NAMA PESERTA : JENIS KARYA / KOLEKSI

UMUR & TGL LAHIR :

ALAMAT LENGKAP : A. FRAME / PANIL

JUMLAH FRAME :

KODE POS : KELOMPOK UMUR :

NO. TELEPON / HP PAKAI PANIL : YA

JUDUL KOLEKSI TIDAK

NARASI/CERITA SINGKAT TENTANG KOLEKSI :

B. BEBAS / INSTALASI

JENIS KOLEKSI :

JUMLAH KOLEKSI :

CONTOH FOTO KOLEKSI

DIBAWA SENDIRI (PESERTA)

DIBAWA OLEH PERWAKILAN

NAMA :

SETELAH DIISI, KIRIMKAN KEMBALI FORMULIR PENDAFTARAN INI KE PANITIA LOMBA

KREATIVITAS DAN EDUKATIF FILATELI 2014

D/A. KANTOR FILATELI JAKARTA, JL. POS NO. 2, JAKARTA 10710

DENGAN MENANDATANGANI FORMULIR INI, SAYA TELAH MENGETAHUI DAN MENYETUJUI

PERATURAN YANG TELAH DITETAPKAN OLEH PANITIA

TANDA TANGAN PESERTA :

KOLEKSI DISERAHKAN LANGSUNG KEPADA PANITIA DENGAN :

LOMBA KREATIVITAS DAN EDUKATIF PAMERAN FILATELI NASIONAL

FORMULIR PENDAFTARAN