018Publication

thesis.binus.ac.idInternet Source

Abdul Wakhid, Estri Linda Wijayanti,

63 <1%

64 <1%

65 <1%

66 <1%

67 <1%

68 <1%

69 <1%

Liyanovitasari Liyanovitasari. "HUBUNGANEFIKASI DIRI DENGAN KUALITAS HIDUPPASIEN GAGAL GINJAL KRONIK YANGMENJALANI HEMODIALISIS", Journal ofHolistic Nursing Science, 2018Publication

Marie Elena Gioiella. "Spirituality and Quality ofLife in Gynecologic Oncology Patients", CancerPractice, 11/1998Publication

Submitted to Universiti Sains MalaysiaStudent Paper

Swanepoel, Philé, Karel G.F. Esterhuyse, RoelfBeukes, and Nico Nortjé. "Die rol van coping indie verband tussen geestelike welstand endepressie by predikante", HTS TeologieseStudies / Theological Studies, 2012.Publication

Zhang - Encyclopedia of Global Health(globalhealth)Publication

Submitted to RMIT UniversityStudent Paper

Defi Amalia Setia Ningrum, Santi Martini."STATUS KUALITAS HIDUP 2 TAHUN PASCASTROKE", Jurnal Ilmiah Kesehatan Media

70 <1%

Exclude quotes On

Exclude bibliography On

Exclude matches Off

Husada, 2016Publication

Fitri Rahayu, Topan Fernandoz, Rafika Ramlis."Hubungan Frekuensi Hemodialisis denganTingkat Stres pada Pasien Gagal Ginjal Kronikyang Menjalani Hemodialisis", JurnalKeperawatan Silampari, 2018Publication