TRAIL ADVENTURE BANDUNG ASSOCIATION Sekretariat: Jl. Buah Batu Dalam V No. 121 BandungE-mail: trabas@yahoo.com

FORMULIR PENDAFTARAN TRABAS MERDEKA-9NO. REGISTRASINama Alamat No. Tlp / HP No. KTP/SIM/Passport E-mail Nama Klub Motor Trail No. Tlp Darurat yg bisa dihubungi : : : : : : :

Golongan Darah : A B AB O Riwayat Medis : ............................................................ .................................................... Bandung, .............................................. 2011 Peserta, (........................................................)

TANDA TERIMASudah terima dari

:Umum Trabas Angkatan No.Anggota PRO RP. 1.000.000,RP. 1.250.000,RP. 1.500.000,RP. : : 0 OK EXPERT 750.000,RL KB CB PP

PERIODE I. 01-8-2011 s/d 21-8-2011 II. 22-8-2011 s/d 04-9-2011 III. 05-9-2011 s/d 11-9-2011

ANGGOTA RP. 450.000,RP. 650.000,RP. 850.000,-

RP. 1.000.000,RP. 1.250.000,-

Bandung, .............................................. 2011 Penerima, (........................................................) Keterangan :

1.2. 3. 4. 5. 6. 7.

Pembayaran melaui Transfer dengan mencantumkan Nomor KTP/SIM/Pasport ke BCA Cab. Pajajaran Nomor Rekening 5150050431 a.n Yoki Dwiyana. BCA Net Banking : Bukti Transfer di print beserta Ref. Number. M. Banking : Bukti Transfer (SMS) beserta Ref. Number. Bukti Transfer : Di Fax ke Nomor 022.7536417 Konfirmasi Transfer : Yoki Dwiyana HP. 08122455966 Pada saat registrasi semua peserta agar dapat menunjukan Bukti Transfer dan atau Formulir Pendaftaran Panitia tidak menerima pendaftaran diluar tanggal yang tercantum dalam Periode 1. Lembar Putih : Peserta 2. Lembar Biru : Seksi Pendaftaran 3. Lembar Kuning : Bendahara

*) Gunakan tanda X pada kolom pilihan