Formulir Penyegaran Ppr
2
BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR Nuclear Energy Regulatory Agency FORMULIR PENYEGARAN PETUGAS PROTEKSI RADIASI (PPR) TAHUN 20.... Nama Lengkap (dengan gelar) : …………………………………………………………………. No. SIB Lama : …………………………………………………………………. Masa Berlaku SIB : …………………………………………………………………. Tempat/Tgl. Lahir : ………………………… / ....…………………………………. Instansi/Perusahaan : …………………………………………………………………. Alamat Instansi/Perusahaan : …………………………………………………………………. …………………………………………………………………. Nomor Telepon, Fax. dan HP. : …………………………………………………………………. Alamat Rumah dan Telp. : …………………………………………………………………. …………………………………………………………………. E-mail Pribadi : …………………………………………………………………. Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………………. Bidang / Tingkat : Industri – Medik *) / ....................................... .................... Tanggal Penyelenggaraan : …........................................... ............................................ ... Dengan ini saya menyatakan bersedia sebagai Peserta Penyegaran PPR, akan mematuhi segala ketentuan yang berlaku dan akan membayar setelah menerima Surat Tagihan dari Bendahara Penerima PNBP BAPETEN. Keikutsertaan saya tidak dapat dicabut atau diwakilkan. ……………………., ……………………… 20....
-
Upload
coolzygote -
Category
Documents
-
view
50 -
download
11
description
formulir ppr
Transcript of Formulir Penyegaran Ppr
FORMULIR PENDAFTARAN UJIAN LISENSI
FORMULIR PENYEGARAN
PETUGAS PROTEKSI RADIASI (PPR) TAHUN 20....Nama Lengkap (dengan gelar):.
No. SIB Lama:.
Masa Berlaku SIB:.
Tempat/Tgl. Lahir: / .....
Instansi/Perusahaan:.
Alamat Instansi/Perusahaan:.
.
Nomor Telepon, Fax. dan HP.:.
Alamat Rumah dan Telp.:.
.
E-mail Pribadi:.
Pendidikan Terakhir:.
Bidang / Tingkat :Industri Medik *) / ...........................................................
Tanggal Penyelenggaraan:..........................................................................................
Dengan ini saya menyatakan bersedia sebagai Peserta Penyegaran PPR, akan mematuhi segala ketentuan yang berlaku dan akan membayar setelah menerima Surat Tagihan dari Bendahara Penerima PNBP BAPETEN. Keikutsertaan saya tidak dapat dicabut atau diwakilkan.
., 20....
Mengetahui
Instansi Sponsor
()
Nama & Tanda Tangan
Jabatan dan cap perusahaanPemohon
()
Nama & Tanda Tangan
*) Coret yang tidak perlu
Mohon diisi dengan lengkap
Dapat difotokopi
Fax formulir ini ke 021-6385-6613
