FORMULIR PENDAFTARAN UJIAN LISENSI

FORMULIR PENYEGARAN

PETUGAS PROTEKSI RADIASI (PPR) TAHUN 20....Nama Lengkap (dengan gelar):.

No. SIB Lama:.

Masa Berlaku SIB:.

Tempat/Tgl. Lahir: / .....

Instansi/Perusahaan:.

Alamat Instansi/Perusahaan:.

.

Nomor Telepon, Fax. dan HP.:.

Alamat Rumah dan Telp.:.

.

E-mail Pribadi:.

Pendidikan Terakhir:.

Bidang / Tingkat :Industri Medik *) / ...........................................................

Tanggal Penyelenggaraan:..........................................................................................

Dengan ini saya menyatakan bersedia sebagai Peserta Penyegaran PPR, akan mematuhi segala ketentuan yang berlaku dan akan membayar setelah menerima Surat Tagihan dari Bendahara Penerima PNBP BAPETEN. Keikutsertaan saya tidak dapat dicabut atau diwakilkan.

., 20....

Mengetahui

Instansi Sponsor

()

Nama & Tanda Tangan

Jabatan dan cap perusahaanPemohon

()

Nama & Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu

Mohon diisi dengan lengkap

Dapat difotokopi

Fax formulir ini ke 021-6385-6613