Ppr 1408115261586
-
Upload
rizky-d-shimonz-rezpector -
Category
Documents
-
view
45 -
download
2
description
Transcript of Ppr 1408115261586
-
TANDA TERIMA PERMOHONANNama
19-09-1965Tanggal LahirESTI REJEKI
DIREKTORAT JENDERAL IMIGRASIJl. H.R. Rasuna Said Kav. 8-9
Jakarta SelatanTel. (021) 5208027 Fax. (021) 5205029
Jenis Permohonan
::: 1A11 - 48H Perorangan Baru - Paspor Biasa
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI
Catatan:- Membawa dokumen persyaratan asli;
No Permohonan (Imigrasi): 1562000001662159
Lembar Untuk: Pemohon
Harap datang ke : Kanim Kelas II CilacapJl. Urip Sumoharjo No.249 Cilacap,Cilacap, 53223
Tanggal Kedatangan Selasa, 26-08-2014:Jam : 08:00 - 14:00
Dicetak tanggal : 15-08-2014
- Pakaian sopan warna bebas selain putih;- Membawa paspor asli bagi mereka yang melakukan
penggantian karena habis masa berlaku (penggantian);
- Apabila pemohon tidak datang ke Kantor Imigrasi hingga7 hari sejak jadwal tanggal kedatangan, makapermohonan ini akan dibatalkan secara otomatis olehsistem SPRI;
- Tanda Terima Permohonan ini wajib dibawa beserta buktipembayaran dari bank (khusus Kantor Imigrasi yangmelakukan pembayaran via bank) untuk mendapatkannomor antrian;
-
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RIKANTOR WILAYAHKANTOR IMIGRASI CILACAP
FORMULIR SURAT PERJALANAN REPUBLIK INDONESIAUNTUK WARGA NEGARA INDONESIA
PERHATIAN
Isi Formulir dengan HURUF CETAK dan TINTA1.2. Lampirkan dokumen identitas diri dan dokumen lain yang merupakan persyaratan.3. Pemohon wajib datang untuk verifikasi, pengambilan sidik jari dan foto.4. Formulir ini tidak dikenakan biaya apapun.5. Jika dalam pengisian formulir ini kurang jelas, hubungi petugas pelayanan
1A11 - 48H Perorangan Baru - Paspor BiasaPERMOHONAN
NAMA LENGKAP JENIS KELAMINESTI REJEKI Perempuan
NAMA DI PASPORESTI REJEKI
TINGGI BADAN153 cm
TEMPAT LAHIRBUMIAYU
TANGGAL LAHIR19-09-1965
TANGGAL LAHIR
NOMOR KTP WNI3302255909650001
TANGGAL DIKELUARKAN27-08-2012
TEMPAT DIKELUARKANBANYUMAS
BERLAKU S/D19-09-2017
NAMA DAN ALAMAT KANTOR / PEKERJAAN TELP/HP
ALAMAT TEMPAT TINGGAL TELP/HP
ALAMAT [email protected] IBU
KEWARGANEGARAAN
TEMPAT LAHIR
NAMA AYAH
KEWARGANEGARAAN
TEMPAT LAHIR
NAMA SUAMI/ISTRI
KEWARGANEGARAAN
TEMPAT LAHIR
ALAMAT ORANG TUA
PEKERJAANLainnya
STATUS SIPILKawin
TANGGAL LAHIR
TANGGAL LAHIR