Formulir Pendaftaran Trabas Merdeka 8
2
TRAIL ADVENTURE BANDUNG ASSOCIATION Sekretariat: Jl. R.E. Martadinata No. 49 - Bandung 40117 E-mail: [email protected], Web: http://www.trabas.info FORMULIR PENDAFTARAN NO. REG N a m a : .............................. A l a m a t : .............................. No. Telp. / Hp : .............................. Klub : .............................. Merk / Jenis Motor : .............................. 2 tak / 4 tak ........... ...cc No. Polisi : .............................. No. Telp. Darurat yg bisa dihubungi : ........... Riwayat Medis : …………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… Bandung, ........................ ........ 2010 Peserta, (................................ ........................) TANDA TERIMA Sudah terima dari : ........................................ .............. Uang sejumlah : RP. .................................... ........... Untuk Pembayaran : TRABAS MERDEKA - 8 Lembar putih : Peserta Lembar biru : Sie Pendaftaran Lembar kuning : Bendahara
-
Upload
latitudesbdg -
Category
Documents
-
view
444 -
download
9
description
Formulir Pendaftaran Trabas Merdeka 8, event adventure offroad di Jawa Barat yang dilaksanakan oleh Trabas pada tahun 2010
Transcript of Formulir Pendaftaran Trabas Merdeka 8
TRAIL ADVENTURE BANDUNG ASSOCIATIONSekretariat: Jl. R.E. Martadinata No. 49 - Bandung 40117
E-mail: [email protected], Web: http://www.trabas.info
FORMULIR PENDAFTARAN
NO. REG
N a m a : ................................................................
A l a m a t : ................................................................
No. Telp. / Hp : ................................................................
Klub : ................................................................
Merk / Jenis Motor : ................................................................ 2 tak / 4 tak ........... ...cc
No. Polisi : ................................................................
No. Telp. Darurat yg bisa dihubungi : .............................................
Riwayat Medis : ……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Bandung, ................................ 2010
Peserta,
(........................................................)
TANDA TERIMA
Sudah terima dari : ......................................................
Uang sejumlah : RP. ...............................................
Untuk Pembayaran : TRABAS MERDEKA - 8
Keterangan : Anggota Trabas
Umum
Rp.
Bandung, ..............................2010
Penerima,
(.....................................................)
Lembar putih : PesertaLembar biru : Sie PendaftaranLembar kuning : Bendahara
Keterangan :1. Pembayaran melaui Transfer ke BCA Cab. Pajajaran Nomor Rekening 5150050431 a.n Yoki
Dwiyana. (dimohon untuk mengisi kolom berita dengan nama peserta dan nama klub)2. BCA Net Banking : Bukti Transfer di print beserta Ref. Number.3. M. Banking : Bukti Transfer (SMS) beserta Ref. Number. 4. Bukti Transfer : Di Fax ke Nomor 022.75364175. Pada saat registrasi agar dapat menunjukan Bukti Transfer dan Formulir Pendaftaran
