PENGUMUMAN NOMOR PENG- 241IX1BSN-2015

TENTANG

SELEKSITERBUKA PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGG MADYA

SEKRETARIS UTAMA BADAN SAR NASIONAL T~HUN 2015

shy- Dalam rangka pengistan Jabatan Pjmpinan Tinggi -Madya Sekretaris Utama Badanmiddot ~

SAR Nasional Tahun 2015 sesuai dengan Undang-Undang Nomor 5 Tahuri ~014 tentang Aparatur Sipil Negara dengan ini kami mengundang para Pegawai Negeri Sipill TNII POLRI yang memenuhi persyaratan untuk mendaftarkan diri melalui seleksi terbuka dengan ketentuan sebagai berikut

A KETENTUAN UMUM

1 Persyaratan Administrasi

a Berstatus sebagai PNSI TNII POLRI

b Usia maksimal 58 (lima puuh delapan) tahun untuk PNS dan 56 (lima puluh enam) tahun untuk TNIPOLRI pada tanggal 1 Agustus 2015

c Sekurang-kurangnya memiliki pangkat Pembina Utama Muda (IVc) dan telahl sedang menduduki Jabatan Pimpinan Tinggi atau Jabatan Fungsional Utamal Madya selama paling sedikit 2 (dua) tahun bagi PNS

d Sekurang-kurangnya memiliki pangkat Mayor JenderallLaksamana Mudal MarsekalMudai Inspektur Jenderal Polisi dan sedang menduduki jabatan selama paling sedikit 2 (dua) tahun

e Semua unsur penilaian prestasi kerja sekurang-kurangnya bemilai baik dalam 2 (dua) tahun terakhir

1

f Mempunyai pengalaman di instansi dalam menyusun regulasi

g Mendapatkan persetujuan dari Pejabat Pembina KepegawaianPejabat yang diberi delegasi wewenang untuk PNS

h Mendapatkan persetujuan dari Panglima TNII Kapolri untuk TNIIPOLRI

i Kualifikasi pendidikan minimal Sarjana (S1)

j T elah mengikuti dan lulus sekurang-kurangnya Diklat Kepemimpinan Tingkat (Diklat PIM Tk II) untuk PNS atau Sesko TNI untuk TNI dan Sespimti untuk POLRI

k Mengajukan surat lamaran yang ditandatangani oleh pelamar dan bermaterai Rp 6000- ditujukan kepada Ketua Panitia Seleksi (Lampiran I) _

I Tidak pernah dijatuhi hukuman pidana hukuman disiplin tingkat sedang atau berat atau tidak dalam prosespemeriksaan pelanggaran disiplin

-~ tefmasuk pelanggaran pidana

m Tidak memiliki afiliasi danatau menjadi anggota Partai Politik

n Memiliki rekam jejak antara lain integritas dan moralitas yang baik

o Telah menyerahkan LHKPNI LHKASN dan SPT Tahunan terakhir

2 Lamaran ditujukan kepada Ketua Panitia Seleksi dengan dilengkapi

a Daftar Riwayat Hidup lengkap sesuai dengan Lampiran II

b Fotokopi SK Pengangkatan dalam pangkat terakhir

c Fotokopi SK Pengangkatan dalam jabatan terakhir

d Fotokopi sertifikat mengikuti pendidikan dan pelatihan jabatan (Diklat PIM Tk II Sesko TNI Sespimti)

e Fotokopi sah ijazah terakhir dan transkrip nilai (Iegalisir)

f Fotokopi NPWP

g Fotokopi KTP

2

h Fotokopi Penilaian Prestasi Kerjakonduite 2 (dua) tahun terakhir

i Fotokopi bukti penyerahan LHKPNI LHKASN dan SPT Tahunan terakhir

j Pas foto terbaru berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar

k Formulir persetujuan yang ditandatangani oleh Pejabat Pembina KepegawaianPejabat yang diberi delegasi wewenang bagi PNS serendah-rendahnya Eselon II (Lampiran III)

I Surat Usulan Calon Peserta Seleksi dari Panglima TNII Kapolri kepada Kepala Badan SAR Nasional bagi TNIIPolri

m Bagi TNIPoiri yang telah mengikuti assessment test wajib melampirkan surat keterangan tetah mengikuti dan lulus assessment test yang ditandatangani oleh Panglima TNIIKapolri sebagai pengganti tahapan assessment test ~engan ketentuan hasil ctsses~men tersebut tidak melebihi 2 (dua) tahun

Surat Keterangan dari Pejabat setingkat Eselon II yangmiddot bertanggung jawab dimiddotmiddot bidarlg Kepegawaian IKepala Biro KepegawaianAspers Angkatan yang menyatakan tidak pernahsedang dijatuhi hukuman pidana hukuman disiplin tingkat sedang atau berat atau tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin termasuk pelanggaran pidana (Lampiran IV)

o Surat Pernyataan tidak memiliki afiliasi danatau menjadi anggota Partai Politik (Lampiran V)

B KETENTUAN PENDAFTARAN

1 Pengumuman ~eleksi terbuka penglslan Jabatan Pimpinan Tinggi Madya Sekretaris Utama Badan SAR Nasional dilakukan mulai dari tanggal 2 September 2015 dan dapat diakses melalui situs resmi Badan SAR Nasional yaitu wwwbasarnasgoid

2 Lamaran beserta dokumen persyaratan administrasi disampaikan dalam 1 (satu) amplop tertutup melalui Pos ataudisampaikan langsung dan ditujukan kepada

3

f Mempunyai pengalaman di instansi dalam menyusun regulasi

g Mendapatkan persetujuan dari Pejabat Pembina KepegawaianPejabat yang diberi delegasi wewenang untuk PNS

h Mendapatkan persetujuan dari Panglima TNII Kapolri untuk TNIIPOLRI

i Kualifikasi pendidikan minimal Sarjana (S1)

j T elah mengikuti dan lulus sekurang-kurangnya Diklat Kepemimpinan Tingkat (Diklat PIM Tk II) untuk PNS atau Sesko TNI untuk TNI dan Sespimti untuk POLRI

k Mengajukan surat lamaran yang ditandatangani oleh pelamar dan bermaterai Rp 6000- ditujukan kepada Ketua Panitia Seleksi (Lampiran I) _

I Tidak pernah dijatuhi hukuman pidana hukuman disiplin tingkat sedang atau berat atau tidak dalam prosespemeriksaan pelanggaran disiplin

-~ tefmasuk pelanggaran pidana

m Tidak memiliki afiliasi danatau menjadi anggota Partai Politik

n Memiliki rekam jejak antara lain integritas dan moralitas yang baik

o Telah menyerahkan LHKPNI LHKASN dan SPT Tahunan terakhir

2 Lamaran ditujukan kepada Ketua Panitia Seleksi dengan dilengkapi

a Daftar Riwayat Hidup lengkap sesuai dengan Lampiran II

b Fotokopi SK Pengangkatan dalam pangkat terakhir

c Fotokopi SK Pengangkatan dalam jabatan terakhir

d Fotokopi sertifikat mengikuti pendidikan dan pelatihan jabatan (Diklat PIM Tk II Sesko TNI Sespimti)

e Fotokopi sah ijazah terakhir dan transkrip nilai (Iegalisir)

f Fotokopi NPWP

g Fotokopi KTP

2

h Fotokopi Penilaian Prestasi Kerjakonduite 2 (dua) tahun terakhir

i Fotokopi bukti penyerahan LHKPNI LHKASN dan SPT Tahunan terakhir

j Pas foto terbaru berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar

k Formulir persetujuan yang ditandatangani oleh Pejabat Pembina KepegawaianPejabat yang diberi delegasi wewenang bagi PNS serendah-rendahnya Eselon II (Lampiran III)

I Surat Usulan Calon Peserta Seleksi dari Panglima TNII Kapolri kepada Kepala Badan SAR Nasional bagi TNIIPolri

m Bagi TNIPoiri yang telah mengikuti assessment test wajib melampirkan surat keterangan tetah mengikuti dan lulus assessment test yang ditandatangani oleh Panglima TNIIKapolri sebagai pengganti tahapan assessment test ~engan ketentuan hasil ctsses~men tersebut tidak melebihi 2 (dua) tahun

Surat Keterangan dari Pejabat setingkat Eselon II yangmiddot bertanggung jawab dimiddotmiddot bidarlg Kepegawaian IKepala Biro KepegawaianAspers Angkatan yang menyatakan tidak pernahsedang dijatuhi hukuman pidana hukuman disiplin tingkat sedang atau berat atau tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin termasuk pelanggaran pidana (Lampiran IV)

o Surat Pernyataan tidak memiliki afiliasi danatau menjadi anggota Partai Politik (Lampiran V)

B KETENTUAN PENDAFTARAN

1 Pengumuman ~eleksi terbuka penglslan Jabatan Pimpinan Tinggi Madya Sekretaris Utama Badan SAR Nasional dilakukan mulai dari tanggal 2 September 2015 dan dapat diakses melalui situs resmi Badan SAR Nasional yaitu wwwbasarnasgoid

2 Lamaran beserta dokumen persyaratan administrasi disampaikan dalam 1 (satu) amplop tertutup melalui Pos ataudisampaikan langsung dan ditujukan kepada

3

h Fotokopi Penilaian Prestasi Kerjakonduite 2 (dua) tahun terakhir

i Fotokopi bukti penyerahan LHKPNI LHKASN dan SPT Tahunan terakhir

j Pas foto terbaru berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar

k Formulir persetujuan yang ditandatangani oleh Pejabat Pembina KepegawaianPejabat yang diberi delegasi wewenang bagi PNS serendah-rendahnya Eselon II (Lampiran III)

I Surat Usulan Calon Peserta Seleksi dari Panglima TNII Kapolri kepada Kepala Badan SAR Nasional bagi TNIIPolri

m Bagi TNIPoiri yang telah mengikuti assessment test wajib melampirkan surat keterangan tetah mengikuti dan lulus assessment test yang ditandatangani oleh Panglima TNIIKapolri sebagai pengganti tahapan assessment test ~engan ketentuan hasil ctsses~men tersebut tidak melebihi 2 (dua) tahun

Surat Keterangan dari Pejabat setingkat Eselon II yangmiddot bertanggung jawab dimiddotmiddot bidarlg Kepegawaian IKepala Biro KepegawaianAspers Angkatan yang menyatakan tidak pernahsedang dijatuhi hukuman pidana hukuman disiplin tingkat sedang atau berat atau tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin termasuk pelanggaran pidana (Lampiran IV)

o Surat Pernyataan tidak memiliki afiliasi danatau menjadi anggota Partai Politik (Lampiran V)

B KETENTUAN PENDAFTARAN

1 Pengumuman ~eleksi terbuka penglslan Jabatan Pimpinan Tinggi Madya Sekretaris Utama Badan SAR Nasional dilakukan mulai dari tanggal 2 September 2015 dan dapat diakses melalui situs resmi Badan SAR Nasional yaitu wwwbasarnasgoid

2 Lamaran beserta dokumen persyaratan administrasi disampaikan dalam 1 (satu) amplop tertutup melalui Pos ataudisampaikan langsung dan ditujukan kepada

3

Panitia Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Madya Sekretaris Utama di lingkungan Badan SAR Nasional Cq Sekretariat Panitia Seleksi (Kepala Bagian Kepegawaian) Gedung Badan SAR Nasional Lantai IV

JI Angkasa Blok B15 Kav2-3 Jakarta 10720

3 Panitia hanya menerima berkas lamaran mulai tanggal 2 September 2015 dan diterima selambat-Iambatnya pada tanggal 22 September 2015 pukul 1600 WIB Berkas yang diterima setelah tanggal 22 September 2015 pukul 1600 WIB tidak dapat diproses

4 Berkas yang sudah dikirimkan menjadi milik Panitia dan tidak dapat diminta kembali

5 Seluruh pengumuman dalam tahapan seleksi ini akan disampaikan meJalui situs Badan SAR Nasional

C JADWAL KEGIATAN -~~

TANGGALNo KEGIATAN

2 September 2015 1 Pengumuman

Pendaftaran dan penerimaan lamaran 2 - 22 September 2015 2

beserta keJengkapan ~erkas

3 pemeriksaan dan seleksi administrasi 2 - 23 September 2015

4 25 September2015 Pengumuman hasil seleksi administrasi

5 Tes kesehatan 28-29 September 2015

6 Pengumuman hasil tes kesehatan 30 September 2015

7 Assesment test 6-7 Oktober 2015

8 Penilaian rekam jejak 7 Oktober 2015

Pengumuman hasil assessment test9 15 Oktober 2015

dan penilaian rekam jejak

10 19-20 Oktober 2015 Wawancara akhir

11 Evaluasi akhir 21 Oktober 2015

23 Oktober 2015 12 Pengumuman hasil seleksi

Catatan

4

I

Jadwal kegiatan sewaktu-waktu dapat berubah dan akan diumumkan melalui situs Badan SAR Nasional (wwwbasamasgoifi)

D KETENTUAN LAIN-LAIN

1 Selama proses seleksi pelamar tidak dikenakan biaya atau pungutan dalam bentuk apapun dan panitia tidak menanggung biaya yang telah dikeluarkan oleh pelamar

2 Panitia seleksi tidak melayani surat menyurat dan korespondensi lainnya

3 Seluruh Keputusan Panitia Seleksi bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat

Jakarta 0 September 2015 Ketua p

~

a Seleksimiddot

Drs Max Ruland B MM MSc

5

Jadwal kegiatan sewaktu-waktu dapat berubah dan akan diumumkan melalui situs Badan SAR Nasional (wwwbasamasgoifi)

D KETENTUAN LAIN-LAIN

1 Selama proses seleksi pelamar tidak dikenakan biaya atau pungutan dalam bentuk apapun dan panitia tidak menanggung biaya yang telah dikeluarkan oleh pelamar

2 Panitia seleksi tidak melayani surat menyurat dan korespondensi lainnya

3 Seluruh Keputusan Panitia Seleksi bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat

Jakarta 0 September 2015 Ketua p

~

a Seleksimiddot

Drs Max Ruland B MM MSc

5

Lampiran I Pengumuman Nomor PENG-2411X1BSN-2015 T anggal 02 September 2015

Yth Ketua Panitia Seeksi di Jakarta

Sehubungan dengan pengumuman Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Madya Sekretaris Utama di lingkungan Badan SAR Nasional Tahun Anggaran 2015 Nomor PENG-241X1BSN-2015 saya yang bertandatangan di bawah ini

Nama NIP PangkatiGolongan Jabatan -~

fUnit f

Mengajukan diri untuk mengikuti Seleksi T erbuka dan akan mengikuti seluruh ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia Seleksi

Sebagai kelengkapan pendaftaran terlampir saya sampaikan seluruh dokumen persyaratan yangditentukan

Demikian saya sampaikan atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih

Hormat saya

Nama NIPNRPNIK

6

Lampiran II Pengumuman Nomor PENG-241X1BSN-2015 Tanggal 02 September 2015

DAFTAR RIWAYAT HIDUP PElAMAR CAlON PIMPINAN TINGGI MADYA SEKRETARIS UTAMA BADAN SAR NASIONAl

Pas Foto

Berwarna

4x6

I I KETERANGAN PERORANGAN 1 Nama Lengkap

2 NIPNRPNIK

3 Tempat Tanggal Lahir

4 PangkatiGolongan ruang TMT

terakhir ~ -~ 5 Jabatan Saat ini 6 Alamat Rumah

7 Telp rumah

8 HP -9 E-mail

10 Hobby

-

II RIWAYAT JABATAN

1 Jabatanpekerjaan yang pernahsedang diemban

(diisi jabatan daam 10 tahun terakhir termasuk kejeasan tupoksi utama dan tempat anda bekerja)

No Jabatan Tupoksi Rentang Instansi Waktu

1

2

3

4

5

7

2 Penugasan yang berkaitan dengan pekerjaan

(diisi penugasan dalam 10 tahun terakhir termasuk kejeasan tupoks utama dan tempat anda bekerja)

No Penugasan

Tupoksi Rentang InstansiI

Waktu

1

2

3

4

5

III RIWAYAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN DAN PENGHARGAAN

1 Pendidikan formal

SekolahAkademilPerguruan Tinggi Tahun Kotal PenghargaanNo Jenjang

(termasuk jurusan) Lulus Negara yang didapat

middot1 SMA - ~

2 81

3 82

4

5

6

2 Pelldidikan dan latihan yang pernah diikuti

No Nama Pendidikan dan Latihan PenyelenggaraKota Lama Diklat Sertifikasi

1

2

3

4

5

6

7

8

i 3 Penghargaan yang diperoleh

No Jenis Penghargaan Diberikan Oleh Tahun

1

2

3

4

5

6

7

IV PENGALAMAN SESUAI KOMPErENSI YANG DIMILIKI Daftar kegiatanorganisasi yang pernahsedang diikuti

No Nama Sebagai Rentang Uraian Singkat KegiatanOrganisasi Waktu KegiatanO(ganisasi r_

1

2

3

4

5

6

V PENGALAMAN (DI BIDANG MANAJEMEN DAN PEMBINAAN SDM APARATUR PERENCANAAN DAN KEUANGAN PERATURAN HUKUM ORGANISASI)

No PENGALAMANJABATAN DESKRIPSI KOMPETENSI SESUAI JABATAN

1

2

3

4

9

VI KETERANGAN KELUARGA

1 IstriSuami

No Nama Tmp Lahir Tgi Lahir Tgi Menikah Pekerjaan Keterangan

i

2 Anak

No Nama Tmp Lahir Tgi Lahir Tgi Menikah Pekerjaan Keterangan

Demikian Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab

2015

(Pelarriar)

10

Lampiran III Pengumuman Nomor PENG-241X1BSN-2015 T anggal 02 September 2015

PERSETUJUAN PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN

Kami yang bertandatangan di bawah ini selaku Pejabat Pembina Kepegawaianl Pejabat Yang Diberi Delegasi Wewenang menyatakan dengan sesungguhnya bahwa

Nama

NIP

PangkatlGolongan

Jabatan

Instansi

J~ 1 Memenuhi persyaratan administrasi untuk mengikuti Seleksi TerbukaJ~atan Pimpinan Tinggi Madya Sekretaris Utama Badan SAR Nasional sebagaimana dimaksud dalam Pengumuman Panitia Seleksi Pengisian Jabatah Pimpinan Tinggi Pratama Badan SAR Nasional Nomor PENG-2411X1BSN-2015 tanggal 02 September 2015

2 Disetujui untuk mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Madya Sekretaris Utama Badan SAR Nasional

2015 Pejabat Pembina Kepegawaianl Pejabat Yang

Diberi Delegasi Wewenafig

() NIP

JJ

Lampiran IV Pengumuman Nomor PENG-241X1BSN-2015 Tanggal 02 September 2015

SURAl PERNYATAAN

Kami yang bertandatangan di bawah ini selaku Pejabat Pembina Kepegawaianl Pejabat Yang Diberi Delegasi Wewenang menyatakan dengan sesungguhnya bahwa

Nama

NIPNRPNIK

PangkatlGol

Jabatan

Instansi

Tidak pernhsedang dijatuhi hukuman pidana hukuman disiplin tingkat sedang atau berat atau iidak dalam proses peineriksaa~ pelanggaran disrplin termasuk pelan~garan pidana

2015

Pejabat setingkat Eselon II yang bertanggung jawab di bidang Kepegawaian I

Kepala Biro KepegawaianAspers Angkatan

Materai Rp 6000shy

()

12

Lampiran V Pengumuman Nomor PENG-2411X1BSN-2015 Tanggal 02 September 2015

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJADI PENGURUS

DAN IATAU ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama

NIPNRPNIK

PangkatlGoiongan

Jabatan

InStansi -~

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa SaYa tidak pernah menjadi pengurus danatau anggota partai politik dan tidak pernah memiliki afiliasi dengan partai politik manapun

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia -menerima segala tindakan yang diambiloleh Pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar

2015

Yang menyatakan

Materai Rp 6000shy

()

13

Lampiran II Pengumuman Nomor PENG-241X1BSN-2015 Tanggal 02 September 2015

DAFTAR RIWAYAT HIDUP PElAMAR CAlON PIMPINAN TINGGI MADYA SEKRETARIS UTAMA BADAN SAR NASIONAl

Pas Foto

Berwarna

4x6

I I KETERANGAN PERORANGAN 1 Nama Lengkap

2 NIPNRPNIK

3 Tempat Tanggal Lahir

4 PangkatiGolongan ruang TMT

terakhir ~ -~ 5 Jabatan Saat ini 6 Alamat Rumah

7 Telp rumah

8 HP -9 E-mail

10 Hobby

-

II RIWAYAT JABATAN

1 Jabatanpekerjaan yang pernahsedang diemban

(diisi jabatan daam 10 tahun terakhir termasuk kejeasan tupoksi utama dan tempat anda bekerja)

No Jabatan Tupoksi Rentang Instansi Waktu

1

2

3

4

5

7

2 Penugasan yang berkaitan dengan pekerjaan

(diisi penugasan dalam 10 tahun terakhir termasuk kejeasan tupoks utama dan tempat anda bekerja)

No Penugasan

Tupoksi Rentang InstansiI

Waktu

1

2

3

4

5

III RIWAYAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN DAN PENGHARGAAN

1 Pendidikan formal

SekolahAkademilPerguruan Tinggi Tahun Kotal PenghargaanNo Jenjang

(termasuk jurusan) Lulus Negara yang didapat

middot1 SMA - ~

2 81

3 82

4

5

6

2 Pelldidikan dan latihan yang pernah diikuti

No Nama Pendidikan dan Latihan PenyelenggaraKota Lama Diklat Sertifikasi

1

2

3

4

5

6

7

8

i 3 Penghargaan yang diperoleh

No Jenis Penghargaan Diberikan Oleh Tahun

1

2

3

4

5

6

7

IV PENGALAMAN SESUAI KOMPErENSI YANG DIMILIKI Daftar kegiatanorganisasi yang pernahsedang diikuti

No Nama Sebagai Rentang Uraian Singkat KegiatanOrganisasi Waktu KegiatanO(ganisasi r_

1

2

3

4

5

6

V PENGALAMAN (DI BIDANG MANAJEMEN DAN PEMBINAAN SDM APARATUR PERENCANAAN DAN KEUANGAN PERATURAN HUKUM ORGANISASI)

No PENGALAMANJABATAN DESKRIPSI KOMPETENSI SESUAI JABATAN

1

2

3

4

9

VI KETERANGAN KELUARGA

1 IstriSuami

No Nama Tmp Lahir Tgi Lahir Tgi Menikah Pekerjaan Keterangan

i

2 Anak

No Nama Tmp Lahir Tgi Lahir Tgi Menikah Pekerjaan Keterangan

Demikian Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab

2015

(Pelarriar)

10

Lampiran III Pengumuman Nomor PENG-241X1BSN-2015 T anggal 02 September 2015

PERSETUJUAN PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN

Kami yang bertandatangan di bawah ini selaku Pejabat Pembina Kepegawaianl Pejabat Yang Diberi Delegasi Wewenang menyatakan dengan sesungguhnya bahwa

Nama

NIP

PangkatlGolongan

Jabatan

Instansi

J~ 1 Memenuhi persyaratan administrasi untuk mengikuti Seleksi TerbukaJ~atan Pimpinan Tinggi Madya Sekretaris Utama Badan SAR Nasional sebagaimana dimaksud dalam Pengumuman Panitia Seleksi Pengisian Jabatah Pimpinan Tinggi Pratama Badan SAR Nasional Nomor PENG-2411X1BSN-2015 tanggal 02 September 2015

2 Disetujui untuk mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Madya Sekretaris Utama Badan SAR Nasional

2015 Pejabat Pembina Kepegawaianl Pejabat Yang

Diberi Delegasi Wewenafig

() NIP

JJ

Lampiran IV Pengumuman Nomor PENG-241X1BSN-2015 Tanggal 02 September 2015

SURAl PERNYATAAN

Kami yang bertandatangan di bawah ini selaku Pejabat Pembina Kepegawaianl Pejabat Yang Diberi Delegasi Wewenang menyatakan dengan sesungguhnya bahwa

Nama

NIPNRPNIK

PangkatlGol

Jabatan

Instansi

Tidak pernhsedang dijatuhi hukuman pidana hukuman disiplin tingkat sedang atau berat atau iidak dalam proses peineriksaa~ pelanggaran disrplin termasuk pelan~garan pidana

2015

Pejabat setingkat Eselon II yang bertanggung jawab di bidang Kepegawaian I

Kepala Biro KepegawaianAspers Angkatan

Materai Rp 6000shy

()

12

Lampiran V Pengumuman Nomor PENG-2411X1BSN-2015 Tanggal 02 September 2015

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJADI PENGURUS

DAN IATAU ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama

NIPNRPNIK

PangkatlGoiongan

Jabatan

InStansi -~

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa SaYa tidak pernah menjadi pengurus danatau anggota partai politik dan tidak pernah memiliki afiliasi dengan partai politik manapun

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia -menerima segala tindakan yang diambiloleh Pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar

2015

Yang menyatakan

Materai Rp 6000shy

()

13

2 Penugasan yang berkaitan dengan pekerjaan

(diisi penugasan dalam 10 tahun terakhir termasuk kejeasan tupoks utama dan tempat anda bekerja)

No Penugasan

Tupoksi Rentang InstansiI

Waktu

1

2

3

4

5

III RIWAYAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN DAN PENGHARGAAN

1 Pendidikan formal

SekolahAkademilPerguruan Tinggi Tahun Kotal PenghargaanNo Jenjang

(termasuk jurusan) Lulus Negara yang didapat

middot1 SMA - ~

2 81

3 82

4

5

6

2 Pelldidikan dan latihan yang pernah diikuti

No Nama Pendidikan dan Latihan PenyelenggaraKota Lama Diklat Sertifikasi

1

2

3

4

5

6

7

8

i 3 Penghargaan yang diperoleh

No Jenis Penghargaan Diberikan Oleh Tahun

1

2

3

4

5

6

7

IV PENGALAMAN SESUAI KOMPErENSI YANG DIMILIKI Daftar kegiatanorganisasi yang pernahsedang diikuti

No Nama Sebagai Rentang Uraian Singkat KegiatanOrganisasi Waktu KegiatanO(ganisasi r_

1

2

3

4

5

6

V PENGALAMAN (DI BIDANG MANAJEMEN DAN PEMBINAAN SDM APARATUR PERENCANAAN DAN KEUANGAN PERATURAN HUKUM ORGANISASI)

No PENGALAMANJABATAN DESKRIPSI KOMPETENSI SESUAI JABATAN

1

2

3

4

9

VI KETERANGAN KELUARGA

1 IstriSuami

No Nama Tmp Lahir Tgi Lahir Tgi Menikah Pekerjaan Keterangan

i

2 Anak

No Nama Tmp Lahir Tgi Lahir Tgi Menikah Pekerjaan Keterangan

Demikian Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab

2015

(Pelarriar)

10

Lampiran III Pengumuman Nomor PENG-241X1BSN-2015 T anggal 02 September 2015

PERSETUJUAN PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN

Kami yang bertandatangan di bawah ini selaku Pejabat Pembina Kepegawaianl Pejabat Yang Diberi Delegasi Wewenang menyatakan dengan sesungguhnya bahwa

Nama

NIP

PangkatlGolongan

Jabatan

Instansi

J~ 1 Memenuhi persyaratan administrasi untuk mengikuti Seleksi TerbukaJ~atan Pimpinan Tinggi Madya Sekretaris Utama Badan SAR Nasional sebagaimana dimaksud dalam Pengumuman Panitia Seleksi Pengisian Jabatah Pimpinan Tinggi Pratama Badan SAR Nasional Nomor PENG-2411X1BSN-2015 tanggal 02 September 2015

2 Disetujui untuk mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Madya Sekretaris Utama Badan SAR Nasional

2015 Pejabat Pembina Kepegawaianl Pejabat Yang

Diberi Delegasi Wewenafig

() NIP

JJ

Lampiran IV Pengumuman Nomor PENG-241X1BSN-2015 Tanggal 02 September 2015

SURAl PERNYATAAN

Kami yang bertandatangan di bawah ini selaku Pejabat Pembina Kepegawaianl Pejabat Yang Diberi Delegasi Wewenang menyatakan dengan sesungguhnya bahwa

Nama

NIPNRPNIK

PangkatlGol

Jabatan

Instansi

Tidak pernhsedang dijatuhi hukuman pidana hukuman disiplin tingkat sedang atau berat atau iidak dalam proses peineriksaa~ pelanggaran disrplin termasuk pelan~garan pidana

2015

Pejabat setingkat Eselon II yang bertanggung jawab di bidang Kepegawaian I

Kepala Biro KepegawaianAspers Angkatan

Materai Rp 6000shy

()

12

Lampiran V Pengumuman Nomor PENG-2411X1BSN-2015 Tanggal 02 September 2015

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJADI PENGURUS

DAN IATAU ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama

NIPNRPNIK

PangkatlGoiongan

Jabatan

InStansi -~

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa SaYa tidak pernah menjadi pengurus danatau anggota partai politik dan tidak pernah memiliki afiliasi dengan partai politik manapun

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia -menerima segala tindakan yang diambiloleh Pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar

2015

Yang menyatakan

Materai Rp 6000shy

()

13

i 3 Penghargaan yang diperoleh

No Jenis Penghargaan Diberikan Oleh Tahun

1

2

3

4

5

6

7

IV PENGALAMAN SESUAI KOMPErENSI YANG DIMILIKI Daftar kegiatanorganisasi yang pernahsedang diikuti

No Nama Sebagai Rentang Uraian Singkat KegiatanOrganisasi Waktu KegiatanO(ganisasi r_

1

2

3

4

5

6

V PENGALAMAN (DI BIDANG MANAJEMEN DAN PEMBINAAN SDM APARATUR PERENCANAAN DAN KEUANGAN PERATURAN HUKUM ORGANISASI)

No PENGALAMANJABATAN DESKRIPSI KOMPETENSI SESUAI JABATAN

1

2

3

4

9

VI KETERANGAN KELUARGA

1 IstriSuami

No Nama Tmp Lahir Tgi Lahir Tgi Menikah Pekerjaan Keterangan

i

2 Anak

No Nama Tmp Lahir Tgi Lahir Tgi Menikah Pekerjaan Keterangan

Demikian Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab

2015

(Pelarriar)

10

Lampiran III Pengumuman Nomor PENG-241X1BSN-2015 T anggal 02 September 2015

PERSETUJUAN PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN

Kami yang bertandatangan di bawah ini selaku Pejabat Pembina Kepegawaianl Pejabat Yang Diberi Delegasi Wewenang menyatakan dengan sesungguhnya bahwa

Nama

NIP

PangkatlGolongan

Jabatan

Instansi

J~ 1 Memenuhi persyaratan administrasi untuk mengikuti Seleksi TerbukaJ~atan Pimpinan Tinggi Madya Sekretaris Utama Badan SAR Nasional sebagaimana dimaksud dalam Pengumuman Panitia Seleksi Pengisian Jabatah Pimpinan Tinggi Pratama Badan SAR Nasional Nomor PENG-2411X1BSN-2015 tanggal 02 September 2015

2 Disetujui untuk mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Madya Sekretaris Utama Badan SAR Nasional

2015 Pejabat Pembina Kepegawaianl Pejabat Yang

Diberi Delegasi Wewenafig

() NIP

JJ

Lampiran IV Pengumuman Nomor PENG-241X1BSN-2015 Tanggal 02 September 2015

SURAl PERNYATAAN

Kami yang bertandatangan di bawah ini selaku Pejabat Pembina Kepegawaianl Pejabat Yang Diberi Delegasi Wewenang menyatakan dengan sesungguhnya bahwa

Nama

NIPNRPNIK

PangkatlGol

Jabatan

Instansi

Tidak pernhsedang dijatuhi hukuman pidana hukuman disiplin tingkat sedang atau berat atau iidak dalam proses peineriksaa~ pelanggaran disrplin termasuk pelan~garan pidana

2015

Pejabat setingkat Eselon II yang bertanggung jawab di bidang Kepegawaian I

Kepala Biro KepegawaianAspers Angkatan

Materai Rp 6000shy

()

12

Lampiran V Pengumuman Nomor PENG-2411X1BSN-2015 Tanggal 02 September 2015

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJADI PENGURUS

DAN IATAU ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama

NIPNRPNIK

PangkatlGoiongan

Jabatan

InStansi -~

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa SaYa tidak pernah menjadi pengurus danatau anggota partai politik dan tidak pernah memiliki afiliasi dengan partai politik manapun

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia -menerima segala tindakan yang diambiloleh Pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar

2015

Yang menyatakan

Materai Rp 6000shy

()

13

VI KETERANGAN KELUARGA

1 IstriSuami

No Nama Tmp Lahir Tgi Lahir Tgi Menikah Pekerjaan Keterangan

i

2 Anak

No Nama Tmp Lahir Tgi Lahir Tgi Menikah Pekerjaan Keterangan

Demikian Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab

2015

(Pelarriar)

10

Lampiran III Pengumuman Nomor PENG-241X1BSN-2015 T anggal 02 September 2015

PERSETUJUAN PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN

Kami yang bertandatangan di bawah ini selaku Pejabat Pembina Kepegawaianl Pejabat Yang Diberi Delegasi Wewenang menyatakan dengan sesungguhnya bahwa

Nama

NIP

PangkatlGolongan

Jabatan

Instansi

J~ 1 Memenuhi persyaratan administrasi untuk mengikuti Seleksi TerbukaJ~atan Pimpinan Tinggi Madya Sekretaris Utama Badan SAR Nasional sebagaimana dimaksud dalam Pengumuman Panitia Seleksi Pengisian Jabatah Pimpinan Tinggi Pratama Badan SAR Nasional Nomor PENG-2411X1BSN-2015 tanggal 02 September 2015

2 Disetujui untuk mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Madya Sekretaris Utama Badan SAR Nasional

2015 Pejabat Pembina Kepegawaianl Pejabat Yang

Diberi Delegasi Wewenafig

() NIP

JJ

Lampiran IV Pengumuman Nomor PENG-241X1BSN-2015 Tanggal 02 September 2015

SURAl PERNYATAAN

Kami yang bertandatangan di bawah ini selaku Pejabat Pembina Kepegawaianl Pejabat Yang Diberi Delegasi Wewenang menyatakan dengan sesungguhnya bahwa

Nama

NIPNRPNIK

PangkatlGol

Jabatan

Instansi

Tidak pernhsedang dijatuhi hukuman pidana hukuman disiplin tingkat sedang atau berat atau iidak dalam proses peineriksaa~ pelanggaran disrplin termasuk pelan~garan pidana

2015

Pejabat setingkat Eselon II yang bertanggung jawab di bidang Kepegawaian I

Kepala Biro KepegawaianAspers Angkatan

Materai Rp 6000shy

()

12

Lampiran V Pengumuman Nomor PENG-2411X1BSN-2015 Tanggal 02 September 2015

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJADI PENGURUS

DAN IATAU ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama

NIPNRPNIK

PangkatlGoiongan

Jabatan

InStansi -~

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa SaYa tidak pernah menjadi pengurus danatau anggota partai politik dan tidak pernah memiliki afiliasi dengan partai politik manapun

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia -menerima segala tindakan yang diambiloleh Pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar

2015

Yang menyatakan

Materai Rp 6000shy

()

13

Lampiran III Pengumuman Nomor PENG-241X1BSN-2015 T anggal 02 September 2015

PERSETUJUAN PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN

Kami yang bertandatangan di bawah ini selaku Pejabat Pembina Kepegawaianl Pejabat Yang Diberi Delegasi Wewenang menyatakan dengan sesungguhnya bahwa

Nama

NIP

PangkatlGolongan

Jabatan

Instansi

J~ 1 Memenuhi persyaratan administrasi untuk mengikuti Seleksi TerbukaJ~atan Pimpinan Tinggi Madya Sekretaris Utama Badan SAR Nasional sebagaimana dimaksud dalam Pengumuman Panitia Seleksi Pengisian Jabatah Pimpinan Tinggi Pratama Badan SAR Nasional Nomor PENG-2411X1BSN-2015 tanggal 02 September 2015

2 Disetujui untuk mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Madya Sekretaris Utama Badan SAR Nasional

2015 Pejabat Pembina Kepegawaianl Pejabat Yang

Diberi Delegasi Wewenafig

() NIP

JJ

Lampiran IV Pengumuman Nomor PENG-241X1BSN-2015 Tanggal 02 September 2015

SURAl PERNYATAAN

Kami yang bertandatangan di bawah ini selaku Pejabat Pembina Kepegawaianl Pejabat Yang Diberi Delegasi Wewenang menyatakan dengan sesungguhnya bahwa

Nama

NIPNRPNIK

PangkatlGol

Jabatan

Instansi

Tidak pernhsedang dijatuhi hukuman pidana hukuman disiplin tingkat sedang atau berat atau iidak dalam proses peineriksaa~ pelanggaran disrplin termasuk pelan~garan pidana

2015

Pejabat setingkat Eselon II yang bertanggung jawab di bidang Kepegawaian I

Kepala Biro KepegawaianAspers Angkatan

Materai Rp 6000shy

()

12

Lampiran V Pengumuman Nomor PENG-2411X1BSN-2015 Tanggal 02 September 2015

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJADI PENGURUS

DAN IATAU ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama

NIPNRPNIK

PangkatlGoiongan

Jabatan

InStansi -~

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa SaYa tidak pernah menjadi pengurus danatau anggota partai politik dan tidak pernah memiliki afiliasi dengan partai politik manapun

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia -menerima segala tindakan yang diambiloleh Pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar

2015

Yang menyatakan

Materai Rp 6000shy

()

13

Lampiran IV Pengumuman Nomor PENG-241X1BSN-2015 Tanggal 02 September 2015

SURAl PERNYATAAN

Kami yang bertandatangan di bawah ini selaku Pejabat Pembina Kepegawaianl Pejabat Yang Diberi Delegasi Wewenang menyatakan dengan sesungguhnya bahwa

Nama

NIPNRPNIK

PangkatlGol

Jabatan

Instansi

Tidak pernhsedang dijatuhi hukuman pidana hukuman disiplin tingkat sedang atau berat atau iidak dalam proses peineriksaa~ pelanggaran disrplin termasuk pelan~garan pidana

2015

Pejabat setingkat Eselon II yang bertanggung jawab di bidang Kepegawaian I

Kepala Biro KepegawaianAspers Angkatan

Materai Rp 6000shy

()

12

Lampiran V Pengumuman Nomor PENG-2411X1BSN-2015 Tanggal 02 September 2015

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJADI PENGURUS

DAN IATAU ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama

NIPNRPNIK

PangkatlGoiongan

Jabatan

InStansi -~

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa SaYa tidak pernah menjadi pengurus danatau anggota partai politik dan tidak pernah memiliki afiliasi dengan partai politik manapun

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia -menerima segala tindakan yang diambiloleh Pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar

2015

Yang menyatakan

Materai Rp 6000shy

()

13

Lampiran V Pengumuman Nomor PENG-2411X1BSN-2015 Tanggal 02 September 2015

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJADI PENGURUS

DAN IATAU ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama

NIPNRPNIK

PangkatlGoiongan

Jabatan

InStansi -~

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa SaYa tidak pernah menjadi pengurus danatau anggota partai politik dan tidak pernah memiliki afiliasi dengan partai politik manapun

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia -menerima segala tindakan yang diambiloleh Pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar

2015

Yang menyatakan

Materai Rp 6000shy

()

13