Formulir Pendaftaran Trabas Merdeka 8

2
TRAIL ADVENTURE BANDUNG ASSOCIATION Sekretariat: Jl. R.E. Martadinata No. 49 - Bandung 40117 E-mail: [email protected], Web: http://www.trabas.info FORMULIR PENDAFTARAN NO. REG N a m a : .............................. A l a m a t : .............................. No. Telp. / Hp : .............................. Klub : .............................. Merk / Jenis Motor : .............................. 2 tak / 4 tak ........... ...cc No. Polisi : .............................. No. Telp. Darurat yg bisa dihubungi : ........... Riwayat Medis : …………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… Bandung, ........................ ........ 2010 Peserta, (................................ ........................) TANDA TERIMA Sudah terima dari : ........................................ .............. Uang sejumlah : RP. .................................... ........... Untuk Pembayaran : TRABAS MERDEKA - 8 Lembar putih : Peserta Lembar biru : Sie Pendaftaran Lembar kuning : Bendahara

description

Formulir Pendaftaran Trabas Merdeka 8, event adventure offroad di Jawa Barat yang dilaksanakan oleh Trabas pada tahun 2010

Transcript of Formulir Pendaftaran Trabas Merdeka 8

Page 1: Formulir Pendaftaran Trabas Merdeka 8

TRAIL ADVENTURE BANDUNG ASSOCIATIONSekretariat: Jl. R.E. Martadinata No. 49 - Bandung 40117

E-mail: [email protected], Web: http://www.trabas.info

FORMULIR PENDAFTARAN

NO. REG

N a m a : ................................................................

A l a m a t : ................................................................

No. Telp. / Hp : ................................................................

Klub : ................................................................

Merk / Jenis Motor : ................................................................ 2 tak / 4 tak ........... ...cc

No. Polisi : ................................................................

No. Telp. Darurat yg bisa dihubungi : .............................................

Riwayat Medis : ……………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

Bandung, ................................ 2010

Peserta,

(........................................................)

TANDA TERIMA

Sudah terima dari : ......................................................

Uang sejumlah : RP. ...............................................

Untuk Pembayaran : TRABAS MERDEKA - 8

Keterangan : Anggota Trabas

Umum

Rp.

Bandung, ..............................2010

Penerima,

(.....................................................)

Lembar putih : PesertaLembar biru : Sie PendaftaranLembar kuning : Bendahara

Keterangan :1. Pembayaran melaui Transfer ke BCA Cab. Pajajaran Nomor Rekening 5150050431 a.n Yoki

Dwiyana. (dimohon untuk mengisi kolom berita dengan nama peserta dan nama klub)2. BCA Net Banking : Bukti Transfer di print beserta Ref. Number.3. M. Banking : Bukti Transfer (SMS) beserta Ref. Number. 4. Bukti Transfer : Di Fax ke Nomor 022.75364175. Pada saat registrasi agar dapat menunjukan Bukti Transfer dan Formulir Pendaftaran