Ppr 1408115261586

download Ppr 1408115261586

of 4

  • date post

    03-Sep-2015
  • Category

    Documents

  • view

    25
  • download

    2

Embed Size (px)

description

nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn

Transcript of Ppr 1408115261586

  • TANDA TERIMA PERMOHONANNama

    19-09-1965Tanggal LahirESTI REJEKI

    DIREKTORAT JENDERAL IMIGRASIJl. H.R. Rasuna Said Kav. 8-9

    Jakarta SelatanTel. (021) 5208027 Fax. (021) 5205029

    Jenis Permohonan

    ::: 1A11 - 48H Perorangan Baru - Paspor Biasa

    KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI

    Catatan:- Membawa dokumen persyaratan asli;

    No Permohonan (Imigrasi): 1562000001662159

    Lembar Untuk: Pemohon

    Harap datang ke : Kanim Kelas II CilacapJl. Urip Sumoharjo No.249 Cilacap,Cilacap, 53223

    Tanggal Kedatangan Selasa, 26-08-2014:Jam : 08:00 - 14:00

    Dicetak tanggal : 15-08-2014

    - Pakaian sopan warna bebas selain putih;- Membawa paspor asli bagi mereka yang melakukan

    penggantian karena habis masa berlaku (penggantian);

    - Apabila pemohon tidak datang ke Kantor Imigrasi hingga7 hari sejak jadwal tanggal kedatangan, makapermohonan ini akan dibatalkan secara otomatis olehsistem SPRI;

    - Tanda Terima Permohonan ini wajib dibawa beserta buktipembayaran dari bank (khusus Kantor Imigrasi yangmelakukan pembayaran via bank) untuk mendapatkannomor antrian;

  • KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RIKANTOR WILAYAHKANTOR IMIGRASI CILACAP

    FORMULIR SURAT PERJALANAN REPUBLIK INDONESIAUNTUK WARGA NEGARA INDONESIA

    PERHATIAN

    Isi Formulir dengan HURUF CETAK dan TINTA1.2. Lampirkan dokumen identitas diri dan dokumen lain yang merupakan persyaratan.3. Pemohon wajib datang untuk verifikasi, pengambilan sidik jari dan foto.4. Formulir ini tidak dikenakan biaya apapun.5. Jika dalam pengisian formulir ini kurang jelas, hubungi petugas pelayanan

    1A11 - 48H Perorangan Baru - Paspor BiasaPERMOHONAN

    NAMA LENGKAP JENIS KELAMINESTI REJEKI Perempuan

    NAMA DI PASPORESTI REJEKI

    TINGGI BADAN153 cm

    TEMPAT LAHIRBUMIAYU

    TANGGAL LAHIR19-09-1965

    TANGGAL LAHIR

    NOMOR KTP WNI3302255909650001

    TANGGAL DIKELUARKAN27-08-2012

    TEMPAT DIKELUARKANBANYUMAS

    BERLAKU S/D19-09-2017

    NAMA DAN ALAMAT KANTOR / PEKERJAAN TELP/HP

    ALAMAT TEMPAT TINGGAL TELP/HP

    ALAMAT EMAILd_shimonz@yahoo.co.idNAMA IBU

    KEWARGANEGARAAN

    TEMPAT LAHIR

    NAMA AYAH

    KEWARGANEGARAAN

    TEMPAT LAHIR

    NAMA SUAMI/ISTRI

    KEWARGANEGARAAN

    TEMPAT LAHIR

    ALAMAT ORANG TUA

    PEKERJAANLainnya

    STATUS SIPILKawin

    TANGGAL LAHIR

    TANGGAL LAHIR